ARGE Selbsthilfeförderung Mecklenburg-Vorpommern

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1 ARGE Selbsthilfeförderung Mecklenburg-Vorpommern c/o BKK-Landesverband NORDWEST Frau Kim Ebert Süderstr Hamburg Ende der Antragsfrist Kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung nach 20c SGB V Antragsunterlagen für die Förderung der Selbsthilfekontaktstellen auf Landesebene Damit die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung gesetzlich vorgeschrieben (vgl. 60 SGB I). Die folgenden Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20c SGB V benötigt. Eine fehlende Mitwirkung kann zur Ablehnung Ihres Antrages führen. Zu den Antragsunterlagen gehören die nachstehenden Anlagen: Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Anlage 5: Antragsformular für die Pauschalförderung Strukturerhebungsbogen Datenverwendungserklärung Verwendungsnachweis Kontaktadresse für die Antragstellung Bitte reichen Sie den Antrag mit den erforderlichen Anlagen nur vollständig ausgefüllt und unterschrieben ein. Änderungen im Antragsvordruck sind nicht zulässig. 1

2 Anlage 1 Antragsvordruck für die Beantragung pauschaler Fördermittel der Selbsthilfekontaktstellen auf Landesebene gemäß 20c SGB V für das Förderjahr 2015 Name der Selbsthilfekontaktsstelle: Anschrift: Telefon: Fax: Internet: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Ansprechpartner der Selbsthilfekontaktstelle bei eventuellen Rückfragen zum Antrag: Name: Telefon: Fax: 2

3 Anlage 1 Gesamtausgaben lt. Haushaltsplan Plan 2015 Personalausgaben Löhne/Gehälter Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc. Sachausgaben Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten - für Kontaktstelle - für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf Büroausstattung Fernmeldegebühren (Telefon/Fax, Internet) Porto Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt-/Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen) Qualifizierung Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten) Öffentlichkeitsarbeit Regelmäßig erscheinende Medien Ausgaben für PR, Kongresse, Messen Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachorganisationen Ausgaben für geplante Projekte Weitere Ausgabenpositionen, z.b. Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern).. Summe der Gesamtausgaben 3

4 Anlage 1 Gesamteinnahmen Plan 2015 Eigene Mittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen 1 Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.b. aus Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o.ä. Zinserträge Erbschaften Sonstige Einnahmen Summe Eigene Mittel Fremde Mittel Öffentliche Hand (institutionell/pauschal und Projektförderung) Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung (nur Projektförderung) Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger (institutionell/pauschal und Projektförderung) Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z.b. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller) Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen Weitere Einnahmen: (z.b. aus Lotterien/ Bußgeldern) Summe Fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen 1 Sofern Rücklagen bestehen und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen werden, ist dies zu begründen. Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfeorganisationen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass diese Rücklagen aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieser Aufgaben nicht für die Finanzierung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe eingebracht werden können. 4

5 Anlage 1 Sind außergewöhnliche Veränderungen für das Antragsjahr 2015 zu erwarten, z.b. Einnahmen (Erbschaften o.a.) oder Einnahmeausfälle? Ja (bitte erläutern) Nein Bitte tragen Sie hier ein, in welcher Höhe Sie Fördermittel beantragen! Höhe der beantragten Fördermittel Mit der Unterschrift bestätigt die Selbsthilfekontaktstelle sowohl ihre Antragstellung auf Pauschalmittel gemäß 20c SGB V. Der Antragsteller verpflichtet sich, die finanziellen Zuschüsse der Krankenkassen/-verbände zweckgebunden gemäß 20c SGB V zu verwenden. [Anmerkung: Die Krankenkassen/-verbände behalten sich im Einzelfall vor, die ordnungsgemäße Verwendung der pauschalen Fördermittel zu prüfen. Bei vorsätzlich falschen Angaben ist die Krankenkasse/-verband berechtigt, die finanziellen Zuwendungen zurückzufordern] Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift (und ggf. Stempel) Bitte beachten: Nur vollständige Antragsunterlagen gewährleisten eine zeitnahe Prüfung Ihres Förderantrages. Bei der Beantragung pauschaler Fördermittel im Rahmen der kassenartenübergreifenden Gemeinschaftsförderung sind, aufgrund der wechselnden Federführung alle nachstehend aufgeführten Antragsunterlagen einzureichen. 5

6 Anlage 1 Folgende Anlagen sind diesem Antrag beigefügt und auszufüllen (bitte ankreuzen) 1) Strukturerhebungsbogen (einschließlich der Ausweisung von Personalstellen) 2) Datenverwendungserklärung 3) Verwendungsnachweis des Vorjahres a) Tätigkeitsbericht des Vorjahres b) zahlenmäßiger Nachweis 4) Gesamtfinanzierungsplan für das Förderjahr 5) Erläuterung von Rücklagen (sofern diese bestehen und nicht als eigene Mittel eingesetzt werden). 6) Jahrestätigkeitsplanung für das Förderjahr 7) Gesamtfinanzierungsplan des abgelaufenen Förderjahres 8) Selbstdarstellung der Selbsthilfekontaktstelle Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind. ist beigefügt wird nachgereicht zum er über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung und eine entsprechende Verwaltung verfügt. Der Antragsteller wird auf Anforderung des Fördermittelgebers ggf. weitere Unterlagen und Nachweise, die für die Beurteilung des Antrags notwendig sind, zur Verfügung stellen. Er nimmt zur Kenntnis, dass der Fördermittelgeber bei vorsätzlich falschen oder grob fahrlässigen Angaben berechtigt ist, die Fördermittel ganz oder teilweise zurückzufordern. Ort, Datum 1. Vertretungsberechtigter/ Unterschrift Ort, Datum 2. Vertretungsbefugter/ Unterschrift 6

7 Anlage 2 Strukturerhebungsbogen für Selbsthilfekontaktstellen auf Landesebene Stand der nachstehenden Angaben: (Datum) (1) Name der Selbsthilfekontaktstelle: Anschrift: AnsprechpartnerIn in der Selbsthilfekontaktstelle: Telefon: Telefax: Internet: Öffnungs- bzw. Sprechzeiten der Selbsthilfekontaktstelle: (2) Träger der Selbsthilfekontaktsstelle (falls abweichend von Punkt (1): Anschrift des Trägers: Ansprechpartner des Trägers (Name und Funktion): Telefon: Telefax: Internet: (3) Gründungsjahr der Selbsthilfekontaktsstelle: (4) Anzahl der Beratungs- und Büroräume der Selbsthilfekontaktstelle: 7

8 Anlage 2 (5) Über welche Angebote verfügt die Selbsthilfekontaktstelle und welche Aktivitäten führt sie regelmäßig im Interesse der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen durch? (z.b. Selbsthilfetage) (6) Anzahl der hauptberuflichen dauerhaften Stellen in der Selbsthilfekontaktstelle (Beschäftigungsverhältnis mind. ein Jahr): keine unter 1 1 bis 2 3 bis 5 mehr als 5 (7) Fachliche Qualifikation der MitarbeiterInnen der Selbsthilfekontaktstelle: (8) Ist für die MitarbeiterInnen der Selbsthilfekontaktstelle die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen? Ja Nein (9) Erfolgt im aktuellen Förderjahr voraussichtlich eine Förderung Ihrer Selbsthilfekontaktstelle durch die öffentliche Hand? Ja Nein Wenn ja, bitte im beigefügten Gesamtfinanzierungsplan angeben. (10) Einzugsbereich der Selbsthilfekontaktstelle a) Bitte nennen Sie die/den Region, Bezirk, Kreis, Stadt: b) Anzahl der EinwohnerInnen im Einzugsbereich: c) Anzahl der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen im Einzugsbereich: (11) Ist die Selbsthilfekontaktsstelle grundsätzlich für alle Interessenten/Bürger offen? Ja Nein Nur für Mitglieder des Trägers Wenn nein, bitte Begründung angeben: 8

9 Anlage 2 (12) Ist die Selbsthilfekontaktsstelle neutral ausgerichtet? (keine parteipolitsche, religiöse oder weltanschauliche Ausrichtung, keine Verfolgung kommerzieller Interessen) Ja Wenn nein, bitte erläutern: Nein (13) Arbeitet die Selbsthilfekontaktstelle indikationsgruppenübergreifend? Ja Nein Wenn nein, bitte Spezialisierung nennen: (14) Wie stellen Sie das fachliche, eigenständige, institutionelle Profil Ihrer Selbsthilfekontaktstelle in der Öffentlichkeit dar? (z.b. durch ein Leitbild, Jahresbericht) (15) Erfolgt eine aktive Mitarbeit Ihrer Selbsthilfekontaktstelle in der Landesarbeitsgemeinschaft der Selbsthilfekontaktstellen? (hierzu zählt nicht allein die Teilnahme an Veranstaltungen der Landesarbeitsgemeinschaft der Selbsthilfekontaktstellen) Ja, in folgender Form: Nein, weil: Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift (und ggf. Stempel) 9

10 Anlage 3 Noch eine Bitte in eigener Sache: Datenverwendungserklärung Wichtige Voraussetzung zur besseren Umsetzung der Selbsthilfeförderung nach 20c SGB V ist eine größere Transparenz der Förderung. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es eines verbesserten Informationsaustausches und einer gesicherten Datengrundlage zum Förderverfahren. Außerdem ist es wünschenswert, dass Menschen, die an der Selbsthilfe interessiert sind, auch über die Ansprechpartner der Krankenkassen und ihrer Verbände Informationen zu Selbsthilfegruppen, Selbsthilfeorganisationen und Selbsthilfekontaktstellen erhalten können. Damit die weitergehende Verwendung der entsprechenden Informationen auf rechtlich abgesicherter Basis erfolgen kann, benötigen wir eine entsprechende Einverständniserklärung. Wir bitten Sie deshalb, uns nachfolgend Ihr entsprechendes Einverständnis zu erklären: Diese Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung ist freiwillig und unabhängig von der Bearbeitung Ihres Antrages auf Fördermittel. Ein Widerruf ist jederzeit möglich. Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung: Wir willigen ein, dass die Angaben aus dem Strukturerhebungsbogen und dem Antrag zusätzlich für folgende Zwecke verwendet werden dürfen: Dokumentation des Fördergeschehens für interne Zwecke der jeweiligen Krankenkassen und ihrer Verbände, Beratungen im Rahmen des gesetzlichen Förderverfahrens innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände sowie mit den Vertretern der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen, Information und Beratung der Versicherten und der interessierten Öffentlichkeit über Art der Organisation, betroffenes Krankheitsbild, Name der Organisation, sowie die für die Erreichbarkeit der Organisation erforderlichen Daten. Wir willigen in diese weiter gehende Datenverwendung ein. Zur Information: Die ARGE Selbsthilfeförderung Mecklenburg-Vorpommern wird zu Zwecken der Transparenz den Namen des Fördermittelempfängers und die Förderhöhe veröffentlichen (vgl. Leitfaden zur Selbsthilfeförderung vom17.juni 2013). Datum Unterschrift 10

11 Nachweis über die Mittelverwendung gemäß 20c SGB V für das Förderjahr 2015 Anlage 4 Empfänger der Fördermittel (Name und Anschrift der Selbsthilfekontaktstelle): AnsprechpartnerIn bei eventuellen Rückfragen (Name): Telefon: Bewilligungsschreiben vom: Geschäftszeichen: Die Fördermittel wurden gemäß nachstehender Kostenaufstellung verwendet: Miete / Betriebskosten Verwaltungskosten Fahrt- / Reisekosten Öffentlichkeitsarbeit / Veranstaltungen Qualifizierung / Fortbildung Weitere gesundheitsbezogene Aufgaben Mit diesem Nachweis über die Mittelverwendung bestätigt der Fördermittelempfänger, dass die Fördermittel ausschließlich für satzungsgemäße gesundheitsbezogene Selbsthilfeaufgaben der Kontaktstelle verwendet wurden. Folgende Unterlagen liegen bei bzw. werden nachgereicht: Eine summarische Auflistung der tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben analog der Struktur des Haushaltsplans Bericht der Kassenprüfer bzw. eines Wirtschaftsprüfers als Nachweis der ordnungsgemäßen Buchführung Jahres- oder Tätigkeitsbericht Zurück an: ARGE Selbsthilfeörderung M-V c/o BKK-Landesverband NORDWEST Frau Kim Ebert Süderstr Hamburg Ort, Datum 11

12 Anlage 5 Kontaktadresse für die Antragstellung Die kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung im Land Mecklenburg-Vorpommern wird durch folgende Krankenkassen/-verbände gewährleistet: AOK Nordost, Region Mecklenburg-Vorpommern, Postfach , Schwerin BKK-Landesverband NORDWEST, Süderstr. 24, Hamburg IKK Nord, Greifstr. 107, Neubrandenburg Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), Werderstraße 74 a, Schwerin - Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, Hoppegartener Str. 100, Hoppegarten Knappschaft die neue See-Krankenversicherung, Millerntorplatz 1, Hamburg Federführer 2015: BKK-Landesverband NORDWEST Frau Kim Ebert Süderstr Hamburg Telefon: Telefax: kim.ebert@bkk-nordwest.de 12