Verordnungsmanagement

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Ewald Möller
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1 Verordnungsmanagement BEI PRAXISBESONDERHEITEN UND LANGFRISTGENEHMIGUNGEN

2 Was bedeutet Extrabudgetär Jeder Arzt hat ein Heilmittel-Verordnungs-Budget: Das Heilmittel-Richtgrößenvolumen! (Ausnahme Bayern Budget entsteht über Durchschnittswerte) Wird das Richtgrößenvolumen (Budget) um mehr als 25% überschritten, kann der Arzt in Regress genommen werden. Da das Budget des Arztes durch statistische Durchschnittswerte ermittelt wird, werden die nicht durchschnittlichen Verordnungen aus dem Budget herausgerechnet. Diese Verordnungen sind extrabudgetär

überschritten, kann der Arzt in Regress genommen werden.

3 Extrabudgetär verordnen lassen: 3 Wege führen zum Ziel! (Vorab-) Praxisbesonderheiten Langfristiger Heilmittelbedarf (automatisch) Langfristiger Heilmittelbedarf (auf Antrag)

4 Extrabudgetäre Verordnungen Vor Leistungserbringung Vorab- Praxisbesonderheiten Langfristiger Heilmittelbedarf Beurteilung der Wirtschaftlichkeit MDK: Gutachten Nach Leistungserbringung Prüfungsausschuss: Praxisbesonderheiten Sozialgericht

Beurteilung der Wirtschaftlichkeit MDK: Gutachten Nach

5 Chronik: Praxisbesonderheiten Indikationen oder Indikationsgruppen, für die Heilmittel extrabudgetär verordnet werden können Werden aus dem Richtgrößenvolumen herausgerechnet Gibt es regional seit ca (Richtgrößenvereinbarungen der KVen) Januar 2012: Bundeseinheitliche Praxisbesonderheiten für Heilmittel werden im 84 SGB V eingeführt November 2012: KBV und GKV-Spitzenverband einigen sich auf eine gemeinsame Indikationsliste für Praxisbesonderheiten, die ab dem gilt

2006 (Richtgrößenvereinbarungen der KVen) Januar 2012: Bundeseinheitliche Praxisbesonderheiten für Heilmittel werden im

7 Vereinbarung Praxisbesonderheit Ganz konkret: Diagnose eines Patienten auf Anlage 1 aufgeführt Diagnose als vereinbarter ICD-10 Code mit einer vereinbarten Diagnosen Gruppe auf Verordnung geschrieben Verordnung wird automatisch extrabudgetär

ICD-10 Code mit einer vereinbarten Diagnosen Gruppe auf

8 Chronik: Langfristiger Heilmittelbedarf Juli 2011: Langfristiger Heilmittelbedarf wird in der Heilmittel-Richtlinie festgeschrieben ( 8 Abs. 5) ABER: G-BA erklärt, dass diese Heilmittelverordnungen ins Budget eingerechnet werden. Januar 2012: Langfristiger Heilmittelbedarf wird im Sozialgesetzbuch V festgeschrieben ( 32) und von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen ( 106) November 2012: KBV und GKV-Spitzenverband einigen sich auf Verfahren zur Umsetzung des langfristigen Heilmittelbedarfs, u.a. auf eine Indikationsliste, die ab dem gilt.

Januar 2012: Langfristiger Heilmittelbedarf wird im Sozialgesetzbuch V festgeschrieben ( 32) und von der Wirtschaftlichkeitsprüfung

10 Vereinbarung: langfristiger Heilmittelbedarf Ganz konkret: Diagnose eines Patienten auf Anlage 2 aufgeführt Diagnose als vereinbarter ICD-10 Code mit einer vereinbarten Diagnosen Gruppe auf Verordnung geschrieben Verordnung in fast 80 % aller Fälle automatisch extrabudgetär Restliche Teil Kassen bestehen auf Genehmigung von VO a.d.r.

vereinbarten Diagnosen Gruppe auf Verordnung geschrieben Verordnung in fast 80 %

11 Formale Voraussetzungen für die Anerkennung als Extrabudgetär 1 Abs. 3 Vereinbarung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband über Praxisbesonderheiten vom 12. November 2012

12 Genehmigungsverfahren (1) Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen gem. 8 Abs. 4 HeilM-RL von der Krankenkasse genehmigt werden. Anträge auf Langfristigen Heilmittelbedarf müssen gem. 8 Abs. 5 HeilM-RL von der Krankenkasse genehmigt werden. Beide Genehmigungsverfahren sind von der KBV und dem GKV-Spitzenverband zu einem Verfahren zusammengelegt worden. ( 4 Abs. 1 Vereinbarung) Einzelne Krankenkasse können sich aber auch dafür entscheiden, weiterhin auf der Genehmigungspflicht zu bestehen.

5 HeilM-RL von der Krankenkasse genehmigt werden.

13 Genehmigungsverfahren (2) 4 Vereinbarung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband über Praxisbesonderheiten vom 12. November 2012

14 Genehmigungsverfahren (3) Krankenkassen-Checkliste Genehmigungsverzicht

15 Antrag auf Genehmigung (1) Patienten mit einer Erkrankung, die nicht auf der Liste der Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbedarf stehen, können trotzdem einen Antrag stellen. (Merkblatt des G-BA) Antragsberechtigter: Patient ( 32 Abs. 1a SGB V i.v.m. 8 Abs. 5 HeilM-RL) Patient kann diese Aufgabe an Therapeuten delegieren

Antrag stellen. (Merkblatt des G-BA) Antragsberechtigter: Patient ( 32 Abs.

17 Antrag auf Genehmigung (2) Gültigkeit der VO prüfen Alle Einzelheiten auf der VO müssen den formalen Ansprüchen des 13 Abs. HeilM-RL entsprechen

18 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

19 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

20 Antrag auf Genehmigung (3) Inhalte des Antrags sollten mindestens sein: Name, Anschrift, Versichertennummer Bekannte Diagnosen Pflegestufe oder Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises Zeitraum der regelmäßigen Heilmittelbehandlung Dem Antrag beigefügt werden muss Verordnung außerhalb des Regelfalls mit medizinischer Begründung Struktur der Begründung ergibt sich aus 8 Abs. 3 HeilM- RL Therapiebedarf Therapiefähigkeit Therapieprognose Therapieziel

Heilmittelbehandlung Dem Antrag beigefügt werden muss Verordnung außerhalb des Regelfalls mit medizinischer

21 Beispiel für nicht gelisteten Langfristigen Heilmitteldarf: Patient mit Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F 00.1) Nicht gelistet als Praxisbesonderheit Nicht gelistet als langfristiger Heilmittelbedarf Bei medizinisch notwendigem Heilmittelbedarf (hier z.b. Ergotherapie) kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Cave: Medizinische Begründung! Patient (oder Beauftragter z.b. Therapeut) stellt Antrag bei seiner Krankenkasse!

22 Antrag auf Genehmigung (4) Während des laufenden Antrags kann der Therapeut bis zu einer möglichen Ablehnung behandeln. Antrag muss innerhalb von 4 Wochen bearbeitet und entschieden sein. MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) muss unter Umständen Gutachten schreiben. Das Regelwerk zur Begutachtung durch den MDK ist frei zugänglich und kann zur Vorbereitung des Antrags genutzt werden.

24 Antrag auf Genehmigung (5) Bei Ablehnung des Antrags Widerspruch Mehr als die Hälfte der Widersprüche sind erfolgreich Möglichst konkret Argumente der Krankenkasse entkräften, die zur Ablehnung geführt haben Cave: Fristen einhalten! (4 Wochen)

25 Arzt kann mit Gutachten zusätzliche Einnahme verbuchen: Fordert die Krankenkasse vom verordnenden Arzt weitere Informationen an, so kann dies als Gutachten gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden. GoÄ Ziffer 70 oder 75 Rechnungsstellung sollte gleichzeitig mit der Beantwortung der Anfrage erfolgen. (Quelle: KV Baden-Württemberg Januar 2013)

28 So können Ärzte unterstützt werden Neuauflage des Heilmittelkatalogs 2013 sowie die Indikationskataloge Ergo, Logo und Physio Je Indikationsschlüssel werden dort dokumentiert: Diagnosen als Praxisbesonderheiten Vereinbarte Diagnosen für langfristigen Heilmittelbedarf Sonstige relevante Diagnosen

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