FRAGEBOGEN ERWACHSENE

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1 Ihr Ansprechpartner: INPP Österreich und Schweiz Leitung: Anja van Velzen In Kooperation mit The Institute for Neurophysiological Psychology INPP in Chester/England Leitung: Dr. Peter Blythe & Sally Goddard Blythe Anja van Velzen Funkenbergweg 3 D Tannheim/Württemberg Neurophysiologische Entwicklungsförderung NDT/INPP FRAGEBOGEN ERWACHSENE Name: Geburtsdatum: Adresse: Tel. Nr.: Datum: Seite 1

2 ZUR PERSON Alter: Familienstand: Kinder (Anzahl und Alter): Schulabschluss, Ausbildung, Beschäftigungsverhältnis: Bitte beschreiben Sie Ihre aktuellen Probleme (beruflich, privat) in der Reihenfolge ihrer Schwere: a) b) c) d) e) f) g) Wurden bereits medizinische und/oder psychotherapeutische Diagnosen gestellt? ja nein Wenn Ja, nennen Sie Einzelheiten und legen Sie, soweit vorhanden, Kopien von Berichten oder Gutachten bei: Seite 2

3 TEIL I 1. Hatten Sie zu Beginn Ihrer Schulzeit Schwierigkeiten, Lesen zu lernen? ja nein 2. Hatten Sie Schwierigkeiten, Schreiben zu lernen, oder Probleme mit dem Wechsel von der Druck- zur Schreibschrift? ja nein 3. Hatten Sie Schwierigkeiten, die Uhrzeit abzulesen? ja nein 4. Hatten Sie Schwierigkeiten, Fahrradfahren zu lernen? ja nein 5. Litten Sie als Kind unter Reiseübelkeit? ja nein 6. Hatten Sie als Grundschulkind Schwierigkeiten, einen kleinen Ball zu fangen? ja nein 7. Hatten Sie in den ersten 8 Lebensjahren Erkrankungen mit hohem Fieber, Krämpfen oder Bewusstseinstrübung? ja nein Wenn Ja, nennen Sie bitte Art und Zeitpunkt der Erkrankungen: Krankheit: Alter: 8. Hatten Sie in den ersten 8 Lebensjahren häufig Erkrankungen der oberen oder unteren Atemwege und/oder Mittelohrentzündungen? ja nein 9. Hatten Sie als heranwachsendes Kind im Sportunterricht mehr Probleme als Ihre Klassenkameraden, eine Rolle vorwärts, einen Handstand, Seilklettern, Balancieren oder Bockspringen durchzuführen? ja nein 10. Hatten Sie mit Beginn der Pubertät regelmäßig starke Kopfschmerzen? ja nein Seite 3

4 TEIL II 11. Wie alt waren Sie, als Ihre Probleme begannen? 12. Welche Symptome hatten Sie? 13. Verschlimmern sich Ihre Probleme zu bestimmten Zeiten oder an bestimmten Orten? ja nein Wenn Ja, beschreiben Sie bitte, wann und/oder wo und in welcher Weise: 14. Gibt es Zeiten, in denen Sie das Haus nicht allein verlassen können? Häufig 15. Gibt es Zeiten, in denen Sie das Gefühl haben, vornüber zu fallen? Häufig 16. Sehen Sie Dinge sich bewegen, von denen Sie wissen, dass sie sich nicht Häufig bewegen können, z.b. Häuser, Bäume, Straßen etc.? 17. Haben Sie ab und zu das Gefühl, dass Ihre Augen nicht richtig funktionieren, Häufig sich z.b. nicht scharf einstellen lassen oder Ihnen Streiche spielen? 18. Leiden Sie unter Übelkeit? Häufig 19. Leiden Sie unter Schwindel? Häufig 20. Leiden Sie unter Schwindelgefühlen, während Sie im Bett liegen? Häufig 21. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Gleichgewicht nicht gut ist? ja nein 22. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Koordination schlecht ist? ja nein Seite 4

5 TEIL III 23. Leiden, bzw. litten Sie unter Migräne? Häufig 24. Sind Sie besonders lichtempfindlich (z.b. beim flackernden, grellen Licht einer Diskothek o.ä.)? ja nein 25. Sind Sie besonders geräuschempfindlich? ja nein 26. Haben Sie ab und zu Probleme, Rechts und Links zu unterscheiden, wenn Sie z.b. einen Weg beschreiben müssen oder bei der Ausführung bestimmten Tätigkeiten? ja nein 27. Wenn Sie einen längeren, schwierigen Text oder Brief schreiben, kann es Ihnen dann passieren, dass Sie nach einer Weile anfangen, Flüchtigkeitsfehler zu machen, indem Sie z.b. Buchstaben oder Wörter vertauschen oder Probleme mit der Rechtschreibung bekommen? Häufig 28. Wenn Sie sehr müde und erschöpft sind, passiert es Ihnen dann, dass Sie sich Häufig vermehrt versprechen oder Ihnen Worte beim Sprechen nicht einfallen? 29. Wenn Sie sehr müde und erschöpft sind, passiert es Ihnen dann, dass Sie Häufig ungeschickter werden, sich vermehrt stoßen, stolpern oder Dinge fallen lassen oder umstoßen? Zusätzliche Angaben (Familiensituation, Ernährungsverhalten, erfolgte Therapien und Behandlungen etc.): Seite 5

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