ANTRAG AUF ERSTATTTUNG DER ZAHNÄRZTLICHEN KOSTEN

Transkript

1 ANTRAG AUF ERSTATTTUNG DER ZAHNÄRZTLICHEN KOSTEN PERSÖNLICHE DATEN DES MITGLIEDS Nachname Name geboren am in Geschlecht M W Steuernummer Adresse PLZ Wohnort Provinz Tel Mobil* * Bitte die Mobiltelefonnummer angeben, wenn man die Aktivierung und die Modalitäten des Services Meine Rückerstattungen durch Erhalt einer SMS wünscht PERSÖNLICHE DATEN DES FAMILIENMITGLIEDS, WELCHES EINE KOSTENERSTATTUNG BEANTRAGT Nachname Name Geboren am am Geschlecht M W Steuernummer Familienmitglied: EHEPARTNER/IN LEBENSGEFÄHRTE/IN SOHN/TOCHTER ZU LASTEN LEBEND: JA NEIN *Der folgende Teil ist auszufüllen, wenn der Antrag um Rückerstattung für ein Familienmitglied eingereicht wird. Als Anlage werden folgende Rechnungskopien übermittelt: RECHNUNGSNR./ ZAHLUNGSBESTÄ TIGUNG RECHNUNGSSTELLER 1 DATUM RECHNUNGSNR./ ZAHLUNGSBESTÄT IGUNG BETRAG 1, 2, 3, 4, Wir bitten Sie den IBAN anzuführen auf welchem die Überweisung des Beitrages vorzunehmen ist Kontoinhaber: IBAN: Summe:,

2 Der Antragsteller nimmt die Statuten und das Reglement von Sani-Fonds zur Kenntnis und ersucht um Rückerstattung der angeführten Leistung. Der Antragsteller verpflichtet sich, dem Ansuchen das Auszahlungsschreiben bzw. Modell 730 beizulegen, sofern die hier beantragte Leistung bereits teilweise erstattet wurde (durch eine private Versicherung/über die Sanitätseinheit/ über die Steuererklärung). Datum : Unterschrift * Falls minderjährig Unterschrift des Elternteils oder der Person im Besitz der Vormundschaft Zustimmung zur Verwendung der persönlichen Daten -EU-VERORDNUNG 2016/679 Nach Erhalt des Informationsschreibens gemäß EU-VERORDNUNG 2016/679, STIMME ich der Verwendung und der Mitteilung meiner persönlichen und sensiblen Daten ZU, welche für die Verwaltung und Auszahlung der Leistungen benötigt werden, und welche für die Inanspruchnahme des Gesundheitsschutzes notwendig sind, dem ich beigetreten bin. Ebenso STIMME ich der Verwendung und Weiterleitung der genannten Daten ZU, welche an die Beteiligten des operativen Ablaufs weitergeleitet werden; dazu zählen der Gesundheitsfonds (Sani-Fonds), Gesundheitseinrichtungen, Ärzte, Previmedical S.p.A., RBM Assicurazione Salute S.p.A. im Rahmen der von ihnen ausgeübten Zuständigkeiten. Datum : Name und Vorname des Angestellten Unterschrift * Falls minderjährig Unterschrift des Elternteils oder der Person im Besitz der Vormundschaft 2

3 Wichtig: um Rückerstattungen zahnärztlicher Leistungen zu erhalten, ist es notwendig folgende Tabelle vom Zahnarzt ausfüllen zu lassen (Seite 3 bis 6) Es werden die Leistungen erstattet, die im Gesundheitsplan vorgesehen sind. Die Daten müssen in der nachstehenden Tabelle angegeben werden. Es muss pro Leistung die Anzahl der durchgeführten Behandlungen sowie Position/Zahn und Kosten pro Zahn angegeben werden. ZAHNERHALTUNG Kavität der Klasse 5 nach BLACK Kavität der Klasse 1 nach BLACK Kavität der Klasse 2 nach BLACK Kavität der Klasse 3 Kavität der Klasse 4 Zahnrekonstruktion mit Schraube oder Stift je Element Wurzelbehandlung (ein Wurzelkanal, inklusive Röntgenbild) Wurzelbehandlung (zwei Wurzelkanäle, inklusive Röntgenbild) Wurzelbehandlung (drei oder mehr Wurzelkanäle, inklusive Röntgenbild) Revision einer Wurzelbehandlung CHIRURGISCHE Zahn- oder Wurzelextraktion Zahnextraktion unter Narkose, je Zahn Extraktion eines/r vollständig vom Knochen umschlossenen Zahns/Wurzel Milchzahnextraktion 3

4 MUNDHYGIENE UND PARODONTOLOGIE Entfernung des Zahnbelags Untersuchung der Mundhöhle Tiefenreinigung der Zahnwurzeln und/oder Kürettage (für 6 Zähne) Schienung, je Zahn Regenerative Chirurgie einschließlich allogenem Knochen und/oder Membran für 6 Zähne Resektive Chirurgie je Bogen (jede Art von Lappen und Naht inbegriffen) für 6 Zähne Mukogingivale Chirurgie für 1 oder mehrere Zähne und/oder Vestibulumplastik, je Bogen (Lappen und Nähte inbegriffen) Lappen oder Stift (frei oder gestielt), Naht und Narkose inbegriffen IMPLANTOLOGIE Implantat mit Osseointegration (jeglicher Art) je Element Sinusbodenelevation Horizontale/vertikale Erweiterung des Kieferkamms (jegliche Technik, Gesamtbehandlung) je Quadrant Intraorale Entnahme von Knochen für die autologe Transplantation und Einführung und/oder Einbringung von Aufbaumaterial ambulatorischer Eingriff je Quadrant Mini-Implantate inklusive Präzisionsverankerung PROTHETISCHE Alle Leistungen (PROTHETIK) sind im Falle von Zahnbehandlung nach Unfall vorgesehen: wir bitten Sie,das Protokoll der Erste Hilfe beizulegen. Endgültige Teilprothese (mindestens 4 Zähne, einschließlich Haken und Elemente) Provisorische abnehmbare Teilprothese einschließlich Haken und Elemente (bis zu 4 Zähnen) Herausnehmbare Totalprothese pro Bogen mit Zähnen aus Kunstharz oder Keramik 4

5 Totalprothese (pro Bogen) Einzel hemiprezision Anker/ Prezision in LNP Skelettiertgerät (LNP Struktur OR LP, einschließlich der Elemente - pro Bogen) Reparatur von herausnehmbare Prothese (jeglicher Art) Prothetische Krone in L.N.P. und Keramik Krone in L.P. und integrale Keramik Prothetische Krone aus integrale Keramik Provisorische prothetische einfache Krone aus Kunstharz Wurzelkappe mit Stift und / oder Rekonstruktion Reparatur von Prothesen Hinzufügung Skelettiert eines Elements auf Teilprothese oder Element auf Kunstharz Krone (für definitives Element) Verblendkrone aus LP oder LP mit Kunstharz-Veneer oder LP mit gefrästem Kunstharz-Veneer (je Element) Provisorische Krone (LNP oder LP - pro Element) Provisorische Kunsthanzkrone - indirekte (pro Element) 5

6 Stumprekonstruktion aus Verbundmaterial, CVI, Amalgam (pro Element) Entfernung von Kronen oder Wurzelstiften (je Pfeiler oder Stift). Trifft nicht für Brückenzwischenglieder zu Monolithische oder verblendete Zirkonkrone Perio-Overdenture je Bogen, ausgenommen Stifte Teleskopkrone je Element DIAGNOSE Intraorales Röntgenbild Zweijährlich Orthopantomogramm Zweijährlich CBCT Zweijährlich Datum Unterschrift und Stempel des Zahnarztes 6