Soll ein Bericht der Behandlung an Ihre/n Gynäkologin/Gynäkologen versandt werden ja nein - 1

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Cathrin Grosser
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ANAMNESEBOGEN FRAU ausgefüllt am: Patientin Name,Vorname Geburtsdatum Nationalität Beruf Straße (PLZ) Wohnort Telefon privat Handy Telefon dienstl.

1 ANAMNESEBOGEN FRAU ausgefüllt am: Patientin Name,Vorname Geburtsdatum Nationalität Beruf Straße (PLZ) Wohnort Telefon privat Handy Telefon dienstl. Behandelnde Ärzte Patientin Hausärztin/-arzt Adresse Frauenärztin/-arzt Adresse Soll ein Bericht der Behandlung an Ihre/n Gynäkologin/Gynäkologen versandt werden ja nein Allgemeine Anamnese Vorausgegangene Schwangerschaften ja nein Jahr SS-Ausgang Welcher Partner Besonderheiten Geburt Abort dieser anderer Zustand des Kindes/Entbindungsart etc

2 Familienstand verheiratet: ja seit: nein ledig: Frau Mann getrennt lebend: Frau Mann geschieden: Frau Mann Anzahl der Kinder aus vorangegangener Ehe / Partnerschaft: Frau Mann Anzahl der Kinder, die bei Ihnen leben: Frau Mann Kinderwunsch seit: ungeschützter Verkehr seit: Verkehr: mal /Woche Probleme beim Verkehr ja nein Vorbehandlungen Humangenetische Beratung ja nein Chromosomenanalyse ja nein Vorbehandlung der Frau: ja nein Wenn ja, welche Terminierter Verkehr ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (IUI) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (AID) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: ICSI-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: IVF-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: Kryo-Transfers ja nein Zyklenzahl: Eileiter überprüft: ja nein wie: Eileiter durchgängig: ja nein wann: Diagnose: - 2

3 Zyklusanamnese Erste Periode als Mädchen: Letzte Periode am: Blutung alle Tage Dauer der Blutung: Tage Zwischenblutungen: ja nein Schmerzen vor der Blutung: ja nein Schmerzen bei der Blutung: ja nein Sonstige gynäkologische Anamnese Letzte Krebsvorsorge war am: Pille ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Spirale ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Eierstockerkrankungen ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Allgemeine Anamnese der Frau Gesund: ja nein Gewicht: Größe: Alkohol: nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen: ja nein wenn ja, was und wieviel: - 3

4 Penicillinallergie: nein ja Sonstige Allergien: nein ja Wenn ja, welche: Operationen: nein ja Wenn ja, welche: Thrombosen nein ja Bluthochdruck nein ja Blutdruck / mm Krampfadern nein ja Hepatitis nein ja HIV nein ja Röteln nein ja Bluttransfusionen nein ja Stress (allgemein) nein selten mittel stark Stress (Arbeitsplatz) nein selten mittel stark Schilddrüsenuntersuchung: keine Ultraschall Bluttest Ergebnis: Sonstige Erkrankungen: Medikamente: - 4

5 Familienanamnese der Frau Sind in Ihrer Familie Erkrankungen aufgetreten? Diabetes nein ja Bluthochdruck nein ja Tuberkulose nein ja Nervenkrankheiten nein ja Wenn ja, welche und bei wem: Erbkrankheiten nein ja Wenn ja, welche und bei wem: Krebs/andere Tumore nein ja Wenn ja, welche und bei wem: Bei nicht fristgerechter Bezahlung unserer Rechnungen sind wir mit der Weitergabe von Daten an einen Rechtsanwalt bzw. an ein Inkassounternehmen einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass sowohl Basishormonbestimmungen durchgeführt werden als auch auf Hepatitis- und HIV-Infektionen untersucht wird. Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben Stuttgart, den Unterschrift Patientin - 5

6 Sehr geehrtes Kinderwunschpaar, PRAXIS VILLA HAAG bitte teilen Sie uns mit, auf welchem Wege Sie auf mein Kinderwunschzentrum aufmerksam wurden. Telefonbuch Gelbe Seiten Internet / Internet-Suchmaschinen, wie Google; wenn ja welche? Kinderwunschseiten wie oder Internetforum; wenn ja welches? urbia.de wunschkinder.net gofeminin.de, fertinet.de klein-putz.de, andere:.. Arztportal (Arztsuche, Arztbewertung); wenn ja welches? imedo.de docinsider.de jameda.de stiftung-gesundheit.de esando.de doctoronline.de sanego.de medfuehrer.de andere:.. Ihr Frauenarzt Ihr Hausarzt Ihr Urologe Freundin, Freund oder Verwandte Zeitungsanzeige /Zeitungsartikel; wenn ja welche/r und wo?... Werbetafel bei Metro Klinik Ihre Krankenkasse Kassenärztliche Vereinigung Ärztekammer Unsere Broschüre; wenn ja wo?. Selbsthilfegruppen; wenn ja welche?. Beratungsstellen, wie Pro Familia; wenn ja welche?. Bemerkungen:. Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Z:\Zertifizierung Praxis ISO \XVI. Dokumente und Vordrucke\Patientenbefragung Aufmerksamkeit.doc, freigegeben am durch Dr. ME

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