Allgemeine Versicherungsbedingungen zur Zahnzusatzversicherung faircare BEST (Stand )

Transkript

1 Allgemeine Versicherungsbedingungen zur Zahnzusatzversicherung faircare BEST (Stand ) Underwriters DAC Dublin 2 Ireland Company number

2 Inhaltsübersicht Versicherungsschutz Versicherungsfähigkeit, Versicherungsnehmer bzw. versicherte Person Gegenstand, Umfang & örtlicher Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Beginn des Versicherungsschutzes Versicherungsjahr und Mindestvertragsdauer Wartezeiten Art und Höhe der Versicherungsleistung Leistungsausschlüsse Auszahlung der Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes... 9 Pflichten des Versicherungsnehmers Beiträge Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen Obliegenheiten bei Ansprüchen gegen Dritte Aufrechnung Ende der Versicherung Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe Sonstige Bestimmungen Willenserklärungen und Anzeigen Gerichtsstand Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Anzuwendendes Recht... 16

3 Versicherungsschutz Allgemeine Versicherungsbedingungen zur Zahnzusatzversicherung faircare BEST (Stand ) 1. Versicherungsfähigkeit, Versicherungsnehmer bzw. versicherte Person Der Tarif faircare BEST ist eine private Zahnzusatzversicherung, die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht ersetzt, sondern ergänzt. Versicherungsfähig ist daher nur, wer in einer deutschen GKV versichert ist und seinen Hauptwohnsitz in Deutschland hat. In diesem Versicherungsvertrag sind diejenigen Personen versichert, die als solche im Versicherungsschein ausgewiesen sind. 2. Gegenstand, Umfang & örtlicher Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Der Versicherungsfall ist die zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person zu Zwecken des Zahnerhaltes, Zahnersatzes sowie implantologischen Leistungen gemäß den Ziffern 6.3.2, Als Versicherungsfall gelten auch die unter Ziffer genannten Maßnahmen der Zahnprophylaxe. Der Versicherungsfall beginnt mit dem Datum, auf das die Ausstellung des Heil- und Kostenplans (HKP) fällt. Bei Behandlung zur Zahnprophylaxe beginnt der Versicherungsfall mit dem Beginn dieser Behandlung. Im Versicherungsfall der zahnmedizinisch notwendigen Heilbehandlung endet der Versicherungsfall, wenn nach objektivem zahnmedizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Im Versicherungsfall der Zahnprophylaxe endet der Versicherungsfall dann, wenn die prophylaktische Behandlung nach objektivem zahnmedizinischem Ergebnis als abgeschlossen anzusehen ist. Der Umfang des Versicherungsschutzes gemäß diesem Tarif ergibt sich aus dem Versicherungsschein, diesen allgemeinen Versicherungsbedingungen, den gesetzlichen Vorschriften sowie etwaigen späteren in Textform festgehaltenen Vereinbarungen. Der Versicherungsschutz gilt nur für Behandlungen in der Bundesrepublik Deutschland.

4 3. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. 4. Versicherungsjahr und Mindestvertragsdauer 4.1 Versicherungsjahr Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt. Unter einem Versicherungsjahr ist ein Zeitraum von 12 Monaten zu verstehen. 4.2 Mindestvertragsdauer Das Versicherungsverhältnis wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die Mindestvertragsdauer beträgt 24 Monate ab Versicherungsbeginn. 5. Wartezeiten Wartezeiten bestehen nicht. 6. Art und Höhe der Versicherungsleistung 6.1 Umfang der Leistungspflicht Für die zahnmedizinische Behandlung haben die versicherten Personen die freie Wahl unter allen niedergelassenen approbierten Zahnärzten. Vorleistungen der GKV oder anderer Sozialversicherungsträger sind vorrangig in Anspruch zu nehmen. Sie begründen aber alleine noch keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen aus diesem Versicherungsvertrag. Ein nach 53 SGB V von der GKV abgezogener Selbstbehalt gilt als Vorleistung der GKV. Ferner ist als Erstattungsvoraussetzung für Leistungen gemäß Ziffer 6.3 stets der Nachweis über die Vorleistung der GKV zu erbringen. Dies gilt nicht für Maßnahmen der professionellen Zahnreinigung gemäß Ziffer Leistungsansprüche der versicherten Person gegen die GKV oder anderer Sozialversicherungsträger werden von den Leistungen aus vorliegender Versicherung in Abzug gebracht. Besteht ferner auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

5 Der Versicherer erstattet den versicherten Personen die nach Abzug der Vorleistungen der GKV oder anderer Sozialversicherungsträger verbleibenden Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Leistungen gemäß Ziffer 6.3 zu 100 %, wenn ein Dentolo-Partnerzahnarzt die Behandlung durchführt. Dentolo-Partnerzahnarzt ist ein Zahnarzt, mit dem die Kooperationspartnerin des Versicherers die eine Kooperationsvereinbarung unterhält. Die Dentolo- Partnerzahnärzte können bei Dentolo unter den in der Verbraucherinformation angegebenen Kontaktdaten erfragt werden. Wenn ein anderer Zahnarzt die Behandlung durchführt, erstattet der Versicherer 70 % der nach Abzug der Vorleistungen der GKV oder anderer Sozialversicherungsträger verbleibenden Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Leistungen gemäß Ziffer 6.3. Wird eine Vorleistung nicht erbracht, weil zum Beispiel ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde, sind 35 % der Aufwendungen erstattungsfähig. Diese Beschränkung gilt nicht für Maßnahmen der Zahnprophylaxe sowie implantologische Leistungen. Es gelten außerdem die in Ziffer 6.3 genannten Erstattungssätze pro Behandlung als Leistungsgrenzen. Die Leistungspflicht des Versicherers für einen Versicherungsfall und für alle Versicherungsfälle einer versicherten Person in einem Versicherungsjahr ist außerdem begrenzt auf die Höhe eines festen Budgets gemäß Ziffer Heil- und Kostenplan Für die versicherten ambulanten zahnärztlichen Leistungen gemäß Ziffer und Ziffer ist Voraussetzung, dass dem Versicherer vor Behandlungsbeginn - sofern die hierfür anfallenden Kosten voraussichtlich den Rechnungsbetrag von übersteigen - ein Heilund Kostenplan (inklusive Kostenvoranschlag des zahntechnischen Labors) vorgelegt wird. Bei Nichtvorlage besteht hinsichtlich der über hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendungen nur Anspruch auf zwei Drittel der tariflichen Leistungen gemäß Ziffer 6.3 i.v.m. Ziffer 6.4. Bei implantologischen Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen und erforderlichem Knochenaufbau gemäß Ziffer ist dem Versicherer vor Behandlungsbeginn - unabhängig von der Höhe des Rechnungsbetrages - ein Heil- und Kostenplan (inklusive Kostenvoranschlag des zahntechnischen Labors) vorzulegen. Bei Nichtvorlage besteht für die erstattungsfähigen Aufwendungen nur Anspruch auf zwei Drittel der tariflichen Leistungen.

6 6.3 Versicherte ambulante zahnärztliche Leistungen Der Versicherer ersetzt erstattungsfähige Aufwendungen im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für ambulante Leistungen der Zahnprophylaxe, des Zahnerhaltes, des Zahnersatzes sowie für implantologische Leistungen. Der Versicherer leistet dabei ausschließlich für solche Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind Als Zahnprophylaxe gelten: Professionelle Zahnreinigung, dazu zählt: o Entfernung weicher und harter Beläge; o Reinigung der Zahnzwischenräume; o Politur der Zähne; o Fluoridierung; o Fissurenversiegelung; o Erstellung eines Mundhygienestatus; o weitere Kontrolle des Übungserfolges. Erstattungssatz: Maßnahmen der Zahnprophylaxe sind pro Versicherungsjahr auf zwei Behandlungen begrenzt. Bei einem Dentolo-Partnerzahnarzt werden 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Abweichend von Ziffer 6.1 sind Maßnahmen der Zahnprophylaxe bei einem anderen Zahnarzt zu maximal 70.- pro Behandlung erstattungsfähig. Die Aufwendungen für Maßnahmen der Zahnprophylaxe ersetzt der Versicherer grundsätzlich frühestens sechs Monate nach Bezug der letzten Maßnahme der Zahnprophylaxe Als Zahnerhalt gelten: dentinadhäsive Konstruktionen (Kunststoff- und Kompositfüllungen); Wurzelkanalbehandlungen und Wurzelspitzen-Resektionen; parodontologische Leistungen; zur Versorgung mit Zahnerhalt notwendige zahntechnische Leistungen, Bildaufnahmen und Anästhesieleistungen. Erstattungssatz: Für Wurzelkanalbehandlungen, Wurzelspitzen-Resektionen und parodontologische Leistungen werden abweichend von Ziffer 6.1 nur die Aufwendungen erstattet, für die keine Leistungspflicht der GKV besteht. Ferner sind die vorgenannten Maßnahmen auf maximal pro Behandlung und Versicherungsjahr begrenzt.

7 6.3.3 Als Zahnersatz gelten: Inlays, Onlays; Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen; prothetische Leistungen (Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen); Reparatur von Zahnersatz; implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen sowie erforderlicher Knochenaufbau; funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen im Rahmen einer versicherten Zahnersatzmaßnahme; Keramikverblendungen bis einschließlich dem 6er Zahn; zur Versorgung mit Zahnersatz zählende notwendige zahntechnische Leistungen, Bildaufnahmen und Anästhesieleistungen. 6.4 Festes Budget Die Leistungen für ambulante zahnärztliche Leistungen gemäß Ziffer 6.3 sind begrenzt. Das feste Budget ist eine absolute Leistungsbegrenzung (Summenbegrenzung) für die Leistung des Versicherers und beträgt vom 1. bis einschließlich 12. Monat ab Versicherungsbeginn EUR; vom 1. bis einschließlich 24. Monat ab Versicherungsbeginn EUR; vom 1. bis einschließlich 36. Monat ab Versicherungsbeginn EUR; vom 1. bis einschließlich 48. Monat ab Versicherungsbeginn EUR; ab dem 49. Monat ab Versicherungsbeginn EUR. Das feste Budget gilt pro Versicherungsfall (vgl. Ziffer 1) und für sämtliche Versicherungsfälle einer versicherten Person in dem angegebenen Zeitraum. Ab dem 49. Monat gilt das feste Budget pro Versicherungsfall und pro 12-Monats-Zeitraum. Dabei beginnt der erste 12- Monats-Zeitraum mit Beginn des 49. Monats ab Versicherungsbeginn, der zweite mit Beginn des 61. Monats ab Versicherungsbeginn, der dritte mit Beginn des 73. Monats ab Versicherungsbeginn usw. Versicherungsbeginn ist in allen Fällen der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn bezeichnete Zeitpunkt. 6.5 Bonusregelung Sucht eine versicherte Person mindestens einmal je zwölf Monate ab Versicherungsbeginn einen Zahnarzt zur Kontrolle auf, erhält die versicherte Person ab dem 12. Monat nach Versicherungsbeginn einen Bonus auf das feste Budget gemäß Ziffer 6.4 in Höhe von pro Versicherungsjahr. Demnach erhöht sich bei einem Kontrollbesuch in den ersten zwölf Monaten das Budget ab dem 12. bis zum 24. Monat ab Versicherungsbeginn auf , bei einem weiteren Kontrollbesuch zwischen dem 12. und dem 24. Monat auf bis zum 36. Monat ab Versicherungsbeginn usw. Der Bonus verfällt, wenn innerhalb eines Jahres kein Kontrollbesuch stattfindet.

8 Sobald danach wieder ein Kontrollbesuch stattfindet, erhöht sich das feste Budget des Folgejahres um den Bonus in Höhe von EUR. 7. Leistungsausschlüsse 7.1 Risikoausschlüsse Keine Leistungspflicht besteht für bei Antragstellung bereits beschädigte oder erkrankte Zähne; bei Antragstellung fehlende und noch nicht ersetzte Zähne; für bei Antragstellung bereits bekannte oder medizinisch angeratene oder bereits begonnene Behandlungen zum Zahnerhalt, Zahnersatz sowie zu implantologischen Leistungen; bei Antragsstellung nicht angelegte Zähne (Fehlen von Zahnanlagen); für Goldzahnverblendungen; für Aufwendungen oder Abrechnungen, die den Vorschriften der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) nicht entsprechen oder die dort festgesetzten Höchstsätze (3,5facher Gebührensatz) überschreiten; für Aufwendungen für Heilbehandlungsmaßnahmen und Materialien, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen oder Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart sind, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen; in diesen Fällen können wir unsere Versicherungsleistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; für Behandlungen durch Zahnärzte, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; für Behandlungen, die im Ausland durchgeführt werden; für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen; für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder sowie für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind. 7.2 Subsidiaritätsklausel Hat die versicherte Person einen Anspruch gegen einen anderen Erstattungsverpflichteten, so geht dieser andere Anspruch dem Anspruch gegenüber dem Versicherer vor.

9 7.3 Bereicherungsverbot Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 8. Auszahlung der Versicherungsleistungen Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus 14 VVG. Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. 9. Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers 10. Beiträge 10.1 Berechnung der Beiträge Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Die Höhe der Beiträge richtet sich insbesondere nach diesen Tarif- und Versicherungsbedingungen und dem erreichten Lebensjahr der versicherten Person. Liegt ein erhöhtes Risiko vor, können Risikozuschläge vereinbart werden. Der Versicherer berechnet den Beitrag nach dem Lebensalter der versicherten Personen. Zu Beginn der Versicherung zahlt der Versicherungsnehmer den Beitrag, der gemäß den Lebensaltersgruppen im Versicherungsschein dem Eintrittsalter der versicherten Personen entspricht. Das Eintrittsalter errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Jahr, in dem die Versicherung beginnt und dem Geburtsjahr.

10 Der Versicherer hat den dieser Versicherung zugrundeliegenden Tarif nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Dies bedeutet: Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Für die versicherte Person, die das 29., 39., 49., 59. bzw. 69. Lebensjahr vollendet hat, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der Beitrag der nächsthöheren Lebensaltersgruppe zu zahlen. Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch vereinbarte Risikozuschläge in demselben Verhältnis ändern, in dem sich der bisherige Beitrag zum neuen Beitrag ändert Beitragszahlung Zahlungsweise Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Dieser wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Höhe des zu zahlenden Monatsbeitrags ergibt sich aus den Lebensaltersgruppen Jahre, Jahre, Jahre, Jahre, Jahre bzw. 70+ Jahre und ist dem Produktinformationsblatt (PiB) respektive Versicherungsschein zu entnehmen Fälligkeit, rechtzeitige Zahlung Der erste Beitrag ist sofort nach Vertragsschluss fällig. Folgebeiträge sind zu dem im Versicherungsschein oder in der Beitragsrechnung angegebenen Zeitpunkt fällig und zu zahlen. Ist Beitragseinzug vom Konto vereinbart, gilt die Zahlung als rechtzeitig, wenn der Beitrag bei Fälligkeit eingezogen werden kann und einer berechtigten Einziehung nicht widersprochen wird. Konnte der fällige Beitrag ohne das Verschulden des Versicherungsnehmers nicht eingezogen werden, ist die Zahlung auch dann noch rechtzeitig, wenn sie unverzüglich nach der in Textform abgegebenen Zahlungsaufforderung des Versicherers erfolgt. Erfolgt die Zahlung des ersten Beitrags nicht rechtzeitig, sondern zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt der Versicherungsschutz erst zu diesem Zeitpunkt. Ist der erste Beitrag bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Erfolgt die Zahlung des ersten Beitrags nicht rechtzeitig, kann der Versicherer außerdem vom Vertrag zurücktreten, solange der Beitrag nicht gezahlt ist. Der Versicherer kann nicht zurücktreten, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Nichtzahlung nicht zu vertreten hat.

11 Erfolgt die Zahlung eines Folgebeitrags nicht rechtzeitig, wird der Versicherer den Versicherungsnehmer auffordern, den rückständigen Folgebeitrag zuzüglich des Verzugsschadens (Kosten und Zinsen) innerhalb von zwei Wochen ab Zugang des Aufforderungsschreibens zu zahlen. Tritt ein Versicherungsfall nach Ablauf der zweiwöchigen Zahlungsfrist ein und sind zu diesem Zeitpunkt diese Beträge noch nicht bezahlt, besteht kein Versicherungsschutz. Der Versicherer bleibt jedoch zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer die verspätete Zahlung nicht zu vertreten hat. Ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung des Folgebeitrags nach Ablauf der zweiwöchigen Zahlungsfrist noch in Verzug, kann der Versicherer den Vertrag mit sofortiger Wirkung kündigen. Die Kündigung des Versicherers wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Folgebeiträge innerhalb eines Monats ab Zugang der Kündigung zahlt. Hat der Versicherer die Kündigung zusammen mit der Mahnung ausgesprochen, wird die Kündigung unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach Ablauf der in der Mahnung genannten Zahlungsfrist zahlt. Für Versicherungsfälle, die in der Zeit nach Ablauf der zweiwöchigen Zahlungsfrist bis zur Zahlung eintreten, besteht kein Versicherungsschutz. Versicherungsschutz besteht erst wieder für Versicherungsfälle nach Zahlung des Folgebeitrags Beitragsanpassungen Versicherungsleistungen können sich, zum Beispiel wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme von Heilbehandlungsmaßnahmen, ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Der Vergleich erfolgt für jede Beobachtungseinheit (zum Beispiel Personen im Alter Jahre, Jahre) separat. Ergibt dieser Vergleich eine Abweichung von über 5 %, kann der Versicherer alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. Bei einer Abweichung von mehr als 10 % muss der Versicherer alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. In beiden Fällen darf die Abweichung jedoch nicht nur vorübergehend sein. Eine Beitragsänderung kann der Versicherer nur durchführen, wenn ihr ein unabhängiger Treuhänder zustimmt. Dabei kann der Versicherer auch einen vereinbarten Risikozuschlag entsprechend ändern. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den unabhängigen Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Die Änderung der Beiträge wird der Versicherer dem Versicherungsnehmer unter Angabe der maßgeblichen Gründe in Textform mitteilen. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung des Versicherers folgt.

12 Erhöht sich der Beitrag des Versicherungsnehmers, kann dieser den Versicherungsvertrag in jedem Fall innerhalb von 2 Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zu dem Zeitpunkt kündigen, zu dem die Beitragserhöhung wirksam wird. 11. Obliegenheiten Zur Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers sowie des Leistungsumfangs benötigt der Versicherer vom Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person ggf. Auskünfte. Der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, dem Versicherer die gewünschten Auskünfte zu erteilen. Der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person hat des Weiteren für die Minderung des Schadens zu sorgen. Sie muss alles unterlassen, was der Genesung hinderlich ist. Die Beendigung der Versicherungsfähigkeit gemäß Ziffer 1.1 ist dem Versicherer unverzüglich in Textform anzuzeigen. Jeder Abschluss einer weiteren Zahnzusatzversicherung für die versicherten Personen ist dem Versicherer unverzüglich in Textform anzuzeigen. Für eine versicherte Person darf keine weitere Zusatzversicherung für Leistungen nach Ziffer 6.3 bestehen. Abweichend von Ziffer 12 kann der Versicherer den Versicherungsvertrag bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung dieser Obliegenheit ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht besteht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung. Im Versicherungsfall hat der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person dem Versicherer soweit dies für die Beurteilung des Versicherers erforderlich ist und dem Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person billigerweise zugemutet werden kann sämtliche Belege mit Erstattungsvermerk der GKV oder eines anderen Kostenträgers auf eigene Kosten im Original vorzulegen. Aus den Belegen müssen sich Vor- und Zuname der versicherten Person, die Behandlungsdaten sowie die durchgeführten Leistungen ergeben. Diese Belege werden Eigentum des Versicherers. Die versicherte Person ist auf das Verlangen des Versicherers verpflichtet, die behandelnden Zahnärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden und sich auf Kosten des Versicherers durch einen neutralen Zahnarzt untersuchen zu lassen, soweit dies zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist. Die Untersuchung beschränkt sich in jedem Fall auf die für die Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers konkret in Frage stehende Heilbehandlungsmaßnahme. Die Kosten für die durch den Versicherer veranlasste Untersuchung werden nicht auf die Versicherungsleistungen angerechnet.

13 Einen Erstattungsanspruch gegen einen anderen privaten Versicherer wegen derselben Heilbehandlungsmaßnahme hat der Versicherungsnehmer in dem Umfang abzutreten, wie der Versicherer hierfür erstattungsfähige Aufwendungen ersetzt hat. Der Versicherungsnehmer hat dem Versicherer alle für die Geltendmachung des Anspruches erforderlichen Unterlagen und Informationen zur Verfügung zu stellen. 12. Folgen von Obliegenheitsverletzungen Wird eine der in Ziffer 11 genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem jeweils der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Weist der Versicherungsnehmer bzw. die von der Obliegenheit betroffene versicherte Person nach, dass die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt wurde, bleibt der Versicherungsschutz uneingeschränkt bestehen. Der Versicherer ist auch zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Das gilt nicht, wenn die Obliegenheit arglistig verletzt wurde. Bei der Verletzung von Auskunfts- und Untersuchungspflichten kann der Versicherer die Versicherungsleistung nur kürzen, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer hierauf in Textform (zum Beispiel per Brief oder ) gesondert hingewiesen hat. Der Versicherungsnehmer erhält jedoch dann Leistungen, wenn die Verletzung der Obliegenheit keinen Einfluss auf die Leistungspflicht des Versicherers hat. Dies gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer den Versicherer arglistig (zum Beispiel durch Falschauskunft) täuscht. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. 13. Obliegenheiten bei Ansprüchen gegen Dritte Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Formund Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken.

14 Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in Ziffer 12 Abs. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind Ziffer 12 Abs. 1 bis 4 entsprechend anzuwenden. 14. Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Ende der Versicherung 15. Kündigung durch den Versicherungsnehmer Die Mindestvertragsdauer beträgt 24 Monate ab dem Versicherungsbeginn. Das Versicherungsverhältnis kann insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen frühestens zum Ende der Mindestvertragsdauer durch den Versicherungsnehmer gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Nach Ablauf der Mindestvertragsdauer kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen zum Ende eines jeden Kalenderjahres kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Die Kündigung muss in Textform (zum Beispiel Brief oder ) erfolgen. Der Versicherungsnehmer kann den Versicherungsvertrag auch nur für einzelne versicherte Personen kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer die Versicherung für die hiervon betroffenen Personen kündigen. Das gleiche Recht hat der Versicherungsnehmer, wenn sich die Leistungen vermindern. Die Kündigung muss in Textform (zum Beispiel Brief oder ) erfolgen. Die Kündigung wird dann zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung bzw. der Leistungsverminderung wirksam. Dabei sind folgende Fristen sind zu beachten: Erhöhen sich die Beiträge aufgrund eines Wechsels der Lebensaltersgruppe (vgl. Ziffern 10.1, 10.2), muss der Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach der Änderung kündigen. Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund einer Beitragsanpassung (vgl. Ziffer 10.3), muss der Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach Mitteilung der Erhöhung kündigen. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungen wegen einer Änderung der AVB vermindern (vgl. Ziffer 20).

15 Die Kündigung für einzelne versicherte Personen ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass diese von der Kündigung Kenntnis erlangt haben. 16. Kündigung durch den Versicherer Der Versicherer verzichtet auf sein ordentliches Kündigungsrecht. Ungeachtet dessen kann der Versicherer den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen aus einem wichtigen Grund kündigen. Diese Möglichkeit hat der Versicherer zum Beispiel dann, wenn der Versicherungsnehmer die Beiträge nicht rechtzeitig zahlt (vgl. Ziffer 10.2). 17. Sonstige Beendigungsgründe Der Versicherungsvertrag endet mit Wegfall der Versicherungsfähigkeit. Der Versicherungsvertrag endet, wenn der Versicherungsnehmer verstirbt. Die versicherte Person hat dann das Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Eine solche Erklärung ist dem Versicherer gegenüber innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers in Textform abzugeben. Bei Tod einer versicherten Person endet der Versicherungsvertrag in Bezug auf diese versicherte Person. Ist eine versicherte Person nicht mehr in einer deutschen GKV versichert, endet zu diesem Zeitpunkt auch der Versicherungsvertrag in Bezug auf diese versicherte Person. Sonstige Bestimmungen 18. Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. 19. Gerichtsstand Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist ausschließlich das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht anhängig gemacht werden, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat oder bei dem Gericht, in dessen Bezirk der Versicherer seinen Sitz hat.

16 20. Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen können sich dauerhaft zum Beispiel durch Gesetzesänderungen ändern. In diesem Fall kann der Versicherer die Allgemeinen Versicherungsbedingungen an die geänderten Verhältnisse anpassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderung und die Gründe hierfür teilt der Versicherer dem Versicherungsnehmer mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf unsere Mitteilung folgt, wirksam. Durch höchstrichterliche Entscheidungen oder bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichts- oder Kartellbehörden können Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für unwirksam erklärt werden. In diesen Fällen kann der Versicherer die Regelung durch eine Neue ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist. Das ist auch möglich, wenn eine Fortsetzung des Vertrages ohne die neue Regelung für eine der Vertragsparteien auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung muss unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigen. Diese wird zwei Wochen, nachdem der Versicherer den Versicherungsnehmer über die Änderung und die hierfür maßgeblichen Gründe informiert hat, wirksam. 21. Anzuwendendes Recht Für diesen Versicherungsvertrag gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland.