JAQUELINE Zweck Dipl. Naturheiltherapeutin

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Cornelia Rosenberg
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QUANTENFREQUENZ & ENERGIEARBEIT Termine nur nach Vereinbarung. Tel.

.. e-mail:... Geburtstag:... Blutgruppe:.

1 JAQUELINE Zweck Dipl. Naturheiltherapeutin Lerchenfeldgasse Leoben DUNKELFELDANALYSE MILIEUTHERAPIE & ENTGIFTUNG QUANTENFREQUENZ & ENERGIEARBEIT Termine nur nach Vereinbarung. Tel / info@heilpraxis-leoben.at Name:... Adresse:... Telefonnummer: Geburtstag:... Blutgruppe:... Füllen sie den Fragebogen genau aus und bringen sie ihn zum ersten Termin mit. Bei den Beispielen genügt es wenn die zutreffenden Punkte einfach anzukreuzen. Akute Beschwerden: Unter welchen Beschwerden leiden sie und seit wann? Welche Behandlungen haben sie gegen die Beschwerden erhalten?

2 Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen sie zur Zeit? Allgemeine Symptome: r Mangelnde Konzentration r Müde und erschöpft r Sehr reizbar (keine Nerven) r Angst, Schuldgefühle r Schwitze schnell r Schwitze in der Nacht r kalter Schweiss r warmer Schweiss rich friere sehr schnell r Kalte Hände r Kalte Füsse Wie belastbar sind sie derzeit? r Sehr r mässig r gar nicht Derzeitige Probleme (Energiemangel), oder mit denen sie immer wieder mal kämpfen. Kopf: Leiden sie unter Kopfschmerzen? r häufig r selten r nie Auslöser der Kopfschmerzen falls bekannt?... Was verbessert:... Was verschlechtert:... Leiden sie unter Haarausfall? r ja: seit:... r kreisrunder Haarausfall r vereinzelter Haarausfall Augen: r Bindehautentzündung r Juckende, oder brennende Augen Nase: r Operation r Heuschnupfen r Nasennebenhöhlenentzündungen r Nase verstopft Allergien auf:... Ohren: r Schmerzen r Mittelohrentzüdnungen r Ohrengeräusche r Ohrendruck Mandeln: r Operation r häufige Mandelentzündungen (r als Kind r heute)

3 Schilddrüse r Überfunktion r Unterfunktion r Vergrösserung r Operation Zähne r Wurzelbehandelte Zähne r tote Zähne r wenn ja, wie viele... r Empfindliche Zähne auf: r heiss r kalt r Parodontose / Paradontitis Zahnfüllungen r Amalgam r Titan r Keramik r Implantate r Gold r Kunststoff r Palladium Wurden die Amalgamfüllungen entfernt? r Ja r Nein Brust r Beschwerden r Operationen Herz r Beschwerden r Welche:... Lunge r Bronchitis r Asthma r COPD r Reizhusten Leber r Entzündungen r Hohe Werte Galle r Steine oder Koliken r Operation r Duck im Oberbauch r Fettunverträglichkeit Magen r Sodbrennen r Gastritis rhelicopacter Rücken r Schmerzen r Ischias r Skoliose r Verspannungen r Bandscheibenvorfall r Rheuma r Sonstiges:... Niere und Blase r Nierensteine r Blasenntzündungen wie oft:... Harn r Viel r wenig r häufig r kann nicht halten Farbe r fast durchsichtig r Orange r Gelb r Dunkelgelb Darm r Infektionen r Hämorriden r Blinddarmoperation r Reizdarm r Blähungen r chronische Darmerkrankungen r Schmerzen r ständiges rumoren

4 Stuhlgang r täglich r jeden 2. Tag r Neigung zur Verstopfung r Neigung zum Durchfall Konsistenz r hell r dunkel r hart r knollig r fettig r wässrig r schmierig/fettig, klebt oft an der Kloschüssel r Stuhl nicht halten können r Gefühl nicht fertig zu werden Arme/Beine/Gelenke r Schmerzen r Kribbeln r Entzündungen r Schwellung r Rötung Haut r Anschläge r Neurodermitis r Pilze r Nesselsucht r Brennen r Jucken Urogenital Frau r Zysten r Myome r Pilze r Schmerzen Verhütung r Antibabypille r Hormonspritze r Spirale, welche:... Regelblutungen r schmerzhaft r unregelmässig r stark Mann Prostata r vergröert r Entzündungen Lebensweise: Treiben sie regelmässig Sport? r ja r nein Wieviel trinken sie täglich? r unter 500ml r unter 1 Liter r ca. 1-2 Liter r über 2 Liter Was trinken sie? r Wasser ohne Kohlensäure r Wasser mit Kohlensäure r Energetisiertes Wasser r Fruchtsäfte r Softdrinks (Cola, Fanta etc.) r Kaffee r Tee r Bier

5 Wie ernähren sie sich? r Mischkost r Vegetarisch r Vegan r Low-carb r Low-Fat r High fat r Glutenfrei Welche Nahrungsmittel essen sie häufig? r Milchprodukte r Süssigkeiten r Weissmehlprodukte r Eier r Zucker r Mehlspeisen r Fleisch r Wurst r Fisch r Gemüse r Obst r Nüsse r Tofu r Soja Auf welche Lebensmittel können sie nicht verzichten? Nahrungsmittel-Allergien auf? (falls bekannt)... Datum, Unterschrift

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