Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

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Bärbel Ella Hertz
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1 Datum: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um Sie besser kennenzulernen, möchten wir Sie bitten, uns einige Fragen zu beantworten. Sollten Sie Probleme beim Ausfüllen haben, helfen wir Ihnen gerne an der Anmeldung weiter. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? _ 1. Persönliche Daten Frau Name: Vorname: _ Geburtsdatum: Straße: privat: _ PLZ: Wohnort: mobil.: geschäftlich: privat: Fax-Nr.: Beruf: Fahrzeit von der Wohnung zur Praxis: Minuten Frauenarzt: Hausarzt: _ Versichert bei: ich bin beihilfeberechtigt Versicherungsstatus (Mitglied/Familienversichert/Rentner): Krankenkassen-Nr.: Versicherungs-Nr.: Familienstatus: ledig / verheiratet mit unter 2. genannten Partner, seit: Hinweis für gesetzlich Versicherte: Nach den Richtlinien zur künstlichen Befruchtung können Maßnahmen nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden. Wir bitten Sie daher, bei der Inanspruchnahme von Kassenleistungen, uns jedes Quartal die elektronische Gesundheitskarte und einen gültigen Überweisungsschein Ihres Gynäkologen unaufgefordert vorzulegen. Liegen die gültigen und vollständigen Unterlagen nicht vor, können wir die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen nicht mit Ihrer Krankenkasse abrechnen und sind daher gezwungen Ihnen eine Privatrechnung auszustellen. Änderungen bezüglich des Versicherungsverhältnisses (z. B. Krankenkassenwechsel) sind umgehend mitzuteilen. Hinweis für privat Versicherte: Die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen werden nach der gültigen GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) berechnet. Sollten Einzelleistungen von Ihrer Versicherung nicht anerkannt werden, ergibt sich daraus kein Anspruch auf eine veränderte Rechnungsstellung, Neuberechnung und finanziellen Einbehalt. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und die Kenntnisnahme zu den Versicherungshinweisen. Datum, Unterschrift Patientin Erstellt am: Erstellt von: Stammel C. Revisionsstand 10 Geändert am: Durch: sj Seite 1 von 5 Geprüft und Freigegeben am: Freigegeben von: ÄL anamnese-sterilitätspatienten_10.doc

2 2. Persönliche Daten Partner Falls Ihr Partner nicht zum Erstgespräch erscheinen kann, bitten wir Sie, aus organisatorischen und behandlungsrelevanten Gründen, trotzdem die Daten Ihres Partners vollständig anzugeben. Name: Vorname: _ Geburtsdatum: Straße: PLZ: Wohnort: privat: mobil.: _ geschäftlich: privat: Fax-Nr.: Beruf: Urologe: Hausarzt: Versichert bei: ich bin beihilfeberechtigt Versicherungsstatus (Mitglied/Familienversichert/Rentner): Krankenkassen-Nr.: Versicherungs-Nr.: Familienstatus: ledig / verheiratet mit unter 1. genannten Partner, seit: Hinweis für gesetzlich Versicherte: Nach den Richtlinien zur künstlichen Befruchtung können Maßnahmen nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden. Wir bitten Sie daher, bei der Inanspruchnahme von Kassenleistungen, uns jedes Quartal die elektronische Gesundheitskarte und einen gültigen Überweisungsschein Ihres Urologen/Hausarztes unaufgefordert vorzulegen. Liegen die gültigen und vollständigen Unterlagen nicht vor, können wir die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen nicht mit Ihrer Krankenkasse abrechnen und sind daher gezwungen Ihnen eine Privatrechnung auszustellen. Änderungen bezüglich des Versicherungsverhältnisses (z. B. Krankenkassenwechsel) sind umgehend mitzuteilen. Hinweis für privat Versicherte: Die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen werden nach der gültigen GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) berechnet. Sollten Einzelleistungen von Ihrer Versicherung nicht anerkannt werden, ergibt sich daraus kein Anspruch auf eine veränderte Rechnungsstellung, Neuberechnung und finanziellen Einbehalt. Die Kinderwunschbehandlung ist eine Paarbehandlung! In Anspruch genommene Leistungen bei männlichen Privatpatienten werden ebenso in Rechnung gestellt, wie bei weiblichen Privatpatientinnen. Dies gilt auch für Beratungsleistungen (z. B. das gemeinsame, orientierende Erstgespräch). Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und die Kenntnisnahme zu den Versicherungshinweisen. Datum, Unterschrift Patient Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 2 von 5

3 Vor-/Nachname: 3. Allgemeine Anamnese Frau Körpergröße: cm Gewicht: kg Schwangerschaften: nein ja Mit Ihrem jetzigen Partner: nein ja Geburten: nein ja Wenn ja, wann: Wie lange hat es gedauert bis die SS eingetreten ist: Fehlgeburten/Aborte: nein ja Wenn ja, wann: Eileiterschwangerschaften: nein ja wann u. auf welcher Seite: 4. Vorerkrankungen Schilddrüsenerkrankung nein ja wenn ja, welche? Ovarielle Zystenbildung nein ja Thrombosen/Embolien/Krampfadern nein ja Leberkrankheiten nein ja wenn ja, welche? Infektionskrankheiten nein ja wenn ja, welche? Hoher Blutdruck nein ja Krebserkrankungen nein ja wenn ja, welche? Bestrahlung/Chemotherapie nein ja Allergien nein ja wenn ja, welche? Andere Erkrankungen nein ja wenn ja, welche? (z.b. Lunge, Nieren, Herz...) Nehmen Sie Medikamente? nein ja wenn ja, welche? Nehmen Sie Hormone? nein ja wenn ja, welche? Rauchen Sie? nein ja Zigaretten/Tag Trinken Sie regelm. Alkohol? nein ja Regelm. Kontakt zu Giftstoffen nein ja wenn ja, welche? Impfstatus: Rötelnschutz? nein ja Keuchhusten nein ja Windpockenschutz? nein ja Bitte lassen Sie Sie vorab bei Ihrem Hausarzt oder betreuenden Frauenarzt Ihren Impfausweis auf Röteln-Keuchhusten-und Windpocken-Schutz kontrollieren! Gibt es in Ihrer Familie ernsthafte Erkrankungen, wie Zucker, Tbc, Krebs? Wenn ja, welcher Art der Erkrankung und bei wem? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 3 von 5

4 Vor-/Nachname: 5. Gynäkologische Anamnese Menarche (Auftreten der ersten Periodenblutung) Lebensjahr Zyklus regelmäßig unregelmäßig Blutungsstärke schwach normal stark Schmerzhafte Regelblutung nein ja(stark, mittel, leicht?) manchmal Zeitintervall des Auftretens der Periodenblutung Tage Blutungsdauer Tage Zusätzlich bestehen Zwischenblutungen? nein ja, vor der Periode / ja, nach der Periode Leiden Sie häufiger an Unterbauchschmerzen? nein ja Hatten Sie früher gehäuft Eileiterentzündungen? nein ja Haben Sie früher mit Pille/Spirale verhütet? nein ja Wenn ja, womit und wie lange? Wurden bei Ihnen Operationen durchgeführt? An den Eileitern wenn ja, wann und wo? An den Eierstöcken wenn ja, wann und wo? An der Gebärmutter wenn ja, wann und wo? Ausschabungen wenn ja, wann und wo? Eileiterdurchgängigkeit geprüft Sonstige wenn ja, wann und wo? wenn ja, wann und wo? Kinderwunschvorbehandlungen: Wie lange besteht bei Ihnen Kinderwunsch (ungeschützter Verkehr)? Jahre Sind bereits Stimulationsbehandlungen durchgeführt worden? nein ja Wenn ja, wann? Wieviele Zyklen? Womit (z.b.tabletten, Spritzen)? In welcher Praxis? Wurden bisher folgende Behandlungen durchgeführt? Inseminationen wann? wie viele? IVF/ICSI/TESE wann? wie viele? Kryokonservierung wann? wie viele? Reiseanamnese: Waren Sie innerhalb der letzten Monate im Ausland (insb. in Malaria-, Zika-Virusgebieten o.ä.)? Wann? Wo? Hatte sie seitdem Beschwerden? Unklares Fieber? Durchfall? Hautausschläge? Juckreiz? nein ja Datum, Unterschrift Patientin Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 4 von 5

5 Vor-/Nachname: 6. Partner Körpergröße: cm Gewicht: kg Erkrankungen nein ja wenn ja, welche? (z.b. Lunge, Nieren, Herz...) Infektionskrankheiten (z. B. Mumps) nein ja wenn ja, welche? Krebserkrankungen nein ja wenn ja, welche? Bestrahlung/Chemotherapie nein ja Nehmen Sie Medikamente? nein ja wenn ja, welche? Rauchen Sie? nein ja Zigaretten/Tag Trinken Sie regelm. Alkohol? nein ja Regelm. Kontakt zu Giftstoffen nein ja wenn ja, welche? Wurden folgende Operationen durchgeführt? Hoden nein / ja, wo/wann? Krampfadern nein / ja, wo/wann? Leistenbruch nein / ja, wo/wann? Andere nein / ja, wo/wann? Ist bereits eine Spermienuntersuchung durchgeführt worden? nein / ja Wenn ja, wann und in welcher Praxis? (Wenn ja, bitte bringen Sie Ihren Befund mit) Schwangerschaft in anderer Partnerschaft? nein / ja Reiseanamnese: Waren Sie innerhalb der letzten Monate im Ausland (insb. in Malaria-, Zika-Virusgebieten o.ä.)? Wann? Wo? Hatte sie seitdem Beschwerden? Unklares Fieber? Durchfall? Hautausschläge? Juckreiz? nein ja Datum, Unterschrift Patient Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 5 von 5

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