Antrag nach Weiterbildungsordnung 2004 Anerkennung auf: Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Antrag Nr.: M

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1 Dr. med. Katja Heusler RUWIDO-Bogen Höhenkirchen-Siegertsbrunn Dr. med. Katja Heusler, RUWIDO-Bogen 10, Höhenkirchen-Siegertsbrunn Bayerische Landesärztekammer -Weiterbildungsantrag- Mühlbaurstr München Sonntag, 2. April 2017 Antrag nach Weiterbildungsordnung 2004 Anerkennung auf: Sehr geehrte Damen und Herren, ich erkläre, dass ich einen solchen Antrag noch nicht bei einer deutschen Ärztekammer gestellt habe und ein solcher Mir ist bewusst, dass von einer deutschen Ärztekammer nicht abgewiesen oder negativ beschieden wurde. kein Widerspruchs- oder Klageverfahren gegen eine deutsche Ärztekammer anhängig ist. auch die meine Person betreffenden Angaben, die automatisch durch die BLÄK gefüllt wurden (durch * gekennzeichnet), der Wahrheit entsprechen. ich diesen Antrag vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt habe. ich alle Seiten der übermittelten Antragsdatei ausgedruckt und beigefügt habe. ich alle Unterlagen zusammen mit den Deckblättern beigefügt habe. ich die datenschutzrechtliche Erklärung bestätige. ich ab dem prüfungsbereit sein werde. es bei Anträgen mit inhaltlichen oder formalen Defiziten zu zeitlichen Verzögerungen kommt. unrichtige Angaben zu rechtlichen Konsequenzen führen können. die Überprüfung von Auslandzeiten kostenpflichtig ist und aufwandsbezogen gemäß der geltenden Gebührensatzung erhoben wird. X Datum Dr. med. Katja Heusler Seite 1 von 6

2 Persönliche Daten Name: Dr. med. Katja Heusler, geb. Neubauer Geburtsdatum: , Geburtsort: München Voraussetzungen Voraussetzung Bezeichnung: Arzt im Prakt. Aussteller: Gültig ab: Bemerkung: Nachweis: liegt bereits vor, kein Nachweis erforderlich (*) Voraussetzung Bezeichnung: Approbation Aussteller: Reg.v.Oberbayern Gültig ab: Bemerkung: Nachweis: liegt bereits vor, kein Nachweis erforderlich (*) Weiterbildungsstätten und -abschnitte Weiterbildungsstätte: Klinik Josefinum Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Kapellenstr Augsburg als Assistenzarzt Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin Dr. med. H. Boehm von Dr. med. H. Boehm vom für Anlage 1 Weiterbildungsstätte: Klinikum Dritter Orden Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Pädiatrie Menzinger Str München als Assistenzarzt Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. J. Schöber von Prof. Dr. J. Schöber vom für Anlage 2 Seite 2 von 6

3 Weiterbildungsstätte: Kinderärztliche Praxis Dr. W. Dorsch Pädiatrie Aidenbachstr München als Assistenzarzt Unterbrechungen: Mutterschutz/Elternzeit Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. med. W. Dorsch von Prof. Dr. med. W. Dorsch vom für Anlage 3 Weiterbildungsstätte: Praxis für Kinderkardiologie, PD. Dr. M. Hauser Pädiatrie Putzbrunner Str München als Assistenzarzt Unterbrechungen: Mutterschutz/Elternzeit Teilzeiten: , 15 Stunden Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin PD Dr. M. Hauser von PD Dr. M. Hauser vom für Anlage 4 Weiterbildungsstätte: Kinderärzte am Rathausplatz Pädiatrie Rathausplatz Neubiberg als Assistenzarzt Teilzeiten: , 20 Stunden Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin Dr.med. C. Stöhr-Sökefeld von Dr.med. C. Stöhr-Sökefeld vom für Anlage 5 Weiterbildungsstätte: Klinikum Dritter Orden Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Menzinger Str München als Assistenzarzt Teilzeiten: , 25 Stunden Weiterbildungsabschnitte: Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. J. Peters von Prof. Dr. J. Peters vom für Anlage Seite 3 von 6

4 Intensivmedizin (Kinder- und Jugendmedizin) Prof. Dr. J. Peters von Prof. Dr. J. Peters vom für Anlage Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. J. Peters von Prof. Dr. J. Peters vom für Anlage 6 Zusammenfassung des ärztlichen Lebenslaufes: privat Klinik Josefinum Kapellenstr. 30, Augsburg, Deutschland Klinikum Dritter Orden, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Menzinger Str. 44, München, Deutschland Kinderärztliche Praxis Dr. W. Dorsch Aidenbachstr., München, Deutschland freiberufliche Tätigkeit für Elsevier als Lektorin/Autorin privat/elternzeit Weiterbildungsassistentin Allgemeinmedizin/Teilbereich Chirurgie, MVZ Ottobrunn, Weiterbilder Dr. R. Heemken (Abschnitt nicht zur Anerkennung Päd beantragt) Praxis für Kinderkardiologie, PD. Dr. M. Hauser Putzbrunner Str. 5, München, Deutschland Assistenzärztin, Kinderarztpraxis im MVZ St. Cosmas Rathausplatz 1, Neubiberg (später Übergang in Kinderarztpraxis Kinderärzte am Rathausplatz, Dr. Seite 4 von 6

5 Stöhr-Sökefeld) Kinderärzte am Rathausplatz Rathausplatz 1, Neubiberg, Deutschland arbeitslos/privat Klinikum Dritter Orden, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Menzinger Str. 44, München, Deutschland Assistenzärztin, Kinderärzte am Rathausplatz Rathausplatz 1, Neubiberg Datenschutzrechtliche Erklärungen - Hinsichtlich der im Antragsverfahren und der in allen anderen Verwaltungsvorgehen erhobenen und verarbeiteten personenbezogenen Daten gelten die Bestimmungen des Bayerischen Datenschutzgesetzes und seiner Ausführungsbestimmungen ( 13, 14 BDSG und Art. 15 bis 17 BayDSG) unmittelbar. Bei Online-Übertragungen von personenbezogenen Daten ist stets darauf zu achten, dass die Vertraulichkeit, Integrität und Authentizität der übertragenen Daten gewährleistet ist. Sowohl die Antragsunterlagen in Papierform als auch die elektronisch übermittelten Daten werden über die Beendigung des Antragsverfahrens hinaus datenschutzgerecht bei der Bayerischen Landesärztekammer aufbewahrt. Die Nutzung der gespeicherten Daten erfolgt ggf. bei personenbedingten Anlässen, z. B. weiterer Antragstellung im Rahmen der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns. - Der Schriftverkehr zwischen Ihnen und der Bayerischen Landesärztekammer läuft im Rahmen des Verfahrens zur Antragsbearbeitung in Form des -Verfahrens. Dies erfordert während des gesamten Verfahrens Ihre Erreichbarkeit unter der von Ihnen angegebenen -Adresse. Sorgen Sie also bitte für eine jederzeitige diesbezügliche Erreichbarkeit. Sollte sich Ihre -Adresse während des Verfahrens ändern, ändern Sie diese bitte über das Portal Meine BLÄK. Betreffend der Nutzung dieses Kommunikationsweges ist Ihnen bekannt, dass bei dieser Kommunikationsart ( ) die Vertraulichkeit nicht vollständig gewährleistet ist. Seite 5 von 6

6 Liste der Anlagen Zeugnis vom ausgestellt durch Dr. med. H. Boehm ( ) Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. J. Schöber ( ) Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. med. W. Dorsch ( ) Zeugnis vom ausgestellt durch PD Dr. M. Hauser ( ) Zeugnis vom ausgestellt durch Dr.med. C. Stöhr-Sökefeld ( ) Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. J. Peters ( ) Dokumentationsbogen / Logbuch Heiratsurkunde (Namensänderung) Promotionsurkunde Seite 6 von 6

7 Anlage Nr.: 1 Zeugnis vom ausgestellt durch Dr. med. H. Boehm ( ) Anlage Nr.: 1 von 9

8 Anlage Nr.: 2 Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. J. Schöber ( ) Anlage Nr.: 2 von 9

9 Anlage Nr.: 3 Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. med. W. Dorsch ( ) Anlage Nr.: 3 von 9

10 Anlage Nr.: 4 Zeugnis vom ausgestellt durch PD Dr. M. Hauser ( ) Anlage Nr.: 4 von 9

11 Anlage Nr.: 5 Zeugnis vom ausgestellt durch Dr.med. C. Stöhr-Sökefeld ( ) Anlage Nr.: 5 von 9

12 Anlage Nr.: 6 Zeugnis vom ausgestellt durch Prof. Dr. J. Peters ( ) Anlage Nr.: 6 von 9

13 Anlage Nr.: 7 Dokumentationsbogen / Logbuch Anlage Nr.: 7 von 9

14 Anlage Nr.: 8 Heiratsurkunde (Namensänderung) Anlage Nr.: 8 von 9

15 Anlage Nr.: 9 Promotionsurkunde Anlage Nr.: 9 von 9