Beschlussfassung des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27. und 28. August 2008 zur Neuordnung der vertragsärztlichen

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1 Beschlussfassung des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27. und 28. August 2008 zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 einschließlich der Beschlüsse v und

2 Die Beschlussfassung über die Anhebung des vertragsärztlichen Honorarvolumens kam mit den Stimmen der Ärzteseite und des Unparteiischen Vorsitzenden des Erweiterten Bewertungsausschusses gegen die Stimmen der Kassenseite zustande. Nach den Berechnungen über die Auswirkungen des Beschlusses wird sich das Gesamthonorar 2009 gegenüber dem Jahr 2007 um 2,303 Mrd. Euro erhöhen. Hinzukommen noch - innovative Leistungen (inkl. Hautkrebs-Screening und U 7a) 265 Mio. Euro - Aufwertungseffekte des EBM 2008 für bisherige - extrabudgetäre Leistungen 90 Mio. Euro Mengensteigerung extrabudgetäre Leistungen - 346,6 Mio. Euro Steigerung des vertragsärztlichen Honorarvolumens im Jahr 2009 gegenüber 2007 nach Aussage der KBV mindestens 3,004 Mrd. Euro Seite 2

3 Die Ergebnissimulationen der KBV zeigen regional unterschiedliche Auswirkungen aufgrund der mit der Umsetzung der gesetzlichen Regelungen zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 verbundenen Vereinheitlichungen Die Anhebungen des Honorarvolumens führen in den alten Bundesländern zu einer Erhöhung von 6,9 %, in den neuen Bundesländern von 17,2 % zzgl. der getroffenen Regelungen zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung. Nach Aussage der KBV sind keine Honorarabflüsse aus den alten Bundesländern im Zusammenhang mit der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 zu erwarten. Die Trennung der Vergütung in einen haus- und fachärztlichen Anteil konnte entgegen dem langzeitigen Widerstand des GKV-Spitzenverbandes bzw. nach der hierzu kritischen Einschätzung durch den Unparteiischen Vorsitzenden umgesetzt werden. Seite 3

4 Für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapeuten konnte eine Steigerung des Vergütungsvolumens um ca. 160 Mio. Euro erreicht werden; unabhängig davon, ob es sich um ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte bzw. psychologische Psychotherapeuten oder um Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie handelt. Für die Psychotherapeuten ist ein eigenständiger Vergütungsbereich vorgesehen. Seite 4

5 Ziele der KBV für die Vergütungsreform Wegfall der starren Budgetierung via Gesetz erreicht 2. Ablösung der Kopfpauschalen via Gesetz erreicht 3. Wegfall der Grundlohnsummendeckelung via Gesetz erreicht 4. Erhalt der Möglichkeit, Einzelleistungen zu vereinbaren 5. Honorarsteigerung für 2009 um mindestens via Schlichtung erreicht 2,5 Mrd. im Vergleich zu 2007 via Schlichtung erreicht 6. Einbeziehung des finanziellen Mehrbedarfs via termingerechter in den GKV-Beitragssatz durch den Bundestag Umsetzung erreicht 7. Angleichung der vertragsärztlichen Vergütung in den neuen Bundesländern via Schlichtung erreicht Seite 5

6 Ziele der KBV für die Vergütungsreform Keine KV darf verlieren als Vorgabe durch den (regional in Bezug auf ehemals extrabudgetäre Schlichter übernommen Leistungen zu überprüfen) 9. Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütungen via Schlichtung erreicht 10. Honorarzuwachs für die alten Bundesländer via Schlichtung erreicht 11. Neuregelung der Vergütung in derpsychotherapie via Schlichtung erreicht 12. Korrekturfaktor zur Berücksichtigung der via KBV-Gesetzesinitiative unterschiedlichen Honorarpolitik der Länder und via Schlichtung erreicht Seite 6

7 Der Beschluss umfasst acht Beschlussteile zzgl. vier Protokollnotizen mit ergänzenden Klarstellungen. Teil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr 2009 Teil B Teil C Teil D Teil E Teil F Verfahren zur Berechnung des Behandlungsbedarfes für die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009 Festlegung von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen Verfahren zur Bestimmung des Umfanges des nicht vorhersehbaren Anstieges des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Seite 7

8 Teil G Teil H Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen Festlegung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen des EBM Seite 8

9 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Ermittlung des Finanzvolumens 1.1. Aufsatzzeitraum Für die Ermittlung des Finanzvolumens dient der Zeitraum des 1. bis 4. Quartals Abgrenzung der Gesamtvergütung Bei der entrichteten Gesamtvergütung bleiben unberücksichtigt: 1.1. Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, 1.2. Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGBV, 1.3. Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, 1.4. Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f-g SGB V und 1.5. Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V 2. Vergütung für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen, 3. Belegärztliche (kurative-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe) Seite 9

10 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und 04520, 5. Leistungen der Abschnitte bis (= Früherkennung und Mutterschaftsvorsorge) 6. Früherkennungsuntersuchung U 7a, 7. Hautkrebs-Screening 8. Durchführung von Vakuumstanzbiopsien, 9. Strahlentherapie, 10. Phototherapeutische Keratektomie, 11. Leistungen der künstlichen Befruchtung. Seite 10

11 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Weiterentwicklung der Gesamtvergütung Weiterentwicklung der Grundlohnsummensteigerung Die angepassten Gesamtvergütungen werden um den Anstieg der Grundlohnsumme für 2008 (=0,64 %) und 2009 (=1,41 %) erhöht Anpassungsfaktor Eine Anhebung von 2 % erfolgt zusätzlich zur Berücksichtigung der Stände der Gesamtverträge (noch nicht abgeschlossene Honorarvereinbarungen für 2007 und 2008, noch nicht geleistete Nachzahlungen und Außenstände sowie über die Grundlohnsummensteigerung hinausgehende Honorarleistungen). Seite 11

12 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Ermittlung der Leistungsmenge 2.1. Aufsatzzeitraum Ausgangsbasis für die Ermittlung der Leistungsmenge sind die im 1. bis 4. Quartal 2007 abgerechneten Leistungen Festlegung der Leistungsmenge Grundlage ist die sachlich-rechnerische anerkannte Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen. Die HVV-Quote beträgt 0, Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt Alle Punktzahlleistungen des EBM und die in Euro vergüteten Leistungen und Kosten werden berücksichtigt. Die Umrechnung der in Euro vergüteten Leistungen und Kosten erfolgt mit einem durchschnittlichen Punktwert von 3,4836 Cent. Seite 12

13 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Anpassungsfaktor zur Anpassung des Leistungsbedarfes für besonders förderungswürdige Leistungen innerhalb des vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 1. Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten 1, Akupunktur 1, Polysomnographie 1, MRT-Angiographie 1, Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie gemäß Abschnitt ,3196 Seite 13

14 Beschlussteil A Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr Auswirkungen des zum 01. Januar 2008 in Kraft getretenen EBM auf die von den Ärzten abgerechnete Leistungsmenge Anpassung der Leistungsmenge hinsichtlich der Auswirkungen des zum in Kraft getretenen EBM. Der ermittelte mittlere Zuwachs beträgt 9,70 %. Fehlschätzungen zur Mengenentwicklung im Jahre 2008 und zu den Auswirkungen des zum in Kraft getretenen EBM werden bei der Festlegung des Orientierungswertes für 2010 berücksichtigt. 4. Festlegung des erstmaligen Orientierungswertes Quotient aus Finanzvolumen und der ermittelten Leistungsmenge. Der Orientierungswert wird für das Jahr 2009 in Höhe von 3,5001 Cent festgelegt. Seite 14

15 Beschlussteil B Erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr Ermittlung der Leistungsmenge 1.1. Aufsatzzeitraum Ausgangsbasis für die Ermittlung der im Jahre 2008 erbrachten Menge vertragsärztlicher Leistungen sind die im Zeitraum des 1. bis 4. Quartals 2007 abgerechneten Leistungen (Brutto-LB) Festlegung der Leistungsmenge nach Wertstellung Der Brutto-LB wird mit der Honorarverteilungsquote von 0,9059 (Westen) und 0,9544 (Osten) multipliziert. Die HVV-Quote für Nordrhein beträgt 0,9155. Seite 15

16 Beschlussteil B Erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt Alle Punktzahlleistungen des EBM und die in Euro vergüteten Leistungen und Kosten (Umrechnung mit 3,4836 Cent). Nicht einzubeziehen sind: - Substitutionsbehandlung - Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, - Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGBV, - Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, - Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f-g SGB V - Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V - Vergütung für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen, - Belegärztliche (kurative-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe) Seite 16

17 Beschlussteil B Erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und 04520, - Leistungen der Abschnitte bis 1.7.4, - Früherkennungsuntersuchung U 7a, - Hautkrebs-Screening - Durchführung von Vakuumstanzbiopsien, - Strahlentherapie, - Phototherapeutische Keratektomie, - Leistungen der künstlichen Befruchtung. Seite 17

18 Beschlussteil B Erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr Bereinigung bei Abschluss von Selektivverträgen Hierzu wird der Bewertungsausschuss bis zum ein geeignetes Verfahren je Versichertem beschließen. 2. Auswirkungen von Punktzahländerungen im EBM Die unter 1. bestimmte Leistungsmenge wird um die Veränderungsrate von 9,70 % (EBM-Effekt) erhöht. Weiterhin werden die entsprechenden Anpassungsfaktoren für folgende Bereiche berücksichtigt - Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten 1, Akupunktur 1, Polysomnographie 1, MRT-Angiographie 1, Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie gemäß Abschnitt , Ermittlung des Behandlungsbedarfes je Versicherten Die je Krankenkasse gemäß 1. und 2. ermittelte Leistungsmenge wird durch die Anzahl der Versicherten der Krankenkasse im Jahr 2007 dividiert. Dieser Behandlungsbedarf stellt den Behandlungsbedarf je Versicherten dar. Seite 18

19 Beschlussteil B Erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge 2009 Für jede Krankenkasse ist die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Menge der vertragsärztlichen Leistungen je Versicherten der jeweiligen Krankenkasse um 5,1 % anzupassen. 5. Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung einer Krankenkasse ist das Produkt des Behandlungsbedarfes je Versicherten und der jeweils aktuellen Zahl der Versicherten der Krankenkasse sowie dem Orientierungswert von 3,5001 Cent. Fehlschätzungen zur Mengenentwicklung im Jahre 2008 werden im Jahre 2010 berücksichtigt. (Morbi-GV = Behandlungsbedarf je Versicherten * Zahl der Versicherten * 3,5001 Cent) Seite 19

20 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Für Regelleistungsvolumen relevante Arztgruppen: - Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Fachärzte für Inner Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören - Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin - Fachärzte für Anästhesiologie - Fachärzte für Augenheilkunde - Fachärzte für Chirurgie, für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie, für Neurochirurgie - Fachärzte für Frauenheilkunde - Fachärzte für Frauenheilkunde mit fakultativer WB Endokrinologie und Reproduktionsmedizin - Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde - Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten Seite 20

21 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen - Fachärzte für Humangenetik - Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Angiologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Angiologie und invasiver Tätigkeit - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Endokrinologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Gastroenterologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Hämato- / Onkologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Kardiologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Kardiologie und invasiver Tätigkeit - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Pneumologie - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Rheumatologie Seite 21

22 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen - Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Nephrologie - Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie - Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - Fachärzte für Nervenheilkunde - Fachärzte für Neurologie - Fachärzte für Nuklearmedizin - Fachärzte für Orthopädie - Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie - Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit einem Anteil an Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie im Vorjahresquartal von höchsten 30 % - Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit einem Anteil an Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie im Vorjahresquartal von mehr als 30 % - Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT Seite 22

23 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von MRT - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT - Fachärzte für Urologie - Fachärzte für Physikalisch-Rehabilitative Medizin - ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarung Modifikationen (z. B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen können die Partner der Gesamtverträge vereinbaren Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt können durch die KV entsprechenden Arztgruppen zugeordnet werden. Seite 23

24 Arzt- und Praxisbezogene Regelleistungsvolumen Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung./. / +FKZ./. Richtlinien-Psychotherapie = RLV-Vergütungsvolumen Nicht enthalten: Regionale Sonderverträge bzw. Regional vereinbarte Leistungen Belegärztliche Leistungen Ambulante Operationen Prävention, MuVo. Mammographiescreening Künstliche Befruchtung Vakuumstanzbiopsien Strahlentherapie PTK Innovationen ab Hautkrebsscreening, U7a Seite 24

25 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen 1. Bestimmung des Anteils der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Bildung von Regelleistungsvolumen Grundlage für die Ermittlung und Festsetzung der Regelleistungsvolumen stellt die vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung dar. Eine Anpassung erfolgt - unter Berücksichtigung des Fremdarzt- / Fremdkassenausgleichs - unter Abzug der Vergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 (erhöhtes Volumen gemäß Beschlussteil D) 2. Ermittlung des Regelleistungsvolumen je Arzt Jeder Arzt einer Arztgruppe erhält ein arztgruppenspezifisches Regelleistungsvolumen. Die Höhe ergibt sich aus der Multiplikation des KVbezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Seite 25

26 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe/des selben Schwerpunktes wird das Regelleistungsvolumen unter Berücksichtigung eines Aufschlages in Höhe von 10% berechnet. Seite 26

27 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Der Fallwert wird für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden Fall wie folgt gemindert: - um 25 % für Fälle über 150 % bis 170 %, - um 50 % für Fälle über 170 % bis 200 % - um 75 % für Fälle über 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe. 3. Berücksichtigung der Morbidität Zur Berücksichtigung des Morbiditätskriteriums Alter ist das RLV unter Berücksichtigung der Versicherten nach Altersklassen zu ermitteln. 4. Unvorhersehbarer Anstieg der Morbidität Das Verfahren ist in Beschlussteil E festgelegt. Seite 27

28 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen 5. Kriterien zur Ausnahme von der Abstaffelung Auf Antrag des Arztes und nach Genehmigung durch die KV können Leistungen über das arzt- / praxisbezogene RLV hinaus vergütet werden. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge - Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten aufgrund - urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft bzw. einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis - Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufs-ausübungsgemeinschaft bzw. in der näheren Umgebung der Arztpraxis - eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigen Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat (z. B. Krankheit). Seite 28

29 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen 6. Regelleistungsvolumen bei Neuzulassung und Umwandlung der Kooperationsform Sofern zwischen den Partnern der Gesamtverträge keine anders lautenden Vereinbarungen getroffen wurden, gilt für Ärzte, die im Aufsatzzeitraum noch nicht niedergelassen waren (Neupraxen), das arztgruppendurchschnittliche RLV für das jeweilige Quartal. 7. Praxisbesonderheiten Auch hier erfolgt die Regelung zwischen den Partnern der Gesamtverträge. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Seite 29

30 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen 8. Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten Befristete Ausgleichszahlungen können von der KV im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geleistet werden, wenn sich das Honorar einer Arztpraxis um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal verringert und folgende Gründe vorliegen: - Die Honorarminderung resultiert aus der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik - Die Partner der Gesamtverträge haben die bisherigen Regelungen zu den so genannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt. 9. Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen kommen zur Anwendung für - Psychologische Psychotherapeuten - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie - andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien Seite 30

31 Arzt- und Praxisbezogene Regelleistungsvolumen RLV-Vergütungsvolumen Vorläufig für hausärztlichen Versorgungsbereich./. Vergütung für qualitätsgebundene Fallwertzuschläge./. Abgestaffelte Vergütung (3 %)./. Ermächtigte ohne RLV./. Besondere Leistungen = HÄ RLV-Vergütungsvolumen Vorläufig für fachärztlichen Versorgungsbereich./. Vergütung für qualitätsgebundene Fallwertzuschläge./. Abgestaffelte Vergütung (3 %)./. Ermächtigte ohne RLV./. Arztgruppen ohne RLV./. Besondere Leistungen = FÄ RLV-Vergütungsvolumen Seite 31

32 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs (RLV VB ) Das RLV-Vergütungsvolumen des hausärztlichen Versorgungsbereichs wird ermittelt aus dem vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des hausärztlichen Versorgungsbereichs unter Abzug - der zu erwartenden Zahlungen für die Vergütung von qualitätsgebundenen Leistungen - von 3% des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens des hausärztlichen Versorgungsbereichs für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen, - der gemäß Teil G gebildeten Rückstellungen, - zu erwartender Zahlungen für ermächtigte Krankenhausärzte, ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen, die kein Regelleistungsvolumen erhalten, - zu erwartender Zahlungen für den Aufschlag bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten der selben Arztgruppe/des selben Schwerpunktes. Seite 32

33 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs (RLV VB ) - der Vergütungen des Jahres 2007 für folgende Leistungen: - Besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102) - Leistungen im organisierten Notfalldienst (GOP bis 01222) - Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415) - Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (Definitions- oder Indikationsauftrag) (GOP und 04241) - Leistungen des Abschnitts zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten, durch nicht ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte - Akupunktur des Abschnitts Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 - Kostenpauschalen des Kapitels zu erwartende Zahlungen für die Zusatzpauschalen zur Behandlung von Transplantationsträgern (GOP 13437, 13438, und (analog Kapitel 4)). Seite 33

34 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Ein Arzt des hausärztlichen Versorgungsbereichs erhält ein weiteres Honorarvolumen, das ihm für die Abrechnung zusätzlich zur Verfügung steht, wenn er über die entsprechende Qualifikationsvoraussetzung verfügt. Das Honorar ergibt sich aus der Multiplikation seiner kurativ-ambulanten Arztfallzahl des entsprechenden Quartals 2008 Nr. Leistungsbereich GOP Betrag in Euro 1. Sonographie bis 33002, bis 33012, bis 33044, bis 3, , bis 33062, 33076, 33080, 33081, bis Psychosomatik und ,00 3. Prokto/Rektoskopie bzw ,00 4. Kleinchirurgie bis ,50 5. Langzeit-EKG bzw ,00 6. Langzeit-Blutdruckmessung bzw ,00 7. Spirometrie bzw ,00 8. Ergometrie bzw ,50 9. Chirotherapie GOPen des Abschnitts 30.2 des EBM 1,00 Seite 34

35 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Bei Nichtausschöpfung des Regelleistungsvolumens kann das zur Verfügung stehende Honorarvolumen mit Leistungen der vorgenannten Leistungsbereiche ausgefüllt werden. Das für die Leistungsbereiche ermittelte Honorarvolumen kann dagegen nicht mit anderen Leistungen abgerufen werden. Die Honorarvolumen der Leistungsbereiche 3. bis 9. im hausärztlichen Bereich können gegenseitig verrechnet werden. Für Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkttätigkeit kann das Regelleistungsvolumen entsprechend des Sicherstellungsbedarfs angepasst werden. Seite 35

36 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs (RLV VB ) Das RLV-Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs wird ermittelt aus dem vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs gemäß 1. unter Abzug - von 3% des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens des fachärztlichen Versorgungsbereichs für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen - der gemäß Teil G gebildeten Rückstellungen, - zu erwartender Zahlungen für ermächtigte Krankenhausärzte, ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen, die kein Regelleistungsvolumen erhalten, - der zu erwartenden Zahlungen für nicht dem RLV unterliegende Arztgruppen, - zu erwartende Zahlungen für den Aufschlag bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten der selben Arztgruppe/des selben Schwerpunktes. Seite 36

37 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs (RLV VB ) - der Vergütungen des Jahres 2007 für folgende Leistungen: - zu erwartende Zahlungen für die Vergütung von qualitätsgebundenen Leistungen - Besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102) - Leistungen im organisierten Notfalldienst (GOP bis 01222) - Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415) - Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge (GOP bis 01531) - Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen (GOP bis 10324) - Leistungen der Empfängnisregelung, Sterilisation und im Rahmen von Schwangerschaftsabbrüchen der Abschnitte bis Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, 19331) - ESWL (GOP 26330) - Laborkonsiliarpauschale und Laborgrundpauschale (GOP und 12225) - Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (Definitions- oder Indikationsauftrag) (GOP und 27323) - Leistungen des Abschnitts zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten, durch nicht ausschließlich schmerztherapeutische tätige Ärzte - Akupunktur des Abschnitts Seite 37

38 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs (RLV VB ) - Polysomnographie (GOP 30901) - Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 - MRT-Angiographie des Abschnitts Kostenpauschalen des Kapitels 40 - zu erwartende Zahlungen für die Zusatzpauschalen von Transplantationsträgern (GOP 13437, 13438, und 13677) Seite 38

39 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Ein Arzt des fachärztlichen Versorgungsbereiches, der nicht Facharzt für Nuklearmedizin, Radiologie oder Strahlentherapie ist, erhält ein weiteres Honorarvolumen das ihm für die Abrechnung der genannten Leistungen zusätzlich zur Verfügung steht, wenn er die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzung verfügt. Das Honorarvolumen ergibt sich aus der Multiplikation seiner kurativ-ambulanten Arztfallzahl des entsprechenden Vorjahresquartals mit dem ausgewiesenen Betrag. Nr. Leistungsbereich GOP Betrag in Euro 1. Diagnostische Radiologie bis ,00 Seite 39

40 Beschlussteil F: Berechnung und Anpassung von arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen Bei Nichtausschöpfung des Regelleistungsvolumens kann das zur Verfügung stehende Honorarvolumen mit Leistungen des vorgenannten Leistungsbereiches ausgefüllt werden. Das für die Leistungsbereiche ermittelte Honorarvolumen kann dagegen nicht mit anderen Leistungen abgerufen werden. Seite 40

41 Arzt- und Praxisbezogene Regelleistungsvolumen HÄ RLV-Vergütungsvolumen Arztgruppenspezifische Anteile Arztfälle je Arztgruppe Arztgruppenspezifische Fallwerte Arztfälle im Vorjahresquartal des Arztes FÄ RLV-Vergütungsvolumen Arztgruppenspezifische Anteile Arztfälle je Arztgruppe Arztgruppenspezifische Fallwerte Arztfälle im Vorjahresquartal des Arztes RLV HA 1 RLV HA 2 RLV HA 3 RLV FA 1 RLV FA 2 RLV FA 3 RLV HP 1 RLV HP 2 RLV VÜ Praxis 1 RLV FA Praxis 1 Seite 41

42 Erforderliche Berechnungen zur Umsetzung der Regelleistungsvolumen 1. Trennung nach Versorgungsbereichen (Regelung gilt bis zum ) Formel zur Berechnung des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereiches (VRLV VB ) VG: VG VB : VB: VRLV VB = VG VB VG * RLV VG Vergütungsvolumen 2007 ohne die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie des Abschnitts 35.2, multipliziert mit dem Faktor für EBM Anpassungen aller Arztgruppen wie oben, aber bezogen auf den jeweiligen Versorgungsbereich und der entsprechenden EBM Anpassungen für den Versorungsbereich hausärztlicher und fachärztlicher Versorgungsbereich RLV VG : morbiditätsorientierte Gesamtvergütung abzgl. Fremdkassenzahlungsausgleich, Rückstellungen und Vergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abs Seite 42

43 Erforderliche Berechnungen zur Umsetzung der Regelleistungsvolumen 2. Berechnung des arztgruppenspezifischen Anteils am RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereichs (RLV AG ) LB VB : LB AG : RLV AG = LB AG LB VB * RLV VB Leistungsbedarf in Punkten in 2007 ohne die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie des Abschnitts 35.2, abzgl. der Leistungen nach 2.2, zzgl. EBM Anpassungen aller Arztgruppen gemäß Anlage 1 des Versorungsbereichs wie oben, aber bezogen auf die Arztgruppe mit der EBM Anpassung der jeweiligen Arztgruppe RLV VB : RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereichs Seite 43

44 Erforderliche Berechnungen zur Umsetzung der Regelleistungsvolumen 3. Berechnung des arztgruppenspezifischen Fallwertes Schritt 1: Ermittlung der arztgruppenspezifischen Anzahl der kurativ-ambulanten Arztfälle des Vorjahresquartals Schritt 2: Ermittlung der arztgruppenspezifischen Fallwertes (FW AG ) FW AG = RLV AG FZ AG 4. Berechnung des arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumens RLV Arzt = FW AG * FZ Arzt FZ Arzt : Anzahl kurativ-ambulanter Arztfälle im Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Staffelung der Fallwerte Seite 44

45 Erforderliche Berechnungen zur Umsetzung der Regelleistungsvolumen 5. Morbiditätsbezogene Differenzierung des Regelleistungsvolumens nach Altersklassen Das Regelleistungsvolumen eines Arztes wird mit dem Faktor multipliziert, der sich aus der Differenzierung ergibt. Seite 45

46 Beschlussteil G: Beschluss zu den Grundsätzen zur Bildung von Rückstellungen Die Partner der Gesamtverträge stellen bis zum die Summe der Rückstellungen für das Jahr 2009 fest. Von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden Anteile für die Bildung der Rückstellungen verwendet: - zur Berücksichtigung einer Arztzahlzunahme - für Sicherstellungsaufgaben (Honorarkorrekturen aus Vorquartalen), - zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten, - für Praxisbesonderheiten - zum Ausgleich von Fehlschätzungen für Vorwegabzüge, - für zu erwartende Zahlungen für die Vergütung von qualitätsgebundenen Leistungen, - für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen (3%), - für zu erwartende Zahlungen an Neupraxen, - für Arztgruppen ohne RLV - für Leistungen, die nicht dem RLV unterliegen (dringende Besuche etc.) Die Bildung und Auflistung der Rückstellungen erfolgt versorgungsbereichsspezifisch im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen. Seite 46

47 Vertragsärztliche Leistungssteuerung 2009 Abrechnung Arzt, Praxis, MVZ Mengensteuerung Vergütungssteuerung Nachzahlung nach Leistungsbedarf gemäß Grouper oder nach Leistung Ermittlung durch KV und Kassen nicht vorhersehbare morbiditätsbedingte Leistungsmenge nicht vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung: Akuterkrankungen Ausnahmeereignisse Leistungen mit separater Leistungsvergütung separate Leistungsvergütung Abrechnung nach GOP und festem Preis Zuordnung durch KV abgestaffelter Preis RLV in Euro (Fallzahlabhängig) inklusive Versicherten-/ Grundpauschalen [je Arztfall] 3 % Rückstellung, floatender PW vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Preise lt. Euro-GO Seite 47

48 Beschlussteil H: Festlegung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Der Bewertungsausschuss wird mit Wirkung zum für folgende Leistungen Anpassungen der Leistungsbewertung beschließen: - Belegärztliche (kurative-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe) - Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und 04520, - Leistungen der Abschnitte bis 1.7.4, - Früherkennungsuntersuchung U 7a, - Hautkrebs-Screening - Durchführung von Vakuumstanzbiopsien, - Strahlentherapie, - Phototherapeutische Keratektomie Seite 48

49 Beschlussteil H: Festlegung neuer Bewertungen im EBM Leistungen Faktor - Organisierter Notfalldienst und Notfall 1, Früherkennung Kapitel 1.7.1, und , Mammographie-Screening 1, U 7 a 1, Vakuumstanzbiopsie 1, Substitutionsbehandlung mit Methadon 1, Strahlentherapie 0, Schmerztherapie Abschnitt , Akupunktur 1, Polysomnographie 1,2063 Seite 49

50 Beschlussteil H: Festlegung neuer Bewertungen im EBM Leistung Faktor - MRT-Angiographie 1, amb. Operieren, PTK, Koloskopie, ERCP Abschnitte 31.2 und , Begleitleistungen zum amb. Operieren Abschnitte 31.1, 31.3, 31.4 und ,025 - Antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie 1, Belegärztliche Leistungen Kapitel 36 sowie systemische fibrinolytische Therapie und Radiojodtherapie 1, Laborärztliche Grundpauschale 0,6407 Seite 50

51 Beschlussteil H: Festlegung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Den Partnern der Gesamtverträge wird empfohlen, auch unter Berücksichtigung der Leistungen der bisherigen gesamtvertraglichen Regelungen zu überprüfen und festzustellen, ob zur Sicherung einer angemessenen Vergütung ergänzende Regelungen erforderlich sind. Zuschläge zum Orientierungswert können vereinbart werden. Seite 51

52 Beschlussteil H: Festlegung eines Verfahrens zur Anpassung von Leistungsbewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Für die übrigen Leistungen wird jeweils der bundesdurchschnittliche Auszahlungspunktwert des Jahres 2007 herangezogen. Die Anpassung des Leistungsbedarfs ist erforderlich, da auch diese Leistungen mit dem Orientierungspunkt bewertet werden. Seite 52

53 Wesentliche Ergebnisse der 162. Sitzung des Bewertungsausschusses am 17. September 2008 Rückführung des Qualitätszuschlags Psychosomatik der Kapitel 3 und 4 Die Qualitätszuschläge für Psychosomatik und werden spätestens mit Wirkung ab 01. Januar 2009 gestrichen; statt dessen können die GOPen des Abschnitts 35.1 dann wieder abgerechnet werden Eine Umsetzung noch ab 01. Oktober wird geprüft (eher unwahrscheinlich) Seite 53

54 Wesentliche Ergebnisse der 162. Sitzung des Bewertungsausschusses am 17. September 2008 Wiederausgliederung der GOpen für Leistungen der Entwicklungsdiagnostik und -therapie aus den hausärztlichen Versichertenpauschalen der Kapitel 3 und 4 spätestens mit Wirkung ab 01. Januar 2009 (eine Umsetzung noch ab 01. Oktober wird geprüft) Seite 54

55 Wesentliche Ergebnisse der 162. Sitzung des Bewertungsausschusses am 17. September 2008 Seite 55

56 Wesentliche Ergebnisse der 162. Sitzung des Bewertungsausschusses am 17. September 2008 Zukünftiges Vorgehen bei der Aufnahme von neuen Leistungen in den EBM Vorläufige Rücknahme der Zusage der Kassen, dass neue Leistungen wegen der bei Einführung unklaren Mengenentwicklung separat neben der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert werden Begründung durch unklare Perspektive der Finanzierung über den Gesundheitsfond Abschließende Positionierung der Kassenseite soll bis Ende des Jahres erfolgen Konsequenz: Keine Aufnahme neuer Leistungen in den EBM ohne gesicherte Finanzgrundlage Direkt betroffen: Intravitreale Injektion, Balneophototherapie, PET/PET- CT, Neugeborenen-Hörscreening Seite 56

57 Wesentliche Ergebnisse der 162. Sitzung des Bewertungsausschusses am 17. September 2008 Sozialpsychiatrie- /Onkologie-Vereinbarung KBV und GKV-Spitzenverband treffen für alle Kassen und KVen verbindliche Übergangsregelung für das 1. Quartal 2009, damit ungewollte Kündigungen vermieden werden (sofern regionale Vereinbarungen bestehen, haben diese Vorrang) KBV und GKV-Spitzenverband schließen eine bundesweite Anschlussregelung zur Fortführung der Sozialpsychiatrie-/Onkologie- Vereinbarung ab (der Verbindlichkeitsgrad ist noch offen: aktive vs. Passive Beitrittsregelung; sofern regionale Vereinbarungen bestehen, haben diese Vorrang) Die KBV hat den KVen vorsorglich die Anrufung der Schiedsämter zur Vermeidung eines vertragslosen Zustands in der Sozialpsychiatrie ab empfohlen (diese Möglichkeit besteht bei der Onkologie- Vereinbarung nicht) Seite 57

58 Weitere Beschlussfassung zum EBM 2009 Bewertungsausschuss / Erweiterter Bewertungsausschuss am 17. Oktober Beschlussfassung zum EBM 2009 entsprechend dem Pflege- Weiterentwicklungsgesetz Aufnahme einer Regelung zur Vergütung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen anderer Personen nach 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die in der Häuslichkeit des Patienten in Abwesenheit des Arztes erbracht werden, gemäß 87 Abs. 2b SGB V 3. Beschlussfassung zum EBM 2009 entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundsausschusses Balneophototherapie Protein-A-Apherese PET / PET-CT Neugeborenen-Hörscreening Seite 58

59 Weitere Beschlussfassung zum EBM 2009 Bewertungsausschuss / Erweiterter Bewertungsausschuss am 17. Oktober Sonstige Beschlussfassungen zum EBM 2009, insbesondere zu folgenden Themen Intravitreale Injektion Prüfung und ggf. Anpassung der Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser bzw. Institute nach der Nr bis Aufnahme eines neuen Abschnitts in das Kapitel 30 für die Behandlung von HIV/AIDS-Patienten Überprüfung und ggf. Anpassung der Kapitel 16 und 21 Gesprächsleistung Neurologie Grundpauschale Nervenarzt/Psychiater Zusatzpauschale zur Mitbetreuung eines Patienten bzw Labor: Erste Maßnahmen zur Mengensteuerung in der Humangenetik Seite 59