hat das Problem? Dr. med. Thomas Horn Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Kinderzentrum Westmünsterland

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1 ADHSwer hat das Problem? Dr. med. Thomas Horn Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Kinderzentrum Westmünsterland ADS / ADHS Er reagiert schneller auf Sinneseindrücke, ist weniger beharrlich, weil die auftretenden Eindrücke schneller beurteilt werden, und wegen ihrer Fixigkeit geht er gleich zu weiteren über Hippokrates ( v. Chr.) 1

2 Aus: Hoffmann: Der Zappelphilipp, Frankfurt

3 Erste systematische Untersuchung im Jahre 1902 durch den britischen Arzt Georg Frederic Still Erster deutscher Professor: Franz Albert Kramer (1932) Heute mehr als Forschungsarbeiten ADS / ADHS Grundlagen ADS / ADHS Symptome ADHS und Pubertät ADHS im Unterricht / Lösungsstrategien Therapie Wer hat das Problem? ADS / ADHS 3

4 Was ist ADHS? Grundlagen Grundlagen Hyperaktivität A D H S Aufmerksamkeitsstörung Impulsivität 4

5 Grundlagen Leitsymptome mindestens 6 Monate Symptomatik situationsübergreifend Beginn Vorschulalter (vor 7 LJ, in Diskussion vor 12 LJ) bei sonst normalem Entwicklungsstand Transnationale Prävalenz von 5-6% Jungen 3-9 mal häufiger als Mädchen 5

6 Ursachen Soziale Risikofaktoren: gestörte Familienstrukturen sozial schwache Familien Trennung der Eltern im frühen KA Trauma im frühen Kindesalter Krankheiten im frühen Kindesalter Grundlagen 6

7 Biologische Risikofaktoren: ADHS tritt häufiger bei leiblichen Verwandten auf Smidt et al. 2003: Eltern haben das 2- bis 8- fache Risiko auch ein ADHS zu haben, wenn Kinder ein ADHS haben. Bei Eineiigen Zwillingen 50-80% Konkordanz Bei Zweieiigen Zwillingen 34% Konkordanz Grundlagen Biologische Risikofaktoren: Vorgeburtliche Probleme (Alkohol, Nikotin) Geburtskomplikationen; niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit Dopamintransporterstörung Chromosomen 6q, 7p, 9q, 11q, 17,p Grundlagen 7

8 8

9 9

10 Grundlagen 10

11 Grundlagen Keine einheitliche Ursache Kann durch Trauma ausgelöst werden Stoffwechseldefekt in bestimmten Bereichen des Gehirns (Noradrenalin) Dopaminmangel im synaptischen Spalt Kann vererbt werden Führende Symptome: Aufmerksamkeitsstörung Impulsivität Hyperaktivität Zusammenfassung 11

12 Unterschiedliches Alterunterschiedliche Symptome Symptome Symptome 12

13 Symptome Schreien ungewöhnlich viel Sind ununterbrochen in Bewegung Krabbeln spät und nur kurz Laufen früh, rennen nur Essen ist eine Katastrophe, Stillen klappt selten An und Ausziehen nur mit Schreien möglich Haben erhebliche Einschlafstörungen Schlafen wenig und kurz Wollen kaum schmusen, scheuen Körperkontakt ADHS im Säuglingsalter 13

14 Laufen ständig weg Klettern viel Selbstgefährdung durch seine Aktivitäten Kein konstruktives Spielen Keine Angst, keine Schmerzen Chaotisch und destruktiv Können sich nur kurz selbst beschäftigen Verweigern den Körperkontakt Essen nicht am Tisch, und wenn gierig Schlafen nicht selbst ein In Spielgruppen nur störend ADHS im Kleinkindalter Spielen lieber draußen, toben nur Machen nicht konstruktiv mit, stören andere Können sich nicht an Regeln halten Können sich nicht ein- oder unterordnen Sind unselbstständig Zeigen Wutausbrüche, aggressives Verhalten Heulen schnell Teilen aus, können aber selbst nicht einstecken Werden kaum eingeladen ADHS im Kindergartenalter 14

15 Können sich nicht konzentrieren, lenken andere ab Nehmen alles auf, lenken sich ab Sind vorlaut und impulsiv Klassenclown Verlieren ständig Sachen oder Kleidungsteile Halten keine Regeln ein Haben keine festen Freunde Affektlabilität und Frustrationsintoleranz Es kommen ständig Klagen von Lehrern und Eltern Schulalter Verzögerter Pubertätsbeginn Gestörtes oder übersteigertes Selbstwertgefühl Konflikte durch Maßlosigkeit Uneinsichtig, keine Schuldgefühle Rasche und wechselnde Übernahme von Gruppenidentitäten Neigung zu dissozialen Verhaltensweisen Jugendalter 15

16 Die Herausforderung ADHS und Pubertät ADHS und Pubertät 16

17 ADHS und Pubertät ADHS und Pubertät 17

18 ADHS und Pubertät ADHS und Pubertät Ventrale Tegmentum 18

19 Belohnungssystem vs. Frontallappen: Jugendliche suchen Risiken auf und lassen sich von ihrem Belohnungssystem leiten (Erwachsene vom Frontallappen) Gleichzeitig ist das Frontalhirn noch nicht fertig ausgebildet Nur Aktivierung durch starke Stimulation, sonst Lustlosigkeit ADHS und Pubertät Zusammenfassend: Was reift zuletzt? Systemübergreifende Koordination Kontrollinstanz: Verhalten- und Impulskontrolle Arbeitsgedächnis Entscheidungsfähigkeit Verantwortungsbewußtsein Einfühlungsvermögen Vernuftgesteuertes Verhalten Sozialverhalten Höhere geistige und emotionale Fähigkeiten ADHS und Pubertät 19

20 Schlafrhythmus Die innere Uhr verschiebt sich Zeitpunkt des Schlafengehens verschiebt sich tiefer in die Nacht Das Aufstehen immer weiter in den Tag ADHS und Pubertät ADHS und Pubertät 20

21 Buchtipp "Und plötzlich sind die dreizehn oder: Die Kunst einen Kaktus zu umarmen "Die Pubertät ist eine Phase, in der Kinder mit niemandem in der Familie etwas zu tun haben wollen, in einem Chaos hausen, das sie "mein Zimmer" nennen, und nur dreimal am Tag auftauchen, um etwas Essbares hinunterzuschlingen und die Familie anzuknurren." Und weiter "Jugendliche zwischen 13 und 16 sind in der Regel so ausgeglichen wie ein Jojo und so zugänglich wie ein Wüstenkaktus." (Arp, Claudia, 2004) ADHS und Pubertät Und bei ADHS? Verminderung der motorischen Unruhe Unruhe weniger offensichtlich und sozial störend, eher in Leistungssituationen Hohes Aktivitätsniveau innere Unruhe, wie getrieben, unfähig zur Entspannung, Vermeiden ruhiger Tätigkeiten, fehlender Stressabbau Aufmerksamkeitsproblem Desorientierung und Weitwinkeloptik ADHS und Pubertät 21

22 Und bei ADHS? Mangel an Selbstorganisations- und Problemlösungsfähigkeit Zunahme der Störung in der Impulskontrolle Zunahme emotionaler Instabilität Zunahme der Risikobereitschaft Autofahren Sexualleben ADHS und Pubertät erhöhte Unfallgefahr, Führerscheinverlust Sexualerkrankungen, Schwangerschaften 22

23 ...und wieder ruft der Lehrer an ADHS im Unterricht Unaufmeksamkeit: Beachtet Einzelheiten nicht Macht Flüchtigkeitsfehler Kann Aufmerksamkeit nicht aufrecht erhalten Scheint häufig nicht zuzuhören Führt Anweisungen nicht aus Schwierigkeiten bei der Organisation Verliert Gegenstände Lässt sich leicht ablenken ADHS im Unterricht 23

24 Hyperaktivität Zappelt häufig mit Händen und Füssen Steht häufig in Situationen auf Läuft häufig herum Zeigt anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, von Aussen nicht beeinflussbar Schwierigkeiten, sich ruhig zu verhalten ADHS im Unterricht Impulsivität Platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist Kann in Gruppensituationen kaum warten bis er/sie an der Reihe ist Unterbricht und stört andere Redet häufig übermäßig viel ADHS im Unterricht 24

25 ADHS im Unterricht am Ball bleiben Lösungsstrategien 25

26 Hilfen durch Strukturierende Maßnahmen: Sitzplatz möglichst vorne neben ruhigerem Kind Bewegungsdrang der Kinder evtl. ausgleichen durch Hilfsjobs einfache und klare Formulierung von Anweisungen Festlegen allgemeingültiger Regeln und sofortige Konsequenzen gegen Störverhalten während des Unterrichts Rechtzeitige Ankündigung von Änderungen gewohnter Abläufe Generierung von Verhaltensroutinen für Kind/ Jugendlichen Vorausplanung für kritische Unterrichtsübergänge (z.b. Pausen) Hilfe zur Selbstorganisation, Selbstmanagement (z.b. Erinnerungskärtchen) ADHS im Unterricht Hilfen im Leistungsbereich Gliederung des Unterrichts/ Stoffs in kleinere, überschaubare Einheiten Rückführung komplexer Aufgabenstellungen in die wichtigsten Kernanforderungen Einräumung von ausreichend Zeit für spezifische Aufgaben explizite Aufforderung des Kindes, Aufgaben nochmals zu kontrollieren, ggf. Unterstützung Häufige, unmittelbare, eindeutige Rückmeldung während des Unterrichts Aktive Einbindung des Kindes/ Jugendlichen in den Unterricht: Fragen stellen, die eine aktive Antwort hervorrufen ADHS im Unterricht 26

27 Hilfen bei den Hausaufgaben Führung eines Hausaufgabenheftes, ggf. Kontrolle der Eintragungen durch Lehrer, ggf. Gegenzeichnung durch Eltern Einteilung der Hausaufgaben in kleine, überschaubare Einheiten mit unterschiedlichem Inhalt Begrenzung der Hausaufgabenzeit entsprechend Lebensalter Fester Hausaufgabenort, feste Hausaufgabenzeit Kontrolle der Hausaufgaben durch Lehrer, Verstärkung der Bemühungen Quelle: Frölich, J., Döpfner, M., Biegert, H., & Lehmkuhl, G. (2002). Praxis des pädagogischen Umgangs von Lehrern mit hyperkinetisch-aufmerksamkeitsgestörten Kindern im Schulunterricht. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 51, ADHS im Unterricht Nah beim Lehrer sitzen Klare Regeln und Anweisungen Aufträge kurz und klar formulieren und beharrlich beobachtend auf deren Erledigung bestehen. ADHS im Unterricht 27

28 Nicht nachtragend sein Nichts persönlich nehmen Sie sind der Kapitän an Bord Nein heißt Nein Keine endlosen Diskussionen Grenzen setzen ADHS im Unterricht ADHS im Unterricht Rituale Strukturen transparent machen Z. B. durch eine Uhr das fehlende Zeitgefühl visualisieren Unterrichtsablauf an der Tafel fixieren Zeit für Bewegung Ignorieren Sie häufige Gänge zum Papierkorb, sofern es den Unterricht nicht zu sehr stört 28

29 Stärker strukturiertes Lernen statt Freiarbeit Hausaufgabenheft Sagen Sie deutlich, welches Verhalten Sie wünschen Nicht: Nicht wieder so rumschmieren Besser: Versuch auf den Linien zu bleiben Im Sportunterricht ADHS Kindern zwischen den Einheiten Aufgaben geben, die Kraft erfordern. Prinzip der Muskelentspannung nach Jakobsen Durch hohe Muskelspannung fährt der Motor runter ADHS im Unterricht 29

30 Aus: 30

31 Nicht nur Pillen Therapie Familie Inkonsistente Erziehung Mangelnde Kontrolle Mangel an positiven Beziehungen Familiäre Belastungen Psychische Probleme der Eltern Hyperaktivität Aufmerksamkeitsstörungen Kind Impulsivität Aggressives Verhalten Schulleistungsdefizite Schule Problembereiche Schulische Misserfolge Negative Lehrer Schüler Beziehung 31

32 Problembereiche ADHS 32

33 Stufenprogramm bei Kindern Therapie- Strategie Lebensalter bestimmt die Therapieentscheidung und das Therapiekonzept Vorschulalter Elternberatung und -anleitung: Ja Methylphenidat: Nein Schulalter Multimodale Therapie Selbstinstruktion / Selbstmanagment bei Krise: Psychotherapie Jugendalter Verhaltenstherapie Methylphenidat Selbstinstruktion / Selbstmanagment Verhaltenstherapie Medikamentöse Therapie Elternberatung Kontaktaufnahme mit Erziehern u. Lehrern Hinweise auf Selbsthilfegruppen Multimodale Therapie 33

34 elternzentriert Aufklärung und Beratung Eltern Kind Therapie Aufklärung und Beratung patientenzentriert Spieltraining / Selbstinstruktionstraining Selbstmanagementtraining Medikamentöse Therapie Nährstoffergänzung Aufklärung und Beratung schulzentriert Intervention im Kindergarten in der Schule Multimodale Therapie Ziel: Kinder müssen gut automatisiert werden, denn Automatismen brauchen keine Aufmerksamkeit! Unbewußt => nicht im Kurzzeitspeicher => braucht keine Aufmerksamkeit Verhaltenstherapie 34

35 1. THOP: Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problembereich (Prof. Döpfner et al.) 2. Intract +: Verhaltenstherapeutische Intervention. Dr. Fritz Jansen und Dipl. Psych. Uta Streit Verhaltenstherapeutische Intervention Methylphenidat Effektstärke: 0,9 Number needed to treat 3,5 Vergleich: Antidepressiva: 0,5 (9) Antipsychotika: 0,25 (20) Medikamentöse Therapie 35

36 Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym ) Retard Zubereitungen (Equasym retard, Medikinet retard, Concerta ) Atomoxitin (Strattera ) Amphetamine Medikamentöse Therapie Methylphenidat - Wirkung 36

37 Ritalin, Medikinet, Equasym Wirkungseintritt: ca. 30 min Wirkmaximum: 1 3 Stunden Wirkende: ca. 4 Stunden Verzögerungspräperate: Ritalin LA Concerta (speziell verkapselt) Medikinet retard, Equasym retard Methylphenidat Methylphenidat 37

38 Kopf- und Bauchschmerzen Gewichtsverlust durch Appetitlosigkeit (25%) Pulsfrequenzerhöhung Trockener Mund Einschlafstörungen Tics bei vorhandener Tic- Krankheit Aggressionen bei Überdosierung Lethargie (Dosis!) Nebenwirkungen MPH Atomoxitin Wirkungsweise 38

39 Nebenwirkungen Atomoxetin /MPH Nahrungszusätze (Vitamin D, Kalzium, Mg, Fe, Zn) Bluegreen- Algen produzieren Cytotoxine Ginkgoextrakte Diäten Feingold: keine Salicylate, Farbstoffe, Konservierungsmittel Phosphat: phosphatreduzierte Kost Zuckkerarme Diät Oligoarme Diät, in 10% zum Erfolg Alternative Therapien 39

40 Atlastherapie KISS Tomatistherapie Ohr ist Energieerzeuger der Hirnreifung. ADHS beruht auf einer auditiven Störung. Therapiedauer ca. 60 Tage, Preis 2500 uro. Visuelle Therapie Prismenbrille, da ADHS durch latentes Schielen verursacht wird Kinesiologie / Edukinesthetik Blockade der Hemisphärendifferenzierung, die erfolgreich durch Übungen mit Überkreuzung der Mittellinie behandelt wird. Alternative Therapien Therapien, MTA Studie 40

41 ADHS medizinisches oder gesellschaftliches Problem? ADHS medizinisches oder gesellschaftliches Problem? 41

42 ADHS medizinisches oder gesellschaftliches Problem? Alter bei Diagnosestellung ADHS medizinisches oder gesellschaftliches Problem? 42

43 ADHS medizinisches oder soziales Problem? ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis In the past three decades, there has been no evidence to suggest an increase in the number of children in the community who meet criteria for ADHD when standardized diagnostic procedures are followed. Polanczyk et al., Int. J. Epidemiol. first published online January 24, 2014 ADHS medizinisches oder soziales Problem? 43

44 1. Kulturelle Frage 2. Historische Frage ADHS medizinisches oder gesellschaftliches Problem? mal Tante Google fragen Literatur und Tipps 44

45 Internet Cordula Neuhaus : Das hyperaktive Kind und seine Probleme Ravensburg Verlag, ISBN Manfred Döpfner: Ratgeber Hyperkinetische Störungen Hogrefe Verlag, ISBN Eichlseder: Unkonzentriert? Hilfen für hyper. Kinder und ihre E. Beltz Verlag, ISBN Freed, Parson: Zappelphillipp und Störenfrieda lernen anders Beltz Verlag, ISBN Högl: Störfälle? Die viel zu unaufmerksamen Kinder DTV, ISBN Jansen / Streit: Eltern als Therapeuten Springer Verlag, ISBN Literatur 45

46 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 46