Akutsomatik Psychiatrie Rehabilitation Langzeitpflege

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1 Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden (Spital Heiden, Spital Herisau und Psychiatrisches Zentrum Appenzell Außerrhoden) Werdstrasse 1 Postfach 9410Heiden Akutsomatik Psychiatrie Rehabilitation Langzeitpflege

2 Inhaltsverzeichnis A Einleitung... 4 B Qualitätsstrategie... 6 B1 Qualitätsstrategie und -ziele... 6 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren... 7 B5 Organisation des Qualitätsmanagements... 7 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement... 7 C Betriebliche Kennzahlen zur Qualitätssicherung... 8 C1 Kennzahlen Akutsomatik... 8 C2 Kennzahlen Psychiatrie... 8 C3 Kennzahlen Rehabilitation... 8 C4 Kennzahlen Langzeitpflege... 8 D Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 9 D1 Zufriedenheitsmessungen... 9 D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit... 9 D1-2 Systematische Angehörigenzufriedenheit D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit D1-4 Zuweiserzufriedenheit D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare, ungeplante Wiedereintritte D2-2 Potentiell vermeidbare, ungeplante Reoperationen D2-3 Postoperative Wundinfekte nach SwissNOSO D2-4 Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen D3 Weitere Qualitätsindikatoren D4 Sonstige Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung D5 KIQ-Pilotprojekte D5-1 KIQ-Pilotprojekt Erwachsenenpsychiatrie D5-2 KIQ-Pilotprojekt Rehabilitation E Verfahren der internen Qualitätssicherung (Monitoring) E1 Pflegeindikatoren Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 2 von 29

3 E1-1 Stürze E1-2 Dekubitus (Wundliegen) E2 Weitere Qualitätsindikatoren E2-1 Zusatz für Langzeitpflege E2-2 Eigene, interne Qualitätsindikatoren oder Monitorings F Verbesserungsaktivitäten F1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standard F2 Übersicht von weiteren, laufenden Aktivitäten F3 Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte F4 Ausgewählte Qualitätsprojekte G Schlusswort und Ausblick H Impressum I Anhänge Geschäftsbericht: abid/69/language/de-ch/default.aspx Geschäftsbericht statistischer Teil: KennzahlenundStatistiken/tabid/353/language/de-CH/Default.aspx Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 3 von 29

4 A Einleitung Im (SVAR) sind drei Betriebe zusammengeschlossen: Die Akut-Spitäler Heiden und Herisau sowie das Psychiatrische Zentrum Appenzell Ausserrhoden. Die Gesundheit und das Wohl unserer Patientinnen und Patienten stehen im Zentrum unserer Arbeit. Breite medizinische Kompetenzen in allen unseren Betrieben bieten eine ganzheitliche und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung. Dabei hat das Qualitätsmanagement einen sehr wichtigen Stellenwert. Alle Mitarbeitenden sind gefordert, zur Entwicklung einer Qualitätskultur beizutragen, in der das gemeinsame Bestreben um ständige Verbesserungen sichtbar wird. Das Jahr 2009 war ein besonderes Jahr im, im November wurde die Zertifizierung nach den normativen Grundlagen der Stiftung SANACERT mit einer hervorragenden Punktezahl erreicht. Numerisch ausgedrückt, erreichte der insgesamt 43 Punkte bei einem theoretisch möglichen Maximum von 48 Punkten und einer für die Zertifizierung minimal notwendigen Punktezahl von 30 Punkten. Folgende Bereiche wurden zertifiziert: In allen drei Betrieben des SVAR: Grundstandard Infektionsprävention und Spitalhygiene Patientenurteile Im Spital Heiden und Spital Herisau: Chirurgie Pflege Geburtshilfe Rettungsdienst CIRS (Critical Incident Reporting System) Im psychiatrischen Zentrum Appenzell Außerrhoden: Behandlungsprozesse Umgang mit Risikosituationen Umgang mit Zwangsmassnahmen Interdisziplinäre Zusammenarbeit Im Spitalverbund wird nach folgendem Leitbild gearbeitet Die Patientinnen und Patienten bestimmen unser Handeln; ihr Wohl steht im Mittelpunkt. Wir richten unsere Tätigkeiten nach den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten aus. Dazu setzen wir unsere Ressourcen zweckmässig und kundenorientiert ein. Qualität und Wirtschaftlichkeit sichern unsere Zukunft. Wir zeichnen uns durch hohe Wirtschaftlichkeit und hohe Qualität aus, die wir Vergleichen und Kontrollen unterziehen. Verbesserungen setzen wir proaktiv um. Kreativ gestalten wir die Zukunft. Wir sind offen für Neuentwicklungen und haben Mut zu Veränderungen. Durch exzellente Führung und das Engagement aller Mitarbeitenden erzielen wir Bestleistungen. Wir setzen Ziele und fördern die Selbstverantwortung. Durch ständiges Lernen werden wir immer besser. Wir halten uns durch gezielte Fort- und Weiterbildung auf dem neuesten Wissensstand. Vertrauen ist die Grundlage unserer Zusammenarbeit. Unser Arbeitsklima ist geprägt durch gegenseitige Wertschätzung, Akzeptanz, Kompetenz und Vertrauen. Unsere Zusammenarbeit kennt keine Grenzen. Wir unterstützen uns gegenseitig und schaffen so die Basis Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 4 von 29

5 für den gemeinsamen Erfolg. Wir sind zuverlässige Partner. Bei unserem Streben nach hoher Wirtschaftlichkeit sind wir ein fairer Partner. Wir stellen uns der Kritik. Wir fördern den Dialog und verstehen Kritik als Beitrag zur Verbesserung. Wir tragen Verantwortung für die Gesellschaft und für unsere Umwelt. Wir entwickeln gesundheitsorientierte Strukturen und Ziele und unterstützen ökologische Verfahren. Im Jahr 2009 haben die 12 SanaCERT-Zertifizierungs-Projektgruppen und zahlreiche, weitere Mitarbeitende des Spitalverbundes Appenzell Ausserrhoden zielgerichtet weitergearbeitet, um die bereits erwähnte SANACERT-Zertifizierung zu erreichen. Damit wurde nun der Nachweis erbracht, dass der Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden über ein funktionierendes Qualitätsmanagement verfügt und ein vorgegebenes Qualitätsniveau erreicht hat. Nebst den Tätigkeiten der SanaCERT-Projektgruppen wurden verschiedenste weitere Qualitätsprojekte durchgeführt, die weitgehend in diesem Bericht beschrieben sind. Z.B. Patientenumfragen im Rettungsdienst in den Spitälern Herisau und Heiden, Befragung zur Patientenzufriedenheit im stationären Bereich des Psychiatrischen Zentrums wie auch Mitarbeiterbefragungen in den Spitälern Heiden und Herisau. Urs Kellenberger, Direktor SVAR Frau Ursina Moser, Leiterin MTB, Spital Heiden, Mitglied GL Dr. oec. Esther Wüthrich-Schneider, Leiterin Qualitätsmanagement SVAR Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 5 von 29

6 B Qualitätsstrategie B1 Qualitätsstrategie und -ziele Prioritäten für die Qualitätsentwicklung Aus den Unternehmenszielen des SVAR werden die Leistungs- und Qualitätsziele abgeleitet wie dies im Businessplan 2009 (s ) festgehalten ist. Die Zielsetzung ist, dass der Leistungsauftrag bzw. das Leistungsangebot bestmöglich auf die Bedürfnisse der Bevölkerung und die epidemiologische Entwicklung ausgerichtet sein soll. Im Bereich des Qualitätsmanagements soll die ständige, kontinuierliche Verbesserung nachdem PDCA-Zyklus sichergestellt sein: PLAN (Planung), DO (Durchführung), CHECK (Überprüfung) und ACT (Verbesserung). So ist dies im Businessplan 2009 festgehalten. Es wird eine kontinuierliche Verbesserung der Dienstleistungsqualität angestrebt, diese soll erreicht werden. Die Strukturen und Prozesse sollen eine stetige Qualitätsverbesserung ermöglichen Die Jahresziele 2009 waren folgende: Möglichst hohe Qualität der Leistungserbringung (im KSN und KSU gemessen am Indikator Re-Hospitalisationsrate, (im PZA gemessen am Resultat von Psychopathologischen Ratingscores. Weitere Ziele waren gute Resultate bei der Erhebung der Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserzufriedenheit. Es soll auch erwähnt sein, dass der Spitalverbund AR Mitglied des Rahmenvertrages Qualität H+ / santésuisse ist, womit die gesetzlichen Vorgaben des KVG erfüllt sind (Systematische Kontrollen zur Sicherung der Qualität [KVG Art. 58] und Leistungserbringer erarbeiten Konzepte über Anforderungen an die Qualität der Leistung und Förderung der Qualität [KVV Art. 77]). In den beiden Akuthäusern werden weitere Qualitätsprojekte durchgeführt: Erhebungen AQC, Erhebungen Verein Outcome (Femur, Appendizitis); weiter werden Komplikationslisten geführt. Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert. B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2009 Zertifizierung nach den normativen Grundlagen von SANACERT wurde erreicht, siehe Bereiche in Einleitung, dies schliesst verschiedenste Projekte mit ein. Patientenumfrage im Rettungsdienst in den Spitälern Herisau und Heiden Befragung zur Patientenzufriedenheit im stationärem Bereich des Psychiatrischen Zentrums Mitarbeiterbefragung in den Spitälern Heiden und Herisau B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2009 Die Zertifizierung nach den normativen Grundlagen von SANACERT wurde erreicht, siehe Bereich in Einleitung, eine hohen Punktezahl wurde erreicht insgesamt 43 Punkte bei einem theoretisch möglichen Maximum von 48 Punkten und einer für die Zertifizierung minimal notwendigen Punktezahl von 30 Punkten. Bei der Zuweiserbefragung im Spital Herisau wurde ein überdurchschnittlich gutes Resultat im Vergleich zum Durchschnitt von weiteren CH-Spitälern erreicht. In den Spitälern Heiden und Herisau wurde nach der Halbjahres-Auswertung Ende Juni festgestellt, dass die Rehospitalisationsrate gesenkt werden konnte. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 6 von 29

7 B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren Zu diesem Thema werden in den kommenden Monaten in der Qualitätskommission Vorschläge erarbeitet, welche der GL zur Genehmigung vorgelegt werden. B5 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Geschäftsleitung vertreten. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Das Qualitätsmanagement ist als Linienfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Andere Organisationsform, nämlich: Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt 50 Stellenprozente zur Verfügung. B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Dr. Esther WÜTHRICH esther.wuethrich@svar.ch Leitung Qualitätsmanagement Ursina MOSER ursina.moser@svar.ch Leiterin MTB, Mitglied GL Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 7 von 29

8 C C1 Betriebliche Kennzahlen zur Qualitätssicherung Kennzahlen Akutsomatik Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl ambulante Fälle KSU / KSN, davon Anzahl ambulante, gesunde Neugeborene Wird nicht erhoben. Anzahl stationäre Patienten / 2721, davon Anzahl stationäre, gesunde Neugeborene / 463 Anzahl Pflegetage gesamt / Bettenanzahl per KSU / 48 Durchschnittliche Aufenthaltsdauer / 6.6 Durchschnittliche Auslastung der Betten 86% Spitalgruppen: Nennung der akutsomatischen Standorte Herisau, Heiden C2 Kennzahlen Psychiatrie Kennzahlen Anzahl Behandlungen Anzahl Plätze Ø Behandlungsdauer ambulant Tagesklinik Anzahl Betten Anzahl Fälle Ø Verweildauer Anzahl Pflegetage stationär Der Betrieb hat volle Aufnahmepflicht ja nein teilweise Spitalgruppen: Nennung der psychiatrischen Standorte Herisau C3 Kennzahlen Rehabilitation Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl stationäre Patienten Anzahl Pflegetage gesamt Bettenanzahl per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer Durchschnittliche Auslastung der Betten Spitalgruppen: Nennung der Rehabilitations-Standorte C4 Kennzahlen Langzeitpflege Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl Bewohner gesamt per Anzahl Pflegetage gesamt Bettenanzahl per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer Durchschnittliche Auslastung Spitalgruppen: Nennung der Langzeitpflege-Standorte Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 8 von 29

9 D1 D Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Zufriedenheitsmessungen D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Patientenzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Patientenzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: 2009 Nächste Messung: 2010 Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / stationäre Patient/Innen In allen Stationen /stationäre Patient/Innen...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: In den Spitälern Herisau und Heiden wurde die Patientenzufriedenheit im 2009 mit einem internen Befragungsinstrument erhoben. Im Psychiatrischen Zentrum (PZA) wurde im 2009 eine externe Befragung mit der Firma MeCON durchgeführt. Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Spital Heiden, 2. Quartal 09 Medizin, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Chirurgie, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Gynäkologie, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen KSN Geburtshilfe, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Zufriedenheitsindex % Gute bis hervorragende Resultate % Sehr gute Resultate % Gute bis hervorragende Resultate % Gute bis hervorragende Resultate Medizin, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Spital Herisau, 2. Quartal 09 Medizin, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Chirurgie, Zufiedenheitsindexe der einzelnen Fragen Gynäkologie, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen % Gute bis hervorragende Resultate 68 92% Gute bis sehr gute Resultate 84 94% Gute bis sehr gute Resultate 73 98% Gute bis hervorragende Resultate Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 9 von 29

10 Geburtshilfe, Zufiedenheits- Indexe der einzelnen Fragen Die Resultate der externen Befragung mit der Firma MECON im Psychiatrischen Zentrum iiegen noch nicht vor % Gute bis hervorragende Resultate Die Messung im PZA mit MECON ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Mecon Picker VO: PEQ MüPF(-27) POC(-18) Anderes externes Messinstrument: für Akutspitäler eigenes, internes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Eigenes, internes Messinstrument für die Akutspitäler im 2009 Name des Messinstitutes MeCON für das PZA Internes Messinstrument umfasst folgende Bereiche: Aufnahme, Betreuungspersonal, Kommunikation, Pflegepersonal auf der Abteilung, Ärztinnen/Ärzte, Patientenzimmer, Essen, Spitalbetrieb im Allgemeinen. Rücklauf in Prozenten Spital Heiden: 2. Quartal 09: 50,5%, Spital Herisau: 2. Quartal 09: 43.3% Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 10 von 29

11 D1-2 Systematische Angehörigenzufriedenheit Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Angehörigenzufriedenheit wird in unserer Institution nicht systematisch gemessen. Es ist kein geeignetes Messinstrument im Angebot. Ja. Die Angehörigenzufriedenheit wird in unserer Institution systematisch gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Rücklauf in Prozenten Name des Messinstitutes Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 11 von 29

12 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Mitarbeiterzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Mitarbeiterzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: 2009 Nächste Messung: 2012 Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Spital Herisau / Spital Heiden (Psych. Zentrum Herisau 2008) Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Spital Heiden (gesamt) -Arbeitsinhalt Lohn Weitere Leistungen Arbeitszeit Aus-, Fort und WB Interdisziplinäre Zusammenarbeit Team Führung Arbeitsplatz - Spital Herisau (gesamt) -Arbeitsinhalt Lohn Weitere Leistungen Arbeitszeit Aus-, Fort und WB Interdisziplinäre Zusammenarbeit Team Führung Arbeitsplatz - Psych. Zentrum AR (gesamt) -Arbeitsinhalt Lohn Weitere Leistungen Arbeitszeit Aus-, Fort und WB Interdisziplinäre Zusammenarbeit Team 35,2% (37.1%) 27.9% (29.3%)* 48,8% (48.2%) 34.6%(36.8%) 38.0% (40.2%) 43.4% (39.7%) 35.2% (40.6%) 26.8% (32.0%) 30.4% (31.0%) 31.9% (35.6%) 34,5% (37.1%)* 25% (29.3%)* 51.6% (48.2%) 38.7%(36.8%) 34.1% (40.2%) 41.2 % (39.7%) 33.4% (40.6%) 27.5% (32.6%) 25.7% (31.0%) 33.2% (35.6%) 35.4% 29.3% (28.6)* 35.9% (44.3%) 42.0% (36.8%) 36.2% (39%) 41.0% (37.7%) 39.5% (39.3%) 31.2% (30.9%) Gutes Gesamt-Resultat, niedriger Unzufriedenheitsindex als der Durchschnitt von vergleichbaren CH-Spitälern (37.1%) * Der Wert in Klammern unter Ergebnisse ist der Durchschnitt der Unzufriedenheits-Indexe der vergleichbaren CH-Spitäler in den einzelnen Bereichen. In vielen Bereichen ist der Unzufriedenheits-Index im Spital Heiden niedriger als der Durchschnitt der vergleichbaren Spitäler (Wert in Klammer), was ein gutes Resultat für das Spital Heiden bedeutet. Gutes Resultat, niedriger Unzufriedenheitsindex als der Durchschnitt von vergleichbaren CH-Spitälern (37.1%) * Der Wert in Klammern unter Ergebnisse ist der Durchschnitt der Unzufriedenheits-Indexe der vergleichbaren CH-Spitäler. In vielen Bereichen ist der Unzufriedenheitsindex im Spital Herisau niedriger als der Durchschnitt der vergleichbaren Spitäler, was ein gutes Resultat für das Spital Herisau bedeutet. In einigen Bereichen ist der Unzufriedenheits-Index im Psychiatrischen Zentrum kleiner als der *Durchschnitt von anderen CH-Kliniken (Wert in Klammer), was ein gutes Resultat bedeutet. In einigen wenigen Bereichen ist der Unzufriedenheits-Index etwas grösser als der Durchschnitt von anderen CH-Kliniken, was ein etwas weniger gutes Resultat bedeutet. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 12 von 29

13 Führung Arbeitsplatz 31.0% (30.5%) 32.8% (31.4%) Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Mitarbeiterbefragungsbogen Name des Messinstitutes MeCON GmbH, Zürich Fragebogen zur Mitarbeiterzufriedenheit der Firma MECON Rücklauf in Prozenten Spital Herisau: 53.7%; Spital Heiden:39.3%; Psychiatrisches Zentrum:: 46.3% Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 13 von 29

14 D1-4 Zuweiserzufriedenheit Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Zuweiserzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Zuweiserzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: KSU 08 KSN 07 Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Nächste Messung: PZA 2010 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Spital Heiden Besser (niedriger Unzufriedenheitsindex) als der Mittelwert anderer CH- Spitäler (24.2) Bereich Leistungsspektrum 22.6 Nahe beim Mittelwert anderer CH-Spitäler (19.2) Organisation 34.1 Nahe beim Mittelwert anderer CH-Spitäler (32.6) Einweisungsprozess 13.4 Gutes Resultat, viel niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH- Spitäler(22.5) Zusammenarbeit 20.7 Gutes Resultat, niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH- Spitäler(22.2) Berichtwesen 31.0 Etwas höherer Unzufriedenheitsindex als übrige CH-Spitäler(25.6) Patienten/Image 27.3 Etwas höherer Unzufriedenheitsindex als übrige CH-Spitäler(22.9) Spital Herisau Besser (niedriger Unzufriedenheitsindex) als der Mittelwert anderer CH-Spitäler (24.8) Bereich Leistungsspektrum 10.7 Besser als Mittelwert anderer CH-Spitäler (18.7) Organisation 20.7 Gutes Resultat, etwas besser als Mittelwert anderer CH-Spitäler (32.6) Einweisungsprozess 15.1 Gutes Resultat, viel niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH- Spitäler(21.9) Zusammenarbeit 20.9 Wenig niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH-Spitäler(21.9) Berichtwesen 22.9 Etwas niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH-Spitäler(26) Patienten/Image 16.7 Niedriger Unzufriedenheitsindex als übrige CH-Spitäler(23) Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 14 von 29

15 Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Bogen für Zuweiserbefragung Name des Messinstitutes MECON Rücklauf in Prozenten Spital Heiden 2007: 38.6%, Spital Herisau. 2008:34.3% Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 15 von 29

16 D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare, ungeplante Wiedereintritte Wird die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate im Betrieb gemessen? Nein, die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate wird in unserer Institution nicht gemessen. Wichtige Bemerkung: Im obigen Teil sind die Anzahl Wiedereintritte vermerkt, ob diese potentiell vermeidbar gewesen wären, ist offen. Anzahl Austritte in 2009 KSN: 2258 KSU: 3898 Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Habjahr Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung der Wiedereintritte durchgeführt, ob diese potentiell vermeidbar gewesen wären, ist offen. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Anzahl Wiedereintritte in Halbjahr: 50 (49.67) 1, Halbjahr: 106 KSU, KSN Rehospitalisationsrate: Ergebnis [%] KSN: 2.2% KSU: 2.7% Betrachtungsfrist (Anzahl Tage) Auswertungsinstanz 20 Tage Fritz Schäfer Betriebsökonom,intern Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Im 1. Halbjahr des Berichtsjahrs 2009 wurde eine Messung der Wiedereintritte durchgeführt, ob diese potentiell vermeidbar gewesen wären, ist offen. Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. D2-2 Potentiell vermeidbare, ungeplante Reoperationen Wird die potentiell vermeidbare Reoperationsrate im Betrieb gemessen? Nein, die potentiell vermeidbare Reoperationsrate wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die potentiell vermeidbare Reoperationsrate wird in unserer Institution anhand von AQC gemessen. Diese wird intern erhoben, dabei werden alle Re-Operationen erfasst, nicht nur die potentiell vermeidbaren Fälle. Für das Jahr 2011 wird die Erfassung mit SQ-Lape erwogen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung der Reoperationen durchgeführt, ob diese potentiell vermeidbar gewesen wären, ist offen. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Anzahl Behandlungen in 2009 KSU 1653 Eingriffe KSN: Eine Erfassung der ungeplanten Re- Operationen ist geplant. Im 2009 wurden aber noch keine Daten erhoben. Anzahl erneute Behandlungen in Frühkomplikationen 25 Spätkomplikationen 10 Rezidive Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Reoperationsrate: Ergebnis [%] Auswertungsinstanz 5.74% AQC-Satisktik, Hr. Ragethj Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 16 von 29

17 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. D2-3 Postoperative Wundinfekte nach SwissNOSO Wird die Rate an postoperativen Wundinfekten im Betrieb mit SwissNOSO gemessen? Nein, die Rate an postoperativen Wundinfekten wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Rate an postoperativen Wundinfekten wird in unserer Institution mit SwissNOSO gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Messthemen 2009 Messwerte Bemerkungen Gallenblase Blinddarmentfernung Hernieoperation Operation am Dickdarm Kaiserschnitt Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen Heiden und Herisau Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. D2-4 Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen Werden die Infektionen im Betrieb mit einem anderen Programm als mit SwissNOSO gemessen? Nein, die Infektionen werden in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Infektionen werden in unserer Institution gemessen, jedoch nicht mit SwissNOSO. Infektions-Messthema Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Messung im Berichtsjahr 2009 Gemessene Abteilungen: Spital Herisau, und Heiden Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: - externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 17 von 29

18 D3 Weitere Qualitätsindikatoren Messthema Wie in der Einführung erwähnt, wurden im Rahmen der Zertifizierung verschiedenste Qualitätsindikatoren gemessen. Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Spital Herisau, Spital Heiden, Psychiatrisches Zentrum Appenzell Ausserrhoden Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: SanaCERT 44 von einem Maximum von 48 Punkten (30 Punkte brauchte es zum Bestehen der Zertifizierung. Messthema Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument externes Instrument Name des Instrumentes: Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Messthema Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument externes Instrument Name des Instrumentes: Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 18 von 29

19 D4 Sonstige Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Monitoring und Register Bezeichnung Bereich 1 C Erfassungsgrundlage 2 Status 3 AQC Verein Outcome Chirurgie, KSU Chirurgie KSN;KSU Bemerkungen Legende: 1 A=Ganzer Betrieb, übergreifend B=Fachdisziplin, z. Bsp. Physiotherapie, Medizinische Abteilung, Notfall, etc. C=einzelne Abteilung 2 A=Fachgesellschaft B=Anerkannt durch andere Organisationen als Fachgesellschaften, z. Bsp. QABE C=betriebseigenes System 3 A=Umsetzung / Beteiligung seit mehr als einem Jahr B=Umsetzung / Beteiligung im Berichtsjahr 2009 C=Einführung im Berichtsjahr 2009 Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 19 von 29

20 D5 KIQ-Pilotprojekte Das nationale KIQ Pilotprojekt Psychiatrie, getragen von H+, santésuisse und MTK, mit Beisitz von der Fachstelle für Qualitätssicherung des Bundesamts für Gesundheit BAG und der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK, spezifizierte für die Psychiatrie und die beiden Bereiche der muskuloskelettalen sowie neurologischen Rehabilitation die Qualitätsförderungsbemühungen gemäss KVG und KVV. Mit klinikinternen Messungen sowohl aus Patientensicht (Selbstrating) als auch aus Behandlungssicht (Fremdrating), mit einem regelmässigen Austausch und einer Vernetzung zwischen allen Pilotkliniken und auch einem systematischen Vergleich der Messergebnisse der Pilotkliniken wird im zweijährigen Pilot die Qualität und die Reflexion über Verbesserungsmassnahmen gefördert. Erst im März 2009 schlossen sich die nationale Gesellschaft für Qualitätssicherung KIQ und der Interkantonalen Verein für Qualitätssicherung und -förderung IVQ zum Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ zusammen. Deshalb wird in diesem Berichtsjahr noch die Bezeichnung KIQ verwendet. D5-1 KIQ-Pilotprojekt Erwachsenenpsychiatrie Teilnahme am KIQ Pilotprojekt ja nein Gewählte Messvariante: Symptombelastung, Lebensqualität, Zwangsmassnahmen Symptombelastung, Lebensqualität Symptombelastung, Zwangsmassnahmen D5-2 KIQ-Pilotprojekt Rehabilitation Teilnahme am KIQ Pilotprojekt ja: muskuloskelettale Reha Gewählte Körperregionen: Lendenwirbelsäule (LWS) Halswirbelsäule (HWS) Untere Extremitäten (UEX) Obere Extremitäten (OEX) ganzer Körper (SYS) ja: neurologische Reha: Teilnahme an der Dokumentation der Zielsetzungen nein Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 20 von 29

21 E E1 Verfahren der internen Qualitätssicherung (Monitoring) Pflegeindikatoren E1-1 Stürze Definition des Messthema Sturz Keine Erfassung im KSU, Sturzpräventioskonzept KSN Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: medizinische und chirurgische Abteilung Ergebnis gesamt: 36 Anteil mit Behandlungsfolgen: 3 Anteil ohne Behandlungsfolgen: 33 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: - externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: E1-2 Dekubitus (Wundliegen) Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Spital Herisau Gemessene Abteilungen: medizinische und chirurgische Abteilung Ergebnis gesamt: Gut bis Sehr gut Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Entstehungsort der Dekubiti Werte (quantitativ) gesamt Stufe I Stufe II Stufe III Stufe IV Anzahl Dekubiti bei Eintritt und Rückverlegung Anzahl Dekubiti während dem Aufenthalt in der Institution. Beschreibung des Umgangs mit den beiden Situationen Anzahl Dekubiti bei Austritt Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: LEP externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 21 von 29

22 E2 Weitere Qualitätsindikatoren E2-1 Zusatz für Langzeitpflege Indikator Werte: [%] oder quantitativ Bemerkungen Freiheitseinschränkende Massnahmen: Dokumentation der Häufigkeit im Verhältnis der Gesamtfälle und der Massnahme pro Fall Anzahl Fälle mit Dauerkatheter Umgang mit Bewohnerinnen und Bewohner Richtlinien bestehen. Richtlinien bestehen nicht. E2-2 Eigene, interne Qualitätsindikatoren oder Monitorings Messthema Wie in der Einführung erwähnt, wurden im Rahmen der Zertifizierung verschiedenste Qualitätsindikatoren gemessen. Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument externes Instrument Name des Instrumentes: Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Messthema Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument externes Instrument Name des Instrumentes: Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 22 von 29

23 F Verbesserungsaktivitäten Die Inhalte aus diesem Kapitel sind auch unter zu finden. F1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standard Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Angewendete Norm Zertifizierungsjahr Jahr der letzten Rezertifizierung Bemerkungen Alle drei Betriebe des SVAR: Spital Heiden, Spital Herisau und Psychiatrisches Zentrum Appenzell Außerrhoden SANACERT 2009 War eine Erstzertifizierung F2 Übersicht von weiteren, laufenden Aktivitäten Auflistung der aktuellen, permanenten Aktivitäten Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Aktivität (Titel) Ziel Status Ende 2009 KSU, KSN, PZA KSU, KSN, Händehygienecompliancemessung Methode entspricht swisshandhygiene.campaign. 2005/2006 Bakteriologische Kontrollen der Endoskope Überprüfung der Einhaltung der 5 Indikationen der Händedesinfektion, Vergleich mit anderen Institutionen Korrekte Aufbereitung mit Qualitätsnachweis KSN, KSU Re-Zertifizierung Unicef Erhöhen der Patientenzufriedenheit, Erkennen und Beheben von Schwachstellen Messung noch nicht abgeschlossen Beide Spitäler stehen auf der weissen Liste der gastrologischen Vereinigung Bereits in vielen Bereichen wurden gute Resultate erzielt. F3 Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte Auflistung der aktuellen Qualitätsprojekte im Berichtsjahr (laufend / beendet) Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Projekt (Titel) Ziel Laufzeit (von bis) Im Rahmen der Vorbereitungen für die Erfassung der Patientenzufriedenheit zum Verbesserung der Patientenzufriedenheit Jan. Dez Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 23 von 29

24 SANACERT-Zertifizierung wurden verschiedenste Projekte durchgeführt (s. Bereiche in Einführung) zum Beispiel Erfassung der Patientenzufriedenheit in allen drei Betrieben externen Vergleich Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 24 von 29

25 F4 Ausgewählte Qualitätsprojekte Beschreibung von 1-3 abgeschlossenen Qualitätsprojekten Projekttitel Siehe Zertifizierung Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Beschreibung Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Projekttitel Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Beschreibung Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 25 von 29

26 Projekttitel Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Beschreibung Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 26 von 29

27 G Schlusswort und Ausblick Die Zertifizierung der drei Betriebe des Spitalverbundes Appenzell Außerrhoden (Spital Herisau, Spital Heiden und Psychiatrisches Zentrum im Jahr 2009 war ein sehr wichtiger Meilenstein und schloss zahlreiche Qualitätsprojekte mit ein. In allen Betrieben wurde ein hohes Qualitätsniveau erreicht. Da Qualitätsmanagement ein fortwährender Prozess ist werden die verschiedenen zahlreichen Projekte weitergeführt nach dem Motto: Es ist keine Zustand so gut, dass er nicht verbessert werden kann. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 27 von 29

28 H Impressum Herausgeber / Lesehilfe H+ Die Spitäler der Schweiz, Lorrainestrasse 4 A, 3013 Bern H+ Die Spitäler der Schweiz 2010 Siehe auch Die im Bericht verwendeten Symbole für die Spitalkategorien Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Langzeitpflege stehen nur dort, wo Module einzelne Kategorien betreffen. Ohne Auflistung der Symbole gilt die Empfehlung für alle Kategorien. Zur besseren Verständlichkeit allfälliger Fachbegriffe stellt H+ ein umfassendes Glossar in drei Sprachen zur Verfügung: Spital-Qualitätsbericht H+ Branchenbericht Qualität Beteiligte Kantone / Gremien Die Berichtsvorlage zu diesem Qualitätsbericht wurde in Zusammenarbeit mit der Steuerungsgruppe von QABE (Qualitätsentwicklung in der Akutversorgung bei Spitälern im Kanton Bern) erarbeitet. Im Bericht wird das Wappen dort stellvertretend für QABE verwendet, wo der Kanton die Dokumentation vorschreibt. Siehe auch Der Kanton Basel-Stadt hat sich mit H+ Die Spitäler der Schweiz verständigt. Die Leistungserbringer im Kanton Basel-Stadt sind verpflichtet, die im Bericht mit dem Wappen gekennzeichneten Module auszufüllen. Langzeiteinrichtungen im Kanton Basel-Stadt sind von dieser Regelung nicht betroffen. Partner Die Empfehlungen aus dem ANQ (dt: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; frz: Association nationale pour le développement de qualité dans les hôpitaux et les cliniques) wurden aufgenommen und mit dem ANQ-Logo markiert. Siehe auch Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 28 von 29

29 I Anhänge Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 5 Seite 29 von 29