Prüfvereinbarung. zwischen. der Kassenärzliche Vereinigung Mecklenburg- Vorpommern (im folgenden KV MV) einerseits. und

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1 Prüfvereinbarung zwischen der Kassenärzliche Vereinigung Mecklenburg- Vorpommern (im folgenden KV MV) einerseits und dem IKK- Landesverband Schleswig- Holstein/ Mecklenburg- Vorpommern dem BKK- Landesverband Nord dem AOK- Landesverband Mecklenbur g- Vorpommern (zugleich für die Bundesknappschaft) der Krankenkasse für den Gartenbau - in Wahrnehmung der Aufgaben eines Landesverbandes für die landwirtschaftliche Krankenversicherung dem Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK), Landesvertretung dem AEV- Arbeiter - Ersatzkassen - Verband e.v., Landesvertretung (im folgenden Verbände) andererseits wird gemäß 106 SGBV folgende Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung) geschlossen.

2 2 Inhaltsverzeichnis 1 Einrichtungen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit 1 2 Ausschußmitglieder und Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen 1 3 Geschäftsstelle 2 4 Antragsverfahren 3 5 Prüfungsarten 4 6 Auswahl zur Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise nach Durchschnittswerten 4 7 Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise nach Durchschnittswerten 6 8 Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten 7 9 Richtgrößen P r ü fung der Wirtschaftlichkeit auf der Grundlage von Stichproben Prüfung in besonderen Fällen Sonstiger Schaden Verfahren vor dem Prüfungsausschuß Widerspruch und Abhilfe Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß Ausgleich der Kosten für die Durchführung der Prüfung Inkrafttreten und Kündigung 13 Seite

3 3 1 Einrichtungen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit ( 1 ) Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Verbände gemeinsam und die KV MV für den Bereich der KV MV die erforderliche Anzahl der Prüfungs - und Beschwerdeausschüsse ( Prüfungseinrichtungen ).Die Geschäftsführung der Ausschüsse werden bei der KV MV geführt. Die KV MV errichtet für die Prüfungseinrichtungen eine Geschäftsstelle ( 3). ( 2 ) Als Vertragsarzt im Sinne dieser Vereinbarung gelten niedergelassene Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte, ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin, zugelassene Einrichtungen und ermächtigte ( ärztlich geleitete ) Einrichtungen (im folgenden: Vertragsarzt). ( 3 ) Ergeben sich bei der Durchführung dieser Vereinbarung zu klärende Sachverhalte, so werden diese zwischen den Vertragspartnern einvernehmlich abgesprochen. ( 4 ) Die Prüfungs - und Beschwerdeausschüsse sind gemeinsame Einrichtungen der Vertragspartner und tragen die Bezeichnung "Prüfungsausschuß der Ärzte und Krankenkassen Mecklenburg- Vorpommern" bzw. " Beschwerdeausschuß der Ärzte und Krankenkassen Mecklenburg- Vorpommern". 2 Ausschußmitglieder und Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen ( 1 ) Die Prüfungseinrichtungen entscheiden in der Besetzung mit je vier Vertretern der Vertragsärzte und der Krankenkassen. ( 2 ) Die Vertreter der Krankenkassen sowie deren Stellvertreter werden von den Verbänden, die Vertreter der Vertragsärzte sowie deren Stellvertreter von der KV MV bestellt. Die Vertreter der Vertragsärzte und der Krankenkassen bestimmen jeweils aus ihrer Mitte den Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. ( 3 ) Der Vorsitz in den Prüfungseinrichtugen wechselt jeweils zum 1.Januar eines Jahres. Ab 1.Januar 1993 führt den Vorsitz im Prüfungsauschuß ein Vertreter der Krankenkassen und im Beschwerdeausschuß ein Vertreter der Vertragsärzte.

4 4 ( 4 ) Die Prüfungseinrichtungen sind beschlußfähig, wenn mindestens je zwei Vertreter der Vertragsärzte und der Krankenkassen, darunter der Vorsitzende des Ausschusses oder sein Stellvertreter, anwesend sind. Bei Fehlen eines Vertreters der Vertragsärzte oder der Krankenkassen ist die Beschlußfähigkeit gegeben, wenn unter den Vertretern im A usschuß Einvernehmen darüber besteht, daß Vertreter der Vertragsärzte und der Krankenkassen nur in gleicher Zahl stimmberechtigt sind. ( 5 ) Die Prüfungseinrichtungen beschließen mit Stimmenmehrheit Stimmenthaltungen sind unzulässig. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme des Vorsitzenden. ( 6 ) Die Amtsperiode der Mitglieder der Prüfungseinrichtungen stimmt mit derjenigen des Vorstandes der KV MV überein.die Mitglieder bleiben nach Ablauf der Amtsperiode im Amt, bis ihre Nachfolger eintreten. ( 7 ) Die Körperschaften entbinden ein von ihnen bestelltes Mitglied vorzeitig von seinem Amt, wenn ein wichtiger Grund vorliegt. ( 8 ) Die Mitglieder der Prüfungseinrichtungen haben Anspruch auf Erstattung ihrer Auslagen sowie auf eine Entschädigung nach den für die Mitglieder der Organe der von ihnen vertretenen Vertragspartner geltenden Grundsätzen. Der Anspruch richtet sich jeweils gegen die einzelnen Vertragspartner, die sie bestellt haben. ( 9 ) Die Mitglieder der Prüfungseinrichtungen haben auch nach Beendigung ihr es Amtes über den Hergang der Beratung sowie über die Person des von Prüfungsverfahren betroffenen Vertragsarztes und über die Abstimmung stillschweigen im Rahmen des Sozialgeheimnisses ( 35 SGB I) zu bewahren. Die Protokollführer und die mit der Führung der Geschäfte der Prüfungseinrichtungen Beauftragten unterliegen ebenfalls der Schweigepflicht. Stellen die Prüfungseinrichtungen klärungsbedürftige Sachverhalte fest, die nicht die Wirtschaftlichkeit betreffen, haben sie unter Wahrung des Sozialgeheimnisses ( 35 SGB I) die Vertragspartner zu benachrichtigen. ( 1 0 ) Mitglieder der Beschwerdeausschüsse dürfen an solchen Verfahren nicht mitwirken, an denen sie bereits im Prüfungsausschuß mitgewirkt haben. Ein Mitglied darf bei der Prüfung seiner eigenen ärztlichen Tätigkeit oder der eines Angehörigen im Sinne von 16 Abs.5 SGB X nicht mitwirken. Das Gleiche gilt für Partner einer Gemeinschaftspraxis, einer Praxisgemeinschaft. ( 1 1 ) Die Mitglieder der Prüfungseinrichtungen sind an Weisungen nicht gebunden. ( 1 2 ) Was in dieser Vereinbarung für Mitglieder bestimmt ist, gilt entsprechend für deren Stellvertreter.

5 5 3 Geschäftsstelle ( 1 ) Der Vorsitzende der Prüfungseinrichtungen stimmt die Termine der Ausschußsitzungen sowie die Tagesordnung mit der Geschäftsstelle ab, die danach die Termine festlegt. Anzahl und Zeitfolge der Sitzungen sind dabei so festzulegen, daß Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit in angemessener Frist behandelt werden und die Erstellung der Quartalsabrechnung termingerecht erfolgen kann. ( 2 ) Die Geschäftsstelle lädt die Ausschußmitglieder unter Bekanntgabe der Tagesordnung im Auftrag des Vorsitzenden zu den Sitzungen ein. Sie übermittelt rechtzeitig die Anträge zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit mit den dazu notwendigen Unterlagen an die Ausschußmitglieder. Kann ein Ausschußmitglied nicht selbst an der Sitzung teilnehmen, obliegt es ihm, Terminsladung und Unterlagen an seinen Stellvertreter weiterzuleiten. ( 3 ) Über Anträge auf Verlegung eines Verhandlungstermins entscheidet die Geschäftsstelle in Abstimmung mit dem Vorsitzenden. Sofern wiederholte Verlegunganträge zum selben Verfahren gestellt werden, entscheidet ab dem 3. Verlegungsantrag der Ausschuß. ( 4 ) Die Geschäftsstelle hat im Auftrag des Vorsitzenden alle für die Durchführung des Verfahrens erforderlichen Vorbereitungsmaßnahmen zu treffen, und insbesondere die zur Beurteilung der gesamten Tätigkeit des Vertragsarztes in Frage kommenden Auskünfte, Vergleichswerte und sonstige Unterlagen vom betroffenen Vertragsarzt, den Kr ankenkassen und vom Rechenzentrum der KV MV anzufordern. ( 5 ) Der betroffene Vertragsarzt hat der Geschäftsstelle auf Anforderung alle Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung des Verfahrens erforderlich sind. Im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht obliegt dem Vertragsarzt insbesondere die Darlegung von Praxisbesonderheiten. ( 6 ) Für die Prüfungsfälle können ärztliche Berichterstatter aus den Ausschußmitgliedern benannt werden, die den Sachverhalt vortragen und einen Beschlußvorschlag unterbreiten. Mit dieser Aufgabe können auch Sachverständige beauftragt werden. Die damit verbundenen Kosten trägt die Geschäftsstelle. In begründeten Fällen ist eine schriftliche Sachverhaltsdarlegung möglich. Die Auswahl der Berichterstatter und Sachverständigen nimmt der Vorsitzende vor. ( 7 ) Die Mitarbeiter der Geschäftsstelle unterstützen die Arbeit der Ausschüsse; sie erteilen die erforderlichen Auskünfte, führen die Sitzungsprotokolle und formulieren nach erfolgter Beschlußfassung die schriftlichen Bescheide im Entwurf. Sie sind ferner für die unverzügliche Information der am Prüfungsverfahren Beteiligten über Anträge, Referentenberichte, Widersprüche und Stellungnahmen sowie für die Versendung bzw. Zustellung der Protokolle und Bescheide verantwortlich.

6 6 4 Antragsverfahren ( 1 ) Der Prüfungsausschuß prüft die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung auf Antrag. ( 2 ) Antragsberechtigt sind die KV MV, die Krankenkassen und ihre Verbände. ( 3 ) Der Antrag zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise muß die Prüfungsart ( 5) und den Prüfungsgrund konkret bezeichnen, damit der Prüfungsausschuß und die anderen Verfahrensbeteiligten klar erkennen können, was Gegenstand der Prüfung sein soll. Vorrangig sollen gemeinsame Anträge gestellt werden. Kommt eine Einigung über eine gemeinsame Antragstellung nicht zustande, kann jede Seite einen eigenen Antrag auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit stellen. Anträge können bis zum Ablauf der auf das Auswahlgespräch folgenden drei Arbeitstage gestellt werden. ( 4 ) Die Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise ( 8) können rückwirkend bis zu vier Quartalen gestellt werden, beginnend mit dem letzten den Krankenkassen gegenüber abgerechneten Quartal. Bei fristgerecht gestellten Antrag können die Unterlagen und die Begründung innerhalb von drei Monaten nach Antragstellung nachgereicht werden. ( 5 ) Die begründeten Anträge auf Prüfung der Behandlungsweise sind den Verfahrensbeteiligten, soweit sie nicht Antragsteller sind, insbesondere dem betroffenen Vertragsarzt, unverzüglich bekanntzugeben. ( 6 ) Wird der Vertragsarzt bei einem Antrag auf Prüfung der Behandlungsweise nicht gleichzeitig mit der Bekanntgabe des Antrages um Stellungnahme gebeten, ist er darauf hinzuweisen, daß er seinen Anspruch auf rechtliches Gehör durch Widerspruch gegen den Prüfbescheid im Abhilfeverfahren geltend machen kann. ( 7 ) In den Anträgen sind die Überschreitungen jeweils gesondert anzugeben. 5 Prüfungsarten ( 1 ) Die Prüfungseinrichtungen prüfen arztbezogen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch: 1. Prüfung ärztlicher Leistungen ( Behandlungsweise) nach Durchschnittswerten ( 7),

7 7 2. Prüfung ärztlich verordneter Leistungen ( Verordnungsweise) nach Durchschnittswerten ( 8), 3. Prüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen ( 9), 4. Prüfung auf der Grundlage von Stichproben ( 10), 5. Prüfung in besonderen Fällen ( 11), 6. Feststellung eines sonstigen Schadens ( 12). ( 2 ) Die Prüfungseinrichtungen entscheiden darüber, ob die ärztliche Behandlungs - oder Verordnungsweise nach den Regeln der ärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse dem Erfordernis der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit genügt. Die Prüfungseinrichtungen sind dabei an die im Antrag bezeichnete Prüfungsart sowie an den Umfang der beantragten Prüfung gebunden. Sie haben die Prüfung nach den für die jeweilige Prüfungsart bestimmten nachstehenden Grundsätzen und Maßstäben vorzunehmen. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. ( 3 ) In den Prüfungsverfahren nach Abs. 1 Nr. 1-4 ist die Gesamttätigkeit des Vertragsarztes zu berücksichtigen. Hierbei sind die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung vorliegenden Daten über veranlaßte und verordnete Leistungen, ggf. aus Vorquartalen, beizuziehen. Das gilt auch für Angaben über die Häufigkeit der Überweisungen, der Krankenhauseinweisungen und der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit, sobald die Erfassung dieser Daten von den Vertragspartnern durchgeführt wird. 6 Auswahl zur Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise nach Durchschnittswerten ( 1 ) Die KV MV legt den Verbänden eine gemeinsame Statistik mit folgenden Abrechnungsdaten vor: 1. Vertragsarztnummer, 2. Krankenkassennummer, 3. Anzahl der Behandlungsfälle, getrennt nach Mitgliedern, ihren Angehörigen, Rentnern einschließlich ihren Angehörigen und Gesamtzahl; davon die Anzahl der Überweisungsfälle sowie Anzahl der Notarzt und Vertreterfälle. 4. Anzahl der Abrechnungsfälle - aufgegliedert nach Leistungsarten ( kurativ ambulant; Sonstige Hilfen, ambulant; kurativ stationär; Sonstige Hilfen, stationär; Mutterschaftsvorsorge, ambulant und stätionär) -, jeweils getrennt nach Mitgliedern, ihren Angehörigen und Rentnern einschließlich ihrer Angehörigen, 5. durchschnittliche Anzahl der Behandlungsfälle der Vergleichsgruppe in der Aufgliederung nach Nr.3, 6. Leistungsgruppenübersicht je Arzt und Vergleichsgruppe entsprechend der Anlage zu dieser Vereinbarung in der Aufgliederung nach Nr.3,

8 8 7. Häufigkeit der nach dem jeweils geltenden Bewertungsmaßstab abgerechneten Leistungen bezogen auf 100 Behandlungsfälle je Vertragsarzt und Vergleichsgruppe sowie bezogen auf die Vertragsarztpraxen, die entsprechende Leistungen ebenfalls erbringen und deren Anzahl. Über Inhalt und Form dieser Abrechnungsstatistiken verständigen sich die Vertragspartner. Die KVMV erhält von den Verbänden folgende Daten über verordnete Leistungen pro Arzt im Vergleich zur Fachgruppe: 1. Arzneikosten in DM 2. Heil- und Hilfsmittel in D M 3. Krankenhaus- Einweisungen 4. Krankenhaus- Tage je abgeschlossenem Krankenkhausfall 5. Arbeitsunfähigkeits- Fälle 6. Arbeitsunfähigkeits- Tage je abgeschlossenem Fall Einzelheiten über Inhalt und Aufbau der Daten werden gesondert vereinbart. ( 2 ) Die KV MV und Bevollmächtigten der Krankenkassen bzw. deren Verbände verständigen sich unverzüglich nach vorliegen der Abrechnungsunterlagen ( Abs. 1) der Vergleichsgruppe in einem Auswahlgespräch darüber, bei welchen Vertragsärzten unter Berücksichtigung der Auswahlkriterien nach Abs.3 ein Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsfälle nach Durchschnitts- werten gestellt wird. Vergleichsgruppe ist grundsätzlich eine an den Gebieten der Weiterbildungsordnung orientierte Arztgruppe (Niederlassungsstatus). Die KV MV stellt über die Bildung anderer Vergleichsgruppen das Einvernehmen mit den Verbänden her. ( 3 ) Bei der Ermittlung der Fallwerte ( insgesamt und Leistungssparten ) des Vertragsarztes ist die Fallzahl der entsprechenden Leistungsart z ugrunde zu legen. Die für den Vergleich der Fallwerte des Vertragsarztes mit den Fallwerten seiner Vergleichsgruppe und für die Auswahl zur Prüfung maßgeblichen Abweichungen sind nach Abs.6 (Methode der Gauß'schen Noramlverteilung ) und Abs.7 (arithmetisches Mittel) zu berechnen. ( 4 ) Bei der Errechnung der Vergleichswerte nimmt die KV MV zusätzlich eine Gewichtung vor. Dabei ist die gewichtete Abweichung die Differenz zwischen der tatsächlichen Abrechnungssumme des einzelnen Vertragsarztes und der Abrechnungssumme, die sich ergibt, wenn die Fallzahlen des einzelnen Vertragsarztes, getrennt nach Versichertengruppen (M/F/R), mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe multipliziert und diese Ergebnisse addiert werden. Die gewichtete Abweichung wird in v. H. ausgewiesen. ( 5 ) In die Auswahl sind Vertragsärzte nicht einzubeziehen, bei denen die Abweichung nach Abs.6 bzw. 7 durch anerkannte Praxisbesonderheiten gerechtfertigt sind. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten erfolgt im Einvernehmen zwischen der KV MV und den Verbänden. ( 6 ) In der Regel sollen folgende Abrechnungen in das Auswahlverfahren einbezogen werden:

9 9 1. Honorarabrechnungen, deren Gesamtfallwert den Fallwert der Vergleichsgruppe (Fachgruppendurchschnitt) um mehr als 150 v.h. der mittleren Abweichung überschreitet, 2. Honorarabrechnungen, bei denen in den einzelnen Leistungsgruppen der Fallwert der Vergleichsgruppe um mehr als 200 v.h. der mittleren Abweichung überschritten wird. 3. Honorarabrechnungen, bei denen in einzelnen Le istungen der Fallwert der Vergleichsgruppe um mehr als 250 v.h. der mittleren Abweichung überschritten wird. Bei Ermittlung dieser statistischen Vergleichszahlen sind nur die Abrechnungen einzubeziehen, in denen die betreffenden Leistungen enthalten sind. ( 7 ) Wird die Methode nach Abs.6 nicht angewendet, gelten bei arithmetischer Berechnung der Vergleichswerte folgende Überschreitungen als Kriterien für die Einbeziehung in das Auswahlverfahren: Honorarabrechnungen nach Abs.6 Nr v.h. Honorarabrechnungen nach Abs.6 Nr. 2 : 60 v.h. Honorarabrechnungen nach Abs.6 Nr. 3 :100 v.h. 7 Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise nach Durchschnittswerten ( 1 ) Der Prüfungsausschuß hat vorrangig zu prüfen, ob gezielte schriftliche Beratungen oder Informationen des Vertragsarztes durch den Prüfungsausschuß ausreichend sind, um in Zukunft eine wirtschaftliche Behandlungsweise zu sichern. Während gezielte schrifliche Beratungen Maßnahmen der Wirtschaflichkeitsprüfungen darstellen, handelt es sich bei Informationen um kollegiale Hinweise. Im Rahmen dieser Beurteilung ist grundsätzlich zugunsten des Vertragsarztes zu berücksichtigen, wenn Unwirtschaftlichkeit erstmals nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit festgestellt wird. ( 2 ) Der Prüfungsausschuß kann eine auf einer Schätzung beruhende Kürzung der Honorarforderung eines Vertragsarztes vornehmen, wenn die durchschnittliche Honorarforderung des Vertragsarztes je Behandlungsfall den Durchschnittswert seiner Vergleichsgruppe in einem Umfang überschreitet, der eine unwirtschaftliche Behandlungsweise vermuten läßt, ohne daß bereits ein offensichtliches Mißverhältnis vorliegt, und die Unwirtschaftlichkeit sich durch eine Prüfung anhand einer die Behandlungsweise des Vertragsarztes genügend beleuchtenden Zahl von Beispielen aus der Abrechnung des Vertragsarztes nachweisen läßt. Das sich hieraus ergebende Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit bildet die Grundlage der Schätzung für eine Honorarkürzung.

10 10 ( 3 ) Steht die durchschnittliche Honoraranforderung eines Vertragsar ztes je Behandlungsfall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den Durchschnittswerten seiner Vergleichsgruppe, kann der Prüfungsausschuß eine auf einer Schätzung beruhende pauschale Honorarkürzung ohne Angabe von Beispielen vornehmen. ( 4 ) Maßnahmen nach den Absätzen 1 bis 3 sind auch dann zulässig, wenn die durchschnittliche Honorarforderung eines Vertragsarztes je Behandlungsfall nur in einzelnen Leistungsgruppen oder die Abrechnungshäufigkeit einzelner in der Vergleichsgruppe üblicher Leistungen die Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe erheblich übersteigen. ( 5 ) Steht die durchschnittliche Honorarforderung eines Vertragsarztes je Behandlungsfall mehrfach in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten seiner Fachgruppe und liegen vergleichbare Umstände zu den entsprechenden Vorquartalen vor, kann der Prüfungsausschuß pauschale Honorarkürzungen vornehmen. ( 6 ) Kürzungen nach den Absätzen 2-5 sind in soweit nicht zulässig, als ein Mehraufwand durch Einsparungen bei anderen Leistungen im ursächlichen Zusammenhang ausgeglichen wird. Entsprechendes gilt, soweit ein Mehraufwand gegenüber den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe des Vertragsarztes durch Besonderheiten seiner Praxis gerechtfertigt ist. Einsparungen und Praxisbesonderheiten sind nur in soweit zu berücksichtigen, als sie aus der Abrechnung des Vertragsarztes erkennbar oder in anderer Weise nachgewiesen sind. ( 7 ) Der Prüfungsausschuß setzt die Kürzungen unter Würdigung aller ihm bekannten Umstände fest. Die Kürzungen können sich sowohl auf die einzelnen Leistungssparten als auch auf einzelne Leistungen - in Ausnahmefällen auch auf das Gesamthonorar - des Vertragsarztes beziehen. ( 8 ) Entscheidungen der Prüfungseinrichtungen, insbesondere Honorarkürzungen auf der Grundlage von Schätzungen, sind zu begründen. ( 9 ) Der Prüfungsausschuß informiert die KV MV über fortgesetzte Unwirtschaftlichkeit in der Behandlungsweise eines Vertragsarztes (einer Praxis). Die KV MV informiert den Prüfungsausschuß sowie die Verbände, ob seitens des Vorstandes der KV MV die Einleitung eines Disziplinarverfahrens beantragt wird, sowie über den Verfahrensausgang. 8 Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten

11 ( 1 ) Auf Antrag der Verbände oder Krankenkassen prüft der Prüfungsausschuß die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Vertragsarztes bei Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln sowie Sprechstundenbedarf. 11

12 12 ( 2 ) Für die Prüfung der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten erfolgt die Bildung der Vergleichsgruppen und die Berechnung der Überschreitungssätze grundsätzlich entsprechend der in 6 getroffenen Regelung. Die Vergleichswerte sind getrennt nach Mitgliedern (M), Familienangehörigen (F) und Rentnern einschl. Familienangehörigen (R) zu bilden, wobei zusätzlich eine Gewichtung vorzunehmen ist. Dabei ist die gewichtete Abweichung die Differenz zwischen der tatsächlichen Verordnungskostensumme des einzelnen Vertragsarztes und der Verordnungskostensumme, die sich ergibt, wenn die Fallzahlen des einzelnen Vertragsarztes getrennt nach Versichertengruppen (M,F,R) mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe je Versichertengruppe multipliziert und diese Ergebnisse addiert werden. Die gewichtete Abweichung wird in v.h. ausgewiesen. ( 3 ) Ein Antrag soll nicht gestellt werden bei Vertragsärzten, deren gewichteter Fallwert den entsprechenden Fallwert der Vergleichsgruppe erstmals um 40 v.h. überschreitet und die durch schriftliche Information auf diesen Sachverhalt gezielt hingewiesen und entsprechend beraten wurden. Im übrigen werden alle Vertragsärzte von der KV MV regelmäßig über ihre Verordnungsweise informiert. ( 4 ) Wird ein Antrag gestellt, stellt der Prüfungsausschuß zunächst fest, ob nach dem Maßstab des 5 Abs.2 Unwirtschaftlichkeit vorliegt. So dann entscheidet er über die gebotene Maßnahme. Grundlage dieser Bewertung ist eine Übersicht über Art, Menge und Kosten der verordneten Arznei - und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel. ( 5 ) Nach begründeter Antragstellung soll der Prüfungsausschuß innerhalb einer Frist von drei Monaten entscheiden, ob eine Unwirtschaftlichkeit vorliegt und über die gebotene Maßnahme befinden. ( 6 ) Der Prüfungsausschuß kann 1. eine schriftliche Beratung des Vertragsarztes durchführen, 2. ein individuelles Arzneimittelinformationsgespräch beschließen, an dem ein Vertreter der KVMV und der Krankenkassenverbände oder Krankenkassen teilnimmt. 3. einen Regreß beschließen. Dem Regreß soll in der Regel eine Beratung nach den Nummern 1 oder 2 vorausgehen. ( 7 ) Die Anträge auf Prüfung der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten enthalten die statistischen Durchschnittswerte und sind zu begründen. Die Krankenkassen fügen bei ihrem Antrag den Behandlungsausweisen die Verordnungsblätter in mindestens einem Drittel der Fälle - mindestens jedoch 100 Fälle - zugeordnet bei. Soweit bei Einsatz von EDV keine ausgefüllten Behandlungsausweise vorliegen, stellen die Krankenkassen EDVmäßige Auflistungen von Behandlungsfällen zur Verfügung, denen jeweils die Verordnungsblätter zugeordnet sind.

13 13 ( 8 ) Der Prüfungsausschuß soll eine möglichst umgehende persönliche Beratung des Vertragsarztes beschließen, wenn der Vertragsarzt erstmalig die Verordnungskosten seiner Vergleichsgruppe erheblich überschreitet, es sei denn, ein besonderes hohes Maß an Unwirtschaftlichkeit läßt eine Beratung nicht als angemessen erscheinen. Im Rahmen dieser Beurteilung ist zugunsten des Vertragsarztes zu berücksichtigen, wenn Unwirtschaftlichkeit erstmals nach Aufnahme der vertragärztlichen Tätigkeit festgestellt w i r d. ( 9 ) Der Prüfungsausschuß soll in anderen Fällen eine Beratung vor einem Regreß als Prüfungsmaßnahme beschließen, wenn die durchschnittliche Höhe der Verordnungskosten des Vertragsarztes je Behandlungsfall unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nicht in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe steht und die Umstände des Einzelfalles erwarten lassen, daß eine Beratung für die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in Zukunft erfolgversprechend ist. ( 1 0 ) Hält der Prüfungsausschuß einen Regreß für erforderlich, so hat er nach folgenden Grundsätzen zu verfahren: 1. Steht die durchschnittliche Höhe der Verordnungskosten des Vertragsarztes je Behandlungsfall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe, setzt der Prüfungsausschuß einen auf einer Schätzung beruhenden Regreß fest. 2. In Ausnahmefällen kann auch ein Regreß festgesetzt werden, wenn ein offensichtliches Mißverhältnis zum Durchschnittswert der Vergleichsgruppe nicht gegeben ist. Hierbei sind aber besonders strenge Anforderungen an die Begründung des Regresses zu stellen ( 7 Abs.8). 3. Im Falle wiederholt festgestellter unwirtschaftlicher Verordnungsweise gilt 7 Abs. 5 sinngemäß. 4. Regresse nach den Nrn. 1 und 2 sind nicht zulässig, soweit ein Mehraufwand durch Einsparungen bei anderen Leistungen im ursächlichen Zusammenhang ausgeglichen wird. Entsprechendes gilt, soweit ei n Mehraufwand gegenüber den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe des Vertragsarztes durch Besonderheiten seiner Praxis gerechtfertigt ist. Einsparungen und Praxisbesonderheiten sind nur insoweit zu berücksichtigen, als sie aus den dem Prüfungsausschuß vorliegenden Unterlagen erkennbar oder in anderer Weise feststellbar sind. ( 1 1 ) Für ein Regreß gilt 7 Abs.8 entsprechend. Die Annahme eines offensichtlichen Mißverhältnisses ist über die Angabe des prozentualen Überschreitungswertes hinaus zu begründen.

14 14 9 Prüfung bei Überschreitung von Richtgrößen Einzelheiten der Prüfung nach Richtgrößen werden in einer gesonderten Vereinbarung geregelt. 1 0 Prüfung der Wirtschaftlichkeit auf der Grundlage von Stichproben ( 1 ) Die Auswahl der in die Stichprobenprüfung einzubeziehenden Vertragärzte erfolgt nach dem Zufallsprinzip nach einem vereinbarten Zufallsgenerator durch die KVMV. ( 2 ) Nach Auswahl der Vertragsärzte verständigen sich die KV MV und die Verbände in einer Besprechung über den Austausch der notwendigen Unterlagen sowie darüber, ob und ggf. mit welchem Ziel sie bei welchen Vertragsärzten Anträge auf Prüfung der Wirtschaflichkeit der vertragärztlichen Versorgung im Einzelfall stellen wollen. Für Vertragsärzte, für die hinsichtlich desselben Prüfungsquartals ein Antrag auf Prüfung der Behandlungs - oder Verordnungsweise gestellt worden ist, entfällt die Stichprobenprüfung. 1 1 Prüfung in besonderen Fällen ( 1 ) Auf begründeten Antrag der KV MV oder der Krankenkassen prüft der Prüfungsausschu ß auch, ob der Vertragsarzt durch Veranlassung von Auftragsleistungen, Verordnung von Krankenhausbehandlung, bei der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit und bei der Verordnung von Hilfsmitteln im Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat. Über die begründeten Anträge soll der Prüfungsausschuß innerhalb von drei Monaten entscheiden. ( 2 ) Ein Antrag auf Prüfung in besonderen Fällen kann nur innerhalb von sechs Monaten nach Abschluß des Quartals gestellt werden, indem der Verstoß gegen das Wir tschaftlichkeitsgebot vermutet wird, bei fehlerhaften Bescheinigungen über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit jedoch drei Monate nach Kenntnisnahme der Fehlerhaftigkeit durch die Krankenkasse.

15 Feststellung eines sonstigen Schadens ( 1 ) Die Krankenkassen können die Feststellung eines sonstigen Schadens beantragen, den der Vertagsarzt infolge schuldhafter Verletzung vertragsärztlicher Pflichten verursacht hat. ( 2 ) Unter dem Begriff des sonstigen Schadens im Sinne dieser Bestimmung fallen nur solche Sachverhalte, die sich aus einer schuldhaften Pflichtverletzung im Rahmen der vertragsärztlicher Tätigkeit ergeben (z.b. unrichtige Ausstellung von Bescheinigungen und unzulässige Verordnungsweise). Ausgenommen hiervon sind Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen sachlich- rechnerischer Unrichtigkeiten der Honorarabrechnungen oder aus unerlaubten Handlungen des Vertragsarztes. Ansprüche der Versicherten und der Krankenkassen wegen eines Behandlungsfehlers des Vertragsarztes richten sich ausschließl ich nach bürgerlichem Recht bzw. nach 39 BMV - Ä. ( 3 ) Der Antrag ist zu begründen und hat Angaben über die Höhe des Schadens zu enthalten. Er ist dem betroffenen Arzt unter Fristsetzung zur schriftlichen Stellungnahme zuzuleiten. Eine Ausfertigung der Stellungnahme des Arztes ist der antragstellenden Krankenkasse ohne Verzögerung zu übersenden. ( 4 ) Anträge der Krankenkassen auf Feststellung eines sonstigen Schadens infolge schuldhafter Verletzung vertragsärztlicher Pflichten können nur innerhalb von 6 Monaten nach Ablauf des Quartals gestellt werden, indem die Krankenkasse Kenntnis von der Entstehung des Schadens und der Person des Ersatzpflichtigen erlangt hat bzw. hätte erlangen können. Unberührt hiervon bleibt der aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen herrührende Anspruch auf Schadenersatz aus unerlaubter Handlung. ( 5 ) Der Prüfungsausschuß entscheidet darüber, ob und welcher Höhe der Krankenkasse durch Verschulden des Vertragsarztes ein zu ersetzenden Schaden entstanden ist. Läßt sich die Höhe des Schadens nicht eindeutig feststellen, bestimmt der Prüfungsausschuß den Schadensumfang nach gewissenhafter Schätzung. ( 6 ) Schadenersatzansprüche von weniger als 50 DM je Quartal und Antrag bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.

16 Verfahren vor dem Prüfungsausschuß ( 1 ) Das Verfahren vor dem Prüfungsausschuß ist schriftlich. Die Sitzungen sind nicht öffentlich. An den Sitzungen nehmen die Ausschußmitglieder und Mitarbeiter der Geschäftsstelle ( 3 Abs. 7) teil, letztere führen Protokoll über die Sitzung. Der Prüfungsausschuß kann, mit Ausnahme der Prüfung der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten, die Teilnahme der Verfahrensbeteiligten, insbesondere die persönliche Anhörung des Vertragsarztes, beschließen. ( 2 ) Die Verfahrensbeteiligten, insbesondere der Vertragsarzt, können ihre persönliche Anhörung, - bei Prüfung der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten im Widerspruchsverfahren -, beantragen. Bei Nichterscheinen des Geladenen kann ohne seine Anwesenheit entscheiden werden, wenn in der Ladung darauf hingewiesen wurde. Eine Vertretung in der persönlichen Anhörung des Vertragsarztes ist ausgeschlossen. Der Vertragsarzt darf jedoch einen Berater hinzuziehen. ( 3 ) Der Prüfungsausschuß kann Sachverständige anhören. ( 4 ) Der Prüfungsausschuß entscheidet über jeden Antrag durch Beschluß. Der Beschluß ist zu begründen, mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und vom Vorsitzenden zu unterzeichnen; für den Fall seiner Verhinderung hat der Vorsitzende für die Unterzeichnung der Beschlüsse und Niederschriften einen von ihm hierfür Beauftragten zu bestimmen. Der Beschluß soll in angemessener Frist den Verfahrensbeteiligten bekanntgegeben werden. Abschriften der Beschlüsse erhalten: - der betroffene Arzt - die Krankenkassenverbände - die KVMV ( 5 ) Über jede Sitzung ist eine Niederschrift anzufertigen, die die Namen der Sitzungsteilnehmer sowie die Beschlüsse und Protokollnotizen enthält. Das Abstimmungsverhältnis darf nicht festgehalten werden. Die Niederschrift ist vom Vorsitzenden zu unterzeichnen. Je ein e Ausfertigung der Niederschrift erhalten die Ausschußmitglieder, die KVMV und die Krankenkassenverbände. ( 6 ) Die Niederschriften und eine vom Vorsitzenden unterzeichnete Ausfertigung des Bescheides sind sechs Jahre aufzubewahren. ( 7 ) Es ist anzustreben, daß die Entscheidung des Prüfungsausschusses bei der Festsetzung des Honoraranspruches durch die KVMV berücksichtigt wird.

17 W i d e r s p r u c h u n d A b h i l f e ( 1 ) Gegen die Entscheidung der Prüfungsausschüsse können innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Beschlusses sowohl der betroffene Vertragsarzt, die KV MV, die Verbände als auch die betroffenen Krankenkassen schriftlich oder zur Niederschrift bei der Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses ( 3 ) Widerspruch einlegen. ( 2 ) Der Widerspruch ist zu begründen und soll den angefochtenen Beschluß bezeichnen sowie einen bestimmten Antrag enthalten. ( 3 ) Ein Abhilfeverfahren vor dem Prüfungsausschuß kann nur stattfinden, wenn einer der Beteiligten Widerspruch eingelegt hat. Legt mehr als einer Widerspruch ein, wird der Vorgang an den Beschwerdeausschuß weitergeleitet. Der Prüfungsausschuß gibt dem Vertragsarzt, der KV MV, den Verbänden und der Krankenkasse ( sofern sie Antragsteller ist) von dem Widerspruch Kenntnis und leitet ihnen die Widerspruchsbegründung unmittelbar nach Zugang zu, soweit sie nicht selbst Widerspruchsführer sind. Die Verfahrensbeteiligten, insbesondere der Vertragsarzt, können ihre persönliche Anhörung beantragen. Soweit der Widerspruch für begründet erachtet wird, hat ihn der Prüfungsausschuß abzuhelfen. Im übrigen entscheidet der Beschwerdeausschuß über den Widerspruch sofern der Widerspruchsführer diesen Aufrecht erhält. ( 4 ) Der Prüfungsausschuß soll innerhalb von vier Monaten nach Eingang des Widerspruchs bei der Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses entscheiden. 1 5 Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß ( 1 ) Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß soll spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Eingang des Widerspruchs beim Beschwerdeausschuß stattfinden. ( 2 ) Der Beschwerdeausschuß entscheidet über den Widerspruch aufgrund mündlicher Verhandlung. Der Vorsitzende bestimmt den Termin, zu dem der betroffene Vertragsarzt, die Landesverbände sowie die KVMV mit einer Frist von mindestens zwei Wochen zu laden sind. Die Beteiligten sind darauf hinzuweisen, daß auch im Falle ihres Ausbleibens verhandelt und entschieden werden kann. Der betroffene Vertragarzt kann zu seiner Unterstützung einen Arzt seines Vertrauens und einen Rechtskundigen hinzuziehen. Eine Vertretung in der persönlichen Anhörung des Vertragsarztes ist jedoch ausgeschlossen. Falls erforderlich, kann der Beschwerdeausschuß Sachverständige zu der Verhandlung hinzuziehen.

18 18 ( 3 ) Zur Vorbereitung der Verhandlung kann sich der Beschwerdeausschuß der Unterstützung von Fachreferenten bedienen, die von ihm vorgeschlagen und der KVMV bestellt werden. Der Fachreferent legt in der Regel das Ergebnis seiner Überprüfung schriftlich nieder. ( 4 ) Im sozialgerichtlichen Verfahren wird der Beschwerdeausschuß durch seinen Vorsitzenden vertret en. Für die Wahrnehmung von Gerichtsterminen kann dieser in Abstimmung mit der KV MV und den Verbänden Vollmacht erteilen. ( 5 ) Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß gilt als Vorverfahren im Sinne des 78 Sozialgerichtsgesetz. 63 SGB X findet keine Anwendung. 1 6 Ausgleich der Kosten für die Durchführung der Prüfung Die durch die Errichtung der Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen und die Erfüllung der in dieser Vereinbarung genannten Aufgaben entstehenden Kosten werden je zur Hälfte von der KV MV und den unterzeichnenden Verbänden nach Maßgabe der Anlage zu dieser Prüfvereinbarung getragen. 1 7 I n k r a f t t r e t e n u n d K ü n d i g u n g ( 1 ) Diese Prüfvereinbarung tritt am 1.Januar 1993 in Kraft. Gleichzeitig treten bisdahin geltende Prüfvereinbarungen außer Kraft. ( 2 ) Diese Prüfvereinbarung kann mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Kündigt ein einzelner Verband die Prüfvereinbarung, so ist die KV MV berechtigt, eine Kündigung auch gegenüber den übrigen Verbänden innerhalb eines Monats nach Erhalt der Einzelkündigung auszusprechen.

19 19 Schwerin, den 23.September 1993 Schwerin, Kassenärztliche Vereinigung AOK- Landesverband Mecklenburg- Vorpommern Mecklenburg- Vorpommern Dr. med. Dietrich Thierfelder Kiel, IKK- Landesverband Schleswig- Holstein/ Mecklenburg- Vorpommern Hamburg, BKK- Landesverband Nord Kassel, Krankenkasse für den Gartenbau Schwerin, Verband der Angestellten Krankenkassen e.v. Landesvertretung Mecklenburg- Vor pommern Schwerin, AEV- Arbeiterersatzkassen - Verband e.v. Landesvertretung Mecklenburg- Vorpommern

20 20 Protokollnotiz zu 2 Abs.6 der Prüfvereinbarung vom 23. September 1993 Die Amtsperiode beginnt entsprechend 80 SGB V am 01.Januar Protokollnotiz zu 2 Abs. 8 und 16 der Prüfvereinbarung vom 23. September 1993 Solange die Ersatzkassen gem. 25 Abs. 3 des Arzt- /Ersatzkassenvertrages in der Fassung vom 13. September 1990 einen Beitrag an die KVMV zahlen, richtet sich der Entschädigungsanspruch gem. 2 Abs. 8 der Prüfvereinbarung gegen die KVMV. Ebenso ist der Kostenanteil gem. 16 der Prüfvereinbarung mit diesem Betrag abgegolten. Protokollnotiz zu 6 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom 23. September 1993 Die Vertragschließenden sind sich darüber einig, daß eine Auswertung der Daten über Arzneikosten, Heil- und Hilfsmittel etc. erst in Frage kommt, wenn alle beteiligten Verbände die technischen Voraussetzungen für die Erfassung dieser Daten geschaffen haben.