Inhalt der Veranstaltung / Vortragsgliederung

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1 Honorar und Abrechnung von A bis Z Wie lese ich meine Honorarabrechnung? Inhalt der Veranstaltung / Vortragsgliederung Teil 1: Allgemeine Übersicht Teil 2: Erläuterung der Honorarunterlagen Seite 2 1

2 Abschlagszahlung: Für neu zugelassene Ärzte: Scheinzahlmeldung und bereits abgerechnetes Punktzahlvolumen bzw. Psychotherapeuten melden die bereits genehmigten Stunden an das Arztkontokorrent Immer um den eines jeden Monats - für ca. ein ½ Jahr Die Abschlagszahlung erfolgt am drittletzten Bankarbeitstag des Monats Später erfolgt die Berechnung anhand der Durchschnittshonorare der zuletzt t abgerechneten vier Quartale Aktuelle Basis für Februar 2018: Quartale: 4/16 bis 3/17 (sobald ein neues Ergebnis vorliegt, wird eine neue Berechnung durchgeführt) Zahlung: ca. um den Seite 3 Abgabe der Abrechnungsunterlagen Die Quartalsabrechnung muss gemäß der vorgegebenen Fristen vom Vorstand bis zum 8. Tag des Folgequartals (auch, wenn dieser Tag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag ist) bei der KV Berlin eingegangen sein! Veröffentlichung erfolgt hierzu im KV-Mitteilungsblatt. Diese Regelung gilt sowohl für ADT-Abrechner (per Diskette) als auch für Online-Abrechner Hinweis: Es gilt hierbei nicht der Einwurf in den Postbriefkasten, sondern nur in den KV-Hausbriefkasten (also Eingangs-Stempel der KV Berlin) bzw. Eingang im KV-Online-Portal! Seite 4 2

3 Hinweis für Onlineabrechner: Eine Abgabe der Unterlagen ist auch noch im Nachhinein möglich. Die Online-Abrechner, die ihre Abrechnung verspätet abgeben, erhalten jedoch beim Übersenden ihrer Abrechnung den Hinweis: Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin hat ihre Abrechnungsunterlagen am TT.MM.JJJJ erhalten. Wir möchten darauf hinweisen, dass hier ein Fristversäumnis vorliegt, sofern Sie keinen schriftlichen Antrag auf Fristverlängerung gestellt haben bzw. dieser nicht genehmigt worden ist. Bei einem Fristversäumnis werden Ihnen Kosten (lt. 6 der Abrechnungsordnung der KV Berlin) für zusätzliche Verwaltungsarbeit auferlegt. Seite 5 Fristversäumnis ohne Genehmigung durch den Vorstand (lt. Abrechnungsordnung 1 Abs. 6. C) Zusätzlich werden Verwaltungsgebühren erhoben - bei bis zu 500 Scheinen 150,- Euro - bei über 500 Scheinen 250,- Euro Ggf. kann die Abrechnung bis zum nächsten Kalendervierteljahr zurückgestellt werden Hinweis: - Es besteht kein Anspruch auf monatliche Abschlagszahlungen - Bei der Quartalsabrechnung wird nur ein RLV Seite 6 3

4 Fristverlängerungen - Antrag muss vor Ende der Abgabefrist; d.h. spätestens bis zum 8. Kalendertag - in schriftlicher Form an den Vorstand der KV Berlin - unter Angabe von Gründen - und mit Datumsnennung, bis wann abgegeben werden gestellt werden Hinweis: Fristverlängerungen werden jedoch nur in wirklich begründeten Fällen stattgegeben (zum Beispiel: AU, Todesfall, EDV-Probleme etc.) Seite 7 Verwaltungskosten ab dem 4. Quartal ,4 % für ADT- Abrechner (per Computer) und Online Abrechner Ab dem 2. Quartal 2018 bis 4. Quartal ,4 % Online-Abrechnung 3,0 % für ADT Abrechner 3,80 % für Manuell (nur ÄBD) bis zum 1. Quartal 2018 Seite 8 4

5 Kostenträger außerhalb der GKV Sozialhilfeträger, die über die AOK-Nordost abrechnen, werden mit den Symbolen A / U / J gekennzeichnet Bundespolizei Bundeswehr Ausw. Polizeidienststellen Ausw. Feuerdienststellen Ausw. Sozialämter BVG / BEG / SVA Postbeamten A MDK Flüchtlingsgesundheitszentrum Private Krankenversicherung Seite 9 Abrechnung der privat versicherten Patienten - Diese genannten Kostenträger nicht über die KV abrechnen! - Die Abrechnung erfolgt nach GOÄ - Zuständigkeit liegt bei der Ärztekammer - Rufnummer der Ärztekammer Abrechnungsfragen zur GOÄ (Fr. Sparkuhl Durchwahl: -1160) Seite 10 5

6 Direkte Abrechnung mit den entsprechenden Kostenträgern: - für Schülerunfälle - für Dienstunfälle - für Berufsgenossenschaftliche Fälle Seite 11 Was ist ein Behandlungsfall? ( 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1 EKV, sowie HVV Anlage 3 3 Abs.1) - Dasselbe Quartal - Dieselbe Arztpraxis - Derselbe Patient (auch bei Wechsel von M nach R ) - Dieselbe Kasse Beispiel: GO-Nr Beratung ggf. einschl. Untersuchung im Rahmen der Empfängnisregelung = 1 x im BHF Beachte: Ein stationärer belegärztlicher Behandlungsfall ist ein eigenständiger Behandlungsfall, auch dann, wenn in demselben Quartal ambulante Behandlung durch denselben Belegarzt erfolgt. Seite 12 6

7 Krankheitsfall ( 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1 EKV, sowie HVV Anlage 3 3 Abs.2) Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen. Beispiel: GO-Nr Beratung im Rahmen der Empfängnisregelung = 1 x im Krankheitsfall Seite 13 Betriebsstättenfall ( 21 Abs. 1a MVB-Ä bzw. in 25 Abs. 1a EKV, sowie HVV Anlage 3 3 Abs.3) Die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt Beispiel: GO-Nr Behandlung von Naevi flammei (siehe Erläuterung zur angeforderte Punktzahl) Seite 14 7

8 Arztfall ( 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in 25 Abs. 1b EKV, sowie HVV Anlage 3 3 Abs.4) Die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse - unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. Beispiel: GO-Nr ist in demselben Arztfall nicht neben einer Versichertenpauschale, sonstigen Grundpauschale bzw. Konsiliarpauschale abrechnungsfähig Seite 15 Was ist Gesamtvergütung? Jede Krankenkasse zahlt an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung. Mit der Gesamtvergütung werden alle vertragsärztlichen Leistungen und damit verbundene Kosten abgedeckt, auch soweit sie durch Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen mit Ermächtigung erbracht werden, belegärztliche Leistungen, auch solche des Fremdkassenzahlungsausgleichs und Versorgungsleistungen im Ärztlichen Bereitschaftsdienst, der I. Hilfe-Stellen, dem Labor sowie der genehmigungspflichtigen g g g psychotherapeutischen p Leistungen (Kapitel 35.2) sowie die Probatorik (GOP 35150) der in 87b SGBV Abs. 2 Satz 3 genannten Arztgruppen. Seite 16 8

9 Rechtsgrundlagen für unser Handeln unter anderem: - Sozialgesetzbuch V - Bundesmantelvertrag Ärzte - Beschlüsse des Gemeinsamen Bewertungsausschusses - Gesamtvertrag - Honorarvertrag - EBM - Honorarverteilungsmaßstab - Abrechnungsordnung - Vorstandsbeschlüsse Seite 17 Wie setzt sich die Gesamtvergütung zusammen? - Leistungen der Morbiditätsbedingten b t Gesamtvergütung (MGV) - Leistungen, die den mengenbegrenzenden Maßnahmen unterliegen - Leistungen außerhalb der MGV (EBM) = Einzelleistung - Leistungen außerhalb der MGV / Regionale Sonderverträge - Leistungen der Sonstigen Kostenträger Seite 18 9

10 Die MGV bestimmt sich aus - dem morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf, - dem regionalen Orientierungspunktwert (OPW) - der Anzahl der Versicherten jeder Kasse Ändert sich das Morbiditätsrisiko in der Bevölkerung und steigt oder fällt der Behandlungsbedarf, müssen die Kassen die Gesamtvergütung anpassen Seite 19 Orientierungspunktwert (OPW) - die Leistungen wurden im Jahr 2009 zu einem bundesweit OPW von 3,5001 Cent ab 2010 zu einem OPW von 3,5048 Cent - ab Neu - zu einem OPW von 3,5363 Cent und - 1. Reformstufe ab Erhöhung des OPW sowie des kalkulatorischen Punktwert auf 10 Cent 10 Cent. Hierzu jedoch im EBM Punktzahlabsenkung (Anpassung findet zu kalkulationszwecken statt) 1.1. neuer OPW ab in Höhe von 10,1300 Cent 2. Reformstufe ab dem wie z.b. Neubewertung ärztlicher Leistungen im hausärztl. Versorgungsbereich (EBM wird jedoch nicht komplett umgebaut), Anpassung von Kalkulationszeiten beträgt der OPW = 10,2718 Cent beträgt der OPW = 10,4361 Cent Seite 20 10

11 beträgt der OPW = 10,5300 Cent 2018 beträgt der OPW = 10,6543 Cent Seite 21 Was bedeutet Honorar aus mengenbegrenzten Maßnahmen? Um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung g zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken, werden mengenbegrenzende Maßnahmen durchgeführt. Dies bedeutet: Für bestimmte Leistungen erfolgt eine quotierte Vergütung unter anderem sind dies nachfolgende Bereiche: - Allgemein, Hausärztl. Intern. Leistungen (01411 und 01412) - Hausärzte Leistungen (01410, 01413, 01415) - Fachärzte Leistungen (01410, 01413, 01415) - Hausärzte (Zuschlag für GPS) - Fachärzte (Zuschlag für PFG) Seite 22 11

12 Die vertragsärztliche Vergütung einer Praxis setzt sich zusammen aus: - Honorar aus Regelleistungsvolumen l (RLV) - Honorar aus qualitätsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) - Honorar aus mengenbegrenzenden Maßnahmen - Honorar aus Einzelleistungen - Honorar aus regionalen Sonderverträgen (Pseudo-Nrn.) - Honorar von Anforderungen Sonstiger Kostenträger Grundlagen hierfür sind: 87b SGB V, vereinbarte Gesamtvergütung mit den Verbänden der Krankenkassen, Vorgaben der KBV, sowie Vorgaben der KV Berlin u.a. der Honorarverteilungsmaßstab (HVM), der im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzt wurde. Seite 23 Versorgungsübergreifende Vorwegabzüge - Ärztlicher Bereitschaftsdienst und I. Hilfe Stellen (versorgungsübergreifend HA/FA = quotiert) - Labor (Kap. 32, 12210, 12220) (versorgungsübergreifend HA/FA = Vorgabe der KBV) Quote Q 91,58 % im 1. Halbjahr 2017 Achtung ab Laborreform! sowie Berechnung der Grundleistungen GOP s 12210, für Laborärzte mit einem Anpassungsfaktor von 1,4458 = 15,2243 Cent (in 2/2017) - Narkosen zur Zahnbehandlung behinderter Patienten neu ab 3/15 Seite 24 12

13 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens Summe: MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) +/- Fremdkassenzahlungsausgleichsgelder (FKZ) - Labor, genetisches Labor; Zuschläge für PFG und GPS, Kap.40 (Kostenpauschalen), Kap. 19, sonstige Beleg. Leistungen Zahnarztnarkosen bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit Trennungsfaktor 42,52 % (HÄ) 57,48% (FÄ) RLV- Vergütungsvolumen Hausärzte RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte Seite Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) abzüglich Vorwegabzug: g - Labor (Kap. 32, GOP s 12210, 12220) - Zahnarztnarkosen bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit Aufteilung nach Trennungsfaktor: Aufteilung nach Versorgungsbereichen (VB) (Hausärzte / Fachärzte) Im jeweiligen Versorgungsbereich werden jeweils gebildet: Sonstige Abzüge: wie z.b. Fehlschätzungen, Reststreifen, Aufschläge für GP s, erwartete Zahlungen für Neupraxen, mengenbegrenzende Maßnahmen, Honorarverluste, RR usw. Seite 26 13

14 Berechnung der Vergütung aus mengenbegrenzenden g Maßnahmen für - Hausärzte - Fachärzte Berechnung der Vergütung aus RLV/QZVfü für - Hausärzte - Fachärzte Seite 27 Verteilungsvolumen für RLV und QZV Für jede Arztgruppe wird innerhalb des haus- bzw. fachärztlichen h Versorgungsbereichs ein eigenes Verteilungsvolumen gebildet. Daraus werden die RLV und die QZV gebildet Basis ist der Leistungsbedarf in Punkten der einzelnen Arztgruppe des Jahres 2008 unter Berücksichtigung von EBM-Neubewertungen Seite 28 14

15 Berechnung RLV und QZV RLV QZV RLV und QZV der Praxis bilden ein gemeinsames Honorarkontingent; ob dieses Kontingent nur mit Leistungen des RLV oder der QZV gefüllt wird ist egal. Innerhalb dieses Kontingents werden alle Leistungen voll zu den Preisen des Euro-EBM bezahlt. Oberhalb dieses Kontingents werden die Leistungen zu abgestaffelten Preisen bezahlt. Seite 29 Neu: Vergütungssystematik ab 1/2013 Genehmigungspflichtige Leistungen aus dem Kapitel 35.2, als auch die GOP für alle Hausärzte und Fachärzte werden außerhalb der MGV wie eine Einzelleistung, also extrabudgetär vergütet im 3. Quartal 2013 mit 3,5363 Cent ab dem 4. Quartal 2013 mit 10,0000 Cent ab dem 1. Quartal 2014 mit 10,1300 Cent ab dem 1. Quartal 2015 mit 10,2718 Cent ab dem 1. Quartal 2016 mit 10,4361 Cent ab dem 1. Quartal 2017 mit 10,5300 Cent ab dem 1. Quartal 2018 mit 10,6543 Cent Seite 30 15

16 und Förderung der Leistungen der Kinderärzte (AG 04 bis 07) nach den EBM-Abschnitten 4.4 und 4.5 (GOP s bis 04580). Und nur WOP 72 (Berliner Patienten) werden zusätzlich noch mit extra Geld gefördert. Alle Kinderärzte zählen lt. HVM in der KV Berlin als Hausärzte und werden dementsprechend honoriert! Seite 31 Vergütung der Fachärzte - Honorar aus RLV und QZV - Honorar aus Kapitel 35.2 sowie der GOP Cent = extrabudgetär - Zahnarztnarkosen bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit - Honorar aus mengenbegrenzenden g Maßnahmen (quotiert) siehe Folie 33 Seite 32 16

17 Pathologische Leistungen Kapitel 19 (Probeneinsendungen) Humangenetiker (Probeneinsendungen) Übrige Leistungen für Ärzte, die belegärztliche Leistungen abrechnen Spezifisches Verteilungsvolumen für Ärzte und Institutionen ohne RLV z.b. Laborärzte, Pathologen, Strahlentherapeuten Augenärzte (für die Leistung 06225) Für AG 08 bis 39 (AG 88 entfällt ab 1/15) Besuche nach 01410, und Nur die o.g. Besuche (und nur WOP 72) werden zusätzlich mit extra Geld gefördert zzgl. der GOP und Seite 33 und Förderung der Anästhesien im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen bei Patienten mit Behinderung bzw. Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr EBM-Nrn , 05211, 05212, 05230, 05330, 05331, 05340, 05341, im RLV sowie ein Zuschlag für die Sondernummern (für die GOP 0530) und SNR (für GOP i.v.m. EMB-Abs. 5.1 Nr. 8, 2. Spiegelstrich) ausschließlich bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr Förderung in 3/17 mit 0,6691 Cent Seite 34 17

18 Merke: Je nach Versorgungsbereich g (Hausärzte / Fachärzte) werden - Regelleistungsvolumen (RLV) und - arztbezogene qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV) gebildet Seite 35 Das Regelleistungsvolumen (RLV) - RLV und QZV sind arztbezogen (nach LANR) - Jedem Arzt wird pro Quartal sein RLV+ QZV in Form eines Bescheides mitgeteilt - Die Berechnung findet auf Basis des arztgruppenspezifischen Fallwertes und der RLV-Fallzahl des Arztes im VJQ statt - Neuanfänger können bis zum Fallwert des Fachgruppen- Durchschnitts steigern (innerhalb von 12 Quartalen) - RLV Mehranforderung bzw. Überschreitungen werden quotiert honoriert (Reststreifen) - Seite 36 18

19 RLV und QZV = sind zwischen Hausarzt und Facharzt nicht mehr verrechnungsfähig! Seite 37 Einzelleistungen wie z.b. Präventionen, Impfungen usw. werden zum OPW ab dem 1. Quartal 2014 mit 10,1300 Cent ab dem 1. Quartal 2015 mit 10, 2718 Cent ab dem 1. Quartal 2016 mit 10,4361 Cent ab dem 1. Quartal 2017 mit 10,5300 Cent ab dem 1. Quartal 2018 mit 10,6543 Cent vergütet Seite 38 19

20 Sonstige Kostenträger - unterliegen nicht der Budgetierung g - Vergütung zum Orientierungspunktwert bis 4. Quartal 2014 = 10,1300 Cent und ab 1. Quartal 2015 = 10,2718 Cent ab 1. Quartal 2016 = 10,4361 Cent ab 1. Quartal 2017 = 10,5300 Cent Ausnahme ab Postbeamten A = alle Leistungen zu 21,0159 Cent (alt 7,4100 Cent) - Laborgrundgebühr und Wirtschaftlichkeitsbonus = zu 20,4487 Cent (alt 7,2100 Cent) Seite 39 Wichtige Information! Achtung neue Abrechnungsrichtlinien zur Berechnung des Labors Hier: Verfahren zur Abgabe von Vorquartalsaltfällen in Bezug auf die Laborreform zum 1. April 2018 In Bezug auf die bevorstehende Laborreform zum 1. April 2018 und die damit verbundene neue, dass es zwingend erforderlich ist, dass sämtliche Leistungen aus den Vorquartalen mit dem 1. Quartal also bis einschließlich mit einzureichen sind. Lt. Abrechnungsordnung ( 1Abrechnung Punkt 8) können zwar Vorquartalsleistungen, die nicht im jeweiligen Abrechnungsquartal erbracht wurden bis zu drei zurückliegenden Quartalen noch mit dem jeweiligen Hauptquartal eingereicht werden, da die Berechnung des Honorars jedoch nach den Regeln des Quartals erfolgt, in dem die Abrechnung abgegeben wird, kann es ggf. bei Leistungen aus Vorquartalen ab dem 2. Quartal 2018 zu Honorarverwerfungen kommen. Um dieses zu vermeiden, isteszwingend erforderlich, dass Sie Ihre Vorquartalsaltfälle bis zum mit einreichen. Wir möchten Sie daher mit diesem Infoblatt darauf hinweisen, dass eine Korrektur der Abrechnung, in Bezug auf Laborvorquartalsleistungen ab dem nicht mehr möglich ist. Über die wesentliche Änderung in Bezug auf die neuen Laborbudgets und Neuberechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus werden Sie gesondert und ausführlich unterrichtet. Seite 40 20

21 ...puh Teil 1 ist geschafft! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Seite 41 Es folgen nun allgemeine Zusatzinformationen für Ihre Praxis Seite 42 21

22 Ablauf der Abrechnung bei der KV Berlin In jedem Quartal übernimmt die KV Berlin die Abrechnung von rd Leistungserbringern (Vertragsärzte, Psychotherapeuten, ermächtigte Ärzte und Einrichtungen an Krankenhäuser). Im Durchschnitt werden 7 Mio. Behandlungsfälle zur Abrechnung eingereicht; das sind etwa 7,5 Mrd. Abrechnungspunkte. Etwa Stammdaten (Datensätze) müssen jedes Quartal überprüft, ggf. geändert und vor dem Start der Abrechnung im Abrechnungssystem der KV Berlin freigegeben werden. Etwa 400 Mio. EURO werden an die Vertragsärzte als Honorargutschriften ausgeschüttet Seite 43 Woran erkenne ich die Quartals- RLV/QZV Zuweisung für meine Praxis? Antwort: Am Bescheid der vor Quartalsstart versandt wird. Seite 44 22

23 RLV Zuweisung QZV 0 = RLV Seite 45 RLV Zuweisung Seite 46 23

24 Wo finde ich eine Übersicht über die z.zt. Gültigen RLV, QZV und Fallwerte? Antwort: Im Internet auf der KV Homepage unter: eilung/index.html Seite 47 EXKURS: Wie und wann bekommt der Arzt eigentlich sein Geld? 4. Quartal Abgabe Abrechnung 4. Quartal 1. Quartal 2. Quartal Restahlung 4. Quartal 17,5 % Rest Honorarunterlagen ca. 2-3 Wochen nach Restzahlung Okt. Nov. Dez. Jan. Feb. März. Apr. Mai. Jun. Pro Monat 27,5% des zu erwartenden Quartalshonorar, 3 Werktage vor Ende. Basis Honorargutschriften der vier Quartale Seite 48 24

25 Labor Formel: Arztfall je Arzt / Arztfälle Praxis Formel: Anteil je Arzt X Behandlungsfälle Praxis Formel: BHF je Arzt X Referenzfallwert??? Formel: Summe von BHF je Arzt X Referenzfallwert f Seite 49 Vorhaltepauschale Seite 50 25

26 Gesprächskontingent Seite 51 Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten (WBA) Seite 52 26

27 Fortbildungspflicht ist wichtig! Wer sich nicht weiterbildet muss mit Honorarkürzung rechnen (siehe folgendes Beispiel). Seite 53 Psychotherapie ab dem 3. Quartal 2017 Alt Neu Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie , Kurzzeittherapie 88, Langzeittherapie 841 Pkt. Analytische Psychotherapie , Kurzzeittherapie 88, Langzeittherapie 841 Pkt. Verhaltenstherapie , Kurzzeittherapie 88, Langzeittherapie 841 Pkt. Einzeltherapie ,06 Gruppentherapie 143 Pkt ,32 Psychotherapeutische Sprechstunde und Akutbehandlung 60 Pkt ,27 69 Pkt. Seite 54 27