1. Gesetzliche Norm. Der neue HVM Änderungen für die RLV-Systematik. HVM-Informationsveranstaltung (Fachärzte) /

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1 HVM-Informationsveranstaltung (Fachärzte) / Der neue HVM Änderungen für die RLV-Systematik Dr. Jäckel A/H 1. Gesetzliche Norm Seite 2 1

2 Die KVen sind für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zu honorarsteuernde Maßnahmen verpflichtet Vorgaben: Maßnahmen zur Begrenzung der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (i.s. v. 87b Abs.2, S.1, 1.HS. SGB V) Schaffung von Kalkulationssicherheit hinsichtlich des zu erwartenden Honorars (i.s.v. 87b Abs. 2, S.1, 2.HS. SGB V) Im Bereich der KV Berlin : RLV-/-Systematik Seite 3 Die KVen sind für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zu honorarsteuernde Maßnahmen verpflichtet Die Begrenzung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bedingt die Honorarverteilung!!! Labor Orga. Notdienst HÄ MGV Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Genetik PFG Aufteilung der MGV gemäß KBV-Vorgaben zur Honorarverteilung Seite 4 2

3 1. Quick Repeat: Die Systematik der RLV! Seite 5 Einzelpraxis: Fallwert A Anzahl RLV-relevanter Fälle Höhe Fallwert Fallzahl Zwei Komponenten bestimmen die Höhe des RLV Seite 6 3

4 Fallwert A Exkurs Fallwertberechnung Seite 7 Labor Orga. Notdienst HÄ MGV Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Genetik PFG Seite 8 4

5 Bedarfsabhängige Vorwegabzüge Vorwegabzüge Rest-Quote für RLV/B-Z Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A Aufteilung innerhalb eines Vergütungsvolumens gemäß den regionalen Spielregeln des HVM. RLV-Verteilungsvolumen Seite 9 RLV BVV Besuche RLV RLV RLV BVV Labor, Pathologie Strahlentherapeuten RLV 11 RLV 13 BVV Vorwegabzüge Dialyse KfH BVV Psycho 61,62,64 Rest-Quote für RLV/B-Z BVV Psycho 63 Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A RLV 14 RLV-Verteilungsvolumen RLV RLV RLV 28 RLV 29 RLV RLV RLV RLV-Verteilungsvolumen RLV RLV RLV RLV 33 RLV BVV GOP RLV RLV RLV 37 RLV 27 27? Wie berechnet sich die Höhe eines RLV-/- Vergütungsanteils? RLV RLV RLV Seite 10 5

6 Abgerechneter Leistungsbedarf in Punkten im Vorjahresquartal NEU Seite 11 Aufteilung anhand Anteil Leistungsbedarf Vorjahresquartal RLV 31 Punkte VJQ Alle RLV/ n Punkte VJQ = Q Seite 12 6

7 RLV BVV Besuche RLV RLV RLV 11 BVV Labor, Pathologie Strahlentherapeuten BVV Vorwegabzüge Dialyse KfH BVV Psycho 61,62,64 Rest-Quote für RLV/B-Z BVV Psycho 63 Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A RLV 14 RLV-Verteilungsvolumen 11 RLV RLV RLV RLV RLV RLV RLV BVV GOP Mit dem so berechneten RLV 12 Faktor Q (letztlich ein Prozentfaktor) wird der Vergütungsanteil für das RLV der 31 am RLV-Verteilungsvolumen berechnet. RLV RLV RLV 36 RLV RLV RLV RLV 28 RLV 29 RLV-Verteilungsvolumen RLV RLV 37 RLV RLV RLV Seite 13 Anteil für RLV 31 am RLV-Verteilungsvolumen Grundbetrag RLV 31 dividiert durch RLV-Fälle 31 im Vorjahresquartal = RLV-Fallwert 31 Seite 14 7

8 Einzelpraxis: Fallwert A Anzahl RLV-relevanter Fälle RLV einer Praxis: Kalkulationssicherheit: Bis zu dieser Euro-Obergrenze erhält die Praxis im Abrechnungsquartal die Leistungen zum Preis der regionalen EURO-GO vergütet; darüber zum abgestaffelten Preis. Dabei ist es wie bei einer Einkaufstüte egal, wie diese gefüllt wird. Einhaltung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = weniger Fälle, aber mehr Leistungen = mehr Fälle, aber weniger Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen Seite 15 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Seite 16 8

9 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Seite 17 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Einhaltung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = weniger Fälle, aber mehr Leistungen = mehr Fälle, aber weniger Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen Seite 18 9

10 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: Arzt B: A Das RLV der Praxis gilt für alle Ärzte in Summe als Obergrenze für eine 100%ige Vergütung. Einhaltung des RLV: Abrechnung Aufgrund AQ ggü. VJQ dieser bis Vermischung zum RLV: ( Saugen ) ist nicht genau = weniger Fälle, ermittelbar, aber mehr welche Leistungen n das RLV ausgeschöpft haben und = mehr Fälle, welche aber weniger nicht. Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen B: Für das Honorar der Praxis im Abrechnungsquartal ist egal, wie viele Fälle, welche Leistungen und von welchem B Arzt im Rahmen der Obergrenze (RLV) abgerechnet werden. Seite 19 Seite 20 10

11 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Überschreitung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = mehr Leistungen = mehr Fälle = andere Leistungen Seite 21 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A x Arzt B: B Ab : Fallzahlzuwachsbegrenzung auf 2% ggü. VJQ für RLV-Festsetzung im Folgejahresquartal = Überschreitung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = mehr Leistungen = mehr Fälle = andere Leistungen Seite 22 11

12 2. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung Seite 23 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung Derzeitige Norm ( 9 Abs. 3 HVM ): Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Praxistätigkeit wird eine Fallzahlzuwachsbegrenzung je Praxis von 2% gegenüber der für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesenen RLV-Fallzahl der Praxis festgelegt. Überschreitet die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV-Fallzahl der Praxis die für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesene RLV-Fallzahl der Praxis um mehr als 2%, wird für die Ermittlung des RLV maximal die Fallzahlzuwachsgrenze verwendet. Ein Fallzahlzuwachs bis zur durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe bleibt davon unberührt. Auf Antrag kann der Vorstand aus Sicherstellungsgründen Ausnahmen von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung festlegen. Seite 24 12

13 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung Beispiele - Fallzahlzuwachsbegrenzung Prüfung auf Praxisebene auf Basis BHF: RLV : abgerechnete Fälle > zugewiesene RLV-Fälle Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV , , , Summe Praxis Summe Praxis Summe Praxis afz > FZB FZB < FG-Ø afz > FG-Ø --> FG-Ø Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV , , ,00 afz > FZB FZB < FG-Ø afz < FG-Ø --> afz Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV , , ,96 afz > FZB FZB > FG-Ø --> FZB Seite Beispiele Fallzahlauffangregelung Derzeitige Norm ( 9 Abs. 4 HVM ): Unterschreitet die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV- Fallzahl der Praxis die für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesene RLV-Fallzahl der Praxis um bis zu 5%, wird für die Ermittlung des RLV im Abrechnungsquartal weiterhin die zugewiesene Fallzahl des Vorjahresquartals verwendet. Bei Unterschreitungen um mehr als 5% wird für die Ermittlung des RLV im Abrechnungsquartal die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV-Fallzahl der Praxis um 5% der zugewiesenen Fallzahl des Vorjahresquartals erhöht. Satz 1 und 2 findet keine Anwendung für Praxen, deren RLV-Fallzahl im Vorjahresquartal bereits nach Satz 1 oder Satz 2 angehoben wurde, für Praxen, die an Selektivverträgen nach 73b oder 140a SGB V mit Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung teilnehmen oder soweit die Unterschreitung der ermittelten RLV- Fallzahl auf der Veränderung der Gebührenordnung bzw. der Ausgliederung von bisher RLV-relevanten Leistungen beruht. Seite 26 13

14 Beispiele Fallzahlauffangregelung Beispiele - Fallzahlauffangregelung Prüfung auf Praxisebene auf Basis BHF: RLV : abgerechnete Fälle < zugewiesene RLV-Fälle Zugewiesen abgerechnet Fallzahlauffanggrenze 5% Fälle < Fallzahlauffanggrenze Fallzahlauffangregelung Fallzahlerhöhung, wenn Wirkung Zuweisung RLV RLV , , ,71 Summe Praxis afz F --> RLV-FZ VJQ Zugewiesen abgerechnet Fallzahlauffanggrenze 5% Fälle < Fallzahlauffanggrenze Fallzahlauffangregelung Fallzahlerhöhung, wenn Wirkung Zuweisung RLV RLV Summe Praxis afz < F --> afz + FZEH Seite 27 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung und Fallzahlauffangregelung Quartal Abgerechnete Fallzahl Zugewiesene Fallzahl Fachgruppendurchschnitt Einmaliger Fallzahlrückgang von rd. 9% Einführung der Falzahlzuwachsbegrenzung Fallzahlobergrenze (zugew. FZ aus VJQ + 2%) Nach fünf Jahren kann der 9%ige Fallzahlrückgang ausgeglichen werden. Seite 28 14

15 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung und Fallzahlauffangregelung Entwicklung RLV-Behandlungsfälle je Versorgungsbereich % 1% 1% 2% 1% RLV-Behandlungsfälle % 0% 4% 3% 1% Hausärzte Fachärzte Seite 29 Diskussion, Fragen und Anmerkungen? 15