Telefon-Privat : Fax-Privat : Mobiletelefon : Telefon-Geschäftlich : Fax-Geschäftlich :

Transkript

1 Aufnahmeantrag Bitte den kompletten Aufnahmeantrag (zwei Seiten mit zwei Unterschriften) sowie die Datenschutzerklärung (drei Seiten mit drei Unterschriften) ausfüllen. Nur vollständig ausgefüllte Anträge können bearbeitet werden. Personalien Vorname : Nachname : Titel : Geburtsdatum : Geburtsort : Strasse/Hausnummer : Ort : Kontakt Bitte mindestens eine Telefonnummer und die -Adresse angeben! Telefon-Privat : Fax-Privat : Mobiletelefon : Telefon-Geschäftlich : Fax-Geschäftlich : Qualifikationen Fachtierarzt für Zusatzbezeichnung für Diplomate of the Sonstige Datum: Unterschrift: Mit der Aufnahme wird der volle Mitgliedsbeitrag fällig. Nur mit der Bezahlung dieses Beitrags ist die Aufnahme gültig. Die Satzung der DGVD können Sie auf der Website der DGVD unter einsehen. Eine Kündigung ist nur schriftlich mit Frist von einem Monat zum Ende eines Kalenderjahres möglich. Fax: ( ) Bankverbindung apobank Konto-Nr.: BLZ: IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Antrag senden an: DGVD-Schatzmeisterin Dr. Astrid Thelen c/o Tierärztliche Praxis Dr. Hörauf / Dr. Münster Hatzfeldstr. 6, Köln

2 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats Bitte das nachfolgende Formular zum Lastschrifteinzug für den Jahresmitgliedsbeitrag vollständig ausfüllen und unterschreiben! Ohne diese Ermächtigung kann keine Aufnahme erfolgen! Die Entrichtung des Beitrages erfolgt jährlich am 01. März. Zahlungsempfänger: DGVD-Schatzmeisterin Dr. Astrid Thelen c/o Dr. Hörauf / Dr. Münster Hatzfeldstr. 6, Köln Gläubiger-Identifikationsnummer: DE28ZZZ Mandatsreferenz: (Wird vom der DGVD ausgefüllt) Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die DGVD widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGVD auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. SEPA-Lastschriftsmandat: Ich ermächtige die DGVD, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGVD auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name und Anschrift des Kontoinhabers IBAN BIC Ort, Datum Unterschrift Mitgliedsbeitrag (jährlich): EUR 35,00i Fax: ( ) Bankverbindung apobank Konto-Nr.: BLZ: IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Antrag senden an: DGVD-Schatzmeisterin Dr. Astrid Thelen c/o Tierärztliche Praxis Dr. Hörauf / Dr. Münster Hatzfeldstr. 6, Köln

3 Datenschutzerklärung Titel, Vor und Nachname: Adresse: Telefon: Telefax: E Mail: 1. Personenbezogene Daten Ich willige ein, dass die (DGVD e.v.) als verantwortliche Stelle, die in der Beitrittserklärung erhobenen bzw. die auf der Website hinterlegten personenbezogenen Daten, wie Name, Vorname, Adresse, E Mailadresse, Telefonnummer und Bankverbindung ausschließlich zum Zwecke der Mitgliederverwaltung, des Beitragseinzuges und der Übermittlung von Vereinsinformationen durch den Verein verarbeitet und nutzt. Eine Datennutzung für Werbezwecke findet nicht statt. Bei Beendigung der Mitgliedschaft werden die personenbezogenen Daten gelöscht, soweit sie nicht entsprechend der steuerrechtlichen Vorgaben aufbewahrt werden müssen. Jedes Mitglied hat im Rahmen der Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes das Recht auf Auskunft über die personenbezogenen Daten, die zu seiner Person bei der verantwortlichen Stelle gespeichert sind. Außerdem hat das Mitglied, im Falle von fehlerhaften Daten, ein Korrekturrecht. Für jede darüber hinausgehende Nutzung der personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen, ebenso für eine Weiterleitung an Dritte, bedarf es regelmäßig Ihrer Einwilligung. Ort / Datum Unterschrift

4 2. Mitgliederverzeichnis / öffentliches Verzeichnis Neue Mitglieder der DGVD, werden mit ihrer Aufnahme in die Gesellschaft von den Administratoren automatisch in das geschlossene Mitgliederverzeichnis der DGVD Website eingetragen. Nach der Aufnahme, werden dem neuen Mitglied die Zugangsdaten (Benutzername und Passwort) per E Mail zugesandt. Es unterliegt dann der freien Entscheidung eines jeden Mitglieds, ob diese persönlichen Daten im öffentlich zugänglichen Verzeichnis, weiterhin im geschützten Mitgliederverzeichnis oder evt. auch nur für den Vorstand und die Administratoren sichtbar sind. Persönliche Daten bezeichnet man in rechtlicher Hinsicht als "personenbezogene Daten". "Personenbezogene Daten" sind Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse einer bestimmten oder bestimmbaren natürlichen Person und unterliegen einem besonderen rechtlichen Schutz. Dazu gehören Ihre Vor und Zunamen sowie alle weiteren Informationen, die mit Ihrem Namen also Ihrer Person verbunden sind bzw. verbunden werden können. Mit der Freigabe Ihrer personenbezogenen Daten willigen Sie ein, dass Ihre Daten im öffentlich zugänglichen Verzeichnis der DGVD gelistet werden. Zutreffendes bitte ankreuzen! Ich möchte im öffentlichen Mitgliederverzeichnis (für alle Besucher der Website durch die Mitglieder und Tierarztsuche abrufbar), im Mitgliederverzeichnis (nur für Mitglieder sichtbar), im Mitgliederverzeichnis (nur für Vorstand und Administratoren sichtbar) gelistet werden. Ort / Datum Unterschrift

5 3. Einwilligung in die Datennutzung zu weiteren Zwecken Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig an den Administrator der Website und Mitgliederdatenbank der DGVD (Herr Weinbeck, La Conexion, Georgenstraße 64, München) weitergeleitet und von ihm verarbeitet werden dürfen. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig an das Congress und Seminarmanagement der DGVD (CSM, Industriestraße 35, Gröbenzell) weitergeleitet und verarbeitet werden dürfen. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig an den jeweiligen Vorstand der DGVD weitergeleitet und verarbeitet werden dürfen. Ich willige ein, dass die DGVD meine Adresse, E Mail Adresse und, soweit erhoben, auch meine Telefonnummer zum Zwecke der Kommunikation nutzt. Eine Übermittlung von Adresse, E Mail Adresse und Telefonnummer an Dritte wird nicht vorgenommen. Ort / Datum Unterschrift

6 Datenschutzhinweise Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns wichtig. Wir verarbeiten Ihre Daten ausschließlich im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen (EU Datenschutz Grundverordnung, Bundesdatenschutzgesetz). Nachfolgend informieren wir Sie über die wichtigsten Aspekte der Datenverarbeitung im Rahmen unserer Geschäftsbeziehung (Mitgliedschaft in der DGVD). Erhebung und Verarbeitung von Daten Wir verarbeiten jene Daten, die Sie uns als Mitglied zur Durchführung von Maßnahmen im Rahmen ihrer Mitgliedschaft zur Verfügung stellen. Die Datenverarbeitung erfolgt zu folgenden Zwecken: Im Rahmen ihrer Mitgliedschaft bei der DGVD werden zumindest mit Hilfe teilweiser bzw. überwiegender Automatisierung (z.b. E Mail Verkehr, Mitgliederverwaltung) und in Form von archivierten Textdokumenten (z.b. Korrespondenz, Verträge, personalisierte Rechnungen) die von Ihnen angegebenen Daten verarbeitet, um vorvertragliche Maßnahmen durchführen und den Vertrag erfüllen zu können. Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung Die Datenverarbeitung erfolgt auf Basis des Art. 6 Abs. 1 lit. b der DSGVO (Vertragsanbahnung und erfüllung). Zum Abschluss und zur Durchführung einer Mitgliedschaft in unserem Verein (DGVD e.v.) und um diesen zu Ihrer vollständigen Zufriedenheit abwickeln zu können, benötigen wir Ihre Daten (Name und Wohnanschrift, e mail Adresse). Außerdem erfolgt die Datenverarbeitung auf Basis des Art. 6 Abs. 1 lit. f der DSGVO (berechtigtes Interesse an Marketing und Werbung) bzw. des Art. 6 Abs. 1 lit. a (Einwilligung). Wir möchten Sie als InteressentInnen aktuell und gezielt über unsere Aktivitäten im Verein, neue Projekte / Studien und insbesondere Jahrestagungen und Einladungen zu Mitgliederversammlungen informieren. Nutzung der Daten Ihre Daten verwenden wir nur zur Abwicklung des Vertrages, zur Beantwortung Ihrer Anfragen, zur Zusendung von Informationen, zu Buchhaltungs und Verrechnungszwecken und für die technische Administration. Die Löschung Ihrer Daten erfolgt, wenn Ihre Daten zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zweckes nicht mehr erforderlich sind, oder wenn die Speicherung aus gesetzlichen Gründen unzulässig wird. Daten für Abrechnungszwecke und buchhalterische Zwecke werden von einem Löschungsverlangen nicht berührt. Eine Löschung der Daten kann nicht erfolgen, wenn uns rechtliche Bestimmungen zur Aufbewahrung bzw. zur Speicherung verpflichten. Ihre Rechte Sie haben grundsätzlich das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit, Widerruf und Widerspruch. Wenn Sie glauben, dass die Verarbeitung Ihrer Daten gegen das Datenschutzrecht verstößt oder Ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche in einer anderen Weise verletzt worden sind, können Sie sich bei der Aufsichtsbehörde beschweren. Dies ist die in ihrem Bundesland jeweilige Landesdatenschutzbehörde. Ihr Recht auf Einschränkung der Verarbeitung beinhaltet die Befugnis, Ihre Einverständniserklärung zur Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte zu widerrufen.