Aufnahme. Bewerbungsbogen

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1 Aufnahme Bewerbungsbogen RPK Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte diesen Bogen senden an: Rudolf-Sophien-Stift RPK Frau Diez Leonberger Straße Stuttgart (, Vorname) Einverständniserklärung Im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erkläre ich mich damit einverstanden, dass die zuständigen RPK-MitarbeiterInnen Vorbefunde und Berichte einholen und verwenden dürfen und mit den zuständigen Leistungsträgern sowie den zuweisenden Institutionen in Kontakt treten können. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass die zuständigen MitarbeiterInnen im Rahmen des Antragsverfahren alle erforderlichen Gutachten zur Sicherung der Leistungsübernahme und zur Verdeutlichung des Rehabilitationsbedarfes direkt an den Leistungsträger (Krankenkasse, DRV, Arbeitsagentur, bzw. Jobcenter) per Brief sowie per Fax weiterleiten dürfen. Um die Erstellung und Fortführung eines Rehabilitationsplanes zu gewährleisten, bin ich damit einverstanden, den Fragebogen den MitarbeiterInnen der RPK des Rudolf-Sophien- Stifts zu überlassen. Mit der Aufnahme in die RPK des Rudolf-Sophien-Stifts erkläre ich mich einverstanden, dass eine Informationsweitergabe zwischen allen am rehabilitativen Prozess beteiligten MitarbeiterInnen sowie den zuständigen Leistungsträgern zu Zwecken meiner Rehabilitation erfolgen darf. Datum: Unterschrift: Seite 1 von 5 Stand: April 2017

2 Angaben zur Person Vorname ggf. Geburtsname Geboren am Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Adresse: Straße PLZ Ort Mobilfunknummer Familienstand: Wohnsituation: ledig verheiratet bei den Eltern lebend alleinlebend mit Partner/ in geschieden Wohngemeinschaft mit Partner/in getrennt lebend verwitwet mit der Familie mit Kinder/n betreutes Wohnen Anzahl, Geschlecht und Alter Ihrer Kinder: Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? ja Geltungsdauer bis: beantragt nein Familienangehörige (z.b. Eltern, Partner/in) Unterstützende Personen Anschrift Ist Ihnen bei der Beantragung der RPK-Maßnahme ein/e Sozialarbeiter/in/ sonstige Person behilflich? Institution / Einrichtung Besteht eine gesetzliche Betreuung: des gesetzlichen Betreuers Straße PLZ Ort Aufgabenkreis(e): Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfürsorge Finanzen Stehen Sie unter Bewährung: Bewährungshelfer/in: Seite 2 von 5 Stand: April 2017

3 Krankenkasse : PLZ, Ort: Straße/Postfach: Vers.-Nr.: Pflichtversichert Freiwillig versichert Private Krankenkasse Familienversichert, und Geburtsdatum des Mitglieds: Rentenversicherung Rentenversicherungsanstalt: Rentenversicherungs-Nummer: Arbeitsverwaltung Mit welcher Agentur für Arbeit standen Sie zuletzt in Verbindung? Wie lautet Ihre Stammnummer bei der Agentur für Arbeit? Finanzielle Situation Wie bestreiten Sie derzeit Ihren Lebensunterhalt? Arbeitseinkommen Grundsicherung Kindergeld Krankengeld EU-Rente Vermögen, Ersparnisse ALG I BU-Rente Sonstiges ALG II Unterhalt, von wem: Welche der o.g. Leistungen laufen in den nächsten Monaten aus? Die Leistung ist bewilligt bis: Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen Haben Sie bisher an medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen teilgenommen? von/ bis welche Maßnahme wo Kostenträger Haben Sie bisher an beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen teilgenommen (z.b. RPK, Umschulung, Berufsfindung, Arbeitserprobung, Arbeitstraining in einer WfbM, usw.)? von/ bis welche Maßnahme wo Kostenträger Seite 3 von 5 Stand: April 2017

4 Erkrankung und Behandlung Der Beginn der Erkrankung war im Jahr: Bisherige klinische/ tagesklinische Behandlungen: der Klinik/ Tagesklinik Behandlung Sind Sie zurzeit in stationärer/ tagesklinischer Behandlung? der Klinik Station/Stationsarzt Bestehen körperliche Vorerkrankungen, welche Behinderungen, welche andauernde Einschränkungen, welche chronische körperliche Erkrankungen Allergien Behandelnde Ärzte / Psychotherapeuten Befinden/ befanden Sie sich bei einem Psychiater/Neurologen/Nervenarzt (Facharzt) in Behandlung?, seit: bis: des Facharztes Befinden oder befanden Sie sich in psychotherapeutischer Behandlung? : und Anschrift Ihres Hausarztes (Allgemeinmedizin): Suchtmittel Welche Drogen haben Sie bisher konsumiert? Canabis, wann zuletzt Heroin, wann zuletzt Opium, wann zuletzt Ecstasy, wann zuletzt Crack, wann zuletzt LSD, wann zuletzt Kokain, wann zuletzt nicht verordnete Medikamente, wann zuletzt Sonstige, wann zuletzt Führen Sie bitte Menge und Art des von Ihnen konsumierten Alkohols pro Woche auf: (auch wenn Ihnen dies unproblematisch erscheint) keinen Alkohol Art Menge Art Menge Können Sie während der Rehabilitation auf Drogen- und Alkoholgebrauch verzichten? Ja Nein, weshalb? Seite 4 von 5 Stand: April 2017

5 Schul- und Berufsausbildung Welche Schule(n) haben Sie besucht? Schuljahre erreichter Abschluss Sonderschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsfachschule Fachschule Fachoberschule Fachhochschule Hochschule Sonstige Schulen Welche Berufsausbildung(en)/ Umschulung/ Fortbildungen haben Sie gemacht? Ausbildung/ Umschulung/ Art der abgelegten Prüfung Fortbildung als Beschäftigungszeiten Welche Tätigkeiten haben Sie bisher ausgeübt? (auch Bundeswehr, soziales/ ökologisches Jahr, Bundesfreiwilligendienst, Au-Pair, usw.) Art der Tätigkeit Haben Sie zurzeit einen Arbeitsplatz? des derzeitigen bzw. des letzten Arbeitgebers Gründe für die Aufgabe des letzten Beschäftigungsverhältnisses: Bitte legen Sie einen tabellarischen Lebenslauf bei. Seite 5 von 5 Stand: April 2017

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