Spital Zofingen AG Akutspital und Pflegezentrum Mühlethalstrasse Zofingen

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1 Spital Zofingen AG Akutspital und Pflegezentrum Mühlethalstrasse Zofingen Akutsomatik Langzeitpflege

2 Inhaltsverzeichnis A Einleitung 3 B Qualitätsstrategie 4 B1 Qualitätsstrategie und -ziele... 4 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren... 4 B5 Organisation des Qualitätsmanagements... 4 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement... 4 C Betriebliche Kennzahlen zur Qualitätssicherung 6 C1 Kennzahlen Akutsomatik... 6 C2 Kennzahlen Psychiatrie... 6 C3 Kennzahlen Rehabilitation... 6 C4 Kennzahlen Langzeitpflege... 6 D Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 7 D1 Zufriedenheitsmessungen... 7 D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit... 7 D1-2 Systematische Angehörigenzufriedenheit... 8 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit... 9 D1-4 Zuweiserzufriedenheit D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare, ungeplante Wiedereintritte D2-2 Potentiell vermeidbare, ungeplante Reoperationen D2-3 Postoperative Wundinfekte nach SwissNOSO D2-4 Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen D3 Weitere Qualitätsindikatoren D4 Sonstige Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung D5 KIQ-Pilotprojekte D5-1 KIQ-Pilotprojekt Erwachsenenpsychiatrie D5-2 KIQ-Pilotprojekt Rehabilitation E Verfahren der internen Qualitätssicherung (Monitoring) 15 E1 Pflegeindikatoren E1-1 Stürze E1-2 Dekubitus (Wundliegen) E2 Weitere Qualitätsindikatoren E2-1 Zusatz für Langzeitpflege E2-2 Eigene, interne Qualitätsindikatoren oder Monitorings F Verbesserungsaktivitäten 18 F1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standard F2 Übersicht von weiteren, laufenden Aktivitäten F3 Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte F4 Ausgewählte Qualitätsprojekte G Schlusswort und Ausblick 21 H Impressum 21 I Anhänge 22 Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 2 von 24

3 A Einleitung Freitextfeld Das Spital Zofingen ist sich bewusst, das eine gute Qualität seiner Dienstleistungen von existenzieller Bedeutung für das Untnernehmen ist. Neben der fachlichen Kompetenz/Qulität bilden die Qualität der Prozesse, die technische Qualität, die Sicherheit der Menschen und des Betriebes, eine gute Lebensqualität sowie soziale und ethische Aspekte zu den strategischen und operationellen Schwerpunkten unserer Qualität im weiteren Sinne. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 3 von 24

4 B Qualitätsstrategie B1 Qualitätsstrategie und -ziele Das Spital Zofingen ist sich bewusst, dass eine gute Qualität seiner Dienstleistungen ein wichtiger Faktor im Rahmen der strategischen und operativen Unternehmensziele ist. Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert. B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2009 Die Aktivitäten im Bereich des Qualitätsmanagements lagen im Berichtsjahr 2009 schwerpunktmässig bei zahlreichen Ergebnismessungen, Befragungen von PatientInnen und Nachsorgern, Optimierung diverser Prozesse. B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2009 B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren B5 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Geschäftsleitung vertreten. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Das Qualitätsmanagement ist als Linienfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Andere Organisationsform, nämlich: Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt Stellenprozente zur Verfügung. B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Bis MPH Paul Geiser Paul.geiser@spitalzofingen.ch Stabsstelle Direktion Ab Caroline De Vries caroline.devries@spitalzofingen.ch Leitung Pflege Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 4 von 24

5 Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 5 von 24

6 C C1 Betriebliche Kennzahlen zur Qualitätssicherung Kennzahlen Akutsomatik Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl ambulante Fälle , davon Anzahl ambulante, gesunde Neugeborene Anzahl stationäre Patienten 5 102, davon Anzahl stationäre, gesunde Neugeborene 275 Anzahl Pflegetage gesamt Bettenanzahl per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 5,7 Tage Durchschnittliche Auslastung der Betten 82,8 % Spitalgruppen: Nennung der akutsomatischen Standorte C2 Kennzahlen Psychiatrie Kennzahlen Anzahl Behandlungen Anzahl Plätze Ø Behandlungsdauer ambulant Tagesklinik --- Anzahl Betten Anzahl Fälle Ø Verweildauer Anzahl Pflegetage stationär Der Betrieb hat volle Aufnahmepflicht ja nein teilweise Spitalgruppen: Nennung der psychiatrischen Standorte C3 Kennzahlen Rehabilitation Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl stationäre Patienten Anzahl Pflegetage gesamt Bettenanzahl per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer Durchschnittliche Auslastung der Betten Spitalgruppen: Nennung der Rehabilitations-Standorte C4 Kennzahlen Langzeitpflege Kennzahlen Werte Bemerkungen Anzahl Bewohner gesamt per Durchschnittalter 80,5 Jahre Anzahl Pflegetage gesamt 26,323 Bettenanzahl per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 95,7 Tage Durchschnittliche Auslastung 102,7 % Spitalgruppen: Nennung der Langzeitpflege-Standorte Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 6 von 24

7 D D1 Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Zufriedenheitsmessungen D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Patientenzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Patientenzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder......nur an folgenden Standorten: Im Akutspital In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Das Spital Zofingen hat sich bereit erklärt, die Ergebnisse der Messungen PEQ und PEQ-G im Verbund mit den weiteren 22 gleichzeitig messenden Spitälern, im Rahmen einer Veröffentlichung nach VZK-System (Vereinigung Züricher Spitäler) zur Verfügung zu stellen. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Mecon Anderes externes Messinstrument Picker VO: PEQ MüPF(-27) POC(-18) Name des Instrumentes PEQ Patients Experience Questionnaire Verein Outcome Name des Messinstitutes PEQ-G Patients Experience Questionnaire Geburt Verein Outcome eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes ASA-Patientenumfrage (Aargauer Spitalallianz) Einschlusskriterien Hotellerie, Besuchzeiten, Behandlung/Pflege/Dienstleistung, Gesamturteil, Freitextbemerkungen/Anregungen, Bei Wunsch: Rückruf Ausschlusskriterien Rücklauf in Prozenten > 50 % Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 7 von 24

8 D1-2 Systematische Angehörigenzufriedenheit Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Angehörigenzufriedenheit wird in unserer Institution nicht systematisch gemessen. Ja. Die Angehörigenzufriedenheit wird in unserer Institution systematisch gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Name des Messinstitutes Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 8 von 24

9 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Mitarbeiterzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Mitarbeiterzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: 2007 Nächste Messung: 2010 Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Name des Messinstitutes Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 9 von 24

10 D1-4 Zuweiserzufriedenheit Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, die Zuweiserzufriedenheit wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Zuweiserzufriedenheit wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: 2007 Nächste Messung: Noch offen Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2009 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... In allen Kiniken / Fachbereichen, oder... In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kiniken / Fachbereichen:...nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Name des Messinstitutes Beschreibung des Instrumentes Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 10 von 24

11 D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare, ungeplante Wiedereintritte Wird die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate im Betrieb gemessen? Nein, die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: 2006 Nächste Messung: 2010 Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Anzahl Austritte in 2009 Anzahl Wiedereintritte in 2009 Rehospitalisationsrate: Ergebnis [%] Betrachtungsfrist (Anzahl Tage) Auswertungsinstanz Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. D2-2 Potentiell vermeidbare, ungeplante Reoperationen Wird die potentiell vermeidbare Reoperationsrate im Betrieb gemessen? Nein, die potentiell vermeidbare Reoperationsrate wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die potentiell vermeidbare Reoperationsrate wird in unserer Institution gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Anzahl Behandlungen in 2009 Anzahl erneute Behandlungen in 2009 Reoperationsrate: Ergebnis [%] Auswertungsinstanz Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 11 von 24

12 D2-3 Postoperative Wundinfekte nach SwissNOSO Wird die Rate an postoperativen Wundinfekten im Betrieb mit SwissNOSO gemessen? Nein, die Rate an postoperativen Wundinfekten wird in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Rate an postoperativen Wundinfekten wird in unserer Institution mit SwissNOSO gemessen. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Messthemen 2009 Messwerte Bemerkungen Gallenblase Blinddarmentfernung Hernieoperation Operation am Dickdarm Kaiserschnitt Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. D2-4 Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen Werden die Infektionen im Betrieb mit einem anderen Programm als mit SwissNOSO gemessen? Nein, die Infektionen werden in unserer Institution nicht gemessen. Ja. Die Infektionen werden in unserer Institution gemessen, jedoch nicht mit SwissNOSO. Keine Messung im Berichtsjahr Letzte Messung: Nächste Messung: Infektions-Messthema Ja. Im Berichtsjahr 2009 wurde eine Messung durchgeführt. Spitalgruppen: an welchen Standorten? Messung im Berichtsjahr 2009 Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 12 von 24

13 D3 Weitere Qualitätsindikatoren Messthema ACS (Akutes Coronares Syndrom) Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Innere Medizin Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Verein Outcome Messthema Appendizitis und Verdacht auf Appendizitis Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Chirurgie Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Verein Outcome Messthema Proximale Femurfraktur Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Chirurgie Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Verein Outcome Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 13 von 24

14 D4 Sonstige Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Monitoring und Register Bezeichnung Bereich 1 Erfassungsgrundlage 2 Status 3 Austrittsmanagement A - Akutspital Verein Outcome B Patientensicherheit aus A Akutspital Stiftung für Patientensicherheit B Patientensicht Bemerkungen Austrittsmanagement: Erhebungsbogen mit integrierter Zuweiser- und Patientenbefragung Patientensicherheit aus Patientensicht: Mitwirkung Spital Zofingen am Pilotprojekt Legende: 1 A=Ganzer Betrieb, übergreifend B=Fachdisziplin, z. Bsp. Physiotherapie, Medizinische Abteilung, Notfall, etc. C=einzelne Abteilung 2 A=Fachgesellschaft B=Anerkannt durch andere Organisationen als Fachgesellschaften, z. Bsp. QABE C=betriebseigenes System 3 A=Umsetzung / Beteiligung seit mehr als einem Jahr B=Umsetzung / Beteiligung im Berichtsjahr 2009 C=Einführung im Berichtsjahr 2009 D5 KIQ-Pilotprojekte Das nationale KIQ Pilotprojekt Psychiatrie, getragen von H+, santésuisse und MTK, mit Beisitz von der Fachstelle für Qualitätssicherung des Bundesamts für Gesundheit BAG und der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK, spezifizierte für die Psychiatrie und die beiden Bereiche der muskuloskelettalen sowie neurologischen Rehabilitation die Qualitätsförderungsbemühungen gemäss KVG und KVV. Mit klinikinternen Messungen sowohl aus Patientensicht (Selbstrating) als auch aus Behandlungssicht (Fremdrating), mit einem regelmässigen Austausch und einer Vernetzung zwischen allen Pilotkliniken und auch einem systematischen Vergleich der Messergebnisse der Pilotkliniken wird im zweijährigen Pilot die Qualität und die Reflexion über Verbesserungsmassnahmen gefördert. Erst im März 2009 schlossen sich die nationale Gesellschaft für Qualitätssicherung KIQ und der Interkantonalen Verein für Qualitätssicherung und -förderung IVQ zum Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ zusammen. Deshalb wird in diesem Berichtsjahr noch die Bezeichnung KIQ verwendet. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 14 von 24

15 D5-1 KIQ-Pilotprojekt Erwachsenenpsychiatrie Teilnahme am KIQ Pilotprojekt ja nein Gewählte Messvariante: Symptombelastung, Lebensqualität, Zwangsmassnahmen Symptombelastung, Lebensqualität Symptombelastung, Zwangsmassnahmen D5-2 KIQ-Pilotprojekt Rehabilitation Teilnahme am KIQ Pilotprojekt ja: muskuloskelettale Reha Gewählte Körperregionen: Lendenwirbelsäule (LWS) Halswirbelsäule (HWS) Untere Extremitäten (UEX) Obere Extremitäten (OEX) ganzer Körper (SYS) ja: neurologische Reha: Teilnahme an der Dokumentation der Zielsetzungen nein E1 E Verfahren der internen Qualitätssicherung (Monitoring) Pflegeindikatoren E1-1 Stürze Definition des Messthema Sturz Anzahl Stürze pro Pflegetag (PT) in Relation zur Bettenbelegung - Sturzerfassung gesamt - Aufteilung nach Stationen - Stürze ohne Arzteinbezug - Stürze mit Arzteinbezug (schwere Verletzungen) - Anzahl getroffene Interventionen (nach Art der Interventionen) - Mehrfachstürze - Zeitliche Verteilung der Stürze nach Arbeitsschichten - Risikoeinschätzung Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Stationen Akutspital / Stationen Pflegezentrum Abteilungen: 2010 wird zusätzlich zur internen Sturzerhebung die thematik mit Outcome gemessen. Als zusätzliches Ergebnis wird somit im kommenden Jahr der Vergleich mit anderen Betrieben möglich sein. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 15 von 24

16 Ergebnis gesamt: AKUTSPITAL Alle 2,5 PT ein Sturz PFLEGEZENTRUM Alle 1,6 PT ein Sturz Anteil mit Behandlungsfolgen: AS % < 1 PT % < 1 Anteil ohne Behandlungsfolgen: AS % > 95 PZ % >99 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: E1-2 Dekubitus (Wundliegen) Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Gesamter Betrieb Ergebnis gesamt: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Entstehungsort der Dekubiti Anzahl Dekubiti bei Eintritt und Rückverlegung Anzahl Dekubiti während dem Aufenthalt in der Institution. Beschreibung des Umgangs mit den beiden Situationen Werte (quantitativ) gesamt Stufe I Stufe II Stufe III Stufe IV Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Verein Outcome E2 Weitere Qualitätsindikatoren E2-1 Zusatz für Langzeitpflege Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 16 von 24

17 Indikator Werte: [%] oder quantitativ Bemerkungen Freiheitseinschränkende Massnahmen: Dokumentation der Häufigkeit im Verhältnis der Gesamtfälle und der Massnahme pro Fall Anzahl Fälle mit Dauerkatheter Der Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit wird in unserem Pflegezentrum mittels dem Qualitätsreporting der stationären Langzeitpflege im Kanton Aargau umfassend erhoben. Im Anhang zu diesem Q-Bericht Ist eine zusammenfassende Beschreibung enthalten. Umgang mit Bewohnerinnen und Bewohner Richtlinien bestehen. Richtlinien bestehen nicht. E2-2 Eigene, interne Qualitätsindikatoren oder Monitorings Messthema Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Messthema Messung im Berichtsjahr 2009 Spitalgruppen: an welchen Standorten? Gemessene Abteilungen: Ergebnis: Die Messung ist noch nicht abgeschlossen (noch keine Ergebnisse vorhanden). Präventionsmassnahmen sind in den Verbesserungsaktivitäten beschrieben. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2009 internes Instrument Name des Instrumentes: externes Instrument Name Anbieter / Auswertungsinstanz: Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 17 von 24

18 F Verbesserungsaktivitäten Die Inhalte aus diesem Kapitel sind auch unter zu finden. F1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standard Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Angewendete Norm Zertifizierungsjahr Jahr der letzten Rezertifizierung Bemerkungen Gesamtbetrieb IVR Stillfreundliche Klinik Wundzentrum SSW Soziallabel Interverband für Rettungswesen UNICEF SafW (Swiss Association for Woundcare) Label wurde ab 2009 für drei weitere Jahre erteilt 2006 Rezertifizierung ist per 2011 terminiert 2010 Zertifizierung 2009 in Vorbereitung, 2010 umgesetzt F2 Übersicht von weiteren, laufenden Aktivitäten Auflistung der aktuellen, permanenten Aktivitäten Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Aktivität (Titel) Ziel Status Ende 2009 F3 Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte Auflistung der aktuellen Qualitätsprojekte im Berichtsjahr (laufend / beendet) Bereich (ganzer Betrieb oder Standort / Abteilung / Disziplin) Projekt (Titel) Ziel Laufzeit (von bis) Zertifizierung der Endoskopie im Spital Zofingen Qualitätssicherung Umsetzung 2010 Weiterbildung Umsetzung 2010 Wundbehandlung für Quali-Med-Zofingen (QMZ) Die Hausärzte der Region Wund-Zertifizierung Qualitätsswicherung Umsetzung 2010 Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 18 von 24

19 F4 Ausgewählte Qualitätsprojekte Beschreibung von 1-3 abgeschlossenen Qualitätsprojekten Projekttitel Nachhaltigkeit durch soziale Verantwortung Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Rezertifizierung SSW Soziallabel Beschreibung SSW Soziallabel (Stiftung für sozialverantwortliche Wirtschaft) Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Involvierte Berufsgruppen Gesamtbetrieb Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Auditbericht SQS Projekttitel Projekt SMS II (Social Management Systems Teil II) der ZHAW (Zürcherhochschule Winterthur) Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Internes Management sozialer Themen im Unternehmen Beschreibung Forschungsprojekt der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften Winterthur (ZHAW) Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet mit anderen Betrieben. Welche Betriebe? Microsoft, Sulzer, Schweizer-Metallbau... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Involvierte Berufsgruppen Kommunikation, Projektmanagement, Sozialdienst, Q-Pflege, Materialwirtschaft, QM, Hotellerie, Personalabteilung Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Erstellung einer Fallstudie für jeden teilnehmenden Betrieb. Ausarbeitung einer gezielten Sozialstrategie. Generierung eines Mehrwertes für Betrieb und Gesellschaft durch soziale Verantwortung. Projekttitel FBL Führung in besonderen Lagen Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Führung in besonderen Lagen Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 19 von 24

20 Beschreibung Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Koordination aller notwendigen Ressourcen, Infrastrukturen und Mittel für die Bewältigung interner und externer besonderer Lagen Projektantrag, Projektbeschrieb, Einsatz, Projektteam mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Ereignisstab/ Kerngruppe: Stabschef (CEO), Ärztliches Personal, Pflege, Rettung, Technik und Sicherheit Projektteam Schaffung einer ganzheitlichen und praxistauglichen Führungsgrundlage in besonderen Lagen Sicherheitskonzept, Notfalldokumentation Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 20 von 24

21 G Schlusswort und Ausblick Freitextfeld H Impressum Herausgeber / Lesehilfe H+ Die Spitäler der Schweiz, Lorrainestrasse 4 A, 3013 Bern H+ Die Spitäler der Schweiz 2010 Siehe auch Die im Bericht verwendeten Symbole für die Spitalkategorien Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Langzeitpflege stehen nur dort, wo Module einzelne Kategorien betreffen. Ohne Auflistung der Symbole gilt die Empfehlung für alle Kategorien. Zur besseren Verständlichkeit allfälliger Fachbegriffe stellt H+ ein umfassendes Glossar in drei Sprachen zur Verfügung: Spital-Qualitätsbericht H+ Branchenbericht Qualität Beteiligte Kantone / Gremien Die Berichtsvorlage zu diesem Qualitätsbericht wurde in Zusammenarbeit mit der Steuerungsgruppe von QABE (Qualitätsentwicklung in der Akutversorgung bei Spitälern im Kanton Bern) erarbeitet. Im Bericht wird das Wappen dort stellvertretend für QABE verwendet, wo der Kanton die Dokumentation vorschreibt. Siehe auch Der Kanton Basel-Stadt hat sich mit H+ Die Spitäler der Schweiz verständigt. Die Leistungserbringer im Kanton Basel-Stadt sind verpflichtet, die im Bericht mit dem Wappen gekennzeichneten Module auszufüllen. Langzeiteinrichtungen im Kanton Basel-Stadt sind von dieser Regelung nicht betroffen. Partner Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 21 von 24

22 Die Empfehlungen aus dem ANQ (dt: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; frz: Association nationale pour le développement de qualité dans les hôpitaux et les cliniques) wurden aufgenommen und mit dem ANQ-Logo markiert. Siehe auch I Anhänge QUALITÄTSBERICHT RETTUNGSDIENST (Auszug) Bernhard Nastarowitz Dipl. Rettungssanitäter, Dipl. Medizinpädagoge Der Rettungsdienst der Spital Zofingen AG ist seit 2006 ein vom Interverband für Rettungswesen (IVR) anerkannte organization. Im Rahmen der Zertifizierung wurde der Nachweis der Erfüllung zahlreicher qualitätsmerkmale erbracht. Der IVR definiert eine Reihe von Struktur-, Prozess- und Ergebnismerkmalen und unterscheidet zwischen Muss- und Soll-Kriterien. Alle Kriterien stehen im Interesse einer optimalen Notfallversorgung der Patienten. Strukturqualität Nachweis einer zeitgemässen Ausstattung mit Personal und Material - Anschluss an die Sanitätsnotrufzentrale 144 (SNZ) des Kantons Aargau - Alle Fahrzeuge stehen über das digitale Polycom-Funknetz in ständigem Kontakt zur SNZ. - Rund um die Uhr steht mindestens ein Rettungswagen (RTW) zur Verfügung (Ein zweiter RTW ist an Werktagen von uhr verfügbar. - Die Einsatzfahrzeuge entsprechen den Mindestabmessungen des Innenraumes. - Identischer Aufbau beider RTW - Die beiden Zofinger RTW übertreffen die die Mindestnorm deutlich wie z.b. durch je ein Intensiv-Tranportbeatmungsgerät Weinmann Medumat. - Das Einsatzpersonal ist mit einer für verkehrsflächen zugelassenen Warn- und Wetterschutzkleidung ausgerüstet. - Die beiden Rettungsteams bestehen aus mindestens einem bzw. Moistens zwei dipl. Rettungsanitätern HF. - die fachliche Leitung des Rettungsdienstes obliegt einem als Notarzt SGOR qualifizierten Facharzt für Anästhesie - Ein umfassendes Qualitätswsicherungssystem wurde erfolgreich etabliert. Prozessqualität Beschreibung bestimmter betrieblicher Abläufe und Prozeduren - Einteilung der Einsätze in drei Dringlichkeitskategorien durch die SNZ - Der Zofinger Rettungsdienst erhält seine Einsatzaufträge von der SNZ - Nachweise aus der Einsatzstatistik (bezügl. Kategorie D 1 bei vermuteter oder bestehender Gefährdung von vitalfunktionen) Ausrückzeit von weniger als 3 Minuten Eintreffzeit unter 15 Minuten in mehr als 95 % der Fälle Ergebnisqualität Erhebung und Überprüfung ausgewählter Notfallbilder auf die ädaquate Versorgung der Patienten durch die Rettungsteams nach den vorgegebenen Algorithmen, Leitlinien und Standards. - für alle reanimationen wird ein Datensatz nach Utstein-Style erhoben und jährlich an das SWISS- Resuscitation (SRC) übertragen. - Ist-/Sollvergleich Vergleich verschiedener Notfallbilder. In den Jahren 2008 und 2009 wurde die Behandlung von Patienten mit Apoplexsymptomen untersucht (es wurde eine deutliche Verbessuerung über den untersuchten Zeitraum hin festgestellt). Ab 2010 werden patienten mit akuten Schmerzen und Infektionskrankheiten in die auswertung miteinbezogen. Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 22 von 24

23 Vorbereitungen auf die IVR-Rezertifizierung 2011 Einige Sollkriterien werden als Musskriterien eingestuft. Die Dauer der fortbildungspflicht wurde erhöht. Die Evalutation für zwei neue EKG-Geräte läuft (Schaffung der Möglichkeit, bei Patienten mit Verdacht auf ein ACS (akutes coronares Syndrom ein 12-Kanal-EKG abzuleiten, die Behandlung zu optimieren und das Beste transportziel auszuwählen. Die bereits geschaffene solide Basis soll gesichert, und die qualität der patientenversorgung in der Region Zofingen noch weiter optimiert warden. QUALITÄTSREPORTING PFLEGEZENTRUM 2009 Das jährliche Qualitätsreporting des Pflegezentrums basiert auf dem Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit in der stationären Langzeitpflege im Kanton Aargau Das Qualitätsreporting wird durch die Leistungserbringer im Kanton Aargau jährlich gemäss den Vorgaben des Departements Gesundheit und Soziales erstellt. Die Auswertung erfolgt durch das Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement der Berner Fachhochschule. (Auszug aus dem Reporting 2009) Der Aufbau dieses Reportings basiert auf: Indikatoren für den Nachweis und die Bewertung einer internen Standortbestimmung/ Selbstevalutation Erfassung der individuellen Lebenslage der BewohnerInnen Einbezug bestehender Ressourcen Aktivierung / Mitbeteiligung gem. Individueller Möglichkeiten Nachweis und Bewertung Auswertung zusätzlicher Aktivitäten Dokumentation der nötigen Informationen Alle legitimierten Mitarbeitenden haben jederzeit Zugriff auf die Daten Sitzungen, Gefässe und Kommunikationswege zur internen Zusammenarbeit bestehen und werden regelmässig genützt Rückmeldungen der BewohnerInnen zu den vereinbarten Leistungen sowie zur subjektiven Wahrnehmung bezüglich Wohlbefinden warden systematisch erfasst und dokumentiert Rückmeldungemn der Angehörigen betr. Spannungsfeld Bedarf-Kapazitäten werden Erfasst und dokumentiert Nachweis und Bewertung Auswertung zusätzlicher Aktivitäten 1. Anwendung und durchführung von Eintrittsgesprächen 2. Hygiene; Anwendung der Händehygiene; Isolation 3. Pflegefachgespräche; Pflegevisite/Reflexion 4. Implementierung Pflegediagnosen nach NANDA 5. Leistungserfassung und Verrechnung Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 23 von 24

24 Erkannte und ausgelöste Verbesserungen anhand der internen Standortbestimmung / Selbst-Evaluation nach folgenden Kriterien Problembeschreibung / Fehlerquelle Analyse / mögliche Ursachen Ausgelöste Massnahmen / Verbesserungen Überprüfung/Auswertung der Zielerreichung Schlussfolgerungen/definitive Verbesserung Instrumente und Gefässe zur Qualitätsentwicklung Qualitätszirkel Arbeitsgruppen Im Rahmen ordentlicher Sitzungen Schriftliche und mündliche Rückmeldungen der verschiedenen Anspruchsgruppen Die Erfassung externer Rückmledungen zur subjektiven Zufriedenheit und zur Leistungs- Erbringung erfolgt - mündlich, mit anschliessender Protokollierung oder schriftlicher Erfassung - mit einem intern entwickelten Dokument Die Einholung externer Rückmeldungen erfolgen von - Angehörigen - Spitex - Andere (nach Bedarf) Tabellarsiche Erfassung erkannter und ausgelöster Verbesserungen anhand der externen und internen Rückmedungen Eine externe, fachliche überprüfung der Auswertungen und Umsetzung der Verbesserungen wurde durchgeführt.. Strategische Ziele sind vorhanden. Daraus wurde eine mittelfristige Planung (3-5 Jahre) abgeleitet Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung der strategischen und operativen Ebene sind definiert, schriftlich dokumentiert und die Umsetzung in der Praxis nachgewiesen Indikatoren Kennzahlen 2009 Basis-Informationen (siehe Ziff. C 4 Seite 5 Kennzahlen Langzeitpflege in diesem Bericht Personal Stellenschlüssel, Fluktuation im Personal, Absenzen total und ohne Langzeitabsenzen, Weiterbildung Weiterbildunsrate BewohnerInnen Sturzhäufigkeit, freiheitseinschränkende Massnahmen, Medikamentenfehler, Dekubitus Spital-Qualitätsbericht 2010, H+ qualité / Version 3 Seite 24 von 24