GOSPEL YOUTH-LEITERKARTE Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen!

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1 NUR FÜR INTERNE VERMERKE: Foto: O analog O digital Nummer: O vollständig O per Post O zum Infotisch GOSPEL YOUTH-LEITERKARTE Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! PERSÖNLICHE DATEN NAME STRASSE PLZ TELEFON VORNAME HAUSNUMMER ORT MOBIL GEBURTSDATUM Ich bin Mitglied im GOSPEL FORUM Stuttgart e.v. Voraussetzung für eine GY-Leiterkarte ICH LEITE FOLGENDE KLEINGRUPPE (N) Die Leitung einer Kleingruppe oder eines Bereichs ist Voraussetzung für eine GY-Leiterkarte. Bitte Art der HK (Teenie, Jugend, Junge Erwachsene,...) Stamm / Team, weitere Bereiche angeben. Hauskirche Royal Rangers Active Group CSV Stuttgart e.v. Sonstiges DIESE GOSPEL FORUM-SCHULUNGEN HABE ICH BEREITS ABSOLVIERT: Glaubensgrundkurs Gemeinde Einführungsseminar Leiter mit Qualität (Die erfolgreiche Teilnahme an LmQ ist Voraussetzung für eine GY-Leiterkarte) Jugendleiterkurs Sonstiges Seite 1 von 5

2 PASSFOTO Analoges Bild mit Antrag mitschicken, oder digitales Foto per Mail senden an: INFORMATION ZUR GOSPEL YOUTH-LEITERCARD Die GOSPEL YOUTH ist die Jugendarbeit des GOSPEL FORUM Stuttgart e.v. Sie besteht aus über Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die in den Kleingruppen Hauskirche, Royal Rangers, Active Group, CSV Stuttgart e.v. Jugendmannschaften, etc. aktiv sind. Die Leiterkarte bestätigt, dass die Inhaber vom GOSPEL FORUM Stuttgart e.v. für ihre Tätigkeit als ehrenamtliche Jugendleiter ausgebildet wurden. Die Inhaber haben einen Verhaltenskodex unterzeichnet, in welchem sie bestätigt haben, dass sie den Anforderungen an Jugendleiter der GOSPEL YOUTH gerecht werden und ihre persönliche Reife eine Eignung für die Jugendarbeit rechtfertigt. Die GOSPEL YOUTH-Leiterkarte kann nur erhalten, wer bereits Mitglied im GOSPEL FORUM Stuttgart e.v. ist. ERWEITERTES FÜHRUNGSZEUGNIS Die GOSPEL YOUTH- LEITERCARD kann nur ausgestellt werden, wenn ein erweitertes Führungszeugnis dem GOSPEL YOUTH Büro zur Einsicht gezeigt wurde. Der Antrag befindet sich auf Seite 5. Dieser wird auf Nachfrage ausgefüllt und unterschrieben zugeschickt. Unterschrift Gebietspastor Das Formular muss, zusammen mit den notwendigen Anlagen (inkl. Passfoto) ausgedruckt und unterschrieben an GOSPEL YOUTH Stichwort GY-Card Junghansstr Stuttgart gesendet werden. Alternativ kann der Antrag am Infotisch im GOSPEL FORUM abgegeben werden. Seite 2 von 5

3 VERHALTENSGRUNDSÄTZE Neben unserer Beziehung zu Gott ist in unserer Kinder- und Jugendarbeit das Miteinander von zentraler Bedeutung. Geprägt von Vertrauen und gegenseitigem Respekt finden Mädchen und Jungen in der Gemeinschaft Annahme und Sicherheit. In diesem Umfeld können sich junge Menschen zu gesunden und selbstbewussten Menschen entwickeln. Es ist ein Umfeld, das diese Verhaltensgrundsätze schützen möchte. Darum verpflichte ich mich, alles in meiner Macht Stehende zu tun, um junge Menschen in unserer Gemeinde vor körperlichem, seelischem und geistlichem Missbrauch zu schützen und zu bewahren. 1. Dazu nehme ich die Intimsphäre und die individuellen Grenzempfindungen der Kinder, Jugendlichen und Mitarbeiter wahr und respektiere sie. Ich lebe freundschaftliche Nähe, doch achte ich auf die gebührende respektvolle Distanz. Das bedeutet auch, dass ich meine Mitarbeiterposition nicht für sexuelle Kontakte zu den mir anvertrauten jungen Menschen, bzw. zur Befriedigung von eigenen sexuellen Bedürfnissen missbrauche. Darum gestalte ich alles, was ich mit anvertrauten Kindern oder Jugendlichen unternehme, offen und einsehbar. 2. Mögliche Anbahnungen von Partnerschaften gegenüber Schutzbefohlenen sind mir nicht erlaubt. 3. Sehe ich Anzeichen von sexistischem, diskriminierendem, rassistischem und/oder gewalttätigem Verhalten in verbaler oder nonverbaler Form, greife ich ein. Nehme ich Grenzüberschreitungen durch Mitarbeitende oder Teilnehmende innerhalb oder außerhalb gemeindlicher Aktivitäten wahr, vertusche ich sie nicht, sondern reagiere angemessen darauf. Auch wenn ich bei Kindern oder Jugendlichen Anzeichen von erlebter Vernachlässigung und/oder (sexuellem) Missbrauch bemerke, werde ich aktiv und wende mich an eine kompetente Vertrauensperson. 4. Jeder Mensch wird von mir wertschätzend und respektvoll behandelt. Und ich achte darauf, dass dieser Umgang untereinander gefördert und gepflegt wird. Ich bin mir dabei meiner Vorbildfunktion über meinen Dienst hinaus bewusst. Darum ist es mir wichtig, einen offenen und ehrlichen Lebenswandel entsprechend der christlichen Werte zu leben. Hiermit versichere ich, dass gegen mich derzeit kein Anfangsverdacht oder kein Ermittlungsverfahren wegen nachfolgender Straftaten anhängig ist, bzw. ich nicht entsprechend rechtskräftig verurteilt wurde: Verletzung der Fürsorge- oder Erziehungspflicht ( 171 StGB) Tatbestände gegen die sexuelle Selbstbestimmung ( 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184f StGB) Misshandlung von Schutzbefohlenen ( 225 StGB) Tatbestände gegen die persönliche Freiheit ( 232 bis 233a, 234, 235, 236 StGB) Ich erkläre, dass ich diesen Verhaltensgrundsätzen in jedem Punkt zustimme und meine Mitarbeit dementsprechend leben werde. Ich erkläre, dass gegen mich kein Strafverfahren wegen sexueller oder anderer Gewalt anhängig war oder ist. Sollte ein solches Verfahren gegen mich eingeleitet werden, verpflichte ich mich, eine Vertrauensperson der Gemeinde umgehend zu informieren. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Träger GOSPEL FORUM bei einer Verletzung gegen mich und ggf. beteiligten Personen Gegenmaßnahmen ergreifen wird, bis hin zu einer strafrechtlichen Anzeige und bei minderjährigen Betroffenen und Tätern die Erziehungsberechtigten ggf. informiert werden. Des Weiteren bin ich darüber informiert, dass bei Bedarf ein, zum Wohl des Kindes angemessener, Austausch zwischen den verschiedenen Arbeitsbereichen in der Kinder- und Jugendarbeit im GOSPEL FORUM besteht. NAME, VORNAME DATUM, ORT UNTERSCHRIFT Seite 3 von 5

4 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUM RECHT AM BILD Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass Bilder von mir in Print-, Video- und Onlinemedien der GOSPEL YOUTH, der Jugendarbeit des GOSPEL FORUM Stuttgart e.v., unentgeltlich veröffentlicht oder zum Zwecke der Öffentlichkeitsarbeit an die Presse weitergegeben werden dürfen. Diese Einwilligung bezieht sich nur auf Bilder, die bei Veranstaltungen der GOSPEL YOUTH entstehen oder entstanden sind und nur für die nichtkommerzielle Nutzung. Es kann jederzeit der Aufnahme oder Nutzung einzelner Bilder widersprochen oder die Löschung eigener Bilder von der Homepage der GOSPEL YOUTH verlangt werden. Diese Erklärung kann jederzeit fristlos und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Grundlage dieser Erklärung sind die Paragraphen des Gesetzes betreffend des Urheberrechtes an Werken der bildenden Künste und der Photographie (KUG). DATENSCHUTZERKLÄRUNG Mit Beantragung der GOSPEL YOUTH-Mitglieds-Card/Leiter-Card erkläre ich mich damit einverstanden, dass die im Antragsformular genannten personenbezogenen Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes per EDV für die GOSPEL YOUTH, die Jugendarbeit des GOSPEL FORUM Stuttgart e.v., erhoben, verarbeitet, gespeichert und genutzt werden dürfen. Die überlassenen Daten werden in der Mitgliedsverwaltung gespeichert und können von Mitarbeitern der GOSPEL YOUTH genutzt werden. Zudem können Namen, Geburtsdatum und Telefonnummer in einer Telefonliste für interne Zwecke veröffentlich werden. Im Internet kann der Name veröffentlich werden. Bei besonderen Ereignissen dürfen wir Vornamen an die Presse weitergeben. Auch nach Ablauf der Gültigkeit der Karte bleiben die Daten in der Mitgliedsverwaltung gespeichert. Der Datenschutzerklärung kann jederzeit fristlos im Ganzen oder auch teilweise widersprochen werden. Auf das Löschen der Daten nach Ablauf der Gültigkeit der Karte kann bestanden werden. Seite 4 von 5

5 An das Fachgebiet Öffentliche Ordnung Bürger Büro ANTRAG AUF EIN GEBÜHRENFREIES ERWEITERTES FÜHRUNGSZEUGNIS Sehr geehrte Damen und Herren, ich bin ehrenamtlich im Bereich der Jugendhilfe tätig. Ich beantrage ein gebührenfreies erweitertes Führungszeugnis gemäß 30a BZRG bzw. 12 JVKostO. Name, Vorname: Adresse: ausgewiesen durch: Bundespersonalausweis Reisepass Stuttgart, den (Unterschrift) ======================================================== BESTÄTIGUNG Oben genannte Person ist für das GOSPEL FORUM e. V. (Träger) ehrenamtlich tätig und benötigt dafür ein erweitertes Führungszeugnis gem. 30a Abs. 2b BZRG. Aufgrund der ehrenamtlichen Mitarbeit wird hiermit gleichzeitig die Gebührenbefreiung beantragt. Stuttgart (Stempel und Unterschrift des Trägers ) Seite 5 von 5