Der Einsatz von Kunststoffen bei Zahnersatz auf Implantaten

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1 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juni Der Einsatz von Kunststoffen bei Zahnersatz auf Implantaten Eine Therapieentscheidung besonders für ältere Patienten Ein Beitrag von Dr. Steffen Kistler 1, Stephan Adler 1, Dr. Frank Kistler 1 Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,2, 1 Landsberg am Lech, 2 Köln und Die vergangenen Jahre haben gezeigt, dass nahezu alle Gerüstmaterialien keramisch verblendet werden können. Besonders unter ästhetischen Aspekten kann so vom Zahntechniker eine individuelle Charakterisierung erreicht werden. Dies ist jedoch in vielen Fällen arbeits- und kostenintensiv und bedingt je nach Verarbeitungsgüte auch das Risiko eines Chippings, welches teilweise nicht oder nur mit hohem zahntechnischen Aufwand repariert werden kann [6,11]. Bei herausnehmbarem Zahnersatz hat sich aufgrund des Risikos von unbeabsichtigten Beschädigungen Kunststoff als Routinematerial etabliert. Daher stellt sich die Frage, inwieweit sich Kunststoffe auch für defini - tive implantatgestützte Versorgungen eignen. Einleitung und Problemstellung Für die Therapieentscheidung zur Versorgung des älteren Patienten findet die Anzahl der Implantate im Hinblick auf den Gesamtaufwand der Versorgung eine immer größere Bedeutung. Dies gilt auch für die Art und das Design der prothetischen Suprakonstruktion [3]. War es vor einigen Jahren noch das Ziel, die ideale prothetische Versorgung im zahnlosen Kiefer mit möglichst vielen, meistens mit Einzelkronen versorgten Implantaten zu erreichen, werden in den letzten Jahren zunehmend Konzepte mit einer reduzierten Anzahl an Implantaten favorisiert [2,7], was aber zu neuen Anforderungen an die Suprakonstruktion führt. Bei der Anwendung von lediglich vier Implantaten im zahnlosen Unterkiefer wird es notwendig, anstelle von kleinspannigen Brücken oder Einzelkronen mit dem klassischen Konzept der Brånemark- oder Toronto-Extensionsbrücke zu arbeiten. Dies wiederum macht es erforderlich, dass alle Implantate mit einem Gerüst verblockt werden müssen. Von Vorteil ist, dass atrophierte Anteile des Kieferkamms durch die Basis des Zahnersatzes ersetzt werden können [8]. Nach den früheren Erfahrungen mit den oftmals auf hohen Distanzhülsen angefertigten und äs- thetisch nicht ansprechenden Extensionsbrücken erwarten die Patienten heute eine individuelle Gestaltung des durch die Atrophie verloren gegangenen Knochen- und Weichgewebsanteils, sowie natürlich aussehenden Zahnersatz. Bei der klassischen Verarbeitung von Prothesenzähnen auf einem Metallgerüst kann es zum mangelhaften Verbund der industriell hergestellten Prothesenzähne mit dem Prothesenkunststoff und dem Metallgerüst kommen [1]. Individuell aus Komposit gestaltete Zähne können besonders bei antagonistischem Kontakt mit keramisch verblendeten Kau - flächen oder natürlichen Zähnen durch erhöhte Abrasion zu einem frühzeitigen Versagen des Zahn ersatzes führen. Daher wird diese Versorgungsform als zweitrangige Behandlungsmethode angesehen [10]. Industriell hergestellte Verblendschalen Als Alternative werden in den vergangenen Jahren industriell hergestellte Verblendschalen angeboten, die aus einem hochfesten Kunststoff bestehen. Sie können mittels eines Bondersystems dauerhaft mit Gerüsten aus Metall oder Zirkonoxid verbunden werden. Die Komposite, die zur Fixierung der Verblendschalen auf dem Gerüst verwendet werden, stehen auch in unterschiedlichen Farbvarianten zur Verfügung, sodass eine individuelle Charakterisierung nicht nur im Bereich der Kronen, sondern auch im Übergang zum Weichgewebe erreicht werden kann. Bei herausnehmbaren Versorgungen besteht ferner der Vorteil, dass der Kunststoff auf einfache Weise die Unterstützung der perioralen Weichgewebe ermöglicht, wobei er das Gewicht des Zahnersatzes nur unwesentlich erhöht. Zahntechnische Verarbeitung Ein Gerüst für eine Kunststoffverblendung kann graziler dimensioniert werden als für eine keramische Verblendung. Die Konstruktion des Gerüstes sollte sich an dem Wax-up orientieren, das für die Definition der Bisslage und der Ausdehnung der

2 56 BZB Juni 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 1: Wachsaufstellung zur Kontrolle der Bisslage und der Ausdehnung des Zahnersatzes Abb. 2: Konstruktion des CAD/CAM-Gerüstes für die Unterkieferversorgung unter Berücksichtigung der eingescannten und im Computer überlagerten Wachsaufstellung Abb. 3: Anprobe der gefrästen Gerüste im Ober- und Unterkiefer Abb. 4: Mit Bonder und Opaker konditioniertes Titangerüst Abb. 5: Im Silikonvorwall fixierte Verblendschalen. Der Vorwall wurde an jeder Verblendschale perforiert, damit das Komposit zur Befestigung der Verblendschalen am Prothesengerüst von allen Seiten lichtgehärtet werden kann. Abb. 6: Schichtweises Auftragen des Kunststoffes zum dauerhaften Verbund der Verblendschalen mit dem Gerüst Suprakonstruktion angefertigt wurde (Abb. 1 und 2). Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass der Patient in die optimale Gestaltung der Versorgung einbezogen werden kann, was deren Akzeptanz steigert. Je nach individueller Gestaltung kann ein Gerüst aus Zirkonoxid basal direkt dem Weichgewebe aufliegend gestaltet werden. Bei einem Titangerüst kann dies mit einem Abstand erfolgen, sodass die Basis durch Kunststoff modifiziert werden kann. Dies erleichtert besonders die bei einer fortschreitenden Atrophie notwendige Anpassung der Prothesenbasis. Da sich die Elastizitätsmodule der Gerüstmaterialien Titan, Nichtedelmetall und Zirkonoxidkeramik von denen der Verblendmaterialien deutlich unterscheiden, ist es notwendig, das Gerüst durch ein spezielles Primer- und Bondersystem zu konditionieren. Gerade bei gefrästen Titangerüsten (Abb. 3) sollte ein Opaker aus dualhärtendem Komposit verwendet werden, der nach dem Vorbereiten des

3 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juni Abb. 7: Individuelle Charakterisierung des Weichgewebsanteils durch schleimhautfarbenen Kunststoff Abb. 8: Fertiggestellte Unterkieferbrücke auf vier Implantaten mit Schraubkanälen zur Fixierung und bedingten Abnehmbarkeit der Konstruktion Abb. 9: Zwei CAD/CAM-gefräste Stege auf jeweils drei Implantaten im Oberkiefer Abb. 10: Mit Wachs fixierte Verblendschalen zur erneuten Überprüfung der Bisslage Gerüstes mittels eines Primers aufgebracht wird (Abb. 4). Zudem ist es wichtig, dass die Verblendschalen mit Aluminiumoxid der Korngröße 100 µm bei 2 bis 3 bar abgestrahlt und aufgeraut werden. Nachfolgend wird der mit Licht aushärtbare Haftvermittler (visio.link, bredent) mit einem Pinsel aufgetragen und polymerisiert. Die definitive Verbindung der Verblendschalen erfolgt mit einem dualhärtenden Befestigungskomposit (combo.lign, bredent), das zunächst auf die basalen Flächen der Verblendschalen (visio.lign, bredent) aufgetragen wird. Durch die Fixierung mithilfe eines Vorwalls kann die zuvor mittels eines Wax-ups abgestimmte ästhetische und funktionelle Stellung der Verblendschalen detailgenau reproduziert werden. Das lichthärtende Befestigungskomposit wird schichtweise aufgetragen und polymerisiert. Bei Anwendung eines Vorwalls ist es wichtig, dass das Polymerisationslicht von beiden Seiten appliziert wird. Dazu wird der Vorwall im Zentrum der jeweiligen Verblendschalen perforiert (Abb. 5 und 6). Die palatinalen beziehungsweise lingualen Flächen sowie gegebenenfalls die basalen Flächen des Metallgerüstes werden mit einem lichthärtenden Verblendkomposit komplettiert (Abb. 7 und 8), das keine Glasfüllkörper enthält (crea.lign, bredent). Dies ermöglicht eine optimale Politur der Oberfläche und zudem sind diese Materialien elastischer als Füllungskomposite. Klinischer Einsatz Bei abnehmbaren oder bedingt abnehmbaren Konstruktionen wird der Zahnersatz über die Retentionselemente der Mesostruktur verankert oder diese wird im Implantat verschraubt. Bei abnehmbaren Prothesen auf Implantaten ermöglichen die modernen CAD/CAM-Verfahren die hochpräzise Anfertigung von Meso- und Tertiärstrukturen, sodass ihre konventionelle zahntechnische Herstellung nicht mehr notwendig wird (Abb. 9). Im gleichen Verfahren wie für die oben beschriebene festsitzende Versorgung können grazile Gerüste für abnehmbare Prothesen hergestellt werden. Somit kann der Patient mit einer reduzierten Auswahl von Metallen und Kunststoffen versorgt werden (Abb. 10 bis 14). Da die Kunststoffe bei der Mastikation im Vergleich zu keramischen Verblendmaterialien Dämpfungseigenschaften zeigen, wird

4 58 BZB Juni 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 11: Fertiggestellte abnehmbare Brücke im Oberkiefer mit geöffneten Steckriegeln Abb. 12: Unterkieferbrücke vor Verschluss der Schraubkanäle mit Kunststoff Abb. 13: Abnehmbare Brücke im Oberkiefer mit nicht vollständig geschlossenen Steckriegeln Abb. 14: Eingegliederter Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer gerade bei einer festsitzenden antagonistischen Versorgung von einem physiologischen Kauverhalten ausgegangen [5]. Diskussion Dem allgemeinen Trend zu Versorgungen mit einer reduzierten Zahl an Implantaten folgend, wird nach Lösungen gesucht, hierbei auch den zahntechnischen Aufwand zu reduzieren. Dies kann durch den Einsatz von industriell hergestellten Verblendschalen mit einem dazugehörigen Befestigungssystem aus Primer, Opaker und Verbundkunststoff erreicht werden [9]. Bei der Komplettierung der starren Metallgerüste mit Kunststoff wird zwar ein Werkstoff mit einem geringeren Elastizitätsmodul verwendet, der aber mittels der oben genannten Verfahren dauerhaft mit dem Metallgerüst verbunden werden kann [12]. Da der Zahnersatz einem feuchten Milieu und unterschiedlichen Medien wie Getränken und Speisen ausgesetzt ist, werden inerte Gewebeeigenschaften gefordert. Diese können von industriell hergestellten Komponenten wie den Verblendschalen leicht erreicht werden, da Peroxide oder andere Katalysatoren, wie sie für eine individuelle Verarbeitung im Labor erforderlich sind, nicht benötigt werden. Durch die Möglichkeit der Lichtpolymerisation wird der Restgehalt an freiem Monomer verringert, sodass Unverträglichkeiten im Sinne einer Gewebereizung oder einer Allergie reduziert werden. Bei der Auswahl der Füllstoffe für das verwendete Verblendkomposit werden Gläser heute nicht mehr favorisiert, da diese für eine hohe Oberflächenrauigkeit und die damit verbundene Plaqueadhärenz des Kunststoffes verantwortlich sind. Daher finden als Füllkörper heute silanisierte Nanopartikel Anwendung. Sie erhöhen zum einen die Abrasionsfestigkeit und können nicht wie Gläser aus dem Kunststoffverbund ausbrechen. Die im Diacrylat eingebetteten Nanofüllkörper beeinflussen die Polierfähigkeit des Kunststoffes nicht negativ. Homogene, auf Hochglanz polierte Oberflächen mit geringer Plaqueadhärenz und hoher Stabilität gegenüber Verfärbungen ermöglichen eine dauerhafte Versorgung. Die Farbstabilität dieser modernen Kunststoffe wird zudem durch den Verzicht auf Zwischenmoleküle oder Vorpolymerisate durch Verwendung der Nanofüller erhöht, da diese als reines industriell gefertigtes Diacrylatpolymer gelöste Farbstoffe kaum in ihr Gefüge aufnehmen.

5 Wissenschaft und Fortbildung BZB Juni Der Patient empfindet die Versorgungen aufgrund des weicheren Materials als sehr angenehm, da beim Kauen eine natürliche Dämpfung wahrgenommen wird. Durch die industrielle Herstellung der Verblendschalen wird gerade im Kauflächenbereich eine hochdichte Struktur mit hoher Abriebfestigkeit erzeugt, was zu einer langzeitstabilen Versorgung führt [4]. Die hochdichten Strukturen sind nicht nur extrem abrasionsfest, sie haben auch positive Eigenschaften gegenüber einer Verfärbung. Im Vergleich zu klassischen Kunststoffen ergaben Belastungstests mit Kaffee, Tee, Tabak, Methylenblau und Rotwein mittlere Verfärbungsindizes verglichen mit Keramikmassen. Bei extremen Belastungen mit einer Schädigung der Kunststoffanteile kann der Kunststoff im Gegensatz zu keramisch verblendeten Versorgungen einfach repariert werden. Es wird keine zeitintensive Trocknung des Gerüstes notwendig und eine Reparatur mit lichthärtenden Systemen ist gegebenenfalls auch im Mund möglich. Literatur bei der Redaktion Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1, Landsberg am Lech Anzeige mehr Sicherheit kürzere Behandlungszeiten hohe Patientenzufriedenheit Curriculum Funktionsdiagnostik und restaurative Therapie Praxisorientierte Fortbildung für Zahnärzte und Zahntechniker Die Kursserie wird Ihnen helfen, den funktionell anspruchsvollen Patienten zu erkennen und Ihre Behandlungsstrategie nach diesem Patienten auszurichten. Sie werden Ihre prothetische Komplikationsrate deutlich verringern. Durch eine klar definierte Vorgehensweise erarbeiten Sie mit großer Sicherheit eine stabile, reproduzierbare Okklusion und eine gelungene Ästhetik. Sie werden durch eine höhere Patientenzufriedenheit und durch professionellen Imagegewinn belohnt. On-Campus Modul A Referent: Prof. Dr. Ulrich Lotzmann On-Campus Modul B Referent: Prof. Dr. Ulrich Lotzmann On-Campus Modul C Referenten: Dr. Johannes Heimann On-Campus Modul D Referent: Dr. Johannes Heimann und Ztm. Bruno Jahn Off-Campus Modul Internet-Lektionen begleitend von zu Hause absolvierbar Infos und Anmeldung unter Tel Teilnehmerkreis/Zulassungsvoraussetzungen Zahnärzte (m/w) mit abgeschlossenem Studium und Zahntechniker (m/w) mit abgeschlossener Berufsausbildung Veranstaltungsort Abteilung für Orofaziale Prothetik und Funktionslehre der Universitätszahnklinik Marburg Studiengebühr Die Studiengebühr beträgt EUR 2.900, zzgl. MwSt. Informationen zum Studium Fragen zum Studium richten Sie bitte per an event@teamwork-media.de oder telefonisch an Michael Höfler unter Kostenlose Broschüre Unter obiger Adresse können Sie auch unsere ausführliche Broschüre anfordern! Veranstalter teamwork media GmbH Hauptstraße Fuchstal/Germany Fon Fax event@teamwork-media.de