Abbildung 1: Beispiel eines modernen Neurostimulators ( mm) mit Stabelektroden

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1 FÜR SIE AUSGESUCHT Neuromodulation Rückenschmerzen was hilft, wenn scheinbar nichts mehr hilft Trotz gewissenhaftester Abklärungen, verschiedenster moderner Medikamente und bester Operationstechniken leiden immer noch Patienten an konventionell kaum therapierbaren Schmerzen. Sämtliche Medikamente, aktive und passive Physiotherapie, Chiropraktik, Osteopathie, Infiltrationen, psychiatrische/psychologische Betreuung, multidisziplinäre stationäre Rehabilitation und weitere Therapien aus dem komplementären Bereich bleiben wirkungslos. Zum Glück kann hier oft noch geholfen werden. Abbildung 1: Beispiel eines modernen Neurostimulators ( mm) mit Stabelektroden Indikation Zu wenig bekannt, doch oft hocheffektiv, hilft Strom besonders bei neuropathischen Schmerzen, CRPS (complex regional pain syndrom), Schmerzen vom mixed pain -Charakter und ischämischen Schmerzen. Mit Neuromodulation via SCS (spinal cord stimulation) und PNFS (peripheral nerve field stimulation) verfügt die Schmerzmedizin hier über eine seit mehr als 30 Jahren etablierte weitere Therapieoption, die gerade in den letzten Jahren weitere, in der Literatur gut dokumentierte Verbesserungen erfahren hat. Weitere mögliche Indikationen sind die Spinalkanalstenose bei nicht operierbaren Patienten und Rückenschmerzen (besonders diskogenen Ursprungs), sofern keine Operationsindikation gegeben ist. Gemäss neueren Veröffentlichungen hilft die Neurostimulation oft auch bei nozizeptiven Schmerzen äusserst effektiv schmerzlindernd. Erste Schmerztherapien mit Strom sind bereits 400 Jahre vor Christus dokumentiert. Der römische Arzt Scribonius Largus beschreibt die Behandlung mit Zitterrochen (Stromstösse von 100 V bis 220 V, bis 600 Hz) gegen Schmerzen.

2 Wirkung Die Neuromodulation wirkt, gemäss heutigem Verständnis, über verschiedene Mechanismen nachhaltig. Als Basis zum Verständnis der Schmerzhemmung durch Neuromodulation mag einerseits immer noch die Gate-Control-Theory von Melzack und Wall dienen [9], andererseits sind verschiedene inhibitorische segmentale (GABAerge, cholinerge) und suprasegmentale (serotonerge und noradrenerge) Systeme in die Schmerzhemmung involviert [10 13] Methode Nebst minimalinvasiv, wie bei einer periduralen Infiltration via Tuohy-Kanüle transkutan einzulegenden Stabelektroden, kann bei Ansprechen auf die peridurale Teststimulation, aber nicht vollständiger Abdeckung des schmerzhaften Areals über dem Rücken, mit einfach zu implantierenden subkutanen Stabelektroden (oft ergänzend zur periduralen Stimulation) häufig doch eine gute Therapie geboten werden. Als weitere Option bietet sich hier die chirurgische Therapie über Implantation einer periduralen Plattenelektrode via Minilaminektomie. [6] Abbildung 2: Klassische peridurale Neurostimulation, SCS (spinal cord stimulation) Abbildung 3: Subkutane Stimulation, PNFS (peripheral nerve field stimulation) Nachdem mit der periduralen Stimulation dorsal über dem Rückenmark die Rückenschmerzen, im Gegensatz zu neuropathischen Schmerzen, nur schwer zu lindern sind, bieten die oben erwähnten weiterentwickelten Anwendungen wesentlich bessere Erfolgschancen. Dies lässt sich glücklicherweise nicht nur bei Fallbeispielen und in unserem Praxisalltag, sondern auch in verschiedenen Studien sehr schön dokumentieren. Über die kombinierte SCS und PNFS kann besonders am Rücken eine bessere Abdeckung des schmerzhaften Areals und eine intensivere Schmerzreduktion erreicht werden.[7,8]

3 Röntgendokumentation Zwei Patienten mit implantierten Sonden, kombiniert peridural und subkutan: Elektrodenlage thorakal peridural Elektrodenlage lumbosakral subkutan Therapieprinzipien Studien und klinischer Alltag belegen häufig eine wesentlich verbesserte Lebensqualität und einen geringeren Medikamentengebrauch. Vielfach bietet eine Kombination aus SCS und ergänzenden subkutanen Elektroden (PNFS) im schmerzhaften Areal die beste Schmerzlinderung. Vor einer definitiven Implantation, nach Ausschöpfen vorgängig erwähnter Optionen, wird ein Test gemacht: Nur wenn der Patient eine Schmerzreduktion von mindestens 50 Prozent und eine verbesserte Lebensqualität erfährt, wird das System endgültig implantiert. Die Komplikationsraten (z. B. Infektraten) sind gering (= 3 8 Prozent [19]; 0 4,5 Prozent [20]) und vergleichbar mit Wirbelsäulenchirurgie und ICD-Implantation. 89 Prozent der Patienten mit Revisionseingriff würden die Therapie denn auch wieder wählen. [1 5] Einmal implantiert, gewährt diese Art der Schmerzlinderung dem Patienten neue Freiheiten. Schmerzbedingte Arztbesuche werden deutlich seltener und medikamentenbedingte Nebenwirkungen nehmen oft drastisch ab. Gesamthaft ist diese Art der Therapie für chronische Schmerzen, speziell bei failed back surgery syndrom (FBSS), bereits nach zwei bis drei Jahren kosteneffektiv [14 16] und dabei im Vergleich zu einer konservativen, medikamentösen Therapie deutlich effektiver (in über 69 Prozent mehr als 50 Prozent Schmerzreduktion). [17,18] Fazit Die Neuromodulation mit periduraler Rückenmarkstimulation und subkutaner Feldstimulation bietet eine leider zu wenig bekannte effektive und gut dokumentierte, nachhaltige und kosteneffektive Therapieoption. Sie führt zu wesentlicher Schmerzreduktion, verbesserter Belastbarkeit und Lebensqualität bei oft wesentlich geringerem Medikamentenbedarf. Die Neuromodulation soll zum Zuge kommen, wenn kurative Therapien, konservative und minimalinvasive schmerztherapeutische Ansätze nicht mehr helfen.

4 Literatur: 1. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. 1. J Neurosurg. 2004;100 (3 Suppl Spine): Barolat G, Sharan A, Ong J. Spinal cord stimulation for back pain. In: Simpson BA (Hrsg). Electrical stimulation in the relief of pain research and clinical management Vol 15. Burlington, Mass. Elsevier Science: Barker FG II. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis. Neurosurgery. 2002;51(2): Follett KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, et al. Prevention and management of intrathecal drug delivery and spinal cord stimulation system infections. Anesthesiology. 2004;100(6): Kumar K et al., Spinal cord stimulation versus conventional medical management, Pain (2007), doi: /j.pain / PROCESS Study 6. Rigoard P et al., Back pain: A real target for spinal cord stimulation, Neurosurgery Vol. 70 Issue 3: ; DOI: /NEU.0b013e318236a57c 7. Kloimstein H et al., Peripheral Nerve Field Stimulation (PNFS) in Chronic Low Back Pain: A Prospective Multicenter Study, 8. Tanja E, Hamm-Faber T E et al., Subcutaneous Stimulation as an Additional Therapy to Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Lower Limb Pain and/or Back Pain: A Feasibility Study, Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, accepted: June 29, 2011, (onlinelibrary.wiley.com) DOI: /j x 9. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150(699): Linderoth B. Mechanisms of action of spinal cord stimulation in complex regional pain syndromes: present state of research and the future. In: Krames ES, Reig E, editors. Worldwide Pain Conference Management of acute and chronic pain. San Francisco, CA: Monduzzi Editore, Bologna; p Linderoth B. Spinal cord stimulation: a brief update on mechanisms of action. Invited Eur J Pain 2009(3 Suppl.): Linderoth BFR. Mechanisms of spinal cord stimulation in painful syndromes. Role of animal models. Pain Med 2006;7(Suppl. 1): Linderoth B, Foreman R, Meyerson B. Mechanisms of action of spinal cord stimulation. In: Lozano A, Gildenberg P, Tasker R, editors. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag; p [chapter 3152]. 14. Taylor RJ, Taylor RS. Spinal cord stimulation for failed back surgery syndrome: a decisionanalytic model and cost-effectiveness analysis. Int J Technol Assess Health Care 2005;21(3): Taylor RS, Ryan J, O Donnell R, Eldabe S, Kumar K, North RB. The cost-effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of failed back surgery syndrome. Clin J Pain 2010;26(6): Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007b;132(1 2): Barolat G, Oakley J, Law J. Spinal cord stimulation with a multiple electrode paddle lead is effective in treating intractable low back pain. Neuromodulation 2001;4: Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Patient satisfaction with spinal cord stimulation for predominant complaints of chronic, intractable low back pain. Spine Journal 2001;1(5): Kugler M. Neuromodulation in der Schmerztherapie, Thieme Verlag 2014, S Deer T. Atlas of Implantable Therapies for Pain Management, Springer Verlag 2011, p. 46.

5 Abbildungen Die Abbildungen wurden freundlicherweise von Medtronic und Dr. I. Lappe, Bern, zur Verfügung gestellt. Hinweis Praxisumzug: Die Praxis von Dr. med. Philipp Padel hat ab 1. April 2015 einen neuen Standort. Dr. med. Philipp Padel ist weiterhin Belegarzt an der Klinik St. Anna: MEDICUM WESMELIN Dr. med. Philipp Padel Landschaustrasse Luzern T F Autor: Dr. med. Philipp Padel Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation MEDICUM WESMELIN Dr. med. Philipp Padel Landschaustrasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte

6 Grosses Trauma - kleines Trauma Minimal- invasive Becken- und Acetabulumchirurgie Beckenchirurgie ist bekannt als grosse Chirurgie mit grossen Schnitten und hohem Risiko. Mit modernen Bildgebungsverfahren kombiniert mit Navigation kann das Trauma des chirurgischen Eingriffes oft deutlich reduziert werden. Dadurch wird der Eingriff sicherer und für den Patienten weniger belastend. Offene oder minimal-invasive Chirurgie? Becken- und Acetabulumfrakturen gelten in der Regel als grosses Trauma, dessen Behandlung entsprechender Infrastruktur, Ressourcen und besonderer Erfahrung bedarf. Dies gilt insbesondere bei schweren Beckenverletzungen im Rahmen eines Polytraumas. Längst nicht alle Beckenfrakturen kommen aber im Rahmen eines Polytraumas vor. Oft sind sie lediglich begleitet von anderen Frakturen oder treten sogar als Monotrauma auf. Dies gilt auch für Acetabulumfrakturen. Mit zunehmender Lebenserwartung sehen wir auch mehr und mehr Beckenfrakturen im Alter. Diese sind meistens als low energy -Frakturen (Sturz aus Standhöhe) einzustufen und sind häufig nicht oder nur wenig disloziert. Geschlossen reponierbare und wenig oder nicht dislozierte Frakturen eignen sich für minimal-invasive Fixation über perkutane Zugänge (grosses Trauma kleines Trauma). Bildgestützte Chirurgie und Navigation Auch die Behandlung isolierter Becken- und Acetabulumfrakturen bedarf einer grossen Erfahrung. Eine spezielle Infrastruktur ist aber nur dann notwendig, wenn man sich für ein minimal-invasives Verfahren entschliesst. Offene Osteosynthesen erfolgen mit direkter Sicht unter Bildverstärker- Kontrolle. Minimal-invasive Becken-/Acetabulumchirurgie ist in der Regel bildgestützte resp. Computer-assistierte Chirurgie. Wegen der komplexen dreidimensionalen Anatomie des Beckens, eingehüllt in einen dicken Weichteilmantel mit vitalen Strukturen in enger Nachbarschaft zum Knochen, ist die konventionelle Fluoroskopie zur Instrumentenführung nur beschränkt geeignet. 3D- Fluoroskopie oder gar intraoperative Computertomographie erlauben dem Chirurgen, in den Knochen hineinzuschauen. Mit der neusten Generation von Computertomographen können sogar Weichteile dargestellt werden. Idealerweise ist die Bildgebung kombiniert mit einem Navigationssystem, das dem Chirurgen erlaubt, sein Implantat sicher zu platzieren. Hightech an der Klinik St. Anna Am SwissIntervention Zentrum für Mikrotherapie an der Hirslanden Klinik St. Anna verfügen wir mit dem Dyna-CT über modernste Bildgebung mit integrierter Navigation. Das Dyna-CT ist eine an einem Roboterarm aufgehängte Angiographieanlage (Siemens Axiom Artis), mit der das gesamte Beckenvolumen abgebildet werden kann. Nach Platzierung des anästhesierten Patienten wird ein erster Bilddatensatz generiert und auf 2D-Schnittbildern (analog CT) die Schraubenlage geplant. Da die Lage des Patienten zwischen Bildgebung und Intervention nicht verändert wird, kann ohne Registrierung (Abstimmung von Patientenkoordinaten mit Bildkoordinaten) unmittelbar mit der Operation angefangen werden. Mittels eines Laserstrahles ausgehend von der Angiographieanlage wird dem Operateur die Hauteintrittsstelle und Richtung für den Führungsdraht angezeigt. Nach einem kleinen Hautschnitt bohrt der Chirurg den Draht ca. 1 cm in den Knochen. Anschliessend erfolgt eine CT-Kontrolle der wirklichen Lage des Drahtes. Stimmt die Position nicht genau, wird das Prozedere wiederholt. Da mit dem CT lediglich eine dünne Schicht auf dem Level des Drahtes dargestellt werden muss, ist die Strahlendosis gering. Während der Bildgebung selbst kann der Chirurg und das OP- Personal den Raum verlassen. Sobald der Draht korrekt liegt, wird die Länge gemessen und eine kanülierte Schraube über den Draht und über die Fraktur eingebracht. Je nach Fraktur wird dieser Prozess für mehrere Schrauben wiederholt. Am Schluss der Operation wird das Ergebnis noch einmal mittels Dyna-CT dokumentiert und die Haut verschlossen. Sollte eine zusätzliche offene Osteosynthese z. B. des vorderen Beckenrings notwendig sein, wird der Patient in Anästhesie in den OP gefahren und dort entsprechend konventionell operiert.

7 Teamwork zum Wohl des Patienten Planung und Operation gehen bei der minimal-invasiven Chirurgie Hand in Hand zwischen Chirurg und interventionellem Radiologen. Dank flexiblen Anästhesie- und OP-Teams kann konventionelle Chirurgie mit Hightech-Intervention zum Nutzen des Patienten verschmolzen werden. Am Ende des Eingriffs wird mit einer abschliessenden 3D-Bildgebung die Qualität überprüft und dokumentiert, bevor der Patient aus der Narkose erwacht. Dank minimal-invasiver Chirurgie folgt dem grossen Trauma der Fraktur das kleine Trauma der Operation. Abbildungen: Abbildung 1: Planung für vordere Pfeilerschraube Acetabulum Abbildung 2: Pseudarthrosenausborung: Zielvorgang mit Dyna-CT Abbildung 3: Beckenverschraubung bei Sakrum-Pseudarthrose Literatur S. Kos, P. Messmer, D. Bilecin, A.L. Jacob. Percutaneous Osteosynthesis of the Pelvis and the Acetabulum. Chapter 15.3 in: CT- and MR-Guided Interventions in Radiology. Editor: Andreas H. Mahnken, Jens Ricke, Springer Verlag, Heidelberg 2009, pp Matityahu A1, Kahler D, Krettek C, Stöckle U, Grutzner PA, Messmer P, Ljungqvist J, Gebhard F. Three-dimensional navigation is more accurate than two-dimensional navigation or conventional fluoroscopy for percutaneous sacroiliac screw fixation in the dysmorphic sacrum: a randomized multicenter study. J Orthop Trauma Dec;28(12):707 10

8 Autor: Prof. Dr. med. Peter Messmer Facharzt Chirurgie, Schwerpunkt Allgemeinchirurgie und Traumatologie Traumatologie Klinik St. Anna St. Anna-Strasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte Autor: PD Dr. Sebastian Kos Facharzt Radiologie, FA Interventionelle Schmerztherapie (SSIPM), Interventionelle Radiologie (EBIR) Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Klinik St. Anna St. Anna-Strasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte Autor: Prof Dr. med. A. Ludwig Jacob Facharzt Radiologie, Interventionelle Radiologie (EBIR) Zentrum für Mikrotherapie Witellikerstrasse Zürich T F Zur Online Visitenkarte

9 WIR HEISSEN HERZLICH WILLKOMMEN Neuer Klinikarzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spezialist für Fusschirurgie Wir heissen den Fussspezialisten Dr. med. Daniel Krapf als Klinikarzt in der Klinik St. Anna herzlich willkommen. Er ist seit Februar 2015 Leiter des FussZentrums im St. Anna im Bahnhof. In der Klinik St. Anna sieht er für sich als Fusschirurgen mit biomechanischer Weiterbildung die Möglichkeit, im FussZentrum und Ganglabor St. Anna durch modernste Diagnostik die bestmögliche Behandlung für seine Patienten zu sichern. Er freut sich auf die Zusammenarbeit in einem freundlichen, motivierten und professionellen Team. Seine Kernkompetenzen als Spezialist für Fusschirurgie sind: Operative und konservative Therapie von chronischen und akuten Beschwerden an Fuss und Sprunggelenk Biomechanische-ganganalytische Untersuchung der Füsse Berufliche Tätigkeiten während der letzten Jahre: 2006 Assistenzarzt Chirurgie Riedlingen, Deutschland ab Februar 2015 Assistenzarzt Universitätsspital Basel (Orthopädie, Handchirurgie, Anästhesie, Herz-Thorax-Chirurgie) Assistenzarzt und Oberarzt i.v., Orthopädie, Schwerpunkt Fusschirurgie, Kantonsspital Aarau Oberarzt und Oberarzt mit besonderer Funktion, Leitung Fusszentrum und Ganglabor, Kantonsspital Aarau Leiter FussZentrum St. Anna, Luzern Zusätzliche Tätigkeiten Mitgliedschaften in folgenden Institutionen: FMH: Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte SGOT: Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie VSAO: Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte Gffc: Deutsche Gesellschaft für Fusschirurgie

10 Autor: Dr. med. Daniel Krapf Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FussZentrum St. Anna Zentralstrasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte

11 Neuer Klinikarzt für Angiologie Wir heissen den Facharzt für Angiologie und Innere Medizin, Dr. med. Gerson Strubel, als Klinikarzt in der Klinik St. Anna herzlich willkommen. Er wird seine Praxistätigkeit per 1. April in der Praxis für Gefässmedizin und Prävention aufnehmen. Nach 11 Jahren ambulanter selbständiger Tätigkeit in der Praxis für Gefässmedizin in Neustadt suchte Dr. Strubel nach einer neuen Herausforderung, die er glaubt, an der Klinik St. Anna in Luzern gefunden zu haben. Neben der konservativen angiologischen Betreuung sieht er seine Aufgabe vor allem in der ambulanten und stationären Versorgung von Patienten mit lymphologischen Krankheitsbildern, einschliesslich dem Lipödem. Hierzu soll ein Kompetenznetzwerk aus engagierten Physiotherapeuten, Sanitätshäusern und interessierten Ärzten unter enger Beteiligung der Betroffenen (strukturierte Patientenedukation) aufgebaut werden, um eine funktionierende Versorgungskette zu gewährleisten. Darüber hinaus ist ihm die kardiovaskulär zentrierte Präventionsmedizin wichtig. Neben anamnestischen, technischen (z. B. Bestimmung der Pulswellenlaufzeit) und laborchemischen Tools steht die eingehende Beratung und individualisierte Therapie, die auch orthomolekulare Massnahmen einschliesst, im Zentrum der Bemühungen. Hierzu gehört auch eine multimodale, modernste neurobiologische Erkenntnisse einbeziehende, Stressdiagnostik und -therapie. Seine Kernkompetenzen als Spezialist für angiologische und lymphologische Krankheiten sind: Diagnostik und ambulante bzw. stationäre Therapie von Erkrankungen der Lymphgefässe (primäre und sekundäre Lymphödeme, Lipödeme) innerhalb eines Kompetenznetzes mit Lymphtherapeuten und Sanitätshäusern Diagnostik und konservative Therapie von Erkrankungen der Arterien (z. B. Schaufensterkrankheit, Gefässaussackungen und -entzündungen, Verengung der Halsschlagader) und der Venen (z. B. Krampfadern, Thrombosen) Behandlung des offenen Beines (Geschwüre) Prävention von Kreislauferkrankungen Multimodale Stressmedizinische Diagnostik und Therapie Berufliche Tätigkeiten während der letzten Jahre: Assistenzarzt Abteilung für Klinische und Interventionelle Angiologie, Knappschaftskrankenhaus Bottrop bei Dr. J. Ranft Wissenschaftlicher Mitarbeiter Klinik und Poliklinik für Angiologie, Universitätsklinikum Essen (Univ.-Prof. Prof. h.c. G. Rudofsky) Niederlassung als Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Angiologie und Lymphologie, Praxis für Gefässmedizin am Krankenhaus Hetzelstift, Neustadt/Weinstrasse berufsbegleitender Masterstudiengang Präventionsmedizin an der Dresden International University (DIU) mit Abschluss Master in Science in Preventive Medicine (2013) ab April 2015 Praxistätigkeit in eigener Praxis und Klinikarzt St. Anna, Luzern

12 Zusätzliche Tätigkeiten Mitgliedschaften in folgenden Institutionen: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA) Deutsche Gesellschaft für Lymphologie (DGL) Deutsche Gesellschaft für Präventionsmedizin (DGPmed) Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) Ausbildungsleiter vaskulärer Ultraschall der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) Ultraschaller der Stufe II für den vaskulären Ultraschall der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) Autor: Dr. med. Gerson Strubel Facharzt Angiologie, M. Sc. in Preventive Medicine Praxis für Gefässmedizin und Prävention Alpenstrasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte

13 ST. ANNA AKTUELL Da Vinci Xi Roboter - Modernster Operationsroboter der Schweiz in der Klinik St. Anna In der Klinik St. Anna wurde im Januar 2015 der Da Vinci Xi Roboter schweizweit die neuste Version in Betrieb genommen. Der Start des Robotik-Programmes erfolgte in enger Zusammen-arbeit mit der University of Southern California, Los Angeles. Roboter-assistierte Chirurgie Der Da Vinci Roboter ist bereits seit längerem in vielen Operationssälen der Schweiz in Betrieb. Die Lancierung des Robotik-Programmes an der Klinik St. Anna erfolgte durch die beiden seit 2015 neu akkreditierten urologischen Belegärzte, PD Dr. med. Frédéric Birkhäuser und PD Dr. med. Pascal Zehnder. Die neuste Version Xi, welche momentan als einzige in der Schweiz in der Klinik St. Anna im Einsatz steht, bietet einiges an Zusatznutzen und somit mehr Patientensicherheit. Die schlankeren Arme des Roboters sowie die modernisierten und zusätzlichen Instrumente geben dem Operateur mehr Bewegungsfreiheit und Möglichkeiten, so dass komplexere Eingriffe in kürzerer Zeit vorgenommen werden können. In Zukunft sollen auch weitere Fachdisziplinen vom Da Vinci Xi profitieren, so zum Beispiel die Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie oder die Gynäkologie. Transatlantische Zusammenarbeit Private Public Partnership Die Urologen der University of Southern California sind Pioniere im Bereich der Schlüsselloch- Chirurgie. Weltweit gehören sie zu den Experten mit der meisten Erfahrung in der roboterassistierten Chirurgie. Bereits seit 2008 besteht eine konstruktive Zusammenarbeit mit den beiden Belegärzten PD Dr. So war es klar, dass Prof. Mihir Desai, Direktor des Robotik-Programmes der Universität Southern California, beim ersten Eingriff am 30. Januar 2015 in der Klinik St. Anna mit dabei war. Bedürfnisse des Patienten im Zentrum Für die beiden Luzerner Urologen ist aber nach wie vor klar, dass bei jedem Patienten sorgfältig geprüft werden muss, welche Behandlung und Operationsmethode angezeigt ist. Letztlich entscheiden das Ausmass einer Erkrankung sowie verschiedene Patientenfaktoren, ob der Eingriff roboter-assistiert oder konventionell via Bauchschnitt vorgenommen wird. Nicht die technischen Möglichkeiten stehen im Zentrum, sondern die sinnvollste und erfolgversprechendste Behandlungsmethode unter Berücksich-tigung der individuellen Patientensituation, erklärt PD Dr. Pascal Zehnder ihre Philosophie. Private Public Partnership, von links: PD Dr. med. Pascal Zehnder, Belegarzt der Klinik St. Anna Prof. Mihir Desai, Direktor des Robotik-Programmes der University of Southern California,Dr. med. Dominik Utiger, Direktor der Klinik St. Anna, PD Dr. med. Frédéric Birkhäuser, Belegarzt der Klinik St. Anna

14 Weitere Informationen finden sie unter Da Vinci Operationsroboter im St. Anna! Medienmitteilung

15 IN SERIE Bewegung und das Klemmen in der Hüfte Hüft-Impingement als Ursache der Schmerzen In den letzten Jahren wurde beim Sportler immer mehr das sogenannte Klemmen der Hüfte als Problem genannt. Dieses Klemmen entspricht dem sogenannten Hüft-Impingement. In einer neueren Studie (1) wurde das CAM-Impingement als Ursache für Hüftschmerzen beim Leistungssportler benannt. Dass wiederum High-Impact-Sportarten selbst die Ursache für das Entstehen der Deformität sind, konnte bislang noch nicht nachgewiesen werden. Der vorliegenden Studie fehlt für diesen Nachweis eine Vergleichsgruppe von Nicht-Sportlern. In der Literatur finden sich bei Nicht-Athleten jedoch deutlich geringere Prävalenzen der CAM-Deformität. Diese Studie liefert einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der Pathophysiologie des Hüft-Impingements. Mutmasslich spielen bei der Entstehung Anpassungsreaktionen des noch empfindlichen jugendlichen Skeletts auf High-Impact-Belastungen eine Rolle. Eine wesentliche Überlegung spielt auch die Epiphyseolysis capitis femoris, die im Wachstum durch übermässige Beanspruchung entstehen kann und später dann zu diesem Hüft-Impingement führen kann. Beim Hüft-Impingement handelt es sich um einen mechanischen Engpass zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne. Dies wird Femoroacetabuläres Impingement oder kurz FAI genannt. Dabei kommt es zum knöchernen Anschlag zwischen Schenkelhalsknochen und Hüftpfanne, was je nach Intensität schmerzhaft ist. Das FAI kann durchaus auch als Vorstufe zu einer Hüftgelenksarthrose gewertet werden. Durch Beugung der Hüfte und Drehung des Beines nach innen kommt es zu einschiessenden Leistenschmerzen und erheblicher Einschränkung im Alltag. Die Ursache dieser Schmerzen liegt im mechanischen Konflikt zwischen dem vorderen Pfannenrand mit seiner zirkulären knorpeligen Gelenklippe und dem vorderen Anteil des Oberschenkelhalsknochens. Man unterscheidet zwischen zwei Typen: Das Impingement vom Pincer-Typ und jenes vom CAM-Typ. Beim Pincer-Typ liegt der Femurkopf zu tief in der Pfanne bedingt durch eine Rückwärtskippung (Retrotorsion) der Hüftpfanne oder durch eine zu stark ausgeprägte Überdachung des Oberschenkelkopfs. Beim Hüft-Impingement vom CAM-Typ kommt es durch knöcherne Anlagerungen am Schenkelhals zum mechanischen Konflikt mit der Gelenkspfanne. Reine Pincer- oder reine CAM- Typen sind selten, in den meisten Fällen tritt eine Kombination der beiden Typen auf. Differentialdiagnostisch müssen aber auch andere extraartikuläre Impingementsyndrome in Betracht bezogen werden wie z. B. das Psoas- oder das ischiofemorale Impingement. Weitere differentialdiagnostische Ursachen können auch sein: Bursitis (Trochanter, Iliopsoas etc.), Spinalkanalstenose, ISG-Beschwerden und Symphysitis pubica, Stressfrakturen am Becken oder proximalen Femur, Sehnenansatz/-ursprungstendinosen, muskuläre Dysbalance, Hernien, Tumoren, Infektionen. Symptome Typisch sind der tiefe Leistenschmerz bei Belastung aber teilweise auch in Ruhe. Hinzu kommen Einschränkungen der Hüftbeugung bei sportlicher Belastung. Der Schmerz wird spezifisch ausgelöst durch rasche Hüftbeugung kombiniert mit Adduktion (Überkreuzen der Beine) und gleichzeitiger Innenrotation im Hüftgelenk. Stark betroffene Sportarten sind Fussball, Eishockey, Unihockey, also Stop-and-Go-Sportarten, aber auch Sportarten, die mit einem überdurchschnittlichen Bewegungsausmass verbunden sind, wie z. B. Ballett oder Kunstturnen. Zur Abklärung gehören natürlich die ausführliche Anamnese, die klinische Untersuchung und auch radiologische Abklärungen.

16 Klinische Untersuchung Bei der klinischen Untersuchung wird die Hüfte flektiert, adduziert und innenrotiert. Kommt es dabei zur Auslösung der typischen Schmerzen, ist der Test positiv. (Bild 1) Dorsale Schmerzen, die durch Extension und Aussenrotation auszulösen sind, sprechen für ein posteroinferiores Hüft-Impingement, das vor allem beim Pincer-Typ zu beobachten ist. (Bild 2) Diese Zusammenarbeit ist für alle ein Gewinn insbesondere für die Patienten Bild 1 Bild 2 Auffällige klinische Untersuchungsergebnisse sind: Eingeschränkte Hüftgelenksbeweglichkeit v.a. in Innenrotation und Extension, schmerzhafte Beugung und/oder Innenrotation, positives Trendelenburgzeichen, Abduktorenschwäche, Impingementzeichen + bis +++, Trochanterschmerz. Die radiologische Untersuchung umfasst die konventionelle radiologische Abklärung mit der Röntgen- Becken-ap-Aufnahme und einer Lauensteinaufnahme. Hier wird die zu untersuchende Hüfte um 45 gebeugt und um 45 abgespreizt, das Knie wird um 90 gebeugt. Oft wird dann zusätzlich noch eine Faux-Profil-Aufnahme notwendig zur besseren Beurteilung des vorderen und hinteren Pfannenrandes. Zusätzlich muss ein Arthro-MRT des betroffenen Hüftgelenkes durchgeführt werden in speziell definierten Schnittebenen u.a. zur Beurteilung der Knorpelsituation, Bestimmung des Alpha-Winkels und zur Beurteilung des Labrums. Der immer wieder erwähnte pathologisch erhöhte Alpha-Winkel (>55 je nach Literatur) spielt immer weniger eine Rolle vor allem zur Stellung einer OP-Indikation. Auffällige klinische Untersuchungsergebnisse sind: Hier ist im Röntgen-ap-Bild die typische Offsetstörung sichtbar, die einem CAM-Impingement entspricht, und in der Lauensteinaufnahme vor allem die Protuberans (knöcherne Anlagerung) am Übergang vom Femurkopf zum Schenkelhals.

17 Therapie und Behandlung Therapeutische Massnahmen sind zuerst vor allem konservative Massnahmen unter Mithilfe der Physiotherapie zur Verbesserung der Beckenstabilisierung, der Gelenkbeweglichkeit, zum Aufbau der Beinachsenstabilität und vor allem zur Verbesserung von funktionellen Bewegungsabläufen. Die Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit ist natürlich bei einer Offsetstörung begrenzt, weswegen auch operative Massnahmen diskutiert werden müssen. Sogenannte Vermeidungsstrategien spielen auch eine wichtige Rolle, wie z. B. eine vorübergehende Sportdispens oder aber auch der Verzicht auf besonders belastende Sportarten. Zur operativen Vorgehensweise ist vor allem zu sagen, dass Operationsverfahren prognostisch gut und wirkungsvoll sind, wenn sie zeitgerecht veranlasst werden. Wird die Diagnose erst im Spätstadium gestellt, führt das Impingement langsam, aber sicher zum stetigen Abrieb des Knorpels. Die Entwicklung einer Arthrose und die Notwendigkeit einer Hüftprothese sind vorprogrammiert. Auf die operativen Verfahren wird hier nur am Rande eingegangen: Als Operationsverfahren sind die rein arthroskopische Operation, die arthroskopische Operation kombiniert mit einem mini open - Zugang von ventral oder auch die offene Variante mit der chirurgischen Hüftgelenksluxation zu erwähnen. Bei den zwei erstgenannten Varianten können vor allem ventrolaterale Pathologien wie knöcherne Ablagerungen abgetragen werden, zusammen mit Korrekturen von ventrolateralen Labrumläsionen, währenddessen bei dorsalen Pathologien am Schenkelhals oder auch am Labrum meistens die offene chirurgische Hüftluxation gewählt werden muss. Die offene chirurgische Hüftluxation ist historisch gesehen die zuerst eingeführte Operation, durch Prof. Dr. Ganz, ehemaliger Chefarzt Orthopädie des Inselspitals Bern, vor ungefähr 20 Jahren. Literatur Am J Sports Med 2014; 42: Stefan Budde Autorin: Dr. med. Siegfried Reichenbach Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Sportmedizin St. Anna im Bahnhof Zentralstrasse Luzern T F Zur Online Visitenkarte

18 IN SERIE ST. Anna Ärzte und Ärztinnen im persönlichen Gespräch: Seitenwechsel - Klinikmitarbeiter im persönlichen Gespräch 1. Manche Leute bezeichnen Patienten als Kunden, für Sie eher Gäste. Wie sehen Sie das? Inwiefern macht es für Sie einen Unterschied, dass der Gast auch Patient ist? Ich und mein Team machen hier keine Unterscheidung: Die Patienten sind Gäste, sie erhalten das gleiche Angebot und den gleichen Service wie gesunde Gäste, die nicht im Spital in Behandlung sind. Alle Patienten erhalten bei einer Hauptmahlzeit beispielsweise immer als Vorspeise Salat oder Suppe, einen Hauptgang und Dessert. Der einzige Unterschied liegt beim Gesundheitszustand und den sich daraus ergebenden Bedingungen für die Ernährung, zum Beispiel bei Diabetes. 2. Der Patient als Ihr Gast ist organisatorisch gesehen weit von Ihnen entfernt. Welchen Bezug oder welche Art von Kontakt haben Sie und wie bekommen Sie Feedback von den Patienten? Unser Sprachrohr zum Patienten ist der Hotelservice, der die Produkte der Küche an den Gast weiterleitet, das Menü präsentiert und erklärt. Der Patient gibt seine Meinung via Patientenfeedbackbogen zurück. Zu 98 % sind die Patienten zufrieden. Wenn nicht, sind meistens medizinische Gründe ausschlaggebend oder sie sind mit dem Angebot nicht zufrieden. Ein- bis zweimal pro Jahr gehe ich zu unzufriedenen Patienten. Das gibt dann immer interessante Gespräche und die Personen fühlen sich dabei ernst genommen. 3. Was ist Ihr höchstes Ziel für den Patienten betreffend Essen? Wie tragen Sie zum Wohl des Patienten bei? Mein Ziel ist es, saisonale und regionale Topqualität herzubringen und das Essen so zuzubereiten, dass es dem Patienten ein Lächeln auf die Lippen zaubert. Mit dem Essen soll ein wichtiger Teil zur Heilung und zum Wohlbefinden des Patienten beigetragen werden. Mein Motto: regional einkaufen, global würzen, sensorisches Erlebnis liefern. 4. Wie wichtig ist die Ernährung für den Patienten? Die Ernährung hat einen hohen Stellenwert für die Heilung. Bei einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 5,4 Tagen kann es nicht Ziel sein, die Ernährung verändern zu wollen. Wir bieten eine Vielfalt von 18 Kostformen. Auch Wunschmenüs, gerade bei sterbenden Personen, sind wichtig und möglich. Es ist dann egal, ob ein Diabetiker eine Crèmeschnitte isst. 5. Viele Patienten brauchen besonderes Essen (z. B. bei Diabetes, Essstörungen, Krankheiten in Speiseröhre-, Magen-, Darmbereich, Krebserkrankungen). Wie organisieren Sie das in der Küche? Wir arbeiten eng mit der Ernährungsberatung zusammen. Der Diätanteil bei der Anzahl Mahlzeiten beträgt etwa 25 %. Von den 42 Küchenmitarbeitern sind vier Diätköche und einer Diätkochlehrling. Wir bieten ausserdem immer ein leichtes Menü an. Laktosefreie, glutenfreie, vegetarische und vegane Gerichte sind bei uns Standard.

19 6. Sie bewirten nicht nur Patienten, sondern auch Klinikmitarbeiter, Belegärzte und Gäste im Restaurant Santé. Wie gehen Sie mit diesen unterschiedlichen Ansprüchen um? Wir machen nicht grosse Unterschiede. Wir versuchen, mit guten regionalen Produkten gutes Essen herzustellen. Unterschiede gibt es z. B. bei den Edelstücken vom Fleisch. Wir machen auch immer wieder Umfragen bei den Mitarbeitern, die dann auch ihre Wünsche anbringen können. Zudem bieten wir drei verschiedene Menüs inklusive saisonale A-la-carte-Gerichte an. 7. Die Medizin wird immer teurer nehmen auch die Ausgaben für die Verpflegung zu? Wenn ja, weshalb ist dies so? Grundsätzlich sind die Lebensmittel günstiger geworden. Die Kosten hängen aber von der Entwicklung der Rohstoffpreise ab. Steigen die Rohstoffpreise, wird auch Milch, Brot, Fleisch etc. teurer. Den grösseren Anteil am Budget für die Ernährungszubereitung haben die Kosten für Arbeitskraft und Kapital, wie Einrichtung, Maschinen, Geschirr. Diese sind eher über die letzten Jahre gestiegen. 8. Weshalb haben Sie die Klinik St. Anna, ein Privatspital, als Arbeitsort ausgewählt? Nachdem ich meine Lehre als Koch in einem Landgasthof abgeschlossen und dann erste Berufserfahrungen in verschiedenen bekannten Vier- und Fünfsterne-Hotels gesammelt habe, habe ich meine weitere Karriere und Ausbildung zum Küchenchef in einem grossen Universitätsspital gemacht. Als ich mich dann erfolglos bei der Hirslanden Zürich für den Küchenchefposten beworben habe, ist schliesslich das St. Anna auf mich zugekommen und hat mir die Stelle als Küchenchef angeboten. Ich bin froh, dass es sich so entwickelt hat. Das St. Anna ist ein attraktiver Arbeitgeber, neuzeitlich unterwegs, aktiv, auf Entwicklung ausgerichtet. Es gibt hier gute Chancen, Neues entstehen zu lassen. 9. Weshalb sind Sie Koch geworden? Meine Eltern waren in der Lebensmittelbranche tätig. Der Beruf des Kochs deckte alles ab, was mich interessierte: Es ist ein handwerklicher, kreativer Beruf, entwicklungsfähig, mit Perspektive wie auch Studiumsmöglichkeiten, zum Beispiel Lebensmittelingenieur. Zudem aktiviert er beide Hirnhälften. Der Beruf gab mir eine gute Ausgangslage. 10. Wenn Sie selber Patient wären würden Sie sich im St. Anna behandeln lassen? Ja, sicher. 11. Work-Life-Balance ist ein viel gehörtes Schlagwort. Wie erreichen Sie Ihre Balance? Der Ausgleich zum Beruf ist für mich Sport. Als ehemaliger Triathlet brauche ich Bewegung, mindestens zweimal pro Woche. Für eine gute Balance brauche ich Zeit für mich und frische Luft in der Natur nach manchmal langen Arbeitstagen in der Küche. Dann sind natürlich auch meine Familie und Freunde ein guter Ausgleich zur Arbeit. 12. Das Jahresmotto vom St. Anna ist «Unsere Klinik Ein Orchester». Welches Instrument spielen Sie? Ein virtuoses Klavier, das verschiedene Töne anspielt. Und manchmal eine Pauke, die zum richtigen Zeitpunkt anschlägt. 13. Welches Buch liegt auf Ihrem Nachttisch? Auf dem Nachttisch liegt zurzeit kein Buch. Was ich kürzlich las ist Das goldene Ei von Donna Leon. Sonst lese ich regelmässig Sport- und Fachzeitschriften.

20 Autor: Lukas Ochsner Küchenchef und Leiter Bereich Verpflegung und Küche Klinik St. Anna St. Anna-Strasse Luzern T F