Anlagen 23, 24 und 25 zum Honorarverteilungsmaßstab für den Bereich der KZV S-H

Transkript

1 Anlagen 23, 24 und 25 zum Honorarverteilungsmaßstab für den Bereich der KZV S-H Gültig ab Handbuch I, 21 KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21

2 Anlage 23 (Kons-, chir- und Rö-Leistungen gem. Bema Teil 1 ab ) zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für den Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein gemäß 85 Absatz 4 SGB V in Verbindung mit Ziffer 4.2. Satz 2 des HVM für den Bereich der KZV Schleswig-Holstein KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 1

3 Präambel Mit dieser Anlage 23 wird die Honorarverteilung aus den der KZV von - der AOK Schleswig-Holstein, - der Innungskrankenkasse Nord, der IKK-Direkt, der IKK Sachsen, der numikk, der Vereinigten IKK, der IKK gesund plus, der IKK Niedersachsen, - den übrigen Innungskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - den Betriebskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg, - den Mitgliedskassen des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) und den Mitgliedskassen des AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. (AEV), - Krankenkassen, die ihren Sitz außerhalb Schleswig-Holsteins haben und für Schleswig- Holstein geöffnet sind, soweit nicht oben aufgeführt, - sonstigen Kostenträgern zufließenden und für die in Schleswig-Holstein zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzte ohne Fremdzahnärzte zur Verfügung stehenden Vergütungsanteile für die ab in Schleswig-Holstein erbrachten konservierenden und chirurgischen Leistungen einschließlich der Röntgenleistungen (Bema-Teil I zum BMV-Z) ohne - die Leistungen, für die die Kostenträger vertraglich eine mengenunabhängige Einzelleistungsvergütung entrichten, - sowie ohne die Leistungen, deren Vergütung sich nach der Anlage 25 bestimmt, geregelt. Grundsatz: Soweit nicht die Möglichkeit besteht, mengenunabhängige Einzelleistungsvergütungen zu vereinbaren, deren Verteilung der Ziff Satz 1 des HVM folgt, wird mit dieser Anlage die Voraussetzung geschaffen, auch andere Formen der Vergütung umzusetzen. Die von den in Schleswig-Holstein zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzten gegenüber der KZV S-H abgerechneten, in Schleswig-Holstein erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen sollen je Krankenkasse bzw. Krankenkassenart als Einzelleistung vergütet werden, soweit Teilbudgetgrenzen bzw. Fallwertobergrenzen in Punkten dem nicht entgegenstehen. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 2

4 Überschreiten die durchschnittlichen Fallwerte in Punkten einer Praxis die veröffentlichten Fallwertobergrenzen, findet oberhalb dieser Werte zunächst keine Vergütung und damit zunächst keine Teilnahme an der Honorarverteilung statt. Die Honorarverteilung gemäß dieser Anlage 23 gibt den Mitgliedern der Zahnarztgruppe 2 der KZV S-H durchschnittliche Fallwertobergrenzen in Punkten (Richtwerte) im konservierend-chirurgischen Bereich pro Quartal und Krankenkasse bzw. Krankenkassenart vor. Hierdurch soll den abrechnenden Zahnärzten in Befolgung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes vor Erbringung der jeweiligen Leistungen die Möglichkeit gegeben werden, ihre Praxisstruktur bzw. ihr Therapieverhalten auf diese Anlage 23 zum HVM einstellen zu können. Die Veröffentlichung der Richtwerte berücksichtigt den Willen des Gesetzgebers zur Verhinderung von Mengenausweitungen und ist zudem ein Instrument, um die gleichmäßige Verteilung der Leistungsmengen auf das Kalenderjahr zu gewährleisten. Diese Anlage 23 regelt sowohl das Verteilungsverfahren der quartalsweisen Abrechnungen als vorläufige Abrechnungen als auch das Verfahren der Endabrechnung der von dieser Anlage erfassten Leistungen für ein Kalenderjahr, wenn alle Daten vorliegen, aus denen sich der Umfang der Vergütungsfähigkeit der Leistungen ergibt. A. Allgemeine Vorschriften I. Zahnarztgruppen: In Schleswig-Holstein tätige Vertragszahnärzte werden wegen der zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten in zwei Gruppen aufgeteilt: 1. Zahnarztgruppe 1: In Schleswig-Holstein tätige zugelassene oder ermächtigte Vertragszahnärzte mit Überweisungspraxis, die zusätzlich als Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgen) in Schleswig-Holstein zugelassen oder ermächtigt sind, sowie in Schleswig-Holstein zugelassene oder ermächtigte Vertragszahnärzte ohne zusätzliche Zulassung oder Ermächtigung als Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, die ihre Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis gemeinsam mit in Schleswig-Holstein zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzten mit Überweisungspraxis, die zusätzlich in Schleswig-Holstein als Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zugelassen o- der ermächtigt sind, ausüben. 2. Zahnarztgruppe 2: Vertragszahnärzte mit allgemeiner Zulassung oder Ermächtigung für die vertragszahnärztliche Versorgung in Schleswig-Holstein (ohne Mitglieder der KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 3

5 Zahnarztgruppe 1), soweit sie nicht von der Honorarverteilung gem. Anlage 25 zum HVM für den Bereich der KZV SH erfasst werden. II. Prognose der Vergütungen und quartalsweise Aufteilung Auf der Grundlage der vorliegenden Mitgliederzahlen der Kassen bzw. ihrer Verbände und aus deren Entwicklung wird die Zahl der Mitglieder für das Abrechnungsjahr geschätzt. Diese geschätzte Mitgliederzahl wird mit der vertraglich für die von dieser Anlage erfassten Leistungen vereinbarten Vergütung je Mitglied multipliziert. Hieraus ergeben sich vorläufige Vergütungen, die für das von den Verträgen erfasste Kalenderjahr für die nach dieser Anlage zu vergütenden Leistungen zur Verfügung stehen. Die vorstehend ermittelten vorläufigen Vergütungen werden auf die einzelnen Quartale aufgeteilt. Die Aufteilung erfolgt in dem prozentualen Quartalsanteil der beiden letzten vollständig abgerechneten Jahre, um die unterschiedliche Inanspruchnahme innerhalb eines Kalenderjahres zu berücksichtigen. III. Bildung von Teilbudgets für die Zahnarztgruppen 1 und 2 Den beiden in Ziffer I. aufgeführten Zahnarztgruppen werden Teilbudgets der prognostizierten Vergütungen zugewiesen. Ausgangsbasis hierfür ist der prozentuale Anteil, den die einzelnen Zahnarztgruppen am Gesamtabrechnungsvolumen (ohne Fremdkassen) der von dieser Anlage erfassten Leistungen im Jahre 1992 besaßen. Dieser wird für die Zahnarztgruppe 1 um den Prozentsatz verändert, um den sich der Anteil der abrechnenden Vertragszahnärzte der Gruppe 1 an der Gesamtheit aller abrechnenden Vertragszahnärzte der Gruppen 1 und 2 in dem Zeitraum ab 1992 verändert hat. Hierbei wird für das Jahr 1992 eine jahresdurchschnittliche Berechnung vorgenommen, für die Folgejahre gilt der eines Jahres jeweils als Stichtag. Vertragszahnärzte, die in einem für Neuzulassungen gesperrten Gebiet eine Zulassung unter Abgabe einer Verpflichtung zur Leistungsmengenbegrenzung gem. 101 Abs.1 Nr.4 SGB V erhalten haben, werden bei der Ermittlung der Zahnarztzahlen nicht berücksichtigt. IV. Ausdeckelung von Leistungen Leistungen nach den Bema Nr. 48 (Ost 2), 54a, 54b, 54c (WR) und 63 (FL) werden zu Lasten der Teilbudgets für die Zahnarztgruppe 1 bzw. Zahnarztgruppe 2 ausgedeckelt und nach Einzelleistungen gem. Ziff S.1 und unter Beachtung der Ziff und 4.6. des HVM für den Bereich der KZV S-H vergütet. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 4

6 B. Richtwerte zur Honorarverteilung für Mitglieder der Zahnarztgruppe 2 Der Vorstand der KZV S-H wird verpflichtet und ermächtigt, für jedes Quartal unverzüglich nach Vorliegen des Datenmaterials, spätestens zum 25. des ersten Quartalsmonats Richtwerte für dieses Quartal zu ermitteln und zu veröffentlichen, die bei der Honorarverteilung für die der Zahnarztgruppe 2 angehörenden Vertragszahnärzte anzuwenden sind. Die Richtwerte sind wie folgt zu ermitteln: I. Prognosen der Vertragspunktmengen Von den für die Mitglieder der Zahnarztgruppe 2 zur Verfügung stehenden Teilbudgets werden zunächst die punktwertunabhängigen Vergütungsanteile abgesetzt. Es erfolgt sodann eine Umrechnung der verbleibenden Teilbudgets auf prognostisch zur Verfügung stehende Teilpunktmengen. Von diesen Teilpunktmengen werden die ausgedeckelten Leistungen abgesetzt. Die für die punktwertunabhängigen Vergütungsanteile abzusetzenden Beträge sowie die für die ausgedeckelten Leistungen abzusetzenden Punktmengen ergeben sich aus der Prognose ihrer Inanspruchnahme. Vorstehend ermittelte vorläufige Jahrespunktmengen werden auf die Punktmengen pro Quartal in dem prozentualen Quartalsanteil der beiden letzten vollständig abgerechneten Jahre aufgeteilt, um die unterschiedliche Inanspruchnahme innerhalb eines Kalenderjahres zu berücksichtigen. II. Prognosen der Fallzahlen und Fallwerte Es erfolgt sodann eine Umrechnung von der zur Verfügung stehenden Punktmenge auf den zur Verfügung stehenden Fallwert in Punkten. 1. Prognose der Fallzahlen Die Prognose für die Fallzahl eines Quartals geht von der Fallzahlentwicklung der beiden letzten entsprechenden Vorjahresquartale aus. Die Fallzahlentwicklung je 100 Mitglieder des jeweiligen Quartals des vorvergangenen Jahres im Vergleich zu der Fallzahlentwicklung je 100 Mitglieder des jeweiligen Quartals des Vorjahres wird da- KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 5

7 her für das jeweilige Quartal, für das die Richtwerte ermittelt werden, fortgeschrieben. 2. Prognose der Fallwerte Unter Berücksichtigung der prognostizierten Fallzahlen und Quartalspunktmengen werden durchschnittliche Fallwerte in Punkten ohne Sicherheitsabschläge ermittelt. 3. Sicherheitsabschläge für Verschätzungen Die durchschnittlichen Fallwerte in Punkten sind um Sicherheitsabschläge zu reduzieren, und zwar um 2 % für die Verschätzung von Fallzahlen und um 2 % für die Verschätzung der Punktmengen. 4. Ermittlung der Richtwerte Unter Berücksichtigung der vorstehenden Sicherheitsabschläge ergeben sich durchschnittliche Fallwerte in Punkten für das Quartal, für das Richtwerte ermittelt werden. Die so ermittelten, korrigierten durchschnittlichen Fallwerte in Punkten werden mit den tatsächlichen durchschnittlichen Fallwerten des entsprechenden Vorjahresquartals verglichen und die prozentualen Abweichungen ermittelt. Die Abrechnungsvolumina des entsprechenden Vorquartals werden um diese Prozentsätze gekürzt und der durchschnittliche Fallwert ermittelt, der nach Kürzung des Abrechnungsvolumens unter Beibehaltung der Streuung ohne Abschlag vergütungsfähig sein würde. Der so ermittelte Fallwert ist die Fallwert-Obergrenze und damit der Richtwert des dem jeweiligen Referenzquartal des Vorjahres entsprechenden Quartals des Folgejahres. Vorstehend ermittelte Quartalsrichtwerte sind vom Vorstand der KZV S-H zu veröffentlichen. Mit der Veröffentlichung sichert die KZV S-H den Mitgliedern der Zahnarztgruppe 2 zu, dass alle Behandlungsfälle der in Schleswig-Holstein erbrachten Leistungen der Abrechnung des Quartals, für welches die Richtwerte veröffentlicht wurden, ungekürzt vergütet werden, wenn der durchschnittliche abgerechnete Fallwert der Praxis in Punkten die veröffentlichten Richtwerte nicht überschreitet vorbehaltlich sachlich-rechnerischer Berichtigungen und/oder Kürzungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß 106 SGB V. III. Neue Praxen und geringe Scheinzahlen Vertragszahnärzte der Zahnarztgruppe 2, die die vertragszahnärztliche Tätigkeit als Praxisneugründung in Einzelpraxis oder gemeinsam mit anderen Praxis- KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 6

8 Neugründern aufnehmen, erhalten in den ersten vier Quartalsabrechnungen ab Aufnahme der Tätigkeit auf Antrag einen Richtwert je Krankenkasse bzw. Krankenkassenart in Höhe von dem jeweils um 50 % angehobenen durchschnittlichen Fallwert des von der Zahnarztgruppe 2 im Vorjahresquartal für die jeweilige Krankenkasse bzw. Krankenkassenart abgerechneten Fallwertes in Punkten. Die Gründung einer Zweigpraxis gilt nicht als Praxisneugründung im Sinne dieser Vorschrift. Die Richtwerte gemäß Satz 1 gelten auch für Praxen der Zahnarztgruppe 2 mit weniger als vier Behandlungsfällen einer HVM-Gruppe gemäß der Präambel dieser Anlage für die die Honorarverteilung in dieser Anlage zum Honorarverteilungsmaßstab für den Bereich der KZV S-H geregelt ist, in einem Quartal. Anträge auf Richtwertanhebung für die Quartale eines Kalenderjahres müssen spätestens mit der Abrechnung des IV. Quartals dieses Jahres gestellt werden. Später gestellte Anträge bleiben unberücksichtigt, weil im Anschluss an die Abrechnung des IV. Quartals die Endabrechnung des Kalenderjahres erfolgt. C. Quartalsabrechnungen Soweit einzelne Leistungen von den Kostenträgern vertraglich mengenunabhängig auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen vergütet werden, erfolgt die Honorarverteilung außerhalb dieser Anlage unmittelbar gemäß Ziff Satz 1 des HVM für den Bereich der KZV S-H. I. Vergütung für die Mitglieder der Zahnarztgruppe 1 Aus den der KZV nach dieser Anlage zur Verteilung an die schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzte der Zahnarztgruppe 1 zur Verfügung stehenden Vergütungsanteilen werden zunächst die ausgedeckelten Leistungen im Wege der Einzelleistungsverteilung gem. Ziff Satz 1 und unter Beachtung von Ziff und Ziff des HVM für den Bereich der KZV S-H vergütet. Die Vergütung der übrigen von Mitgliedern der Zahnarztgruppe 1 abgerechneten Leistungen erfolgt ggf. anteilig entsprechend der für die Zahnarztgruppe 1 zur Verfügung stehenden Teilbudgets. Die Teilbudgets sind vorab um anzurechnende Kostenerstattungen gem. 13 Abs. 2 SGB V sowie nach den Vorschriften der 140 a d SGB V und sonstige auf die Vergütungen anzurechnende Beträge zu reduzieren. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 7

9 II. Vergütung für Mitglieder der Zahnarztgruppe 2 Aus den der KZV nach dieser Anlage zur Verteilung an die schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzte der Zahnarztgruppe 2 zur Verfügung stehenden Vergütungsanteilen werden zunächst die ausgedeckelten Leistungen im Wege der Einzelleistungsverteilung gem. Ziff Satz 1 und unter Beachtung von Ziff und Ziff des HVM für den Bereich der KZV S-H vergütet. Von den dann zur Verteilung an die schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzte der Zahnarztgruppe 2 noch zur Verfügung verbleibenden Vergütungsanteilen erfolgt bei jeder Quartalsabrechnung die Verteilung der abgerechneten Leistungen gemäß Ziffer 4.2. Satz 1 des HVM bis zur Höhe von den als Richtwerten bezeichneten durchschnittlichen Fallwertobergrenzen in Punkten. Anzurechnende Kostenerstattungen gem. 13 Abs. 2 SGB V sowie nach den Vorschriften der 140 a d SGB V und sonstige auf die Vergütungen anzurechnende Beträge sind bei den jeweiligen Vertragszahnärzten zu berücksichtigen. D. Endabrechnung eines Kalenderjahres I. Endabrechnung für Mitglieder der Zahnarztgruppe 1 Nach Feststellung der endgültigen Vergütungen werden die endgültigen Teilbudgets für die Zahnarztgruppe 1 ermittelt. Die jeweiligen Teilbudgets werden um anzurechnende Kostenerstattungen gem. 13 Abs. 2 SGB V sowie nach den Vorschriften der 140 a d SGB V und sonstige auf die Vergütungen anzurechnende Beträge reduziert. Nach Berücksichtigung der Vergütungen für ausgedeckelte Leistungen ergibt sich auf der Basis der abgerechneten Jahrespunktmengen (ohne ausgedeckelte Leistungen) ein endgültiger einheitlicher Verteilungspunktwert je Krankenkasse bzw. Krankenkassenart für die Abrechnungen der nicht ausgedeckelten Leistungen des gesamten Jahres. II. Endabrechnung für Mitglieder der Zahnarztgruppe 2 Wird bei der Endabrechnung eines Jahres festgestellt, dass die vergütungsfähigen durchschnittlichen Fallwertobergrenzen der Zahnarztgruppe 2 über den veröffentlichten Richtwerten liegen, so werden die 4 veröffentlichten Quartalsrichtwerte um eine einheitliche Punktzahl je Krankenkasse, Krankenkassenart oder sonstiger Kostenträger angehoben und dienen als Grundlage der jeweiligen Endabrechnung. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 8

10 Liegen die endgültigen kostenträgerspezifischen vergütungsfähigen Fallwertobergrenzen unter den veröffentlichten Werten, werden diese Punktmengen gegebenenfalls laut Vertrag bei der Berechnung der Vertragspunktmengen im Folgevertrag berücksichtigt. Bei der Rückrechnung wegen sachlich-rechnerischer Berichtigungen und Kürzungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß 106 SGB V sind Rückrechnungen wegen Fallwertüberschreitungen zu berücksichtigen. E. Bema-Umstrukturierung Soweit in dieser Anlage Teilmengen auf der Basis des Bema 86 zugrunde gelegt werden, sind diese Teilmengen in dem Verhältnis zu verändern, der dem Umfang der vom erweiterten Bewertungsausschuss festgesetzten Bema-Umstrukturierungen entspricht. F. Geltungsbereich, Inkrafttreten, Außerkrafttreten Diese Anlage 23 zum HVM für den Bereich der KZV S-H zur Umsetzung der Verträge ab gilt nur für von schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzten in Schleswig-Holstein erbrachte vertragszahnärztliche Leistungen. Diese Anlage 23 zum HVM für den Bereich der KZV S-H tritt ab in Kraft. Die Anlage 20 zum HVM der KZV S-H tritt ab außer Kraft. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 9

11 Anlage 24 (Bema Teile 2-4 ab ) zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für den Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein gemäß 85 Absatz 4 SGB V in Verbindung mit Ziffer 4.2. Satz 2 des HVM für den Bereich der KZV Schleswig-Holstein Präambel Mit dieser Anlage 24 wird die Honorarverteilung aus den der KZV von - der AOK Schleswig-Holstein, - der Innungskrankenkasse Nord, der IKK-Direkt, der IKK Sachsen, der numikk, der Vereinigten IKK, der IKK gesund plus, der IKK Niedersachsen, - den übrigen Innungskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - den Betriebskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg, - den Mitgliedskassen des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) und den Mitgliedskassen des AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. (AEV), - Krankenkassen, die ihren Sitz außerhalb Schleswig-Holsteins haben und für Schleswig- Holstein geöffnet sind, soweit nicht oben aufgeführt, - sonstigen Kostenträgern zufließenden und für die in Schleswig-Holstein zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzte ohne Fremdzahnärzte zur Verfügung stehenden Vergütungsanteile für die ab in Schleswig-Holstein erbrachten Leistungen, die von den Bema- KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 10

12 Teilen Nr. 2 bis 4 erfasst werden, geregelt, soweit für diese Bema-Teile die Vertragskompetenz der KZV gegeben ist. Kapitel I Ausgangspunkt für die interne Honorarverteilung ist die Bildung von 4 getrennten Etats (jeweils ohne Material- und Laborkosten), und zwar im einzelnen je ein Etat für 1. die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels (Bema Teil 2), 2. die systematische Behandlung von Parodonthopathien (Bema Teil 4), 3. die kieferorthopädische Behandlung, die von zugelassenen oder ermächtigten Kieferorthopäden und von den Vertragszahnärzten erbracht wird, bei denen die kieferorthopädischen Leistungen (Bema Teil 3) mindestens 70 % des Gesamthonorarvolumens ausmachen, 4. die kieferorthopädische Behandlung, die von Vertragszahnärzten erbracht wird, bei denen die kieferorthopädischen Leistungen (Bema Teil 3) weniger als 70 % des Gesamthonorarvolumens ausmachen. Die Aufteilung der gem. dieser Anlage zur Verteilung kommenden Vergütungen für kieferorthopädische Leistungen (Bema Teil 3) auf die Etats 3 und 4 erfolgt entsprechend der prozentualen Anteile je Krankenkasse bzw. Krankenkassenart der von den Ziff. 3 und 4 erfassten Zahnarztgruppen an den kieferorthopädischen Leistungen des Jahres Kapitel II Innerhalb jedes Etats wird für jeden Kostenträger ein getrennter Titel eingerichtet. Die jedem Titel zufließenden Vergütungsanteile werden zunächst einheitlich nach folgendem Schema aufgestellt: Der der KZV vertraglich für Fremdzahnärzte zufließende Vergütungsanteil wird entsprechend der Fremdkassenrichtlinie mit den anderen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechnet. Ist mit einem Kostenträger eine Aufteilung der Vergütungen für die Behandlung durch schleswig-holsteinische Vertragszahnärzte und für Fremdzahnärzte vereinbart, wird für die Fremdzahnärzte daraus der prozentuale Anteil der KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 11

13 jeweiligen Vergütungsanteile gebildet, der mit den anderen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechnet wird. Kapitel III Die für die schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzte zur Verfügung stehenden Vergütungsanteile werden sodann nach folgender Struktur verteilt: - Es wird ein Sockel gebildet, der unter Berücksichtigung nur derjenigen Praxen gebildet wird, die Leistungen des jeweiligen Bema-Teiles erbracht haben. - Jeder Praxis steht ein individueller Sockel zur Verfügung, der aus dem allgemeinen Sockel unter Berücksichtigung der in der jeweiligen Praxis tätigen Zahnärzte gebildet wird. - Bis zum Erreichen des Sockels werden die von den Praxen abgerechneten Leistungen nach Einzelleistungen vergütet. - Soweit der Sockel überschritten wird, kann eine lineare Absenkung dieser Einzelleistungsvergütung erfolgen. - Nach Vorliegen der Abrechnungen für die im Kalenderjahr erbrachten Leistungen erfolgt mit den Krankenkassen eine Abstimmung der Höhe der mitgliederzahlabhängigen Vergütungen; sich daraus ergebende Nachzahlungen der Krankenkassen an die KZV bzw. Rückzahlungen der KZV an die Krankenkassen werden mit einem gesonderten, das Kalenderjahr erfassenden Honorarbescheid korrigiert. Kapitel IV Für die einzelnen zuvor genannten Stufen der Abwicklung gelten nachstehende Detailregelungen: 1. Bildung des Sockels: Für jeden Etat wird ein gesonderter Sockel ermittelt. Grundlage der Ermittlung ist das Honorarvolumen jeder Vertragszahnarztpraxis, die die entsprechenden Leistungen im Jahre 1997 über die KZV abgerechnet haben. In den Etats wird aus den einzelnen Praxisvolumina eine Rangwertreihe nach steigenden Werten und daraus sodann der Jahresmedian gebildet. Median ist in einer Rangwertreihe ungerader Anzahl von Beobachtungswerten der mittlere KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 12

14 Wert, oberhalb und unterhalb dessen die gleiche Anzahl von Einzelbeobachtungswerten liegt. Liegt eine gerade Anzahl von Beobachtungswerten vor, ist das arithmetische Mittel aus den beiden mittelsten Einzelbeobachtungswerten der Median. Die so gebildeten Jahresmediane werden für Leistungen gemäß den Bema Teilen 2 und 4 um die gemäß 71 Abs. 3 SGB V veröffentlichten Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen angepasst. Für Leistungen gemäß Bema-Teil 3 erfolgt abweichend hiervon eine Absenkung des für die HVM-Vergütung im Jahre 2002 zugrunde gelegten Sockelbetrages um 10 %. Eine Anpassung bzgl. der Auswirkungen nach Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte erfolgt gesondert. Hieraus werden vier Quartalswerte gebildet. Die Aufteilung entspricht dem prozentualen Verhältnis des Durchschnittes der jeweils entsprechenden vier Quartale des Vorjahres und des Vorvorjahres am jeweiligen Jahresvolumen der über die KZV S-H abgerechneten Vergütungen für die jeweiligen Leistungsbereiche. 2. Individueller Praxissockel (1) Der individuelle Praxissockel ist das Produkt des Sockels mit der Zahl der in der jeweiligen Praxis tätigen Zahnärzte. Bei der Berücksichtigung der Zahl der Zahnärzte gelten folgende Einzelfaktoren: - Praxisinhaber: 1,0 - Sozius: 1,0 - angestellter Zahnarzt: 0,6 - Weiterbildungsassistent: 0,25 - Vorbereitungsassistent: 0,25 - Entlastungsassistent: 0,0 - Für Sozien und angestellte Zahnärzte, deren Zulassung unter Abgabe einer Verpflichtung zur Leistungsmengenbegrenzung gegenüber dem Zulassungsausschuss gem. den Richtlinien des Bundesausschusses Zahnärzte / Krankenkassen nach 101 Abs. 1 Ziffer. 4 und 5 SGB V erfolgt ist, gilt als Einzelfaktor: 0,0. Die o. a. Praxissockel gelten für die gesamte vertragszahnärztliche Tätigkeit eines Zahnarztes im Bezirk der KZV S-H. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 13

15 (2) Sind in einer Praxis mehr Zahnärzte als einer tätig, werden die Einzelfaktoren addiert. Die Summe der Einzelfaktoren ist der Gesamtfaktor, mit dem der Sockel zur Ermittlung des individuellen Praxissockels multipliziert wird. (3) Bei Teilzulassung, Teilzeitbeschäftigung oder sich nicht über den Zeitraum eines gesamten Quartals erstreckender Beschäftigung bzw. Tätigkeit mindert sich der Einzelfaktor anteilig im Umfang der zeitlichen Dauer der Beschäftigung/Tätigkeit. (4) Sind in Schleswig-Holstein zugelassene oder ermächtigte Vertragszahnärzte in weiteren KZV-Bezirken tätig, werden die Sockelwerte durch die Gesamtzahl der Bezirke dividiert, in denen die in Schleswig-Holstein zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzte tätig sind. Diese Regelung gilt für angestellte Zahnärzte entsprechend. (5) Die Berücksichtigung der Einzelfaktoren, ausgenommen für einen Praxisinhaber, erfolgt mit Wirkung ab genehmigter Tätigkeits- /Beschäftigungsaufnahme, frühestens ab Eingang des Antrages bei der KZV bzw. dem Zulassungsausschuss. 3. Quartalsvergütungen: (1) Die von einer Praxis abgerechneten Leistungen werden nach Einzelleistungen bis zur Höhe des praxisindividuellen Sockels vergütet. Anzurechnende Kostenerstattungen gemäß 13 Absatz 2 SGB V sowie nach den Vorschriften der 140 a d SGB V und sonstige auf die Vergütungen anzurechnende Beträge reduzieren den individuellen Praxissockel um diesen Betrag. Wird der Sockel bereits mit Abschlagszahlungen oder bei Monatsabrechnungen mit der ersten oder zweiten Monatsabrechnung eines Quartals überschritten, kann eine vorläufige Begrenzung der Auszahlungen der Vergütungen bis zur Sockelhöhe erfolgen. (2) Liegen alle Abrechnungen für die Leistungen eines Quartals vor, wird ermittelt, ob ausreichend Vergütungsanteile zur Verfügung stehen bzw. standen. Ist bzw. war dies der Fall, erfolgt eine Vergütung nach Einzelleistungen. Dann noch verbleibende Vergütungsanteile eines Quartals werden in die Folgequartale des Kalenderjahres übertragen. (3) Stehen bzw. standen hingegen Vergütungsanteile nicht in ausreichender Höhe zur Verfügung, ist die Einzelleistungsvergütung prozentual abzusenken. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 14

16 Der Prozentsatz der Absenkung entspricht dem Prozentsatz, um den das o- berhalb des Sockels abgerechnete Leistungsvolumen zu reduzieren ist, damit die oberhalb des Sockels zur Verfügung stehende Vergütung nicht überschritten wird. (4) Abweichend von der Regelung im vorstehenden Absatz gilt für Vertragszahnärzte, die dem Etat Kapitel I Ziffer 4 zuzuordnen sind, folgendes: Die sich gemäß Ziffer 3 ergebenden floatenden Punktwerte werden bis zur Höhe eines fiktiven Sockelbetrages auf der Basis des arithmetischen Mittelwertes (statt des Medianwertes) als Einzelleistungsvergütung gestützt. Die für diese Stützung erforderlichen finanziellen Mittel gehen zu Lasten des Etats gem. Kapitel I Ziffer 3 der Anlage 24 zum HVM für den Bereich der KZV SH. 4. Jahresendabrechnung: Nach Ermittlung der endgültigen Vergütungen wird festgestellt, ob seitens der Kostenträger Nachzahlungen an die KZV erfolgen oder ob die KZV Rückzahlungen an die Kostenträger zu leisten hat. Im Falle von Rückzahlungen erfolgt eine rückwirkende Belastung des Abrechnungskontos jeder Praxis, die sich aus dem Rückzahlungsvolumen des Titels ergibt. Vergütungen innerhalb der Sockelbeträge werden nicht abgesenkt. Die Jahresendabrechnung erfolgt quartalsweise und nach Kostenträgern getrennt. Die Ausgleichsbetragsregelung gemäß Kapitel IV, Ziffer 3, Absatz (4) gilt entsprechend. Kapitel V (Bema-Umstrukturierung) Soweit in dieser Anlage Teilmengen auf der Basis des Bema 86 berechnet werden, sind diese Teilmengen in dem Verhältnis zu verändern, der dem Umfang der vom erweiterten Bewertungsausschuss festgesetzten Bema-Umstrukturierungen entspricht. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 15

17 Kapitel VI (Geltungsbereich, Inkrafttreten, Außerkrafttreten) Diese Anlage 24 zum HVM für den Bereich der KZV S-H zur Umsetzung der Verträge ab gilt nur für die von schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzten in Schleswig-Holstein erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen. Diese Anlage 24 zum HVM für den Bereich der KZV S-H tritt ab in Kraft. Die Anlage 21 zum HVM der KZV S-H tritt ab außer Kraft. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 16

18 Anlage 25 (KFO-Begleitleistungen ab ) zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für den Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein gemäß 85 Absatz 4 SGB V in Verbindung mit Ziffer 4.2. Satz 2 des HVM für den Bereich der KZV Schleswig-Holstein Präambel Mit dieser Anlage 25 wird die Honorarverteilung aus den der KZV von - der AOK Schleswig-Holstein, - der Innungskrankenkasse Nord, der IKK-Direkt, der IKK Sachsen, der numikk, der Vereinigten IKK, der IKK gesund plus, der IKK Niedersachsen, - den übrigen Innungskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - den Betriebskrankenkassen, die für Schleswig-Holstein geöffnet sind, - der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg, - den Mitgliedskassen des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) und den Mitgliedskassen des AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. (AEV), - Krankenkassen, die ihren Sitz außerhalb Schleswig-Holsteins haben und für Schleswig- Holstein geöffnet sind, soweit nicht oben aufgeführt, - sonstigen Kostenträgern KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 17

19 zufließenden und für die schleswig-holsteinischen Vertragszahnärzte ohne Fremdzahnärzte zur Verfügung stehenden Vergütungsanteile für die ab von den in Schleswig-Holstein für Kieferorthopädie zugelassenen oder ermächtigten Vertragszahnärzten sowie von den Vertragszahnärzten mit allgemeiner Zulassung oder Ermächtigung in Schleswig-Holstein, die ausschließlich kieferorthopädisch tätig sind, in Schleswig-Holstein erbrachten Leistungen, die von Bema-Teil 1 erfasst werden sogenannte KFO-Begleitleistungen geregelt. Die Honorarverteilung nach dieser Anlage 25 erfolgt analog der für die Mitglieder der Zahnarztgruppe 2 geltenden Vorschriften der Anlage 23 zum Honorarverteilungsmaßstab für den Bereich der KZV S-H. Abweichend von deren Abschnitt A (Allgemeine Vorschriften) stellen diese eine weitere Zahnarztgruppe dar. Die Zuordnung zu dieser Gruppe erfolgt von Amts wegen, nicht auf Antrag. Die Vorschrift des Teils B Ziff. III der Anlage 23 zum HVM für den Bereich der KZV S-H für neue Praxen und geringe Scheinzahlen findet für die von dieser Anlage 25 erfasste weitere Zahnarztgruppe für KFO-Begleitleistungen entsprechende Anwendung. Soweit in dieser Anlage Teilmengen auf der Basis des Bema 86 berechnet werden, sind diese Teilmengen in dem Verhältnis zu verändern, der dem Umfang der vom erweiterten Bewertungsausschuss festgesetzten Bema-Umstrukturierungen entspricht. Diese Anlage 25 zum HVM für den Bereich der KZV S-H tritt ab in Kraft. Die Anlage 22 zum HVM der KZV S-H tritt ab außer Kraft. KZV-Handbuch, Band I Stand April 2007 Register 21, Seite 18