Beruf (ggf. ehem.beruf): Beschäftigt bei: Tel.-Nr. dienstlich.: (ggf. ankreuzen)

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1 Natturheiillpraxiis Tanja & Manfred Grote Sanfte Chiropraktik (Säuglinge, Kinder & Erwachsene), EAV-Diagnostik, Bioresonanztherapie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Reflexzonenbehandlung, Blutegeltherapie Kurze Straße Börger Tel.: ( ) ERSTANAMNESE Bitte füllen Sie diesen Anamnesebogen vor Ihrer Behandlung in unserer Naturheilpraxis aus. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich erscheinen, werden wir Ihnen bei der Beantwortung behilflich sein. Patient/in (Name, Vorname, Geburtsdatum): Postleitzahl, Wohnort, Straße und Haus-Nr.: Tel.-Nr. privat: ( ) FAX: ( ) Mobil: ( ) Telefon tagsüber: ( ) Private Zusatzversicherung für Heilpraktikerleistungen Beihilfe Hausarzt: Tel: ( ) Facharzt: Tel: ( ) Beruf (ggf. ehem.beruf): Beschäftigt bei: Tel.-Nr. dienstlich.: Datum der Erstbehandlung: Ich besitze Impfschutz gegen: Kinder: Grippe (Influenza): seit anschließende gesundheitl. Probleme Haemophilus influenzae Typ B (HIB) Masern seit anschließende gesundheitl. Probleme Röteln seit anschließende gesundheitl. Probleme Masern seit anschließende gesundheitl. Probleme Mumps seit anschließende gesundheitl. Probleme Röteln seit anschließende gesundheitl. Probleme Windpocken seit anschließende gesundheitl. Probleme Tetanus seit anschließende gesundheitl. Probleme Diphtherie seit anschließende gesundheitl. Probleme Keuchhusten seit anschließende gesundheitl. Probleme Kinderlähmung seit anschließende gesundheitl. Probleme Hepatitis B seit anschließende gesundheitl. Probleme Humane Papillomaviren (HPV) seit anschließende gesundheitl. Probleme Rotaviren seit anschließende gesundheitl. Probleme Erwachsene: Tetanus seit anschließende gesundheitl. Probleme Diphtherie seit anschließende gesundheitl. Probleme Kinderlähmung seit anschließende gesundheitl. Probleme Grippe (Influenza) seit anschließende gesundheitl. Probleme Pneumokokken seit anschließende gesundheitl. Probleme Humane Papillomaviren (HPV) seit anschließende gesundheitl. Probleme

2 Reiseimpfungen FSME seit anschließende gesundheitl. Probleme Gelbfieber seit anschließende gesundheitl. Probleme Hepatitis A seit anschließende gesundheitl. Probleme Hepatitis B seit anschließende gesundheitl. Probleme Typhus seit anschließende gesundheitl. Probleme Kinderlähmung (Poliomyelitis) seit anschließende gesundheitl. Probleme Meningokokken seit anschließende gesundheitl. Probleme Litten oder leiden Sie an folgenden Erkrankungen? Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Typ 1 Typ 2 Harnsäuretoffwechselstörung, Gicht seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Fettstoffwechselstörung seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Tumorerkrankungen (Krebs) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Gelenk-Rheuma seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Tuberkulose seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Infektionskrankheiten (HIV, TbC ) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Hepatitis (Gelbsucht) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Asthma seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Bluthochdruck seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Psychische Erkrankung seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Anfallsleiden (Epilepsie) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Erkrankung eines der folgenden Organe: Magen-/Darmtrakt seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Nieren seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Haut seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Herz seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Schilddrüse seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Sonstige Erkrankungen (auch Erkältungen, grippaler Infekt etc.)? Krankenhausaufenthalte oder Operationen? (z.b., Knochenbrüche, Blinddarm, Mandeln, Zähne, Haut, Geburten etc.) Wann?

3 Gehäufte Familienerkrankungen: Diabetes mellitus Harnsäuretoffwechselstörung, Gicht Fettstoffwechselstörung Tumorerkrankungen (Krebs) Gelenk-Rheuma Asthma Bluthochdruck Psychische Erkrankung Anfallsleiden (Epilepsie) Erkrankung eines der folgenden Organe: Magen-/Darmtrakt Nieren Haut Herz Schilddrüse Sonstige Erkrankungen mit familiärer Häufung? Allergien oder Überempfindlichkeit gegen: Penicillin seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Aspirin-Acetylsalicylsäure seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Metalle seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Blütenstaub seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Tierhaare seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Hausstaubmilben seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Nahrungsmittel (auch Gewürze) seit ca. Wochen / Monaten / Jahren Welche Nahrungsmittel? Vegetative Anamnese: Durst: normal vermehrt vermindert Appetit : normal vermehrt vermindert Stuhlgang: x tägl. wöchentlich Durchfall? seit Stunden Tagen Wochen Verstopfung? seit Stunden Tagen Wochen

4 Wasserlassen: x tägl. Nachts öfter als 1-2 mal Brennen Startschwierigkeiten Gewicht: konstant Kg bei Körpergröße: cm Zunahme Abnahme Kg in Tagen Wochen Monaten Jahren Oft Kältegefühl seit ca. Tagen Wochen Monaten Jahren Oft Wärmegefühl seit ca. Tagen Wochen Monaten Jahren Übermäßiges Schwitzen seit ca. Tagen Wochen Monaten Jahren Oft Kopfschmerzen seit ca. Tagen Wochen Monaten Jahren Medikamente (auch Drogen und Schmerzmittel (Aspirin etc.)): Bezeichnung: Seit wann? Einnahme: Rauchen Sie? ja, seit ca. Wochen Monaten Jahren Zigaretten pro Tag Woche Monat Trinken Sie Alkohol? ja, ca. x tägl. wöchentlich monatlich jährlich Welche alkoholischen Getränke trinken Sie meistens? Bier Wein Spirituosen

5 Anamnesefragen nur für Patientinnen: schwanger seit Tagen Wochen Monaten Geburten insgesamt x Antibabypille seit Tagen Wochen Monaten Jahren Monatsblutungen: regelmäßig unregelmäßig schmerzhaft Uns interessiert es, wie Sie zu uns kamen: Empfehlung von aus Telefonbuch Unser Seminarheft / Flyer Vielen Dank, dass Sie sich für die Beantwortung der Fragen Zeit genommen haben. Ihre Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt und niemanden weitergegeben. Tanja und Manfred Grote Heilpraktiker Kurze Str. 6, Börger, Tel.: ( ) Bgm.-Nee-Str. 18, Papenburg, Tel.: ( )