Vom Ernst des Klebens Die 20 beliebtesten Fehler in der Adhäsivanwendung

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1 Vom Ernst des Klebens Die 20 beliebtesten Fehler in der Adhäsivanwendung Prof. Dr. Claus-Peter Ernst Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, zahnärzte im Gutenberg-Center, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Haifa-Allee 1, Augustusplatz 2, Mainz Mainz Einfluss der Präparationsinstrumente: Präparation-versus Finierdiamant Diamant-Finierer versus Hartmetalfinierer Sonoabrasive Instrumente 2. Laserpräparation 3. Kontaminationskontrolle Absolute Trockenlegung (Kofferdam) Relative Trockenlegung 4. Desinfektion. Wassserstoffsuperoxid Natriumhypochlorid Chlorhexidin 5. Ozon-Vorbehandlung 6. Abstrahlen der Oberfläche: Aluminiumoxid CoJet Glycin Natriumbicarbonat 7. Kleben am gebleichten Zahn 8. Ätzung: Phosphorsäurekonditionierung Selbstkonditionierender Ansatz 9. Zusätzliche Phosphorsäureätzung bei selbstkonditionierenden Adhäsiven - an nicht präpariertem Schmelz an präpariertem Schmelz an Denin 10. Absprühen der Phosphorsäure 11. Trocknung des Dentins 12. Die Klebung an irregulärer Zahnhartsubstanz: Fluorotischer Zahnschmelz Sklerotisches Dentin Kariös verändertes Dentin 13. Adhäsivauswahl 14. Lagerung 15. Applikationsmenge 16. Applikationsart: Applikatoren Applizieren versus Einreiben 17. Einwirkzeit 18. Verblasen und visuelle Kontrolle 19. Lichthärtung 20. Kombination mit Komposit-Materialien: Lichthärtende Komposite Dunkel- und dualhärtende Komposite Adhäsive Befestigung 1

2 Einleitung Welches ist das Beste Adhäsiv? Das ist die Kernfrage, die viele Kollegen veranlasst zu Fortbildungen zu pilgern und Fachpublikationen zu lesen. Hat man es dann gefunden, wird es beschafft und danach wird alles gut: Nie wieder Randverfärbungen, Sekundärkaries und postoperative Beschwerden! Nur welches ist es, dieses ominöse beste Adhäsiv? Wäre es so einfach zu identifizieren, würde die gesamte Zahnärzteschaft weltweit nur ein Produkt verwenden. Somit kommen zu der Qualitätsfrage noch weitere, wie die nach Anzahl der Arbeitsschritte, der Klebephilosophie - selbstkonditionierend ( Self Etch ) oder klassisch mit Phosphorsäureätzung ( Etch & Rinse, Abbildung 1) sowie natürlich die Frage nach der Fehleranfälligkeit. Die falsche Anwendung eines Top-Produktes, welches im Labor die höchsten Haftwerte erzielt, kann zu deutlich schlechteren klinischen Ergebnissen führen als die korrekte Anwendung eines Produktes aus dem Mittelfeld. Somit kommt der korrekten Anwendung eine höhere Bedeutung zu als der Produktauswahl. Die zahnmedizinische Forschung auf dem Bereich der Adhäsivtechnik unterstützt das Bestreben nach dem optimalen Haftverbund dahingehend, dass in den letzten Jahren sehr viele Untersuchungen publiziert worden sind, die nicht auf einen reinen Produktvergleich hinsichtlich Randqualität oder Haftkraft hinauslaufen, sondern sich mit der Frage beschäftigen, welche Faktoren den Haftverbund positiv oder negativ beeinflussen. Oftmals ist der Behandler bemüht, mit bestimmten Maßnahmen die Qualität des adhäsiven Verbundes zu verbessern; genauso oft kann es aber passieren, dass dergestalte Bemühungen sich ins Gegenteil verwandeln und zu einer Verschlechterung führen. Im Einzelnen kann es sich hier um eine Reduktion von mehr als 50 % handeln eine Zahl, die alles andere als akademisch ist! Andere Maßnahmen werden denn Haftverbund um maximal 10 % negativ beeinflussen; eine Zahl, die im Einzelnen betrachtet eher als vernachlässigbar betrachtet werden kann. Es ist aber zu bedenken, dass es hier durchaus zu einem Summationseffekt führen kann: Im Folgenden sollen 20 verschiedene Einflussfaktoren aufgezeigt werden 20 x 10 % Reduktion des Haftverbundes führt zu der beeindruckenden Zahl von 200 %! Etch & Rinse : Adhäsive mit Phosphossäurekonditionierung Self Etch : Selbstkonditionierende Adhäsive Typ 1: Typ 2: Typ 3: Typ 4: (ehem. 3./4. Generation) (ehem. 5. Generation) (ehem. 6. Generation) (ehem. 6./7. Generation) 3-Schritt-Systeme 2-Schritt-Systeme 2-Schritt-Systeme 1-Schritt-Systeme (auch Mehrfachapplikation) 1. Phosphorsäuregel 1. Phosphorsäuregel Primer 1. Kondi Primer 2. Einflaschen - hhhhadhäsiv 3. Bonding 2. Bonding Einflaschen - Adhäsiv ( All-in-One - oder Mischprodukte) Abb. 1: Arbeitsschritte der unterschiedlichen derzeit erhältlichen Adhäsiv-Typen. 1. Einfluss der Präparationsinstrumente Bei der Auswahl der Präparationsinstrumente macht man sich in der Regel keine Gedanken darüber, ob diese Auswahl den späteren Haftverbund des Adhäsivs beeinflussen kann. Gerade bei selbstkonditionierenden Adhäsiven kann ein grobkörniger Präparationsdiamant zu einer Verschlechterung der Haftung führen. 2

3 Warum? Je grobkörniger der Diamant ist, desto dicker ist die nach der Präparation zurückgelassene Schmierschicht. Diese wird im Gegensatz zur klassischen Phosphorsäurekonditionierung nicht durch Absprühen entfernt, sondern verbleibt auf der Präparationsfläche. Durch diese Schmierschicht muss sich ein selbstkonditionierendes Adhäsiv durcharbeiten um seinen Arbeitsplatz, die Klebefläche der Zahnhartsubstanz, zu erreichen. Der Konditionierungs- und Hybridisierungseffekt kann hierdurch erheblich herabgesetzt werden. Durch Anwendung von Finierdiamanten wird die Schmierschichtdicke signifikant reduziert, dass selbstkonditionierende Adhäsiv kann besser penetrieren, schneller zur Zahnhartsubstanzoberfläche gelangen und einen besseren Haftverbund erzielen [34, 74, 85]. Hierbei ist es unerheblich, ob es sich um einen Diamantfinierer oder einen Hartmetalfinierer handelt [30]. Sonoabrasive Präparationsinstrumente sind mit Feinkorndiamanten belegt und ergeben somit vergleichbare Ergebnisse wie mit rotierenden Feinkorndiamant-Finierern [97] 2. Laserpräparation Wer heute von einer Fachdental oder der IDS zurückkehrt und keinen Laser gekauft hat fühlt sich in der Regel sehr schlecht. Man hat ein schlechtes Gewissen, nicht mehr auf dem aktuellen Stand der Technik zu sein. Was die Kavitätenpräparation betrifft ist diese Zurückhaltung keine schlechte Idee: Im Vergleich zur Präparation mit einem 100 µm Diamanten verschlechterte sich die Haftung zu Dentin bei vier verschiedenen Adhäsiven um bis zu 50 % [19; Abb. 2]! Die Autoren spekulieren, dass die Ursachen hierzu in durch das Explosionsprinzip der Laserpräparation verursachten Mikrorissen im Dentin liegen oder auch in einer Zerstörung des Kollagennetzwerkes, das für die Etablierung der Hybridschicht essentiell ist. Weitere Studien [7, 27, 97] kamen zu ähnlichen Ergebnissen µm Diamant Laser Optibond FL Clearfil SE Bond Adper Prompt L-Pop Clearfil S3 Bond 1 Abb. 2: Die Ergebnisse der Untersuchung von Cardoso et al. (Influence of Er,Cr:YSGG laser treatment on the microtensile bond strength of adhesives to dentin. J Adh Dent 10: (2008)). Aufgetragen sind die mittleren Haftwerte [MPa +/-SD] nach Laser-Behandlung (rechte Balken) und einem 100µm Diamanten (linke Balken). 3

4 Eine unlängst erschienen Übersichtsarbeit zum Thema Laseranwendung [26] kommt nach Sichtung von 150 zitierten publizierten Studien zu der Schlussfolgerung dass: keine Studie, die seid 2000 publiziert worden ist, zeigen konnte, dass Laser-Behandlung genauso effektiv zur Konditionierung von Schmelz und Dentin für die Adhäsivanwendung eingesetzt werden kann, wie die klassische Phosphorsäurekonditionierung, es eindeutige Indizien dafür gibt, dass sowohl Phosphorsäure basierte als auch selbstkonditionierende Adhäsive im Vergleich zur klassischen Kavitätenpräparation weniger effektiv auf Schmelz und Dentin haften, das mit Er:YAG-Laser behandelt worden ist. im Allgemeinen signifikant mehr Randundichtigkeiten auftreten, wenn mit Er:YAG Laser anstelle einer konventionellen Kavitätenpräparation gearbeitet worden ist. Somit besteht keinerlei Erfordernis, für die adhäsive Kavitätenversorgung an die Anschaffung eines Lasers zu Denken. 3. Kontaminationskontrolle Schlechte Nachricht für alle Anhänger der schwimmenden Verlegung von Komposit: Die Kontaminationskontrolle, d.h. der Schutz vor Zutritt von Speichel, Blut oder Sulkusflüssigkeit ist immer noch essentiell; gute Nachricht für alle Kofferdamhasser: Es kommt auf den Kontaminationsschutz an und nicht auf das Legen von Kofferdam! Es gibt keinen wissenschaftlichen Nachweis, dass Kompositfüllungen klinisch eine längere Überlebensrate aufweisen, die unter Kofferdam gelegt worden sind [82]. Dennoch ist Kofferdam immer noch das effektivste Mittel zur Kontaminationskontrolle. Der undichte Kofferdam hingegen nützt auch nichts. Somit kann die Anwendung von Kofferdam immer noch uneingeschränkt empfohlen werden. Wenn die Mitarbeit des Patienten es aber zulässt, die Kavität in einem Bereich liegt, der nicht schnell mit Speichel geflutet wird und keine Einblutungsgefahr besteht, kann es durchaus verantwortet werden, unter relativer Trockenlegung zu arbeiten. Ein mit Holz- oder Kunststoffkeilen suffizient nach zervikal abgedichtetes Stahlmatrizenband kann durchaus eine suffiziente Kontaminationskontrolle darstellen. Vorsicht bei Frontzahnrestgaurationen bei Patienten mit eingefetteten Lippen (entweder eigene Lippenpflege des Patienten oder die gut gemeinte Vaseline der Assistenz): Es wird sich kaum vermeiden lassen, dass die Lippen die Präparationsfläche berühren. Diese dann übertragene Fettschicht stellt eine optimale Isolierschicht dar und kann nicht abgesprüht werden. Lediglich Alkohol als Fettlöser würde hier helfen, der wird aber aufgrund seines zu stark austrocknenden Effektes an der Zahnhartsubstanz in der restaurativen Zahnheilkunde eher nicht verwendet. Also: Generell keine präventive Lippenpflege vor der Behandlung, bei bereits aufgebrachtem Lippenbalsam/Lippenstift, diesen so gut es geht abwischen und unbedingt einen Photo-Wangenabhalter (z.b. Hager und Werken) oder das Optragate (Ivoclar Vivadent) benutzen. 4. Desinfektion Das immer noch am weitesten verbreitete Mittel zur Kavitätendesinfektion ist Wasserstoffsuperoxid (H 2 O 2 ). Eine Wasserstoffsuperoxid-Behandlung kann allerdings den Haftverbund verschlechtern: Durch die schnelle Umsetzung des sehr reaktiven Wasserstoffsuperoxides entsteht Sauerstoff, der sich in der Klebefläche anreichert. Dies führt z.b. zu einer Sauerstoff-angereicherten Schicht im Dentin; einer Sauerstoffinhibitionsschicht, die die Polymerisation des Adhäsivs behindert. Nur ein gut polymerisiertes Adhäsiv kann hingegen den Schrumpfungskräften des Komposites entgegenwirken und eine Desintegration verhindern. Eine eigene Untersuchung [35] konnte eine Reduktion des Haftverbundes um 20 % nachweisen 4

5 obwohl anschließend noch 15 s mit Wasser gespült worden ist. Somit ist die Verwendung von H 2 O 2 als Desinfektionsmittel kontraindiziert. Dasselbe gilt natürlich auch für die Anwendung von H 2 O 2 zur Blutstillung. Hierbei kommt es zwangsläufig zu einer Kontamination der Klebefläche. Besonders problematisch ist dies natürlich gerade in den schwer kontrollierbaren Approximalräumen, in denen eine aufgrund einer reduzierten Haftung entstandene Desintegration des Komposit/Zahnhartsubstanz- Verbundes schnell unentdeckt eine Sekundärkaries entstehen kann. Natriumhypochlorid was in der Endodontologie gut desinfiziert kann in der Kavitätenversorgung nicht verkehrt sein in praxi ist es das aber und reduziert die Haftwerte noch drastischer als bei Verwendung von H 2 O 2 : In der angeführten Studie [35] konnte eine Reduktion des Haftverbundes um 30 % bei Prime&Bond 2.1 (DENTSPLY), um 40 % bei Solid Bond (Heraeus Kulzer) und bis nahezu 50 % bei Syntac (Ivoclar) festgestellt werden. Ursächlich hierfür ist die Entfernung des für die Ausbildung der Hybridschicht essentiellen Kollagennetzwerkes. Somit sollte auch bedacht werden, dass nach einer endodontologischen Behandlung mit der obligaten NaOCl-Spülung eine Anfrischung der Klebeflächen zu erfolgen hat, um die entkollagenisierte Schicht zu entfernen. Die Reduktion der Haftwerte nach Desinfektionsmaßnahmen scheint allerdings eine produktabhängiger Effekt zu sein: So wurde in der Studie von Ercan et al [32] zwar bei Clearfil SE Bond (Kuraray) eine Reduktion der Haftwerte nach Natriumhypochlorid bzw. H 2 O 2 Desinfektion gefunden, entgegen der zitierten eigenen Studie [25] nicht aber bei Prime&Bond NT (DENTSPLY). Bei Fawzi et al. [42] führte eine 5,25%-ige NaOCl- Applikation zu einer Reduktion der Haftwerte bei Scotchbond 1XT (3M ESPE) um 50 %, aber nur um nicht-signifikante 10% bei Clearfil S3 Bond (Kuraray). Eine derartige produktindividuelle Differenzierung nutzt nun leider dem Anwender nichts, der die gerade angesprochenen Adhäsive nicht verwendet. Als Folge sollte daher eher von einer NaOCl-Desinfektion der Klebefläche Abstand gehalten werden. Chlorhexidin stellt hingegen das unkomplizierteste Desinfektionsmittel dar. Es hat keinen signifikant verschlechternden Effekt auf den Haftverbund [35, 99]. Chlorhexidin wird inzwischen sogar hinsichtlich eines positiven Effektes auf die Langzeitstabilität des Haftverbundes untersucht: Aufgrund seiner aus der Parodontologie bekannten Fähigkeit der MMP-Inhibition [54] wird zur Zeit spekuliert, ob eine Beimengung von CHX in Konditionierungsmittel bzw. dem Primer oder sogar eine separate CHX-Spülung das Interface zwischen Kollagen und dem Monomergeflecht durch die MMP-Inhibition auf lange Sicht stabilisieren kann. [10, 11, 12, 29, 87] Im Gegensatz zur Desinfektionsmaßnahme wird CHX hier aber nicht abgesprüht und verbleibt auf der Klebefläche. Es ist noch zu früh eindeutige Empfehlungen zur zusätzlichen CHX- Anwendung in der adhäsiven Zahnheilkunde abzugeben; die Leser sollten aber vermehrt ein Auge auf eventuell in der nächsten Zeit zu dem Thema veröffentlichten Untersuchungen haben hier könnte ein nicht unerhebliches Verbesserungspotential der Langzeitstabilität des adhäsiven Verbundes bestehen. Nach der initialen Euphorie zu dem Thema auf den IADR (International Association for Dental Research in Totonto und 2009 in Miami waren auf der IADR-Jahrestagung 2010 in Barcelona hingegen Poster zu finden, die einen negativen Effekt auf den Haftverbund herausgearbeitet haben - somit bleibt es bei der Empfehlung, noch nicht zu früh auf diesen Zug aufzuspringen! 5

6 Als Fazit bleibt die Empfehlung, auf zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen zu verzichten. Falls trotzdem eine Desinfektion gewünscht wird, stellt Chlorhexidin das Mittel der Wahl dar. Die Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche stellt ebenso einen gewisse Desinfektionsmaßnahme dar. Wer nach einem in das Adhäsiv integrierte Desinfektionskomponente sucht, dem sei das mit dem antibakteriell wirkenden MDPB [62, 63, 90, 95] versetzte Clearfil Protect Bond (Kuraray) empfohlen. 5. Ozon-Vorbehandlung Um das Thema Ozon-Therapie ist es wieder ruhiger geworden. Inwieweit eine tatsächliche Desinfektion auch in der Tiefe des Dentins erfolgen kann, sei anderen Untersuchungen vorbehalten. Hier soll der Frage nachgegangen werden, inwieweit Ozon den Haftverbund eventuell negativ beeinflussen kann. Eine Untersuchung aus dem Jahre 2007 [75] konnte bei Verwendung von Syntac auf dem Dentin eine signifikante Reduktion der Haftung beobachten; aufgrund der Phosphorsäurekonditionierung hingegen nicht auf dem Zahnschmelz. Weitere Untersuchungen [16] konnte hingegen keine signifikante Reduktion des Haftverbundes bei Clearfil Protect Bond (Kuraray) und Xeno III (DENTSPLY) [16] sowie bei Prime&Bond NT (DENTSPLY), Excite (Ivoclar-Vivadent), Syntac/Heliobond (Ivoclar-Vivadent) and dem Silorane System Adhesive (3M ESPE) [69] feststellen. Eine Verbesserung des adhäsiven Verbundes konnte jedoch in keiner Studie nachgewiesen werden. 6. Abstrahlen der Oberfläche Aluminiumoxid-Strahlgeräte (KCP, Prep Start) werden vereinzelt zur minimalinvasiven Präparation aber auch zur Kavitätenreinigung verwendet. Auch zur Reparatur stellen sie das Mittel der Wahl zur Oberflächenbearbeitung dar [48]. Auch hier stellt sich die Frage nach einer potentiellen Beeinflussung des Haftverbundes. Bei diesem Thema ist die Literatur allerdings nicht so eindeutig. Es existieren Studien, die keinerlei negativen Effekt nachweisen konnten [24, 75], Studien die zu keinem negativen Ergebnis kamen, falls anschließend Phosphorsäure als Konditionierungsmittel verwendet worden ist [14, 55, 97], eine Studie, die in jedem Fall einen negativen Effekt fand [1] und Studien, die einen Haftverbund-verbessernden Effekt herausarbeiten konnten [3, 22]. Dem Praktiker vermittelt dies sicherlich ein deutliches Fragezeichen. Eine Bewertung der Aluminiumoxid-Kavitätenvorbehandlung kann wie folgt zusammengefasst werden: Es ist weder mit einer deutliche Verschlechterung aber auch mit keiner klinisch relevanten Verbesserung des Klebeverbundes zu rechnen. Somit sollte die Entscheidung pro oder contra Aluminiumoxid aufgrund anderer 6

7 Parameter wie z.b. der Notwendigkeit weitergehende Verfärbungen zu entfernen, der minimalinvasiven Eröffnung von Fissuren oder die Reparatur existierender Restaurationen [48] getroffen werden. Ein Abstrahlen des Dentins mit CoJet (3M ESPE) sollte hingegen vermieden werden: Trifft dieses intraorale Strahlmittel zur Konditionierung vom Metal-, Keramik- oder Kompositoberflächen im Rahmen einer Reparatur auf Dentin, reduziert sich dort die Haftung des eingesetzten Adhäsivsystems [75]. Eine korrekte Anwendung des CoJet-Systems bei Freiliegen von Dentin müsste somit folgendermaßen aussehen: Zuerst wird die Bruch-/ oder Reparaturfläche in der Zahnhartsubstanz nach Anschleifen zur Entfernung der alten Hybridschicht, Konditionierung und adhäsiver Versiegelung dieser Fläche mit Komposit versorgt. In einem zweiten Schritt erfolgt die gleichzeitige Vorbehandlung von existierender Restauration und dem soeben eingebrachtem Komposit. Somit wurden die beiden unterschiedlichen Klebesubstrate auf eine gemeinsam vorzubehandelnde Schicht umgestellt. Dieses zweizeitige Vorgehen ist zwar komplizierter, stellt aber einen optimalen Haftverbund sowohl zu Zahnhartsubstanz als auch zu der zu reparierenden Restaurationsfläche dar. Alternativ wäre die Verwendung von Aluminiumoxid anstelle von CoJet in der Gesamtkavität: Der Vorbehandlungseffekt der Keramik ist nach Frankenberger vergleichbar [48] und die Haftung an der Zahnhartsubstanz wird nicht negativ beeinflusst. Eine weitere Möglichkeit der Verwendung von Strahlmitteln stellen Prophy-Strahler dar. Die zur professionellen Zahnreinigung eingesetzten Strahlmittel werden mitunter zur Kavitätenreinigung eingesetzt, um z.b. provisorische Zementreste zu entfernen. Das hierfür am häufigsten eingesetzte Bicarbonat- Strahlmittel führt allerdings aufgrund seiner Basizität zu einer Reduktion der Haftwerte um bis zu 50 % [45]. Eine Verdickung der Schmierschicht dürfte zudem die Penetration des Adhäsivs erschweren. Einzig das wasserlösliche Glycin (Clinpro Prophy Powder, 3M ESPE) hinterlässt keinen negativen Einfluss auf die Adhäsion [45, Abb. 3] Kontrollgruppe (kein Strahlmittel) Natriumbicarbonat Glycin Syntac Optibond FL Scotchbond 1XT AdheSE Clearfil SE Bond Clearfil One Coat Self Protect Bond Etch Bond Xeno III Clearfil S3 Bond G-Bond Abb. 3: Die Ergebnisse der Untersuchung von Frankenberger et al. (The effect of different air-polishing powders on dentin bonding. J Adh Dent 9: (2007)). Aufgetragen sind die mittleren Haftwerte [MPa +/-SD] nach Kavitätenvorbehandlung mittels Bicarbonat-Strhlmittel (Kavo Prophypearls, mittlere rote Balken) und Glycin (Clinpro Prophy Powder (rechte Balken) sowie der Kontrolgruppe (linke Balken). 7

8 7. Kleben am gebleichten Zahn Am gebleichten Zahn kann durchaus mit denselben Resultaten wie am nicht-gebleichten Zahn geklebt werden aber erst nach zwei Wochen. Bis dahin ist der bei der Umsetzung des Wasserstoffsuperoxides, das in nahezu allen Bleichverfahren das Wirkagens darstellt, verbliebene Sauerstoff evaporiert und beeinträchtigt durch die Sauerstoffinhibition der Klebefläche den Haftverbund nicht mehr negativ. [5, 6] 8. Ätzung Die Etch& Rinse-Technik mit Phosphorsäure, führt der einen Seite wenn Sie korrekt durchgeführt wird - zu einer optimalen Hybridisierung des Dentins, ist auf der anderen Seite auch sehr anwendungsempfindlich: Um eine Überätzung des Dentins zu Vermeiden, wird generell empfohlen, die Konditionierung der Zahnhartsubstanz mit der Schmelzätzung zu beginnen (dies dauert bei einer Seitenzahnkavität ca. 30 s) und dann die Säureapplikation auf das Dentin auszudehnen. Sobald die Phosphorsäure Kontakt mit dem Dentin hat, läuft die Zeit: Nach ca. 15 s Kontaktzeit der Phosphorsäure zum Dentin (unabhängig von der Phosphorsäurekonzentration) wird das gesamte Ätzgel zunächst am besten mit dem kleinen Speichelzieher abgesaugt und dann gründlich abgesprüht. Dies führt in der Regel zu einer Ätzzeit von s am Zahnschmelz und zu exakt 15 s Ätzzeit auf dem Dentin entsprechend den Anforderungen für die erfolgreiche und richtige Konditionierung des Dentins [44]. Eine verlängerte Ätzzeit führt zu einer tieferen Demineralisation, der die Hybridisierung durch den Primer und das Adhäsiv nicht folgen kann. Es bleiben somit Nanoleakages nicht mit Monomer ausgefüllte Hohlräume zurück, in die von der pulpalen Seite Dentinliquor hineinströmt. Die beschriebenen Nanospalten sind bedeutend kleiner als die bekannten Microleakages, entlang derer durchaus eine bakterielle Penetration in die Pulpa erfolgen kann; eine derartige bakterielle Penetration stellt hier nicht das primäre Problem dar, dies ist eher die Penetration von Wasser, welches dann sekundär zu einer hydrolytischen Degradation des adhäsiven Verbundes zum Dentin führe kann. Bemerkbar macht sich dies klinisch als lang anhaltende ziehende Schmerzen. Neben der Schmerzsensation führt die Liquoraufnahme in die mit Kollagen aber nicht mit Monomer durchsetzten Nanospalten zu einem hydrolytischen Angriff auf den Verbund der Monomere zu dem Kollagen in der darüber liegenden Hybridschicht. Eine Verschlechterung des Haftverbundes über die Zeit ist die Folge. Der stechende Schmerz nach einer Aufbissprovokation hat dieselbe Ursache: Die mit Dentinliquor/Kollagen angereicherte Schwammstruktur in pulpaler Richtung unterhalb der Hybridschicht wird durch den Aufbiss und die aufgrund der Elastizität des Zahnes ermöglichten Deformation in Richtung Pulpa zurückgepresst. Eine andere, dritte Schmerzform ist in einem Desintegrationsprozess zu sehen: Der Loslassschmerz: Nach einer Belastung des Zahnes ergibt sich eine Schmerzsensation beim Öffnen des Mundes. Auch hier liegt das hydrodynamische Prinzip aus Druck und Sog zugrunde. Aufgrund der erwähnten Desintegration kommt es zu einem Sogeffekt aufgrund der unterschiedlichen Deformation von Restaurationsmaterial (hier am ehesten bei Keramikinlays zu beobachten) und der Zahnhartsubstanz. Somit liegt die Hauptursache von postoperativen Beschwerden nahezu immer in der Anwendung der Adhäsive [49, 56]. Sind alle Fehlerquellen ausgeschlossen und es verbleiben dennoch postoperative Beschwerden, die die Entfernung der Restauration bedingen, sollte unbedingt nach Infraktionen im Zahngefahndet werden: Solche Risse, die man nicht gerade selten sieht können für entsprechende Beschwerden verantwortlich sein. Liegen durch Infrakturen verursachte Beschwerden vor, ist die Gesamtprognose des Zahnes deutlich reduziert. Selbst eine endodontologische Behandlung führt nicht immer zu dem sonst zu erwartenden positiven Therapierfolg. 8

9 Da die Hauptursachen postoperativer Beschwerden bei Verwendung von Total Etch-Präparaten mit Phosphorsäuregelen nach geltender Lehrmeinung Überätz- und Übertrocknungsphänomene sind, scheinen als logische Konsequenz Präparate, die weder ein Überätzen noch ein Übertrocknen des Dentins zulassen, eine sinnvolle Weiterentwicklung hinsichtlich der Reduktion postoperativer Beschwerden zu sein. Die Abbildung 4 zeigt die Funktionsweise eines selbstkonditionierenden Adhäsivs im Gegensatz zu einem konventionellem System mit Phosphorsäureätzung: Bei den Systemen mit Phosphorsäuregel- Konditionierung folgt die Hybridisierung der vorausgegangenen Demineralisation als eigener Arbeitsschritt (Primerpenetration) in der Art, dass nun alle geschaffenen Mikrokavitäten vom Primer und dem darauf folgenden Adhäsiv (bzw. dem Primeradhäsiv bei Typ 2-Adhäsiven) ausgefüllt werden. Die Fläche unter der Hybridisierungskurve sollte somit weitgehend der Fläche unter der Demineralisationskurve entsprechen. Bei selbstkonditionierenden Adhäsiven (Typ 3 und 4) findet der Demineralisations- und Hybridisierungsschritt hingegen gleichzeitig statt. Aufgrund dieser Tatsache ergibt sich bei diesen Systemen nicht die Möglichkeit, dass durch die Konditionierung (hier mit Hilfe saurer Monomerkomponenten der selbstkonditionierenden Adhäsive) geschaffenen Mikro- und Nanokavitäten nicht ausgefüllt werden und somit zu Nanospalten führen können. Konventionelle Phosphorsäureätzung: Demineralisation Hybridisierung Selbstkonditionierende Adhäsive: Demineralisation + Hybridisierung [t] [t] Abb. 4: Schematische Darstellung des Vorganges der Demineralisation und Hybridisierung bei konventionellen Adhäsiven mit Phosphorsäureätzung (oben) und selbstkonditionierenden Adhäsiven (unten). Auf der Abszisse ist der zeitliche Verlauf der Dentinadhäsivbehandlung dargestellt; auf der Ordinate der Fortlauf der jeweiligen Teilschritte der Demineralisation bzw. der Hybridisierung. Bei der Phosphorsäureätzung müssen die geschaffenen Mikrokavitäten wieder entsprechend von dem Adhäsiv ausgefüllt werden (die Flächen unter der grünen und der roten Kurve müssen sich entsprechen) - der schwierigste Teil der Dentinkonditionierung! Bei selbstkonditionierenden Adhäsiven erfolgen die Demineralisation und die Hybridisierung gleichzeitig. Man kann soweit zumindest schon einmal zusammenfassen, dass selbstkonditionierende Adhäsive nicht signifikant schneller in der Anwendung sind, als etablierte Typ 2-Adhäsive mit Phosphorsäurekonditionierung (Abb.1), aber die hinsichtlich postoperativer Beschwerden ursächlichen Fehlerquellen deutlich reduzieren können. Somit dürften selbstkonditionierende Adhäsive vorrangig das ideale Produkt für die Zahnärzte darstellen, die immer noch über postoperative Beschwerden klagen und für die Indikationen, in denen eine Phosphorsäureätzung deutliche Nachteile aufweist, wie z.b. bei Klasse V- Versorgungen, bei denen ein Kontakt der Phosphorsäure mit der Gingiva oftmals eine Blutung induziert oder in der Kinderzahnheilkunde, in der der Vorgang des Absprühens der Phosphorsäure unter Einsatz von Wasserspray und Saugern oftmals zu einer empfindlichen Störung des Behandlungsablaufes führt. Somit stellen selbstkonditionierende Adhäsive durchaus eine sinnvolle Bereicherung der für den restaurativ tätigen Zahnarzt zu Verfügung stehenden Produktpalette dar. Sie wollen nicht in allen Indikationen so gut wie ein 9

10 klassisches Mehrflaschenadhäsiv mit Phosphorsäurekonditionierung sein, haben aber eindeutige Anwendungsvorteile. 9. Zusätzliche Phosphorsäureätzung bei selbstkonditionierenden Adhäsiven Die Haftkraft und die Randdichtigkeit selbstkonditionierender Adhäsive kann am nicht präparierten Zahnschmelz mit einer zusätzlichen Phosphorsäurekonditionierung verbessert werden und sollte aus diesem Grunde immer durchgeführt werden [83, 84]. Wann klebt man denn auf nicht angeschliffenem Zahnschmelz? Eigentlich nur bei der Fissurenversiegelung und beim Kleben eines Brackets. Bei der Fissurenversiegelung unter Verwendung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs muss somit eine separate Phosphorsäurekonditionierung erfolgen. Dann kann das selbstkonditionierende Adhäsiv angewendet werden, gefolgt von dem Fissurenversiegler. Wer so vorzugehen plant, kann eigentlich den zweiten Schritt (Anwendung des selbstkonditionierenden Adhäsivs) getrost weglassen und landet dann bei der klassischen konventionellen Fissurenversiegelung in der Kombination aus Phosphorsäuregel und Versiegler! Am präparierten Zahnschmelz ist der zusätzliche Effekt der Phosphorsäureätzung nicht ganz so stark ausgeprägt. Man weiß inzwischen, dass keine Korrelation zwischen dem mikromorphologischen Effekt und der erzielten Haftkraft gibt [2]. Zahlreiche selbstkonditionierende Adhäsive können zu angeschliffenem Zahnschmelz (sprich nach einer Kavitätenpräparation) einen ausreichenden Haftverbund erzielen. Eine Verbesserung des Verbundes kann aber durch eine selektive Schmelzätzung nahezu immer erzielt werden [47, 86, 96]. Von der klinischen Haltbarkeit betrachtet scheint sich kein Unterschied zu ergeben: In einer ebenso auf der IADR Jahrestagung 2010 vorgestellten Studie zu Zahnhalsfüllungen ergab sich bei Verwendung des 2-Schritt selbstkonditionierenden Adhäsivs Clearfil SE Bond nach 8 Jahren mit jeweils 97 % dieselbe Retentionsrate ohne separate Schmelzätzung wie mit Schmelzätzung [81]. Allerdings zeigte die Gruppe mit separater Schmelzätzung weniger Randverfärbungen. Somit scheint der Effekt der separaten Schmelzätzung eher ein ästhetischer als funktioneller zu sein. Von einer separate Ätzung des Dentins wurde bislang abgeraten [46, 86, 96], da generell eine Verschlechterung des Haftverbundes zu verzeichnen war. Interessanterweise gibt es nun neuere Erkenntnisse, die in keinen negativen Effekt auf den Verbund zu Dentin resultierten, wenn Dentin maximal für 10 s mit Phosphorsäuregel konditioniert worden ist. Blunck et al. konnten auf der IADR 2010 sehr aktuelle Daten zu zweijähriger Wasserlagerung präsentieren [9]. Unterstützt wird die Untersuchung von Blunck durch eine weitere von Frankenberger et al. [47], die ebenso keine negative Beeinflussung des Haftverbundes zu Dentin ergab, wenn die Kontaktzeit maximal 10 s betrug. Die neueren All-in-One Produkte scheinen hier sogar unempfindlicher auf eine kurzzeitige Phosphorsäurekonditionierung der Dentinoberfläche zu reagieren, wie klassische 2-Schritt-selbstkonditionierende Adhäsive wie Clearfil SE Bond. Als Konsequenz für die Praxis wäre zu subsumieren, dass bei Verwendung selbstkonditionierender Adhäsive eine separate Schmelzätzung durchaus in Erwägung gezogen werden sollte um den Verbund zum Zahnschmelz auch unter ästhetischen Gesichtspunkten zu verbessern. Von einer bewussten Dentinätzung sollte noch abgeraten werden, da die Datenlage in der Literatur noch etwas widersprüchlich ist. Sollte es bei der Schmelzätzung jedoch zu einer akzidentiellen Ätzung des Dentins mit der Phosphorsäure gekommen sein, sollte diese maximal 10 s auf dem Dentin verbleiben. Dann ist mit keiner negativen Beeinflussung zu rechnen. Ein Aspekt wäre bei einer separaten Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes vor der Anwendung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs zu beachten: Ein selbstkonditionierendes Adhäsiv weist genauso 10

11 wie ein konventionelles eine gewisse Penetrationsfähigkeit und, in Abhängigkeit von der zu vollziehenden Penetration, eine bestimmte Fähigkeit zur Ausbildung einer homogenen Oberflächenschicht auf. Eine ausreichende und glatte Oberflächenschicht auf der Zahnhartsubstanz ist entscheidend für eine spaltfreie, belastungsstabile Anbindung zwischen der sauerstoffinhibierten Oberflächenschicht des Adhäsivs und den Monomeren des Komposites und stellt somit die eigentliche Benetzungsfähigkeit dar. Das Schichtbildungspotential eines selbstkonditionierenden Adhäsivs hängt primär von der Rauhigkeit und dem Aufnahmepotential des Untergrundes (hier Zahnschmelz) ab. Da selbstkonditionierende Adhäsive ein wesentlich feineres Mikroretentionsmuster hinterlassen als die konventionelle Phosphorsäureätzung man sprich hierbei auch von Nanoretention [57] anstelle von Mikroretentionen - wird bei zusätzlicher Phosphorsäureätzung deutlich mehr Material eines selbstkonditionierenden Adhäsivs in das Mikroretentionsrelief hineingesaugt. Somit bleibt nur eine ungenügende Menge Material für eine ausreichende Schichtbildung auf der Oberfläche zurück. Konsequenz hieraus wäre eine schlechtere Adaptierbarkeit des Komposites an die Adhäsivschicht. Man spricht hier von einer herabgesetzten Benetzungsfähigkeit (Abb. 5). Abb. 5: Je nach dem welcher Ätz- Philosophie gefolgt wird, entstehen unterschiedliche Retentionsmustertypen, die bei der anschließenden Adhäsivapplikation berücksichtigt werden müssen, will man eine spaltfreie Verbindung zum Komposit erzielen. Zu dünne Bondingschichten führen zu einer insuffizienten Adaptation des Komposites. Die somit nicht abgedeckte Sauerstoffinhibitionsschicht des Bondings (und auch die an der Unterseite des Komposites) können sich sehr schnell verfärben. Dieser Effekt kann dahingehend sogar verstärkt werden, wenn das Komposit nicht an den Kavitätenrand adaptiert wird, sondern mit einem Instrument über den Rand abgepresst wird. Da sich bei diesem Vorgang das Kompositmaterial meist etwas abhebt, entsteht hier eine optimale Eintrittspforte für Farbstoffe. Mikro- oder Nanospalten einer adhäsiven Restauration können auf der einen Seite durch die entstehenden Polymerisationsschrumpfungskräfte begründet sein; hier gilt immer noch das Prinzip, dass die Haftkraft eines Systems größer sein muss als die auftretenden Polymerisationsschrumpfungskräfte um eine randichte Verankerung zu gewährleisten. Auf der anderen Seite besteht die Möglichkeit, dass derartige Randspalten primär auch durch eine insuffiziente Anbindung des Komposites an die Sauerstoffinhibitionsschicht des Adhäsivs verursacht werden. Diese Sauerstoffinhibitionsschicht bedingt eine verstärkte Wasseraufnahme in den Nanospalt. Zusammen mit dem Wasser werden dann Farbpigmente aus Nahrungsmitteln und Getränken in den Spalt eingelagert. Dieser Prozess der Randverfärbung geschieht überraschend schnell, in der Regel 11

12 deutlich schneller als die Einlagerung von Farbpigmenten in einen Randspalt, der aufgrund von Desintegrationsphänomenen aufgegangen ist hier liegt nämlich keine unpolymerisierte Sauerstoffinhibitionsschicht vor, die einen derartigen Flüssigkeitseinstrom dergestalt begünstigen würde! Dieser Effekt kann noch verstärkt und betont werden, wenn in einem derartigen Fall das Komposit nicht optimal auf die Adhäsivschicht adaptiert wird, sondern über den Kavitätenrand abgestreift wird (Abb. 5: Ein derartiges Abstreifen oder Abziehen von Komposit bewirkt durch die dabei entstehende Dehnung des Komposites ein Hineinziehen der Kompositmatrix in die Kompositmasse zwischen die Füllkörper und somit eine vermehrte Anreicherung von Füllerpartikeln an der Oberfläche). Dies führt zu einer umso ausgeprägteren Sauerstoffinhibitionschicht, da sie nun auf beiden Seiten des Nanospaltes (Adhäsivseite und Kompositseite) existent ist. Somit ist dieser Schichtbildungseffekt ein entscheidendes Entwicklungsziel gerade bei der Verbesserung selbstkonditionierender All-in-One Adhäsive. Gerade hier ist der Spagat aus Penetrationsfähigkeit und Schichtbildungseffekt am schwierigsten zu erzielen. Bemerkenswerte Verbesserungen konnten hier zum Beispiel in der Weiterentwicklung des ersten All-in-One Adhäsivs ibond GI (Heraeus Kulzer) hin zu seinem fünf Jahre später eingeführten verbesserten Nachfolger ibond Self Etch verzeichnet werden. Man muss aber auch bedenken, dass dieses Phänomen einer Randverfärbung aufgrund initialer Nichtadaptation zwischen Komposit und Adhäsiv generell auch bei konventionellen Adhäsivsystemen auftreten kann; allerdings kommt es dort nicht ganz so ausgeprägt zum Tragen, da die Typ 1- und Typ 2- Adhäsive (Abb. 1) von vorne herein darauf abgestellt worden sind, in ein durch Phosphorsäurekonditionierung erzieltes Retentionsrelief einzupenetrieren und eine homogene Oberflächenschicht auszubilden. Fazit: Wenn zusätzliche Schmelzätzung unbedingt erwünscht ist, dann unbedingt auf genügende Schichtstärke des Adhäsivs achten! 10. Absprühen der Phosphorsäure Das Absprühen des Phosphorsäuregels sollte genau wie die Ätzzeit 15 s betragen. Nur so kann sichergestellt werden, dass nicht nur die Ätzgelreste, sondern auch die in Folge der Ätzung ausgefällten Kalziumpräzipitate effektiv entfernt werden, da diese sonst mechanisch die Penetration des Adhäsivs in die Tiefe behindern. 11. Trocknung des Dentins Intuitiv trocknet man die Kavität beginnend von zentral. Damit trocknet man jedoch die Struktur am stärksten, die eigentlich am feuchtesten gehalten werden soll, nämlich das okklusale Dentin. Klinisch bewährt hat sich die Trocknung von außen nach innen ; d.h. man konzentriert sich primär darauf die Wasserpfützen außen am Matrizenband, dann die Wasserlachen in den spitzen Winkeln zwischen Matrizenband und Kavitätenflanken durch den Luftbläser zu entfernen. Anschließend genügt ein kurzer Luftstrom senkrecht in die approximalen Kästen, gefolgt von einer leicht fächelnden Bewegung okklusal. So wird sichergestellt, dass alle Wasserpfützen entfernt werden und das Dentin nicht übertrocknet wird. Bei den selbstkonditionierenden Adhäsiven besteht zudem kaum Möglichkeit aufgrund von Übertrocknungsphänomenen ein Kollabieren des Kollagenfasernetzwerkes zu verursachen; derartige kollabierte ( verklebte ) Kollagennetzwerke stellen eine effektive Barriere für eine spätere Adhäsivpenetration in das demineralisierte Dentin dar. Da die Monomere zusammen mit der 12

13 Konditionierung bereits in das Kollagengeflecht eingearbeitet worden sind, kann hier von einer besseren Penetration der Monomere in das Kollagengeflecht ausgegangen werden. 12. Die Klebung an irregulärer Zahnhartsubstanz Alle Untersuchungen um Haftverbund zu Zahnschmelz basieren auf gesundem Schmelz. Veränderter Zahnschmelz hingegen, ist selten im Fokus der Untersuchungen. Gerade fluorotischer Zahnschmelz ist nicht so selten anzutreffen und lässt den Anwender natürlich die Frage nach den Möglichkeiten des adhäsiven Verbundes stellen. In diesem Zusammenhang ist die einzige veröffentlichte Studie [41] zum Haftverbund von Adhäsiven auf fluorotischen Zahnschmelz als sehr interessant zu betrachten: Im Vergleich zu gesundem Zahnschmelz ist die Haftung zu fluorotischem Zahnschmelz im Allgemeinen um 25 % reduziert. Die besten Ergebnisse wurden in der Untersuchung mit einem Etch & Rinse-Adhäsiv gefunden [41]. Die Haftung an verändertem Dentin war hingegen öfters Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen [79]. Diese Untersuchungsergebnisse motivieren zwar nicht unbedingt, da generell eine schlechtere Haftung gegenüber unverändertem Dentin gefunden wird, stellen aber dennoch eine wertvolle Einschätzungsgrundlage der Prognose einer adhäsiven Restauration dar. Sklerotisches Dentin stellt ein problematisches Klebesubstrat gerade in Klasse V Läsionen dar. Auch hier zeigten sich gegenüber unverändertem Dentin eher geringere Haftwerte [64, 88]. Eine Phosphorsäurekonditionierung scheint einen sichereren Haftverbund zu gewährleisten als die Verwendung selbstkonditionierender Adhäsive [67]. Ein Anschleifen und damit Anfrischen der sklerotischen Bereiche wird ebenfalls empfohlen. Auch bei kariös verändertem Dentin muss gegenüber intaktem mit einer geringeren Haftung gerechnet werden [71]. 13. Adhäsivauswahl Der Hauptfehler bei der Adhäsivauswahl besteht sicherlich darin, zu schnell auf neue Produkte zu wechseln, die eine einfachere Applikation oder bessere Haftwerte versprechen. Das Beste Adhäsiv ist das, welches korrekt angewendet wird! Dieses Grundprinzip wird sehr schön in einer Untersuchung von Miyazaki [72] deutlich, bei der Klinikmitarbeiter 15 MPa Haftwerte, Studenten 6 MPa und niedergelassene Kollegen 4 MPa mit demselben Adhäsiv im selben Versuchsaufbau realisieren konnten. Somit kommt der Anwendung ein höherer Stellenwert zu als der Produktauswahl! Rein wissenschaftlich betrachtet kann nach Sichtung diverser Review-Beiträge [37, 28, 40, 58, 76, 77,, 80, 98] subsumiert werden, dass der Goldstandard [28] immer noch ein mit Phosphorsäurekonditionierung arbeitendes Mehrflaschensystem (z.b. Optibond FL/sds Kerr, Syntac/Ivoclar, Scotchbond Multipurpose /3M ESPE, Gluma Solid Bond/Heraeus Kulzer), die besten Ergebnisse liefert, gefolgt von selbstkonditionierenden Zwei-Schritt-Adhäsivsystemen (z.b. Clearfil SE Bond/Kuraray, Adhese/Ivoclar). Platz drei nehmen mit Phosphorsäurekonditionierung arbeitende Einflaschensysteme (z.b. Scotchbond 1XT/3M ESPE, Optibond Solo Plus/sds Kerr, XP Bond/DENTSPLY, ibond Total Etch/Heraeus Kulzer, Excite/Ivoclar) ein. An letzter Stelle folgen die selbstkonditionierenden All-in-One Produkte (z.b. ibond Self Etch/Heraeus Kulzer, Adper Easy Bond/3M ESPE, Adhese One/Ivoclar, Bond Force/Tokuyama, Xeno 13

14 V/DENTSPLY, Clearfil S3 Bond/Kurary ). Gerade in der Gruppe der All-in-One Adhäsive besteht allerdings keine einheitliche Tendenz [8]. Mit Ausnahme des Reviews von Heintze et al [58] über Zahnhalsdefekte und von Frankenberger [51] sind die meisten Übersichtsbeiträge älteren Datum und berücksichtigen nicht neure Entwicklungen, die gegenüber Präparaten der ersten All-in-One -Generation deutlich verbessert werden konnten. Selbst aktuell publizierte klinische Studien [78] konnten aufgrund der Schnelllebigkeit der Adhäsiventwickung nicht die neuesten Produkte mitberücksichtigen, die nach Erscheinen des Beitrages bereits zwei Jahre auf dem Markt waren. Die Qualitätsabstufung berücksichtigt wie bereits angemerkt rein wissenschaftliche Studienergebnisse. Für die Anwendung in der Kavität muss aber auch die Praktikabilität mitberücksichtigt werden. Gerade hier können durchaus vereinfachte Systeme punkten, erlauben sie doch manchmal, ein kritisches Kontaminationszeitfenster klein zu halten. Es geht hier nicht um einen Quick&Dirty -Ansatz; der oft propagierte Fast Track [70] muss eher unter den Gesichtspunkten der Effizienz in der Kontaminationsvermeidung als unter ökonomischen Aspekten gesehen werden. Wohl gemerkt: Gerade ein selbstkonditionierendes All-in-One Adhäsiv kann nicht unbedingt den Qualitätsstandard eines Mehrflaschensystems mit Phosphorsäureätzung erreichen, kann aufgrund seiner vereinfachten Anwendung aufgrund dieser Handlingsvorteile vielleicht doch in Einzelfällen bessere klinische Ergebnisse hervorbringen. Gerade bei Zahnhalsversorgungen oder in der Kinderzahnheilkunde spielen vereinfachte Systeme ihre Vorteile aus. Somit sind selbstkonditionierende Adhäsive vorrangig für die Indikationen die erste Wahl, in denen eine Phosphorsäureätzung deutliche Nachteile aufweist, wie z.b. bei Klasse V-Versorgungen, bei denen ein Kontakt der Phosphorsäure mit der Gingiva oftmals eine Blutung induziert oder in der Kinderzahnheilkunde, in der der Vorgang des Absprühens der Phosphorsäure unter Einsatz von Wasserspray und Saugern oftmals zu einer empfindlichen Störung des Behandlungsablaufes führt. Somit stellen selbstkonditionierende Adhäsive durchaus eine sinnvolle Bereicherung der für den restaurativ tätigen Zahnarzt zu Verfügung stehenden Produktpalette dar. Somit bleibt als das zuverlässigste Universaladhäsiv immer noch ein Etch & Rinse -Mehrstufenadhäsiv empfehlenswert; vergleichbar mit dem klassischen Automobilimage der S-Klasse: Erprobt, sicher, zuverlässig. Viele mögen sicherlich beipflichten, dass ein derartiges Fahrzeug ein ideales Universal- Reisemedium darstellt, mit dem man sicher und bequem sein Ziel erreichen kann. Aber was ist, wenn Sie an Ihrem Ziel angelangt sind? Mit diesem Auto finden Sie nicht in jeder Innenstadt eine Parklücke hier sind dann sicherlich andere Produkte von Vorteil, wie im Bild dargestellt der Smart: Aufgrund seiner Nischenindikation ist er ideal für die Indikation City zugeschnitten, auf der anderen Seite sicherlich nicht das Wunschgefährt für die Langstreckenautobahnfahrt. Genauso sollt man die Positionierung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs, gerade der All-in-One Produkte sehen: Es kann sicherlich nicht alles, manches aber vielleicht leichter (Abb. 6)! Somit lassen sich indikationsgerecht systemimmanente Vorteile ausnützen um eine größtmögliche Anwendungssicherheit zu gewährleisten. Für alle anderen klassischen Indikationen steht die S-Klasse nach wie vor als das sichere Pendant zur Verfügung. Natürlich spricht aber auch nichts dagegen sich dann aus der Nischenindikation nach und nach auf die Langstrecke zu begeben und auch umfangreichere Klasse II-Restaurationen selbstkonditionierend zu versorgen. Somit können sich beide Adhäsive im Behandlungsalltag sinnvoll ergänzen ohne dass in einem reinen Schwarz-Weiß-Denken ein System das andere komplett ersetzt. Vielleicht mag dies aber im Bereich der selbstkonditionierenden Adhäsive durchaus eines Tages möglich sein. Die S-Klasse ist sicherlich das bessere Auto; der Smart funktioniert aber trotzdem sehr gut. 14

15 Abb. 6: Das bewährte Universaladhäsiv stellt immer noch ein Etch & Rinse -Mehrstufenadhäsiv dar; vergleichbar mit dem klassischen Automobilimage der S-Klasse: Erprobt, sicher, zuverlässig. Passender für die Innenstadt hingegen der Smart. Genauso sollt man die Positionierung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs, gerade der All-in-One Produkte sehen: Es kann sicherlich nicht alles, manches aber vielleicht leichter. Was ist nun mit den Produkten dazwischen, den Einflaschen-Systemen mit Phosphorsäureätzung? Obwohl sie entsprechend der wissenschaftlichen Betrachtungsweise hinter den Mehrflaschensystemen der Etch&Rinse-Technik stehen, werden sie millionenfach erfolgreich eingesetzt. Gerade etablierte Produkte wie Prime&Bond NT, Scotchbond1XT und Optibond Solo Plus sind für sehr gute klinische Ergebnisse bekannt und aufgrund ihrer etwas vereinfachten Anwendung etabliert. Eigene Untersuchungen [36, 39] konnten nach jeweils zwei Jahren sehr gute Randqualitäten in z.t. sehr großen Seitenzahnkavitäten belegen. Ein beleg dafür, dass diese Produktgruppe der Typ 2-Adhäsive immer noch Potential hat und Bedarf seitens der Zahnärzteschaft vorhanden ist, zeigt, dass doch in der letzten Zeit auch in dieser Produktgruppe neue Materialien auf dem Markt erschienen sind und nicht nur im Bereich der selbstkonditionierenden Adhäsive. Beispiele wären hier zum Beispiel XP Bond (DENTSPLY), ibond Total Etch (Heraus Kulzer) und TECO (DMG). Eine probate Empfehlung ist ferner die von Frankenberger [51] zitierte Variante, ein selbstkonditionierendes Zwei-Schritt-System mit einer selektiven Schmelzätzung zu kombinieren; hier dürfte man dann die Vorteile beider Ansätze (optimale Schmelzanbindung mit der Phosphorsäureätzung und gute Langzeithydrolysestabilität [15] des Verbundes zum Dentin über den selbstkonditionierenden Ansatz) kombinieren. Hierbei sei allerdings noch mal drauf hingewiesen, dass das Dentin in dieser Herangehensweise maximal 10 s mit dem Phosphorsäuregel in Kontakt kommen sollte [9]. 14. Lagerung Es besteht Konsens, dass der Vorrat an Adhäsiven generell im Kühlschrank gelagert werden sollte. Von größerem Interesse ist aber die Fragestellung, wie mit der angebrochenen Flasche am Behandlungsplatz zu verfahren ist: Bei den ersten selbstkonditionierenden All-in-One Adhäsiven war eine Kühlschranklagerung zwischen jedem Gebrauch aufgrund der suboptimalen Lagerfähigkeit bei Raumtemperatur essentiell. Inzwischen konnten auch hier Verbesserungen durchgeführt werden und somit erlauben nahezu alle Hersteller die Lagerung bei Raumtemperatur im Behandlungszimmer, wenn das Fläschchen nach spätestens drei Monaten verbraucht worden ist. Einzig Kuraray empfiehlt wegen des Temperatur-sensitiven MDP- Monomers grundsätzlich die Kühlschranklagerung. 15

16 15. Applikationsmenge Der oftmals propagierte eine Tropfen Adhäsiv mag für eine Klasse V-Läsion ausreichend sein in der Klasse II zeigt der Trend eindeutig in Richtung eines Zweit- oder Dritt-Tropfens. Nur eine ausreichende Adhäsivmenge kann sicherstellen, dass nicht nur eine Penetration in das Dentin erfolgt und somit die Ausbildung einer Hybridschicht, sondern auch eine glatte Oberfläche, an der das Komposit spaltfrei anbinden kann. 16. Applikationsart Die meisten selbstkonditionierenden Adhäsive werden mit den beliebten Microbrushes geliefert; diese eignen sich hervorragend für 90 % aller zu versorgenden Kavitäten. Sehr schmale Kavitäten, wie zum Beispiel eine minimalinvasive Klasse I oder die erweiterte Fissurenversiegelung erlauben oft nicht die Penetration des Applikators und somit des Adhäsivs in den Spalt (Abb. 7). Man mag annehmen, dass bei rein okklusaler Abladung des Adhäsivs dieses dann in die Kavität hineinläuft; dies geschieht aber in der Regel nicht, da sich dort eine Luftblase befindet die eine Benetzung der Oberfläche verhindert. Somit hat man eine gute Chance, selbst bei einer kleinen Klasse I Kavität postoperative Beschwerden zu provozieren, da es zu keinerlei adhäsiven Versiegelung des freiliegenden Dentins gekommen ist. Die Verwendung kleinere Mikrobrushes mag das Problem eingeschränkt lösen; besser sind hier allerdings die klassischen Pinselchen (Abb. 7). Abb. 7: Sehr schmale Kavitäten, wie zum Beispiel eine minimalinvasive Klasse I oder die erweiterte Fissurenversiegelung erlauben oft nicht die Penetration des Applikators und somit des Adhäsivs in den Spalt; besser sind hier die klassischen Pinselchen. Bei selbstkonditionierenden Adhäsiven bewirkt ein Einreiben des Adhäsivs in die Klebeoberfläche bessere Ergebnisse als lediglich ein Applizieren [31 92]. Ursache hierfür ist der grundsätzliche Wirkmechanismus eines selbstkonditionierenden Adhäsivs: Die sauren Phosphatgruppen demineralisieren die Zahnhartsubstanz, sobald sie Kontakt zu derselben bekommen. Diese Säuregruppen werden aber relativ zügig durch die heraus gelösten Kalzium-Ionen neutralisiert bzw. blockiert. Dies ist der automatische Stoppmechanismus in der Wirkweise eines selbstkonditionierenden Adhäsiv. Wie im nächsten Punkt beschrieben, benötigt man eine 16

17 minimale Einwirkzeit von ca. 30 s. Innerhalb dieser Zeit kann durchaus bereits die Ätzwirkung blockiert worden sein, was zu einer insuffizienten Kavitätenkonditionierung führen kann. Das Einreiben, das eher als eine in Bewegung halten des Adhäsivs zu verstehen ist (d.h. leichter Druck unter Bewegung) als eine forcierte Kraftaufwendung, bewirkt einen stetigen Materialnachschub auf die zu behandelnde Oberfläche mit frischem, noch nicht blockierten Monomeren und somit eine effiziente Oberflächenkonditionierung. 17. Einwirkzeit Je kürzer die Einwirkzeit eines Adhäsivs angegeben wird oder umso kürzer die erforderliche Polymerisationszeit ist, umso besser verkauft sich ein Produkt Zeit ist schließlich Geld. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die angegebenen Einwirk- und Polymerisationszeiten die kürzesten Zeiten sind, die gerade noch funktionieren, sprich keine signifikant schlechtere Ergebnisse liefern als längere Einwirkzeiten. Somit sollten diese Einwirkzeit-Empfehlungen auf keinen Fall unterschritten werden. Eine Verlängerung der Einwirkzeit kann in vielen Fällen durchaus zu einer Verbesserung des Haftverbundes führen [18, 93, 94], auch wenn andere Untersuchungen keinerlei Verbesserung des Haftverbundes ergaben [13]. In keinem Fall verschlechterte sich hingegen das Haftpotential, wenn das Adhäsiv ein paar Sekunden länger Zeit hatte, einzuwirken. In der Untersuchung von Tsuchiya et al. [95] konnte gezeigt werden, dass bei Bond Force (Tokuyama), Clearfil S3 Bond (Kuraray), und OptiBond All-in-One eine auf 40 s verlängerte Einwirkzeit eine signifikante Verbesserung des Haftpotentials bewirkte. Einzig bei ibond Self Etch (Heraeus Kulzer) war diese verlängerte Einwirkzeit nicht erforderlich. Dies zeigt, dass es keine allgemeine Empfehlung zur Verlängerung der Einwirkzeiten geben kann, da dies doch sehr Produkt-individuell zu sehen [33]. 30 s Einwirkzeit des Primers oder des All-in One Produktes stellen somit eine generelle, produktunabhängige Empfehlung dar, bei der ein guter Kompromiss aus Wirk- und Zeiteffizienz vorliegt. 18. Verblasen und visuelle Kontrolle Das Verblasen des Adhäsivs nach dessen Applikation soll nicht Überschüsse entfernen, sondern das vorhandene Lösungsmittel evaporieren. Aus diesem Grunde muss bei diesem Verblasvorgang anders vorgegangen werden, als wenn durch den Luftbläsereinsatz eine Flüssigkeit entfernt werden soll. Am effizientesten ist es, mit einem leichten Luftstrom zu beginnen. Dies bringt das vorhandene Lösungsmittel (Wasser, Aceton, Ethanol, Buthanol oder Kombinationen daraus) an die Oberfläche. Mit einem dann stärkeren Luftstrom wird das Lösungsmittel im Folgenden evaporiert. Es ist darauf zu achten, dass keine Flüssigkeitsbewegung mehr stattfindet und ein seidenmatter Glanz auf dem Dentin zurückbleibt. Bewegt sich der Primer noch in Wellen ist dies ein Indiz dafür, dass noch Lösungsmittel vorhanden ist und somit ein weiteres Verblasen erfolgen muss. Verbleibendes Lösungsmittel behindert die Kompositpolymerisation und reduziert damit die Haftwerte, weswegen dieses so gut wie möglich entfernt werden muss [17, 52, 60], auch wenn eine komplette Evaporation sicherlich nur sehr schwer möglich [59] und zudem von der Lösungsmittelkonzentration- [17] und Art [59] im Adhäsiv abhängt. Der beschriebene Verblasvorgang und seine visuelle Kontrolle beziehen sich auf den Primer von Mehrflaschensystemen bzw. auf die Primer- Adhäsive, den Einflaschenprodukten. Ob es sich hier um einen selbstkonditionierenden Ansatz oder einen klassischen mit Phosphorsäureätzung handelt ist unbedeutend. Erkennt man nach dem Verblasen bei der visuellen Kontrolle matte Stellen als Indiz für eine nicht ausreichend applizierte Menge, muss an diesen Stellen das Material nachappliziert werden. Nach entsprechender Einwirkzeit und erneutem Verblasen sollte dann eine leicht glänzende Oberfläche resultieren, die nun ausreichend infiltriert ist. 17