Antrag. Stand: 4. November 2013

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1 Antrag auf finanzielle Leistungen in Anerkennung des Leids für Betroffene sexualisierter Gewalt in einer Körperschaft oder Einrichtung im Bereich der Evangelischen Kirche von Westfalen oder der Lippischen Landeskirche oder in einer diakonischen Einrichtung im Bereich des Diakonischen Werkes der Lippischen oder Westfälischen Landeskirche. Allgemeine Hinweise Die Bearbeitung Ihres Antrags und eine Gewährung beantragter Leistungen erfolgen auf der Grundlage der Verfahrensregelung für Leistungen in Anerkennung des Leids für Betroffene sexualisierter Gewalt in einer kirchlichen Körperschaft oder Einrichtung im Bereich der Evangelischen Kirche von Westfalen oder der Lippischen Landeskirche oder einer diakonischen Körperschaft oder Einrichtung im Bereich des Diakonie RWL e.v. Zur Bearbeitung ihres Antrages sind wir auf Ihre Angaben angewiesen. Bitte beantworten Sie deshalb die nachstehenden Fragen sorgfältig und vollständig möglichst in Maschinen- oder Blockschrift. Sollte der Vordruck für Ihre Angaben nicht ausreichen, benutzen Sie bitte Zusatzblätter. Der Antrag richten Sie bitte an die Geschäftsstelle der unabhängigen Kommission Geschäftsstelle der unabhängigen Kommission für finanzielle Leitungen in Anerkennung des Leids Fachstelle für den Umgang mit Verletzungen der sexuellen Selbstbestimmung Diakonie RWL e.v. Friesenring Münster Wir empfehlen Ihnen, den Antrag im Beisein einer vertrauten Person oder einer fachlich ausgebildeten Person auszufüllen. Die Geschäftsstelle bietet Hilfe beim Ausfüllen an. I. Angaben zu Ihrer Person Bitte fügen Sie dem Antrag die Kopie eines gültigen Ausweisdokuments bei. Name (ggf. Geburtsname), Vorname Geburtsdatum Seite: 1

2 Adresse (Straße, Hausnummer) Adresse (Wohnort, Postleitzahl) Telefon (freiwillige Angabe) (freiwillige Angabe) II. Angaben zur Tat 1. Täterin/Täter Bitte geben Sie den Namen der Täterin oder des Täters und deren oder dessen Funktion zur Tatzeit an, soweit Ihnen dies bekannt ist. Name, Vorname Funktion der Täterin/des Täters zur Tatzeit 2. Tatort Bitte benennen Sie die Institution, innerhalb welcher der sexuelle Missbrauch, den Sie minderjährig erfahren mussten, begangen wurde und beschreiben Sie ggf. den genauen Tatort. Institution Ort ggf. Beschreibung des Tatorts Seite: 2

3 3. Tatzeit Bitte benennen Sie die Tatzeit so genau wie möglich. Es ist auch die Angabe eines Zeitraums möglich. Bitte machen Sie deutlich, wenn es sich um mehrere Fälle sexuellen Missbrauchs gehandelt hat. 4. Tathergang Bitte schildern Sie die Umstände und den Hergang der Missbrauchstat. Die Angaben sind für die weitere Aufklärungsarbeit unerlässlich. Sie können ein Zusatzblatt verwenden. 5. Umgang mit dem Missbrauchsfall Wussten andere Personen von dem sexuellen Missbrauch, den Sie minderjährig erfahren mussten? Wurde Druck auf Sie oder auf andere ausgeübt, keine Ermittlungen einzuleiten, keine Anzeige oder Mitteilung an vorgesetzte Stellen oder an Dritte zu erstatten? Wissen Sie von anderen Fällen sexualisierter Gewalt in dieser Einrichtung? Bitte machen Sie möglichst exakte Angaben. Seite: 3

4 III. Bereits erhaltene oder beantragte materielle Leistungen 1. Leistungen kirchlicher oder diakonischer Stellen Haben Sie wegen des sexuellen Missbrauchs, den Sie minderjährig erfahren mussten, bei kirchlich-diakonischen Stellen bereits Ansprüche geltend gemacht? ja (Bitte teilen Sie uns den Namen der Institution, ggf. das Aktenzeichen und Höhe der Forderung mit.) Landeskirche diakonische Einrichtung sonstiger kirchlicher Träger Name der Institution ggf. Aktenzeichen / Höhe der Forderung Hat diese Stelle Leistungen an Sie erbracht? 2. Leistungen der Täterin/ des Täters Haben Sie bereits Schadenersatz- oder Schmerzensgeldansprüche gegenüber /der Täterin/dem Täter geltend gemacht? Hat die Täterin/der Täter Leistungen an Sie erbracht? 3. Gerichtsverfahren War oder ist die oben beschriebene Tat Gegenstand eines zivil- oder strafgerichtlichen Verfahrens? ja (Bitte benennen Sie das Gericht, das Aktenzeichen und die Höhe der geltend gemachten Forderung. Sofern bereits eine Gerichtsentscheidung vorliegt, fügen Sie diese bitte in Kopie Ihrem Antrag bei.) Seite: 4

5 Gericht Aktenzeichen und Höhe der Forderung 4. sonstige Leistungen Haben Sie Leistungen wegen der Folgen sexuellen Missbrauchs bei einer anderen als in 1. bis 3. genannten Stelle geltend gemacht? ja (Bitte benennen Sie uns den Namen der Institution, ggf. das Aktenzeichen und die Höhe der geltend gemachten Forderung.) Name der Institution ggf. Aktenzeichen / Höhe der Forderung Hat diese Stelle Leistungen an Sie erbracht? IV. Ihre Kontoverbindung Bitte geben Sie Ihre Kontoverbindung für eine Auszahlung finanzieller Hilfen an: Kontoinhaber Kontonummer / IBAN Bankleitzahl/ BIC Bank Seite: 5

6 V. Erklärungen 1. Versicherung an Eides statt Mit meiner unten stehenden Unterschrift versichere ich an Eides statt, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können. 2. Erklärung zur Verfahrensregelung Mir ist bekannt, dass Leistungen freiwillig und ohne Anerkenntnis einer Rechtspflicht gewährt werden. Für diese freiwilligen Leistungen ist der Rechtsweg ausgeschlossen. Ich habe die Verfahrensregelung für Leistungen in Anerkennung des Leids für Betroffene sexualisierter Gewalt in einer kirchlichen Körperschaft oder Einrichtung im Bereich der Evangelischen Kirche von Westfalen oder der Lippischen Landeskirche oder einer diakonischen Körperschaft oder Einrichtung im Bereich des Diakonie RWL e.v. zur Kenntnis genommen und bin mit ihnen einverstanden. (Ort, Datum) (Unterschrift) 3. Einwilligung zur Datenverarbeitung Mit meiner unten stehenden Unterschrift genehmige ich die Speicherung und Verarbeitung meiner Auskünfte gemäß den für die evangelische Kirche geltenden Datenschutzbestimmungen, sowie deren im Rahmen der Bearbeitung meines Antrags notwendige Weitergabe an und Verarbeitung durch die unabhängige Kommission, die Beschwerde-Kommission, die ihrerseits der Schweigepflicht unterliegen. Meine Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung dieses Antrags auf finanzielle Leistungen in Anerkennung des Leids verwendet. Auf Anfrage der EKD und deren Gliedkirchen können Name, Geburtsdatum, Adresse und der ggf. geleistete Betrag sowie die betroffene Institution an die anfragende Kirche weitergegeben werden, um eine Mehrfachzahlung auszuschließen. Ich bin damit einverstanden, dass die unabhängige Kommission Name, Geburtsdatum, Adresse und den ggf. geleisteten Betrag sowie die betroffene Institution an Gliedkirchen oder die EKD weitergibt, um Mehrfachzahlungen auszuschließen. Ohne diese Einwilligung kann der Antrag nicht bearbeitet werden. (Ort, Datum) (Unterschrift) Seite: 6

7 Von der Fachstelle für den Umgang mit Verletzungen der sexuellen Selbstbestimmung auszufüllen: Name MitarbeiterIn Fachstelle Friesenring 32-34, Münster Telefon: Seite: 7