Zusammenfassung - Anfangssituation

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1 Zusammenfassung - Anfangssituation 1967 Hauptprobleme: Fehlende Molaren im Oberkiefer rechts Lücke im Oberkiefer links Fehlender Kontaktpunkt zwischen 14 und 15 1

2 Zusammenfassung - Schlusssituation Implantate Implantat 16: Straumann SP, RN, 8 mm mit gleichzeitigem internen Sinuslift Implantat 26: Straumann SP, RN, 10 mm mit gleichzeitigem externen Sinuslift Rekonstruktionen verschraubte VMK-Krone auf Implantat 16 verschraubte VMK-Krone auf Implantat 26 2

3 1. Anamnese 1.1 Anliegen, Patientenwunsch wünschte Ersatz der fehlenden Kaueinheiten im 1. und 2. Quadranten wünscht Lösung für Problem food impaction zwischen 14 und Medizinische Anamnese gesund Nichtraucherin 1.3 Zahnmedizinische Anamnese Neuaufnahme letzter Zahnarzt-Besuch vor 2 Jahren 1.4 Prophylaxe Anamnese Zahnreinigung 3x/Tag abwechslungsweise mit Hand-Zahnbürste und oszillierender Zahnbürste Reinigung mit Interdentalbürsten 3x/Woche Mundspülung 3x/Woche kein regelmässiger DH-Recall in den letzten Jahren 3

4 2. Befund ( ) 2.1 Stomatologischer Befund unauffällig Speichel suffizient in Quantität und Qualität 2.2 Befund (dental, endodontal) keine Karies suffiziente Komposit- und Amalgamfüllungen alle nicht-wurzelbehandelten Zähne sind CO2-positiv Zahn 27: Elongation und Mesial-Kippung Zahn 46 auf Perkussion leicht schmerzhaft Zahn 47: Elongation 4

5 2. Befund ( ) 2.3 Parodontaler Befund es wurden keine erhöhten Sondierungswerte festgestellt Plaque-Index: 15 % BOP: 13% 5

6 2. Befund ( ) 2.4 Prothetischer Befund passgenaue VMK-Krone 14 mit Chipping distal und dadurch fehlendem Kontaktpunkt zum distal benachbarten Zahn Röntgenologischer Befund röntgendichte Verschattung in Regio 16 (wahrscheinlich Wurzelfüllmaterial-Reste) Sinus maxillaris links und rechts gut belüftet

7 2. Befund ( ) 2.3 Röntgenologischer Befund röntgenologisch insuffiziente WB 14 (zu kurz) mit apikaler Aufhellung

8 3. Diagnose 3.1 Allgemeinmedizinisch gesund Nichtraucherin 3.2 Dental Zahn 14: insuffiziente Wurzelbehandlung, Parodontitis apicalis, insuffiziente Krone Restgebiss kariesfrei 3.3 Parodontal gute Mundhygiene mit lokalisierter, Plaque-bedingter Gingivitis 3.4 Prothetisch insuffiziente Krone 14 aufgrund des fehlenden Kontaktpunktes distal 3.5 Röntgenologisch Wurzelfüllmaterial in Regio 16 8

9 4. Hauptproblematik Fehlende Molaren 17, 16, 26, 37 Elongation und Kippung 27 Elongation Einzelzahnprognose 14 fraglich aufgrund 1. Parodontitis apicalis, 2. insuffiziente Wurzelbehandlung und 3. stark reduzierter Zahnsubstanz alle restlichen Zähne sind sicher 6. Behandlungsziel Behandlungsziel Festsitzender Ersatz der fehlenden Kaueinheiten 16 und 26 durch Implantat-getragene Kronen. Erhalt von Zahn 14 mit prothetischer Neuversorgung (Krone). Therapiealternativen 1. Kein Ersatz der fehlenden Molaren mit dem Prinzip der minimalen Okklusion; Vorteil: günstig; Nachteil: Patientenwunsch wird nicht erfüllt 2. Präprothetische Kieferorthopädie: 27 mit Intrusion/Distalisation und 47 mit Intrusion zur Optimierung der Lückenbreite und des vertikalen Platzangebots; Vorteil: Ersatz bis zu den 2. Molaren möglich; Nachteil: Behandlungsdauer, Kosten 3. Lückenschluss im Oberkiefer links durch eine zahngetragene Brücke: Vorteil: keine Chirurgie, schnell, günstig; Nachteil: hoch-invasiv aufgrund Beschleifen von praktisch gesunden Nachbarzähnen und der Kippung des Zahnes 27 (Risiko für Devitalisierung sehr hoch) 9

10 7. Risikoanalyse GERINGES RISIKO MITTLERES RISIKO HOHES RISIKO GESUNDHEITSZUSTAND gut behandelt schlecht TABAKKONSUM (ANZAHL/ TAG) >10 MUNDHYGIENE/ COMPLIANCE gut mittel schlecht PARODONTALER STATUS gut mittel schlecht PATIENTENANSPRUCH (ÄSTHETIK) gering mittel hoch HÖHE DER LACHLINIE tief mittel hoch GINGIVA BIOTYP dick mittel dünn INFEKT IM IMPLANTATIONSGEBIET ABSTAND KNOCHEN BIS KONTAKTPUNKT RESTORATIVER STATUS DER NACHBARZÄHNE keine chron. akut 5mm 5,5-6,5mm 7mm unversehrt restauriert BREITE DER ZAHNLÜCKE 1 Zahn ( 7mm) 1 Zahn 7mm 2 Zähne WEICHGEWEBEANATOMIE intakt reduziert defekt KNOCHENVOLUMEN kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt IMPLANTATIONSZEITPUNKT spät früh sofort BELASTUNGSZEITPUNKT NACH IMPLANTATION 2 Mt. post insertionem 1-2 Mt. post insertionem sofort 10

11 8. Behandlungsplan Systemische Phase kein Behandlungsbedarf Hygienephase/Vorbehandlung initiale Dentalhygiene Zahn 14: Demontage der Krone und anschliessende Revision der Wurzelbehandlung, Versorgung mit provisorischer Krone Chirurgische Phase Implantation 16 mit gleichzeitigem internen Sinuslift Implantation 26 mit gleichzeitigem externen Sinuslift Prothetische Phase verschraubte Krone auf Implantat 16 provisorische, verschraubte Krone auf Implantat 26 Krone 14 Erhaltungsphase nach 6 Monaten Reevaluation des grossen Interdentalraumes zwischen 26 und 27 mit 1. Anamnese zu Komfort 2. Plaquekontrolle Anfertigung der finalen Krone 26, falls der grosse Interdentalraum nicht stört Professionelle Zahnreinigung alle 12 Monate 11

12 9.1 Vorbehandlung Initiale Dentalhygiene 12

13 9.1 Vorbehandlung 14: Demontage Krone, Revision der Wurzelbehandlung, direkter Stiftaufbau (Titan, Komposit), direktes Provisorium (mehrere Sitzungen) 13

14 9.2 Chirurgische Phase Konventionelle Planung der Implantate 16 und 26 Planung Implantat 16: einteiliges Implantat mit Länge von 8 mm mit internem Sinuslift von 2 mm Planung Implantat 26: einteiliges Implantat mit Länge von 8 oder 10 mm mit externem Sinuslift 14

15 9.2 Chirurgische Phase Aufklappung mit vertikaler Entlastung mesio-bukkal von 25 Präparation des lateralen Fensters 6 mm oberhalb der Crista alveolaris mit Hilfe von Piezo-Chirurgie unter Erhalt der Integrität der Schneiderschen Membran

16 9.2 Chirurgische Phase Aufbereitung des Implantatbetts unter Schonung der Sinusmembran Insertion Implantat Straumann 4.1 mm RN 10 mm, mit 50 Ncm eingedreht und primärstabil positioniert Materialien für Sinuslift: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss), xenogene Kollagenmembran (BioGide)

17 9.2 Chirurgische Phase Materialien für Konturaugmentation: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss), xenogene Kollagenmembran (BioGide) transmukosaler Einheilmodus mit spannungsfreier Lappenadaptation durch Periostschlitzung und mittels einer horizontalen Matrazennaht und diverser Einzelknopfnähte postoperative Medikation: Mefenacid 500 mg zur Schmerz- und Schwellungskontrolle, Amoxicillin 500 mg 3/d während einer Woche zur Infektionsprophylaxe, Chlorhexidin- Spülung 0.2% zweimal täglich

18 9.2 Chirurgische Phase Stadien-gerechte Wundheilung 10 Tage postoperativ 5 Wo postoperativ

19 9.2 Chirurgische Phase Aufklappung mit vertikaler Entlastung distal prothetisch-geführte Implantation mit Hilfe einer konventionellen Schiene Interner Sinuslift mit Osteotom-Technik, Materialien: xenogenes Knochenersatzmaterial (BioOss Collagen) Implantation Straumann 4.1 mm RN 8 mm, mit 50 Ncm eingedreht und primärstabil positioniert, ohne Fenestrations- oder Dehiszenz-Defekt transmukosaler Einheilmodus mit spannungsfreier Lappenadaptation durch diverse Einzelknopfnähte postoperative Medikation: Mefenacid 500 mg zur Schmerz- und Schwellungskontrolle, Amoxicillin 500 mg 3/d während einer Woche zur Infektionsprophylaxe, Chlorhexidin- Spülung 0.2% zweimal täglich

20 9.2 Chirurgische Phase Stadien-gerechte Wundheilung 1 Wo postoperativ ( ) 12 Wo postoperativ ( ) 20

21 9.3 Prothetische Phase 7 Monate nach Implantation offene Abdrucknahme mittels verschraubter Abdruckpfosten

22 9.3 Prothetische Phase nach einer Einprobe Abgabe der festsitzenden Rekonstruktionen 16: Fixation der verschraubten VMK-Krone mit 35 Ncm, provisorischer Verschluss 26: Fixation der verschraubten, provisorischen PMMA-Krone, provisorischer Verschluss 14: Adhäsive Zementierung der verblendeten Lithiumdisilikat-verstärkten Glaskeramik-Krone Mundhygieneinstruktion bezüglich Interdentalraum zwischen 26 und

23 9.3 Prothetische Phase Schlusskontrolle mit definitivem Verschluss des Schraubenzugangkanals 16 (Teflon, Füllungskomposit)

24 9.4 Verlauf/Recall ( ) 6-Monats-Recall bei der PA ergibt: Patientin gibt an, dass sie den Interdentalraum zwar regelmässig putzt, aber die food impaction stört Besprechung Behandlungsplan am : zusammen mit der Patientin wird entschieden, 1. dass der Zahn 27 extrahiert wird (Argumente: Schmutznische entfernen, kein Antagonist) und 2. eine definitive Krone auf dem Implantat 26 angefertigt wird

25 9.4 Verlauf/Recall ( ) Extraktion 27 Abgabe der verschraubten VMK-Krone 26 Überweisung an Privatpraxis in der Nähe ihres Wohnortes für Recall

26 9.4 Verlauf/Recall ( ) Anamnese: Patientin hat auf Reiskorn gebissen, was zu einem Chipping an der Vollkeramik-Krone 14 führte Patientin berichtet über Druckschmerzen seit 4 Monaten bei den beiden Implantaten im Oberkiefer links und rechts Chipping bukkaler Höcker 14 26

27 9.4 Verlauf/Recall ( ) Befund: Klinisch: keine erhöhten Sondierungswerte um die beiden Implantate 16 und 26 Röntgenologisch (OPT): stabile periimplantäre Knochenverhältnisse, Sinus maxillaris links und rechts unterscheiden sich nicht Aufbiss-Schmerzen bei beiden Implantat-Kronen

28 9.4 Verlauf Recall ( ) Verdachtsdiagnose: Parafunktion (Bestätigung durch Nachfragen, da ihr Ehemann von ihrem Knirschen berichtet hat) Behandlungsplan: Herstellung einer neuen Vollkeramik-Krone 14 (monolithisches Design) Abgabe einer weichen Tiefziehschiene im Oberkiefer (die Patientin wollte aus Kostengründen keine klassische Michiganschiene, die ich ihr empfohlen habe) telefonische Rücksprache ergab, dass die Druckschmerzen bei den Implantaten verschwunden sind mit dem Tragen der Schutzschiene 28

29 10. Epikrise Der gewählte Behandlungsplan mit dem Prinzip, die Zähne nur bis zum 1. Molar zu ersetzen, war richtig um dem Wunsch der Patientin zu entsprechen. Der Ersatz bis zum 2. Molar wäre möglich gewesen, aber nur mit einem zeitlichen und finanziellen Mehraufwand. Das etappenweise Vorgehen im 2. Quadranten war aus psychologischer Sicht sicher geschickt, denn die Patientin hätte die strategische Extraktion von 27 zu Beginn der Therapie nicht verstanden, da sie ja mit dem Wunsch kam fehlende Zähne zu ersetzen. Die umgesetzte Therapie verspricht grundsätzlich gute Erfolge: Die Überlebensrate von rauen Implantaten in Kombination mit einer Sinusbodenelevation liegt bei 98.3% nach 3 Jahren (Pjetursson et al. 2008). Diese Überlebensraten sind ähnlich hoch wie die Überlebensraten für alle Implantate, die in einer systematische Übersichtsarbeit berichtet wurden: 96% nach 5 Jahren und um 90% nach 10 Jahren für die Implantate (Jung et al. 2012). Implantation: Der Zeitpunkt für die Implantation nach Extraktion war bei beiden Implantaten Typ 4. Beim Implantat 26 war ein Sinuslift unumgänglich, um ein Implantat zu inserieren. Beim Implantat 16 hätte auch ein kurzes Implantat von 6 mm gewählt werden können. Diese Länge war aber zum Zeitpunkt der Implantation vom Hersteller Straumann noch nicht verfügbar. Beim zweiten Implantatsystem unserer Klinik (Astra TX) wäre diese Länge zum Zeitpunkt der Implantation bereits vorhanden gewesen. Systematische Übersichtsarbeiten zu kurzen Implantaten (gleich oder kürzer 8 mm ) zeigen, dass diese bezüglich survival und success ähnlich hoch sind wie bei längeren Implantaten (Atieh et al. 2012). Augmentation: Der externe Sinuslift in Regio 26 konnte ohne Perforation der Schneider schen Membran durchgeführt werden. Diese Komplikation ist am häufigsten, wobei keine Einfluss auf das spätere Überleben der Implantate besteht (Pjetursson et al. 2008). Die bukkale Kontur wurde aus resorptionsprophylaktischen Gründen augmentiert. Einheilmodus: Trotz der Sinuslifts konnte bei beiden Implantaten dank guter Primärstabilität ein transmukosaler Einheilmodus gewählt werden. Dies erspart dem Patienten einen zweiten chirurgischen Eingriff. Im Oberkiefer erlauben zudem die periimplantären Gewebe einen stabilen Weichgewebeverschluss, d.h. wir haben keine Zunge und keinen Mundboden wie im Unterkiefer, die die Stabilität des Implantates während der Einheilphase negativ beeinflussen könnten. Im Unterkiefer bin ich konservativer, d.h. ich lasse Implantate im Seitenzahnbereich mit grossen horizontalen Augmentation oder geringer Primärstabilität bevorzugt submukosal einheilen. Prothetik: Der limitierende Faktor für den Belastungszeitpunkt der Implantate mit Kronen war das Implantat 26 aufgrund des simultanen, externen Sinuslifts. 8 Monate nach Implantation in Regio 26 wurden die Kronen abgegeben, was sicher sehr konservativ ist bezüglich Belastungszeitpunkt. Die Implantate hätten auch 2 Monate früher belastet werden können, d.h. 6 Monate nach Implantation von 26. Die VMK-Kronen entsprechen der Therapie der Wahl. Heute hätte ich dank dem Vorhandensein einer Titanbasis eine monolithische Keramik-Krone gewählt. Die Überlebensraten sind für VMK-Kronen und für vollkeramische Kronen auf Implantaten dieselben (Jung et al. 2012). Die Kronen wurden beide verschraubt. Zementierte Kronen haben eher mehr biologische Komplikationen ( Zementitis ), während verschraubte mehr technische Probleme zeigen. Keine der beiden Varianten erweist sich aber als überlegen (Sailer et al. 2012). Die leichtere Interventionsmöglichkeit und das resultierende einfachere Handling von allfälligen biologischen wie auch technischen Komplikationen führte zum Entschluss, die Prothetik zu verschrauben. Voraussetzung für eine Verschraubung ist natürlich, dass die Implantatachse so liegt, dass der Schraubenzugangskanal zentriert zu liegen kommt. Resultat und Prognose: 2 Jahre nach Abgabe der Kronen sind die periimplantären Gewebe stabil. Die Prognose der beiden Implantate und der beiden Kronen beurteile ich als sehr gut (keinerlei Risikofaktoren). Die von der Patientin bestätigte Parafunktion (nächtliches Knirschen) war höchstwahrscheinlich ursächlich für die Druckschmerzen bei den Implantaten. 29

30 11. Referenzen Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res Oct;23 Suppl 6:2-21. Pjetursson, B. E., Tan, W. C., Zwahlen, M., & Lang, N. P. (2008). A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Journal of clinical periodontology, 35(s8), Atieh MA, Zadeh H, Stanford CM, Cooper LF. Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: a systematic review. The International journal of oral & maxillofacial implants 2012;27: Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res Oct;23 Suppl 6: