Stadt Ibbenbüren Der Bürgermeister

Transkript

1 Stadt Ibbenbüren Der Bürgermeister Bericht der Untersuchungskommission zum tödlichen Unfall beim Einsatz Brand Gewerbebetrieb Ibbenbüren An der Umfluth 31 am 12. Mai

2 Hinweis zur Veröffentlichung Der vorliegende Bericht der Untersuchungskommission zum Einsatz Ibbenbüren, An der Umfluth 31 darf nicht zu kommerziellen Zwecken, auch nicht zu kommerziellen Ausbildungszwecken verwendet werden. Der Bericht darf nur im vollen Wortlaut veröffentlicht werden. Ibbenbüren, den Seite 2 von 31

3 Inhaltsverzeichnis 0 Vorwort 1 Ereignis 2 Einsetzung einer Untersuchungskommission (UK) 3 Einsatz 3.1 Lage Allgemeines Schadenereignis/Gefahrenlage Schaden Schadenursache Schadenobjekt Schadenumfang Schadenabwehr/Gefahrenabwehr Führung Aufbau und Führungsstruktur der Feuerwehr Einsatzkräfte Stärke Atemschutzausbildung der Feuerwehr Einsatzmittel 3.2 Ablauf des Einsatzes 3.3 Wahrscheinliches Geschehen während des Unglückszeitraumes 3.4 Todesursache/Obduktionsergebnis 3.5 Schlussfolgerungen der UK zum Unglücksverlauf 4 Ergebnisse der Untersuchungskommission 4.1 Betriebliche Brandschutzmängel 4.2 Einsatzmittel 5 Lösungsmöglichkeiten zur Vermeidung ähnlicher Ereignisse 6 Zusammenfassung 7 Anhang Seite 3 von 31

4 0 Vorwort des Bürgermeisters Fassungslos waren die Kameraden des Löschzugs Laggenbeck, die am beim Brand im Gewerbebetrieb An der Umfluth 31 im Einsatz waren, als sie feststellen mussten: Ein Kamerad ist nicht mehr bei uns.. Obwohl alles Menschenmögliche unternommen wurde, um ihn zu retten, konnte er nur noch tot geborgen werden. Über einen solchen schrecklichen Unfall kann man nicht einfach zur Tagesordnung übergehen. Als Bürgermeister habe ich daher in Absprache mit dem Leiter der Feuerund Rettungswache Herrn Löpmeier eine Untersuchungskommission eingesetzt, die die Umstände und den Hergang des schrecklichen Unfalls untersuchen sollte. Dieser Bericht liegt jetzt vor. Ich danke den Mitgliedern der Kommission für ihre Sorgfalt und Mühe. Dennoch kann auch diese Untersuchung keine letzte Klarheit über den Ablauf verschaffen, sie macht jedoch zweifelsfrei klar, dass der Einsatz verantwortungsvoll und mit Übersicht durchgeführt wurde. Ein Verschulden, das einzelnen Personen oder der Vorbereitung und Durchführung insgesamt zugeordnet werden könnte, liegt nicht vor. Klar geworden ist mir dabei auch, dass man den Einsatz der Feuerwehr, gerade auch der Freiwilligen nicht einfach als selbstverständlich ansehen kann. Wir sind Mario Kempker und allen Feuerwehrleuten für den selbstlosen Einsatz, den wir zu leicht als alltäglich und selbstverständlich betrachten zu großem Dank verpflichtet. Wir werden Mario Kempker ein ehrendes Gedenken bewahren. gez. Heinz Steingröver Bürgermeister Seite 4 von 31

5 1 Ereignis Am 12. Mai 2006 kam bei einem Brand in Ibbenbüren der Unterbrandmeister Mario Kempker ums Leben. Unterbrandmeister Kempker ging als Truppmann eines aus zwei Feuerwehrmännern bestehenden Atemschutztrupps unter Vornahme eines C-Rohres zur Sicherung eines Brandabschnittes vor. Auftrag des Trupps war die Sicherung eines aus betrieblichen Gründen offenstehenden Brandschutztores, um eine weiter Brandausbreitung zu verhindern. Der Trupp wurde zur Ablösung von der Atemschutzüberwachung zurückgerufen. Beide Trupps trafen sich zur Übergabe, der ablösende Trupp ging weiter vor und der abgelöste Trupp trat den Rückweg an. Bei dem für den Einsatzbereich zuständigen Einheitsführer kam jedoch nur der Truppführer an. Daraufhin wurde die Notfallmeldung MAYDAY abgesetzt und die Suche nach dem vermissten Kameraden eingeleitet. Nach ca. 45 Minuten konnte der Feuerwehrmann nur noch leblos in der eigentlichen Brandstelle - in einigen Metern Entfernung vom zu sichernden Brandschutztor entfernt - aufgefunden werden. Jede medizinische Hilfe kam zu spät. Mario Kempker war ein aktiver, erfahrener 32- jähriger Unterbrandmeister, der seine Feuerwehrlaufbahn in der Jugendfeuerwehr begonnen hatte. 1 Einsetzung einer Untersuchungskommission Nach jedem Einsatz sollte eine Einsatznachbesprechung stattfinden, um für die Zukunft Einsatzabläufe, taktische und technische Vorgehensweisen optimieren und aus gemachten Fehlern lernen zu können, um diese in Zukunft zu vermeiden. Dies trifft im Besonderen auf Einsätze zu, bei denen Feuerwehrkameraden verletzt oder zu Tode gekommen sind. Allein aus der Verantwortung gegenüber den beteiligten Einsatzkräften sollten der Einsatzablauf und die Unfallursachen möglichst lückenlos aufgeklärt werden. Aus diesen Gründen wurde durch den Bürgermeister eine Untersuchungskommission eingesetzt. Aufgabe der Untersuchungskommission ist die möglichst lückenlose Rekonstruktion der Einsatzabläufe, die zu dem Unglücksfall führten. Ebenso sollten taktische Fragen bewertet und geprüft werden: - Hätte der Unfall durch andere Taktiken, Ausbildung oder technische Ausstattung vermieden werden können? - Welche Konsequenzen sind daraus für die Zukunft zu ziehen? Mitglieder der Untersuchungskommission sind: - Löpmeier, Heiner; Leiter der Feuerwehr Ibbenbüren und Einsatzleiter - Tittelbach, Ulrich; Leiter der Feuerwehr Gelsenkirchen, als Vertreter des AK Ausbildung und Einsatz der AGBF NRW - Duesmann, Bernhard; Kreisbrandmeister des Kreises Steinfurt - Henrichsmann, Werner, stellv. KBM des Kreises Steinfurt - Dewulf, Reiner, Institut der Feuerwehr NRW - Schmidt, Jürgen; Leiter der Feuerwehr Castrop-Rauxel, als Vertreter der AGHF NRW - Bach, Martin, Feuerwehrunfallkasse NRW - Maihöfer, Edgar, Feuerwehr Schwelm, als Beautragter des LFV NRW Seite 5 von 31

6 - Steinigeweg, Stefan; Feuerwehr Ibbenbüren, Zugführer des 1.LZ Stadtmitte und Mitglied der Einsatzleitung - Denecke, Peter; Feuerwehr Ibbenbüren, Zugführer des 2. LZ Stadtmitte und Abschnittsleiter - Thomas Schuh, stellvertretender Leiter der Feuer- und Rettungswache Ibbenbüren, ersteintreffende Führungskraft (diensthabender Einsatzführungsdienst) und Mitglied der Einsatzleitung, Schriftführer der UK. Vorgehensweise Die Mitglieder des Arbeitskreises werteten die vorhandenen Unterlagen aus und stellten den nachfolgenden Bericht zusammen. Vorhandene schriftliche Unterlagen - Presseinformationen zum Einsatz - Einsatzprotokoll aus dem Einsatzleitrechner der Leitstelle des Kreises Steinfurt - Einsatzprotokoll der Feuerwehr Ibbenbüren - Überwachungsprotokoll des Atemschutzeinsatzes - Einsatzbericht - Funkkonzept der Feuerwehr Ibbenbüren - Gutachten des Sachverständigen zur Brandursachenermittlung - Lichtbildmappe des Sachverständigen zur Brandursachenermittlung - Pläne und Bilder des Einsatzobjektes - Ortstermin der UK am Schadenobjekt - Obduktionsergebnis des verunfallten Feuerwehrmannes - Untersuchungsbericht der EXAM BBG Prüf- und Zertifizier GmbH, Fachstelle Atemschutz über das eingesetzte Atemschutzgerät - Zeugenaussagen von beteiligten Feuermännern - Bericht über die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen - Zusammenfassung der Nachbesprechung mit beteiligten Einsatzkräften - Pläne und Bilder des Einsatzobjektes Seite 6 von 31

7 3 Einsatz 3.1 Lage Allgemeines ORT: Ibbenbüren, An der Umfluth 31 DATUM: Freitag, 12. Mai 2006 WETTER: ca. 20 C, trocken ALARMIERUNG: Uhr 1. LZ Stadtmitte und Dienstbetrieb Schadenereignis/Gefahrenlage SCHADEN Brand im Lagerbereich eines textilverarbeitenden Betriebes (Färberei und Textilausrüstung, u.a. Herstellung von Cordstoffen) Schadenursache: BRANDURSACHE: Als Schadenursache wird von einem Schwelbrand einer eingelagerten Ware ausgegangen, die zuvor an einer Sengmaschine bearbeitet wurde. In dem Betrieb werden angelieferte Textilwaren zu Cordstoffen weiterverarbeitet. Bestandteil des Verarbeitungsprozesses ist das Absengen der Stoffoberfläche in einer entsprechenden Maschine mittels Gasflammen um Faserreste abzusengen, damit ein gleichmäßiges Cordmuster entsteht. Durch den Arbeitsgang an der Seng-Maschine kann die Gefahr eines Schwelbrandes nicht ausgeschlossen werden, deshalb wird die bearbeitete Ware zunächst im Bearbeitungsraum zur Beobachtung zwischengelagert. Weder während des Arbeitsvorganges an der Seng-Maschine, noch während der Zwischenlagerung erfolgen messtechnische Untersuchungen im Bezug auf einen Schwelbrand an der Ware. Die Bewertung erfolgt lediglich durch Sichtkontrolle. Nach der Sichtkontrolle wird die Ware dann im Lager bis zur Weiterverarbeitung gelagert. Ein unentdeckter Schwelbrand kann sich hier unbemerkt weiterentwickeln SCHADENOBJEKT Ein ca. 40 Jahre alter Gewerbebetrieb, zwischenzeitlich erweitert. Im Anfang als Spulerei, Weberei, Färberei und Textilausrüstung betrieben. Später Auslagerung der Spulerei und Weberei und Umnutzung der Räume als Lagerflächen. Aufgrund der Umnutzung grenzten die Lagerräume nicht direkt an die Außenwände, sondern wurden von ehemaligen Funktionsräumen umgeben. Größe des vom Brand betroffenen Teils des Betriebes ca. 60 x 35 Meter eingeschossig Umfassungswände Kalksandstein und Gasbeton Dachkonstruktion Stahl mit Wellzementplatten in F 0 Seite 7 von 31

8 Dachform Satteldach und Sheddach Unterdecke Stahlrahmen mit Styropor und Mineralwolle Innenwände massiv Betonboden an der östlichen Außenwand 2 Lagertanks mit je 6000l Essigsäure und Wasserstoffperoxid brandschutztechnische Abtrennung zwischen dem Lagerbereich und zum nicht betroffenen Firmenteil durch Brandschutztüren und tore in T30 bzw. T90 (teilweise mit nicht zugelassenen Feststellvorrichtungen betriebsbedingt offengehalten) im Lagerbereich befanden sich Textilien, die überwiegend als Ballen auf Rollen gelagert waren sowie Textilien, die auf Paletten in gefalteter Form geschichtet waren eine Brandmelde- oder Sprinkleranlage war nicht vorhanden. (Lageplan siehe Anlage 1) SCHADENUMFANG: Brand im Lager bei Eintreffen der Feuerwehr Durchbrand der Dachkonstruktion keine Hinweise auf vermisste Personen 2 Betriebsangehörige mit Rauchgasintoxikation Gefahr der Brandausbreitung auf den restlichen Betrieb für die Einsatzkräfte besteht beim Vorgehen im Innenangriff die Gefahr durch Atemgifte und durch Einsturz eine über das übliche Maß hinausgehende besondere Gefahr ist nicht zu erkennen Schadenabwehr/Gefahrenabwehr Führung - Aufbau und Führungsstruktur der Feuerwehr Die Feuerwehr Ibbenbüren besteht aus 4 Löschzügen, die sich auf 3 Standorte verteilen und einer hauptamtlichen Wache. Es sind 2 Löschzüge an der Feuer- und Rettungswache in Stadtmitte und je ein Löschzug in den Ortsteilen Laggenbeck und Dörenthe stationiert. Jeder Löschzug wird von einem Zugführer und einem Stellvertreter mit mindestens F4-Qualifikation geführt. Der Leiter der Feuerwehr ist zugleich Leiter der Feuer- und Rettungswache. Die Feuerwehr verfügte zum Einsatzzeitpunkt über 4 Beamte im gehobenen feuerwehrtechnischen Dienst (Leiter der FuR-Wache, sein Stellvertreter und 2 Wachabteilungsführer). Die Beamten im gehobenen Dienst teilen sich den Einsatzführungsdienst (EFD), der zu festgelegten Einsatzstichworten die Einsatzleitung übernimmt. Sofern sich keiner der gd-beamten im Dienst befindet, wird der Dienst von ihm von zuhause aus in Rufbereitschaft wahrgenommen. Seite 8 von 31

9 Einsatzkräfte Stärke - Ausgerückt nach Alarm- und Ausrückeordnung im 1. Abmarsch - KDOW 1/0/0/1 - PKW 1/0/0/1 - LF 24 0/1/6/7 - DLK 23/12 0/1/1/2 - TLF 24/50 0/1/2/3 - ELW 1 1/2/0/3 - RTW 0/1/1/2 Mannschaftsstärke: 3/6/10/19 Ausgerückt nach 1. Nachalarmierung - LF 16/12 0/1/7/8 - TLF 16/25 0/1/4/5 - GW-A 0/1/1/2 - MTF 1/1/3/5 - SW 2000/Tr 0/1/1/2 Mannschaftsstärke: 1/5/16/22 Gesamtmannschaftsstärke: 4/11/26/41 Die ersten Einsatzkräfte trafen um Uhr an der Einsatzstelle ein. Die Maßnahmen zur Schadenabwehr sind im nachfolgenden Kapitel Ablauf des Einsatzes beschrieben Atemschutzausbildung der Feuerwehr Die Atemschutzgeräteträger werden entsprechend FwDV 7 ausgebildet. Die Atemschutzgrundausbildung erfolgt in Lehrgängen auf Stadtebene durch eigene Ausbilder mit entsprechender Qualifikation. Die weiterführenden Ausbildungen und Unterweisungen finden während der Übungs- und Dienstabende in den Löschzügen statt. Es werden regelmäßig Einsatzübungen unter Atemschutz durchgeführt. Die jährlichen Belastungsübungen werden in der Atemschutzübungsstrecke des Kreises Steinfurt in Rheine durchgeführt. Auf die Einhaltung der vorgeschriebenen Intervalle für die erforderlichen Untersuchungen nach G26.3 wird geachtet. Alle Übungen, Einsätze und Untersuchungen werden protokolliert. Bei Nichteinhaltung der Intervalle wird die Eignung zum Atemschutzgeräteträger aberkannt und die entsprechende Helmkennzeichnung entfernt. Es ist so sichergestellt, das alle gekennzeichneten Atemschutzgeräteträger über die notwendigen Qualifikationen verfügen. Seite 9 von 31

10 Einsatzmittel PSA: ATEMSCHUTZ: Jeder FM(SB) der Feuerwehr Ibbenbüren ist mit einer der HuPF entsprechenden Schutzkleidung, bestehend aus Überjacke und Überhose, sowie einer mehrlagigen Flammschutzhaube und Feuerwehrhelm mit Hollandtuch ausgestattet. Jeder Feuerwehrmann ist mit einem Rettungsmesser ausgerüstet, das sich mit einer Hand bedienen lässt. Die Atemschutzausrüstung besteht aus Geräten der Fa. Dräger, PS 90 und PSS 100, sowie der Maske Dräger Panorama Nova und einem kombinierten Messgerät mit Notsignalgeber Dräger Bodyguard I oder Bodyguard II. Die Atemschutzüberwachung erfolgt mittels Überwachungstafeln Solinger Tafel. Die Plakette ist mit dem Bodyguardschlüssel verbunden. Der Geräteträger aktiviert den Bodyguard und gibt die Plakette versehen mit seinem Namenschild und dem Bodyguardschlüssel bei der Atemschutzüberwachung ab. Jeder Atemschutztrupp ist mit einem 2m-Sprechfunkgerät mit Helmsprechgarnitur ausgerüstet, dass vom Truppführer getragen wird. Alle nach FwDV 7 einsetzbaren Atemschutzgeräteträger sind mit einer entsprechenden Helmkennzeichnung versehen. Bei Kameraden, die die Vorschriften nach FwDV 7 nicht mehr erfüllen, wird die Helmkennzeichnung entfernt. So kann der jeweilige Gruppenführer auf einen Blick erkennen, welche Kameraden atemschutztauglich sind. Jeder FM im Atemschutzeinsatz rüstet sich zudem mit einer Feuerwehrleine aus. 3.2 Ablauf des Einsatzes Vorbemerkung: Der Einsatzverlauf wird chronologisch dargestellt. Zeitangaben werden nur gemacht, wenn dies für das bessere Verständnis des Einsatzablaufes erforderlich ist. Der Verzicht auf Zeitangaben ist möglich, da der zeitliche Ablauf keinen Einfluss auf das Unfallgeschehen hatte, bzw. der Unfall nicht durch zeitkritische Abläufe verursacht wurde. Um Uhr wurde die Feuerwehr zu einem Brand im Gewerbebetrieb alarmiert. Laut AAO wurde der 1. LZ Stadtmitte alarmiert. Der diensthabende EFD rückte von zuhause aus und traf zeitgleich mit dem RTW an der Einsatzstelle ein. Zusammen mit dem Fahrzeugführer RTW (auch Gruppenführer in der FF) wurde eine erste Erkundung durchgeführt. Es brannte in der Lagerhalle der Firma. Während der Seite 10 von 31

11 Erkundung brannte die Dachhaut aus Wellzementplatten durch. Aufgrund dessen und der anderen Erkundungsergebnisse wurde entschieden, im Lagerraum keinen Innenangriff mehr durchzuführen, sondern innerhalb des Gebäudes eine Riegelstellung zum Schutz des noch nicht betroffenen Firmengebäudes aufzubauen. Der Gruppenführer des eingetroffenen LF 24 wurde entsprechend informiert und beauftragt. Der eingetroffene Leiter der Feuerwehr wurde über den Stand der Erkundung und der eingeleiteten Maßnahmen informiert und übernahm die Gesamteinsatzleitung. Das weitere Vorgehen wurde wie folgt geplant und durchgeführt: - Nachalarmierung von Einsatzkräften (Löschzüge Stadtmitte 2, Laggenbeck und Dörenthe) - Aufteilung in 3 Abschnitte, Abschnitt West Brandbekämpfung, Abschnitt Ost Brandbekämpfung, Abschnitt Löschwasserversorgung - Einteilung der Abschnittsleiter - Aufgabe der mittlerweile in Vollbrand stehenden Lagerhalle - Aufbau einer Wasserversorgung vom nahegelegenen Freibad (ca. 500m), auf den näher liegenden See wurde wegen zu großer bekannter Probleme bei der Wasserentnahme verzichtet - Befehl zum Halten der Brandwand zwischen Lager und Produktionsbereich, Verbot des Vorgehens in die Lagerhalle zur Brandbekämpfung - Schaffung eines Zuganges zum westlichen Teil der Lagerhalle (Zugangsmöglichkeiten waren verschlossen), um die Brandausbreitung auf diesen Lagerbereich zu unterbinden - Vornahme eines Wenderohrs zur Brandbekämpfung über die DLK in den Lagerbereich (Einsatzskizze siehe Anlage 2) Aufgrund der durchgebrannten Dachhaut und der an den offenstehenden Toren angebrachten Lammellenvorhänge blieb der Produktionsbereich rauchfrei. Auch im weiteren Bereich der Einsatzstelle (Räume vor der brennenden Lagerhalle) war die Sicht zumindest bis zu einer Höhe von ca. 1 Meter meist ausreichend. Um nicht unnötig Atemluft zu verbrauchen, wurden die Atemschutzgeräte an den Fahrzeugen angelegt, jedoch nicht angeschlossen. Die Trupps gingen dann ins Gebäude bis zur Grenze des sicheren Bereiches. Hier wurden sie von einem stellvertretenden Zugführer (F IV -Qualifikation) in Empfang genommen und eingesetzt. Dieser ZF hatte jederzeit den Überblick, welche Kameraden sich in seinem Bereich gerade unter Atemschutz im Einsatz befanden. Es stand auch immer ein Sicherheitstrupp bereit. Der Trupp mit dem später verunglückten Feuerwehrmann ging von hier mit C-Rohr und Sicherungsleine in den Einsatz. Der Einsatzauftrag des Trupps war die Sicherung des offenstehenden Brandschutztores zur Verhinderung der Brandausbreitung auf den Produktionsbereich. Als zusätzliche Sicherung zum Schlauch wurde die Sicherheitsleine im sicheren Bereich befestigt und vom Trupp mitgeführt. Der Trupp wurde zur Ablösung von der Atemschutzüberwachung zurückgerufen. Beide Trupps trafen sich zur Übergabe, der ablösende Trupp ging weiter vor und der abgelöste Trupp trat den Rückweg an. Beim stellv. Zugführer, dem für diesen Einsatzabschnitt und Zugang eingeteilten Atemschutzüberwacher, kam aber nur der Truppführer an. Nach dessen Befragung wurde der ablösende Trupp wieder zurückgerufen, kam aber, ohne den fehlenden FM anzutreffen, im sicheren Bereich an. Zu diesem Zeitpunkt war es ca Uhr. Nach kurzer Absprache wurde der Trupp sofort wieder zur Suche des vermissten Seite 11 von 31

12 Kameraden zurückgeschickt. Ein weiterer Trupp wurde eingesetzt und MAYDAY über 2m-Funk gegeben. Aufgrund der Kanaltrennung nach dem örtlichen Funkkonzept konnte die Meldung aber nicht zeitgleich an alle Atemschutztrupps weitergeleitet werden. Über den ELW wurden alle verfügbaren Atemschutztrupps zum Westabschnitt beordert. RTW, Notarzt und Feuerwehrseelsorger wurden angefordert. Die Einsatzleitung ging davon aus, dass sich der vermisste FM in den Räumen vor der brennenden Lagerhalle verlaufen und sich evt. verletzt haben könnte. Das Notsignal des Bodyguard war nicht wahrnehmbar. Nachdem nach 10 Minuten die Suche noch nicht positiv verlaufen war, wurden über den ELW um Uhr alle Löscharbeiten abgebrochen und die Suche mit allen verfügbaren Kräften weitergeführt. Nachdem die Suche in allen Bereichen um die brennende Halle erfolglos geblieben war, wurde die Suche auf die brennende Halle ausgedehnt. Ein 3-Mann-Trupp ging in die brennende Lagerhalle vor und entdeckte zwischen den auf Rollen gelagerten Stoffballen, ca. 10 Meter innerhalb der Lagerhalle, eine auf dem Boden liegende Atemschutzflasche und daraufhin den auf einem Rollenhalter liegenden Kameraden, der offensichtlich tot war. Um 0.43 Uhr musste die Meldung FM gefunden Ex gegeben werden. Im Anschluss daran wurden nach und nach alle Einsatzkräfte der Feuerwehr Ibbenbüren aus dem Einsatz gelöst und durch nachalarmierte Nachbarwehren ersetzt. Die Einsatzleitung übernahm der stellv. KBM Henrichsmann. Der Einsatz war am um Uhr beendet. 3.3 Wahrscheinliches Geschehen während des Unfallzeitraumes Wie es letztendlich zu diesem Unglücksfall kommen konnte, wird sich definitiv nie klären lassen. Weder die Ermittlungen der Polizei noch die Untersuchungen des mit der Brandursachenermittlung beauftragten Sachverständigen konnten hierauf eine ausreichende Antwort geben. Der Sachverständige vermutet einen Verlust der Orientierung beim getöteten Feuerwehrmann. Von Seiten der Staatsanwaltschaft wurde das Verfahren in beiden Fällen (Tod des FM und Brandursache) eingestellt, da sich keine Anhaltspunkte für ein konkret vorwerfbares strafrechtlich-relevantes Verhalten ergeben haben. Die Sichtung der Ermittlungsakten und die Befragung der 3 Feuerwehrmänner (Truppführer und ablösender Trupp) durch den Leiter der Wehr in Begleitung des Feuerwehrseelsorgers ergaben keine eindeutigen Ergebnisse. Die Aussagen der 3 FM über den Treffpunkt und den genauen Einsatzort des Trupps sind voneinander abweichend und lassen keine klaren Aussagen zu. Auch der Ortstermin brachte keine Übereinstimmung. Für die Untersuchungskommission ergibt sich folgendes wahrscheinliches Szenario: - Der 12. Mai war ein sommerlich warmer Tag, zu Einsatzbeginn herrschten noch Temperaturen um die 20 C. - Der Kamerad war aus der Nachtschicht gekommen, hatte tagsüber an seinem Haus gearbeitet (Renovierungsarbeiten) und am Nachmittag seinem Bruder bei den Vorbereitungen zu dessen 30. Geburtstags-Feier geholfen. Seite 12 von 31

13 - Der Trupp war weiter in die brennende Lagerhalle vorgegangen als vorgegeben. Vermutlich war der Durchgang vom Produktionsbereich zum Lager von ihm im Brandgeschehen nicht wahrgenommen worden. - Der verunglückte Kamerad befand sich während der Einsatzzeit nicht ständig in kniender oder hockender Stellung, sondern stand auch öfters, was eine deutlich höhere thermische Belastung bedeutet und eine schnellere Dehydrierung zur Folge hat. - Der vermeintliche Treffpunkt des abzulösenden und des ablösenden Trupps lag nicht in dem der Lagerhalle vorgelagertem Raum, sondern in der brennenden Lagerhalle. Vermutlich wurde der Durchgang vom Produktions- zum Lagerbereich auch vom ablösenden Trupp nicht wahrgenommen. - Da sich die mitgeführte Sicherungsleine verklemmt hatte, lösten sich beide Mitglieder des abgelösten Trupps davon und gingen am Schlauch zurück. - Der Truppführer ging nach dem gemeinsam begonnenen Rückzug davon aus, dass sein Kamerad ihm dicht folgte, man kannte sich jahrelang, hatte diverse Einsätze zusammen gefahren und war befreundet. Körperkontakt während des Rückzuges bestand nicht. 3.4 Todesursache/Obduktionsergebnis Die Obduktion ergab einen Kohlenstoffmonoxidgehalt im Herzblut von ca. 16% und einen Blutalkoholwert von etwas über einem Promille. Als Todesursache wird Tod durch Verbrennen in Verbindung mit geringer Brandgasintoxikation angegeben. Der Brandursachenermittler konnte nicht feststellen, ob die Atemschutzmaske zum Zeitpunkt der Brandeinwirkung noch angelegt war. 3.5 Schlussfolgerungen der Untersuchungskommission zum Unglücksverlauf In Anbetracht der Vorbedingungen während des Tages, der körperlichen und thermischen Belastungen und der Obduktionsergebnisse geht die Untersuchungskommission davon aus, dass der Kamerad wegen einer Dehydrierung während des Rückzuges die Orientierung verloren hat und er, statt seinem Truppführer zu folgen, in die brennende Halle geraten bzw. darin geblieben ist. Dazu beigetragen haben kann nach Ansicht der Untersuchungskommission der Rückzug am Schlauch entlang. Dieser führte nicht geradlinig in den sicheren Bereich, sondern lag in einer großen Schlaufe. Es ist anzunehmen, das der Kamerad an dieser Schlaufe den Kontakt zu seinem Truppführer und zum Schlauch verloren hat und daraufhin die falsche Richtung eingeschlagen hat, was ihn nicht in den sicheren Bereich jenseits der Trennwand, sondern in die Brandstelle zurück führte, die von den Einsatzkräften wegen der Brandintensität noch nicht betreten werden sollte. So lässt sich auch Seite 13 von 31

14 erklären, warum der zurückgerufene ablösende Trupp dem Kameraden nicht mehr begegnet ist und die Suchtrupps ihn nicht sofort entdecken konnten. Das Notsignal des Bodyguard ist im Normalfall zwar deutlich zu hören, jedoch bei Bedeckung mit Kleidung nur noch bedingt wahrnehmbar (Ergebnis des Sachverständigen). Sofern der Bodyguard aufgrund der thermischen Belastungen funktioniert hat, konnte dessen Signal wahrscheinlich wegen der Abdeckung durch den daraufliegenden Körper und der Geräusche an der Brandstelle durch die Suchtrupps nicht wahrgenommen werden. Seite 14 von 31

15 4. Untersuchungsergebnisse der Untersuchungskommission In den bisherigen Kapiteln ist schon mehrfach auf mögliche Ursachen für den Unglücksfall eingegangen worden. In diesem Kapitel soll versucht werden, die möglichen Gründe für den Unfall zusammenzufassen. 4.1 Betriebliche Brandschutzmängel BRANDSCHUTZTORE: WARENKONTROLLE: Die Brandschutztore im Umfeld des primären Brandbereiches waren nicht geschlossen, sondern mit nicht zugelassenen Feststellvorrichtungen betriebsbedingt offengehalten worden. Ein selbsttätiges Schließen im Brandfall wurde so verhindert. Ein solches ordnungsgemäßes Schließen der Tore hätte das Ausmaß des Brandes begrenzen können. Die Kontrolle der Ware nach der Sengung auf Schwelbrände erfolgt lediglich durch eine Sichtkontrolle. Hier wäre, soweit technisch möglich, eine messtechnische Kontrolle empfehlenswert. In wieweit das technisch umsetzbar ist und die Umsetzung gewünscht wird, muss im Betrieb entschieden werden. Soweit es dafür keine weiteren Vorschriften der Versicherer oder Berufsgenossenschaft gibt, ist dies behördlicherseits schwer zu fordern. 4.2 Einsatzmittel 2-METER-BAND-FUNK: Im Atemschutzeinsatz ist jeder eingesetzte Trupp mit einem 2-Meter-Band-Funkgerät und Helmsprechgarnitur mit Schwanenhalsmikrofon ausgestattet. Verwendet werden dafür Geräte der Fa. Motorola und die etwa baugleichen Geräte der Fa. Kenwood. Auf einem Fahrzeug werden baugleiche Geräte verwendet, um jederzeit eine sichere Handhabung zu gewährleisten. Das Gerät wird vom Truppführer getragen. NOTSIGNALGEBER: Ob der Notsignalgeber Bodyguard ordnungsgemäß ein Notsignal abgegeben hat und dieses auch hörbar war, konnte seitens des Brandschutzgutachters nicht geklärt werden, da vom Gerät nur noch Fragmente gefunden werden konnten. Vom Gutachter konnte lediglich an einem baugleichen Gerät festgestellt werden, das beim Bedecken der Schallaustrittsöffnung der Notsignalton nur noch sehr begrenzt hörbar ist. WÄRMEBILDKAMERA: Die Feuerwehr Ibbenbüren verfügt über 2 Seite 15 von 31

16 Wärmebildkameras der Fa. Auer, der Typen Evolution 5200 und Argus. Die Unterstützung der Suche mit den Kameras war nur insofern effektiv, dass im Ausschlussverfahren untersucht wurde, ob sich in den, der brennenden Halle vorgelagerten, Räumen auch wirklich keine Person mehr befunden hat. In der Brandstelle selbst war eine Suche mit der Kamera wegen der dort herrschenden Temperaturen nicht möglich. Seite 16 von 31

17 5. Lösungsmöglichkeiten zur Vermeidung ähnlicher Ereignisse 2-METER-BAND-FUNK: FUNKKONZEPT: Die funktechnische Ausstattung der Atemschutztrupps entsprach für den vorliegenden Einsatzfall den Anforderungen der FwDV 7 Punkt 7.2. Die Untersuchungskommission empfiehlt die Ausstattung jedes Atemschutztruppmannes mit einem 2-Meter Funkgerät mit Körperschallmikrofon. Helmsprechgarnituren mit Ohrstöpseln und Sprachabnahme am Wangenknochen besitzen eine bessere Qualität der Sprachübertragung als solche mit Schwanenhalsmikrofon. Das zum Einsatzzeitpunkt gültige Funkkonzept hat nicht zum Unfallgeschehen beigetragen. Mit der Suche nach dem vermissten Feuerwehrmann konnte unverzüglich begonnen werden. Durch die Untersuchungskommission wurde die Frage diskutiert, ob es sinnvoll ist, die Atemschutztrupps alle auf einem Kanal zusammenzufassen. Der Vorteil wäre, dass die Atemschutztrupps unabhängig vom normalen Einsatzstellenfunk geführt werden können und Meldungen nicht so schnell überhört werden. Dazu müssen dann aber folgende Fragen geklärt werden: Wer führt die Trupps, wie viel Trupps kann eine Führungskraft führen, wie sind die Gruppenführer der Trupps eingebunden oder werden die Trupps anderen Führungskräften unterstellt? Es gibt kein Patentrezept für eine Kanaltrennung bzw. ein Funkkonzept, sondern ein Funkkonzept müsste oft einsatzbezogen angepasst werden, um eine optimale Aufteilung der Funkkreise zu erhalten. Die darüberliegende Führungsebene benötigt dadurch 2 Funkgeräte. TELEMETRIE: Durch die Untersuchungskommission wurde die Frage diskutiert, ob sich Telemetrie (die Übertragung von Daten aus dem Bodyguard an eine Überwachungsstelle) positiv auf das Unfallgeschehen ausgewirkt hätte oder helfen kann, zukünftig solche Unfälle zu vermeiden. Alle UK-Mitglieder waren sich darin einig, dass die Telemetrie nicht dazu geeignet ist die Sicherheit der im Atemschutzeinsatz befindlichen FM zu erhöhen. Es wird eher noch eine falsche Sicherheit suggeriert, die nicht wirklich gegeben ist. Ein Problem dabei ist die Funktionssicherheit in Gebäuden wegen der nicht immer ausreichenden Funkübertragung. Die Telemetrie kann aber in den Fällen zur Überwachung der Einsatzkräfte genutzt werden, in denen dies bei entsprechender technischer Einsatzstelleninfrastruktur sicher möglich ist. Dann kann dieses Hilfsmittel dazu dienen, den körperlichen Zustand Seite 17 von 31

18 der Einsatzkräfte zu überwachen. Ein vermisster FM wird dadurch aber nicht eher gefunden werden. Ähnliches wird auf Ortungssysteme zutreffen. Auch diese können nur so wirkungsvoll sein, wie ihre Funkverbindung es zuläßt. In verschachtelten oder funktechnisch schwierigen Gebäuden (Tiefgaragen, Stahl und Stahlbetonbauten,...) werden Ortungsgeräte auch nur wieder eine nicht wirklich vorhandene Sicherheit suggerieren. NOTSIGNALGEBER: Der Bodyguard oder auch andere akustische Notsignalgeber, entweder als Kombigeräte (Notsignalgeber und Ableseeinrichtung) oder reiner Notsignalgeber, sollen zur Pflichtausstattung jedes Atemschutzgerätes gehören. Zusätzlich zum akustischen Notsignalgeber sollte auch ein optischer am Atemschutzgerät angebracht werden (Stroboskopblitz). Die Geräte müssen so am Atemschutzgerät angebracht sein, dass die Lautstärke des Alarmtones nicht durch unbeabsichtigtes Abdecken vermindert werden kann. Bei einem Kombigerät wäre dazu evt. ein zweiter Lautsprecher oder Lautsprecherausgang erforderlich. Jeder Anbringungsort besitzt seine Vor- und Nachteile. Eine Anbringung an der Brust bringt Probleme, wenn der FM auf dem Bauch liegt; eine am Rücken, wenn er auf dem Rücken liegt. Eine Anbringung direkt an der Tragplatte des Atemschutzgerätes hat den Vorteil, dass das Gerät nie vollständig abgedeckt werden kann da die Flasche immer zu etwas Abstand zwischen Person und Boden führt. Eine Anbringung an der Schulter hat den Vorteil, dass eine Abdeckung nur schwer möglich ist. Das Gerät könnte hier aber störend im Einsatzgeschehen sein (z.b. hängen bleiben, Tragen von Gerätschaften,... ). Optischer und akustischer Notsignalgeber sollten nicht nebeneinander am Atemschutzgerät angebracht werden, sondern an 2 unterschiedlichen Stellen. Damit soll gewährleistet werden, dass bei Abdeckung des einen Notsignalgebers der andere noch wahrnehmbar ist. WÄRMEBILDKAMERA: Wärmebildkameras können bei der Suche nach vermissten Personen sehr hilfreich sein. Nur müssen dabei die Einsatzgrenzen der Kameras beachtet werden und die jeweiligen Feuerwehrmänner in der Bedienung und Handhabung der Kamera ausgebildet sein. Eine leblose Person wird man mit einer Wärmebildkamera in einem Raum mit durchgängig hohen Brandtemperaturen nur sehr schwer oder gar nicht auffinden können. Wärmebildkameras sollten in Zukunft in räumlich großen Objekten zur Unterstützung der Orientierung von Seite 18 von 31

19 Atemschutztrupps eingesetzt werden. Hierdurch kann vermieden werden, dass Atemschutztrupps sich durch Verlust der Orientierung in Bereiche bewegen, die sie nicht betreten dürfen. EINSATZABLAUF: Wie in Punkt 3.4 näher erläutert, war die Rekonstruktion des zum Unfall führenden Einsatzablaufes nur sehr lückenhaft möglich. Das liegt zum einen daran, dass sich die direkt beteiligten Feuerwehrmänner in einer psychischen Ausnahmesituation befunden haben und noch befinden und es eine natürliche Schutzfunktion des menschlichen Körpers ist, den Zugriff auf solche Erinnerungen zu blockieren (vergleiche z.b. Amnesien nach Verkehrsunfällen). Zum anderen hat es sich bei dem Einsatz nicht um ein zeitkritisches kleineres Einsatzgeschehen, sondern um einen größeren, zeit- und personalintensiven Einsatz mit mehreren Einsatzabschnitten gehandelt. Von allen UK-Mitgliedern wurde betont, dass es nach einem derartig komplexen Einsatz trotz der Dokumentation schwierig ist einen zeitlich genauen Ablauf zu erstellen. Ob dabei eine automatische Dokumentierung des Einsatzstellenfunks sinnvoll und auch möglich ist, wurde in diesem Zusammenhang auch diskutiert. Sinnvoll wäre es sicherlich, aber es wäre mit einem erheblichen finanziellen Mehraufwand für die Dokumentationsanlage verbunden. Schließlich müssten sämtliche Anlagen und Uhren von Einsatzleitsystem, ELW, Atemschutzüberwacher, Einsatzleiter, Abschnittsleitern, Meldern und Einsatztagebuchführern synchronisiert werden. Zudem stellt sich dann, wie bei der Telemetrie, die Frage nach der Funktionssicherheit bei großen Einsatzstellen. ORTSKENNTNIS/ORIENTIERUNG: Es kann durch Begehungen bei Übungen und zusätzlichen Ortsterminen versucht werden die Ortskenntnis und Orientierung zu verbessern. Die Untersuchungskommission ist sich darüber im Klaren, das dies je nach Größe der Feuerwehr, Anzahl der Betriebe und Objekte durchaus sehr problematisch ist und eine völlige Ortskenntnis sämtlicher Lokalitäten am Standort durch jede Einsatzkraft unmöglich erreichbar ist. Daher ist dem Punkt Training der Orientierung in Zukunft besondere Bedeutung beizumessen. VERHALTEN IM EINSATZ: Die möglichen Sichtverhältnisse zum Zeitpunkt des Unfallgeschehens lassen sich, wie auch der gesamte Einsatzablauf, nur schwer rekonstruieren. An der Verrußung lässt sich zwar die Höhe der Rauchschicht erkennen. Diese Seite 19 von 31

20 schwankte aber durch die Entwicklung des Brandes, Teileinstürze des Daches, die Thermik im Brandraum und Windbewegungen ständig und es kam auch öfters zu einem kurzzeitigen Absenken der Rauchschicht. In der Atemschutzaus- und -fortbildung muss immer wieder das richtige Verhalten im Einsatz geübt werden. Auch wenn in der Ausbildung meist nur Trockenübungen durchgeführt werden können (auch eine Nebelmaschine vermag eine echte Verrauchung nur unzureichend simulieren), ist die Einhaltung der Einsatzgrundsätze immer wieder zu trainieren. Auch wenn es sich bei vielen Einsätzen um Routinemaßnahmen handelt, dürfen diese nicht zur Routinehandlung werden durch die sich unweigerlich Fehler einschleichen. Beim Rückzug ist es erforderlich, dass der Trupp Körperkontakt behält. Entweder hat dies durch ständiges Festhalten zu erfolgen oder es ist mechanischer Kontakt z.b. über eine mitgeführte Bandschlinge sicherzustellen. Die Bandschlinge ist lose in der Hand zu halten und nicht an der Ausrüstung zu befestigen, damit es nicht durch Verklemmen der Bandschlinge zu zusätzlichen Gefahrensituationen führen kann. Die Sicherung des Rückzugweges muss entweder über den Schlauch oder eine Feuerwehrleine (oder ein Leinensicherungssystem) situationsbezogen durchgeführt werden. GESUNDHEIT/KÖRPERLICHE LEISTUNGSFÄHIGKEIT: Vor einem Atemschutzeinsatz sollte jedes Feuerwehrmitglied für sich einen Gesundheitscheck durchführen, d.h. objektiv überlegen, ob es sich zu dem Zeitpunkt gesundheitlich und körperlich zu dem Einsatz in der Lage sieht. In den Check müssen dann auch die bisherigen beruflichen und privaten Aktivitäten des Tages einfließen. Der Gruppenführer sollte den Check abfragen und den Kameraden nicht einsetzen wenn er eine entsprechende Antwort erhält oder sich das Feuerwehrmitglied seiner Meinung nach augenscheinlich nicht in der Lage befindet, einen Atemschutzeinsatz durchführen zu können. Um bisherige oder auch während des Einsatzes auftretende Wasserverluste auszugleichen, müssen auf allen Löschfahrzeugen ausreichend geeignete Getränke (stilles Wasser, isotonische Getränke) vorgehalten werden. Vor dem Atemschutzeinsatz ist ausreichend - min. 0,5 Liter - zu trinken und auch nach dem Einsatz muss wieder ausreichend Flüssigkeit zugeführt werden. Der Untersuchungskommission ist aber durchaus bewusst, dass es nur schwer möglich ist 365 Tage im Jahr eine körperlich voll taugliche Freiwillige Feuerwehr zu unterhalten. Dies ist nicht als negative Äußerung gegenüber den Kameraden zu sehen, sondern als objektive Betrachtung der allgemeinen äußeren Umstände (allzeitig mögliche Alarmierung aus allen Lebenslagen heraus). Seite 20 von 31

21 Der beim verunfallten Feuerwehrmann festgestellte Alkoholspiegel stellt nur ein Glied in der Kette von Umständen dar, wie auch starke körperliche Belastungen vor dem Einsatz, hoher Flüssigkeitsverlust durch Wärmeeinwirkung und / oder physische und psychische Belastungen, die schließlich zum Unfall geführt haben können. Darum muss jeder objektiv für sich prüfen, ob er unter den gegebenen Umständen in den Atemschutzeinsatz gehen kann. EINSATZTAKTIK: Nach Überzeugung der Unfallkommission ist zur geübten Einsatztaktik keine Empfehlung zu machen. Bei der Befehlserteilung an vorgehende Trupps muss auf möglichst klare Angabe der Örtlichkeit des vorgesehenen Tätigwerdens geachtet werden, dies ist mit Planunterlagen oder Handskizzen zu verdeutlichen. Seite 21 von 31

22 6 Zusammenfassung Von der Untersuchungskommission wurden zahlreiche Unterlagen bewertet und analysiert. Ebenso wurde bei einem Ortstermin das Objekt begangen und Einsatzkräfte nach den Abläufen befragt. Letztendlich ließ sich der genaue Unfallhergang nicht rekonstruieren. Auch für die Ursache des Unfalles gibt es keine objektiven Erkenntnisse. Die Unfallkommission kommt zu folgenden Ergebnissen: 1. Der Unfall war unter den gegebenen Umständen unvermeidlich. 2. Es sind keine Fehler in der Einsatztaktik und im Einsatzablauf festzustellen, die ursächlich für den Unfall waren. 3. Die technische Ausrüstung der Trupps ist anzupassen. Die Ausstattung jedes im Atemschutzeinsatz eingesetzten Feuerwehrangehörigen mit einem 2-Meter-Funkgerät erhöht die Sicherheit. Es verbessert die Kommunikation innerhalb des Trupps und stellt auch bei Ausfall eines Gerätes die Kommunikation des Atemschutztrupps zur übergeordneten Führungsebene sicher. Eine mitgeführte Wärmebildkamera unterstützt die Orientierung im Gebäude. 4. Eine Überprüfung und ggfls. eine Anpassung der FwDV 7 sollte von den entsprechenden Arbeitskreisen und Ausschüssen im Hinblick auf die Inhalte der Ziffer 3 aufgenommen werden. Die Untersuchungskommission spricht sich einstimmig für eine Überprüfung und Bearbeitung der Thematik durch die zuständigen Ausschüsse im Land NRW aus. Seite 22 von 31

23 7 Anlagen - Anlage 1 Übersichtsplan des Einsatzobjektes - Anlage 2 Einsatzplan (Auszug) der Einsatzstelle - Anlage 3 Detailplan Fundort - Anlage 4 Einsatzstellenfotos Seite 23 von 31

24 Anlage 1 1 Brandstelle 1 Abschnitt West Abschnitt Ost Seite 24 von 31

25 Angriffswege in Vorbereitung Anlage Brandstelle 2 Standort Zugführer 3 vom Trupp zu sicherndes Brandschutztor 4 Angriffswege 5 Zugangsweg im sicheren Bereich Abschnitt West Standort Fahrzeuge Abschnitt West 5 4 Abschnitt Ost Seite 25 von 31

26 4 1 Abschnitt Ost Anlage 3 1 Brandstelle 2 Standort Zugführer 3 vom Trupp zu sicherndes Brandschutztor 4 Bereich der Brandentstehung 5 Fundort des verstorbenen Feuerwehrmann Abschnitt West Seite 26 von 31

27 Anlage 4 Fahrzeugaufstellfläche und Zugang Abschnitt West Standort des stellv. Zugführers zur Atemschutzüberwachung im sicheren Bereich Seite 27 von 31

28 Das zu sichernde Tor (prov. verschlossen) Rauchgrenze Seite 28 von 31

29 Provisorische Feststellvorrichtung für Brandschutztore Brandstelle mit Sicht auf die Brandwand zu sicherndes Tor Seite 29 von 31

30 Brandstelle mit Sicht auf die Brandwand zum Produktionsbereich (aus dem Rohstofflager gesehen) zu sicherndes Tor Wandreste Rohstofflager Brandstelle mit Sicht auf die Brandwand zum Produktionsbereich (vom Fertigwarenlager aus gesehen) Seite 30 von 31

31 westliche Wand des Rohstofflagers mit geschlossenen Brandschutztoren Rollenwagen zur Zwischenlagerung von Textilrollen Seite 31 von 31