Wilhelm-Busch-Strasse 67, Dormagen Stadt Zons Eintrittserklärung Stand:

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1 . 1 Wilhelm-Busch-Strasse 67, Dormagen Stadt Zons Eintrittserklärung Stand: Erfasst am Bearbeiter Teamzugehörigkeit Wird vom Verein ausgefüllt., Familienname. Vorname(n). Strasse, Hausnummer..... Postleitzahl Wohnort Staatsangehörigkeit deutsch.. Geburtsdatum... Geburtsort.. Geschlecht männlich weiblich Telefon (privat) Telefon (dienstlich) Telefon (mobil) Es bestand keine bereits eine frühere Mitgliedschaft Bei: bis... Bei: bis... Ein Spielerpass aus dieser Mitgliedschaft liegt dort noch vor. Ein Spielerpass aus dieser Mitgliedschaft liegt mir selbst noch vor. Ich erkenne die Satzung des, insbesondere die sich daraus ergebenden Verpflichtungen als für mich verbindlich an. Ferner verpflichte ich mich hiermit, beginnend mit dem Eintrittsdatum und endend zum jeweils laufenden halben Jahr, den satzungsgemäßen Beitrag rückwirkend sowie einmalig die Aufnahme- gebühr zu entrichten. Die Beendigung der Mitgliedschaft ist schriftlich per Einschreiben gegenüber dem Geschäftsführer an das Postfach in Dormagen und ausschließlich zum bzw. zum des laufenden Jahres zu erklären. Ich erkläre, dass Bedenken gegen meine sportgesundheitliche Eignung nicht bestehen. (Bei minderjährigen Antragstellern wird durch die Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter(s) die sportgesundheitliche Eignung des Antragstellers bestätigt.) Der Vereinsvorstand weist hiermit darauf hin, dass ausreichende technische Maßnahmen zur Gewährleistung des Datenschutzes getroffen wurden. Dennoch kann bei einer Veröffentlichung personenbezogener Daten im Internet ein umfassender Datenschutz nicht garantiert werden. Daher nimmt das Vereinsmitglied die Risiken für eine eventuelle Pernsönlichkeitsrechtsverletzung zur Kenntnis und ist sich bewusst, dass die persönlichen Daten auch in Staaten abrufbar sind, die keine der Bundesrepublik Deutschland vergleichbaren Datenschutzbestimmungen kennen. die Vertraulichkeit, die Integrität (Unverletzlichkeit), die Authentizität (Echtheit) und die Verfügbarkeit der personenbezogenen Daten nicht garantiert ist. Das Vereinsmitglied trifft die Entscheidung zur Veröffentlichung seiner Daten im Internet freiwillig und kann seine Einwilligung jederzeit widerrufen. Daher erklärt ich: Ich bestätige, das Vorstehende zur Kenntnis genommen zu haben und willige ein, dass der folgende Daten zu meiner Person auf der Imternetseite des Vereins veröffentlichen darf: Vorname, Zuname, fotografische Aufnahmen, sonstige Daten (Mannschaftszugehörigkeit, Ergebnisse von Fußballspielen und Wettkämpfen, Ehrungen und Jubiläen) Anschrift, Telefonnummer(n), Faxnummer(n) und adressen. Einzugsermächtigung SEPA-Lastschriftsmandat Gläubiger-ID: DE43ZZZ Hiermit ermächtige ich den bis auf Widerruf den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag rückwirkend eines jeden Halbjahres und die Aufnahmegebühr einmalig zu Lasten meines Kontos einzuziehen. 20,- Name des Kontoinhabers Kosten der Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Aufnahme: Aufnahmegebühr Gewünschte Beitragstarifnummer (Siehe Blatt -2-) Adresse des Kontoinhabers Kreditinstitut IBAN Unterschrift des Kontoinhabers BIC Unterschrift des Antragstellers Vorstand Alte Herren Geschäftsführer Marcus Fugmann Geschäftsführer Finanzen Markus Herbes Uwe Moll Geschäftsführer Spielbetrieb Jürgen Sauer Geschäftsführer Marketing Jörg Hofmann Olaf Breuer Sparkasse Neuss Kto , BLZ Sparkasse Neuss Kto: BLZ

2 2 Wilhelm-Busch-Strasse 67, Dormagen Stadt Zons Mitgliedstarife Stand: E i n z e l t a r i f e S e n i o r e n Zum Verbleib beim Antragsteller Tarifnummer Mitglied Monatlicher Beitrag Jährlicher Beitrag 100 Mann einzeln 6,00 72, Mann Spieler aktiv 8,00 96, Frau einzeln 4,00 48, Mann Ehepaar 4,25 51, Frau Ehepaar 4,25 51, Ehefrau eines Mitgliedes 2,50 30, Rentner 5,00 60,00 E i n z e l t a r i f e J u n i o r e n Kind bis zum 18. Lebensjahr 6,00 72, Kind bis zum 18. Lebensjahr 5,00 60, Kind bis zum 18. Lebensjahr 4,00 48, Kind bis zum 18. Lebensjahr 2,50 30, Mann ab dem 18. Lebensjahr 7,00 84, Frau ab dem 18. Lebensjahr 5,00 60,00 F a m i l i e n t a r i f e *) Kind bis zum 18. Lebensjahr 4,50 54, Kind bis zum 18. Lebensjahr 4,00 48, Kind bis zum 18. Lebensjahr 3, Mann Jugend ab dem 18. Lebensjahr 4,00 48, Mann Senioren ab dem 18. Lebensjahr 4,00 48, Frau Jugend ab dem 18. Lebensjahr 4,00 36, Frau Senioren ab dem 18. Lebensjahr 4,00 48,00 *) Hinweis: Für den Familientarif müssen wenigstens ein Erziehungsberechtigter und ein Kind (unter 18 Jahren) angemeldet werden.

3 3 Wilhelm-Busch-Strasse 67, Dormagen Stadt Zons Erläuterungen zur Anmeldung und zum Stand: Zum Verbleib beim Antragsteller Vereinswechsel Neuanmeldung Die Eintrittserklärung / Einzugsermächtigung ist bei minderjährigen Antragstellern durch einen Erziehungsberechtigten auszufüllen und zu unterschreiben. Im Passantrag sind die Angaben zur Person und zum Wohnort bei minderjährigen Antragstellern durch einen Erziehungsberechtigten auszufüllen und zu unterschreiben. Bei Antragstellern, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, ist bitte die Rückseite des Passantrages zu beachten. Angaben zum Verein und zum Vereinswechsel werden durch den eingetragen. Ein Kopie der Geburtsurkunde des Antragstellers ist den Unterlagen beizufügen. Bitte fügen Sie ein Passbild des Antragstellers den Anmeldeunterlagen bei. Bitte vermerken Sie auf der Rückseite des Passbildes den Namen und das Geburtsdatum des Antragstellers. Nach Aushändigung an den Antragsteller ist der Spielerpass von dem Spieler eigenhändig zu unterschreiben. Vereinswechsel Bei einem Vereinswechsel ist neben der Eintrittserklärung / Einzugsermächtigung und dem Passantrag (Bearbeitungshinweise siehe oben) u n b e d i n g t auch der Einschreibebeleg der Abmeldung bei dem vorherigen Verein beizufügen. Falls vorhanden, sollte auch der bisherige Spielerpass des Antragstellers beigefügt werden. Dieser muss spätestens 14 Tage mach der Abmeldung bei dem alten Verein von diesem an den Antragsteller ausgehändigt werden. Sollte der bisherige Spielerpass des Antragstellers nicht vorliegen, so ist eine Anmeldung auch ohne Pass möglich. Bitte fügen Sie ein Passbild des Antragstellers den Ummeldeunterlagen bei. Bitte vermerken Sie auf der Rückseite des Passbildes den Namen und das Geburtsdatum des Antragstellers. Die Vorlage der Geburtsurkunde entfällt. Nach Aushändigung an den Antragsteller ist der Spielerpass von dem Spieler eigenhändig zu unterschreiben. Hinweis: Die unterstrichen dargestellten Unterlagen müssen zur Bearbeitung vollständig vorliegen. Andernfalls ist eine Bearbeitung nicht möglich.

4 Wilhelm-Busch-Strasse 67, Dormagen Stadt Zons, Dormagen Jürgen Sauer Nievenheimerstr Dormagen Markus Herbes Mörikestraße Dormagen

5 B ieler, Sp die aus dem Ausland kommen (bitte Wilhelm-Busch-Strasse auch ausfüllen, 67, wenn der Dormagen Spieler keinem Stadt Zons Verein angehört hat) Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Letzter Wohnort im Ausland: Land / Staat: In Deutschland ansässig ab: Für folgende Nationalitäten sind für die Anfrage bei dem betreffenden Nationalverband weitere Angaben notwendig * (bitte auch ausfüllen bzw. beachten, wenn der Spieler keinem Verein angehört hat. Eine Anfrage wird in jedem Fall gestellt). Für die Nationalitäten Argentinier, US-Amerikaner, Brasilianer, Israelis, Schweden, Ungarn und Ukrainer wurden die ünbedingt erforderlichen zusätzlichen Angaben aus Platzgründen nicht aufgelistet. Eine Übersicht der zusätzlichen Angaben kann per Fax direkt bei der Passabteilung ( ) angefordert oder auf den Internet-Seiten des Westdeutschen Fußball- und Leichtathletikverbandes ( eingesehen werden. Bosnien-Herzegowina Für das Freigabeverfahren wird die Kopie des Personalausweises oder der Geburtsurkunde benötigt. Bei Spielern mit vorherigem Verein ist dem Spielerantrag die Abmeldung beim Verein (ispisnica) und eine Abmeldebestätigung vom zuständigen Cantonalverband im Original beizulegen. Griechen Vorname von Vater und Mutter: letzter Wohnort: Serbien (und Kosovo) Vornamen von Vater und Mutter : letzter Wohnort in Serbien: Provinz: Kopie des Reisepasses Kroaten Bei Spielern mit vorherigem Verein: Abmeldung beim Verein (istupnica) und eine Abmeldebestätigung von dem zuständigen Regionalverband (brisovnica) im Original, sowie der Spielerpass und ein vom Spieler selbst gestellter Antrag auf Freigabe müssen beigebracht werden. Polen letzter Wohnort mit Straße und Nr. in Polen, aber stets in Polnisch: Spanier und Spieler aus allen spanisch sprechenden Ländern Südamerikas stets den zweiten Familiennamen mit angeben: Zusätzlich ist bei Spielern aus Spanien eine Fotokopie des Reisepasses oder des Personalausweises erforderlich. Türken Vornamen von Vater und Mutter: ehemalige UdSSR Fußballverband: WESTDEUTSCHER FUSSBALLUND LEICHTATHLETIKVERBAND E.V. Passabteilung Postfach Duisburg