Sichelzellkrankheiten Leitlinie

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1 Sichelzellkrankheiten Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen

2 Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.v. Alexanderplatz Berlin Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dgho.de Ansprechpartner Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.

3 Inhaltsverzeichnis 1 Was ist das? Häufigkeit Wie entstehen Sichelkrankheiten? Wie ist die Lebenserwartung? Krankheitszeichen Welche Krankheitszeichen sind typisch? Untersuchungen Wie wird die Krankheit festgestellt? Behandlung Wie wird behandelt? Kann eine Sichelzellkrankheit geheilt werden? Wie werden Komplikationen und Krisen behandelt? Grundlagen der Behandlung Schmerzkrisen Infektionen Priapismus Eiweißausscheidung im Urin Lungenhochdruck Akutes Thorax-Syndrom Eisenüberladung Osteoporose / Osteopenie Welche anderen Behandlungen gibt es? Blutübertragung Aderlass Laser-Behandlung am Auge Operationen zur Behandlung von Komplikationen Bettruhe Besondere Situationen Betreuung in der Schwangerschaft Betreuung bei Operationen Rückenschmerzen bei Wirbelbrüchen Psychische und soziale Betreuung Früherkennung / Vorbeugung von Komplikationen Früherkennung in der Schwangerschaft

4 6.2 Vorbeugung von Komplikationen Impfungen Kontrollen Welche Kontrollen sind sinnvoll? Weitere Infos Wer behandelt? Onkologische Zentren DGHO Mitgliederdatenbank Anschriften der Verfasser

5 Sichelzellkrankheiten Stand: Juni Was ist das? links: Sichelzelle, rechts: normaler Erythrozyt Sichelzellkrankheiten sind angeboren. Ursache ist eine Mutation in den Genen von Hämoglobin, dem roten Blutfarbstoff. Dadurch verändert sich die Form der roten Blutkörperchen. Statt einer runden, biegsamen Scheibe haben sie eine spitze und starre Form, siehe Abbildung oben. Unter dem Mikroskop können diese roten Blutkörperchen wie Sicheln aussehen, daher der Name der Krankheit. Obwohl die Sichelzellkrankheiten eine Erkrankung der roten Blutkörperchen sind, wirkt sich die Krankheit in vielen anderen Teilen des Körpers aus. Die früher übliche Bezeichnung Sichelzellanämie wird heute nicht mehr verwandt 3

6 Verteilung der genetischen Anlagen für Sichelzellkrankheiten 1.1 Häufigkeit In Deutschland wurden bislang mehr als 3000 Kinder und Erwachsene mit Sichelzellkrankheiten erfasst. Es sind Migranten und Nachkommen von Migranten aus Zentral und West-Afrika, den Ländern des östlichen Mittelmeerraumes (Türkei, Libanon, Palästina, Syrien, Süd-Italien, Griechenland, Nord-Afrika), dem Mittleren Osten (Iran, Irak), Asien (Indien, Afghanistan) und Amerika. 1.2 Wie entstehen Sichelkrankheiten? Ursache der Sichelzellkrankheiten ist ein verändertes Hämoglobin. Hämoglobin ist ein aus mehreren Ketten zusammengesetztes Eiweiß. Seine Hauptaufgabe ist der Transport des Sauerstoffs in alle Teile des Körpers. Träger von Hämoglobin sind die roten Blutkörperchen, die Erythrozyten. Die verschiedenen Formen von Hämoglobin werden mit Großbuchstaben bezeichnet. Normales Hämoglobin heißt Hämoglobin A, abgekürzt HbA. Ursache der Veränderungen bei den Sichelzellkrankheiten ist eine Mutation in der Beta-Kette von Hämoglobin. Das daraus entstehende Hämoglobin wird als HbS bezeichnet. Alle Erbanlagen beim Menschen liegen in zweifacher Form vor. Ausnahme sind nur die Erbanlagen auf den Geschlechtschromosomen. Die Mutation bei den Sichelzellkrankheiten wird autosomal rezessiv vererbt. Mutationen wirken sich erst als schwere Krankheit aus, wenn beide Erbanlagen betroffen sind. Voraussetzung ist, dass beide Elternteile die Anlage für die Sichelzellkrankheit weitergegeben haben. Bei einem so betroffenen Patienten wird das krankhafte Hämoglobin als HbSS bezeichnet. Träger einer Erbanlage haben HbAS oder werden Überträger genannt. Ebenfalls kann eine Sichelzellkrankheit auftreten, wenn der eine Elternteil die Anlage für HbS vererbt und der zweite Elternteil die Anlage für eine andere Hämoglobin-Veränderung. Diese gemischten Formen werden als Compound heterozygot bezeichnet, das daraus entstehende Hämoglobin als HbSC. Alternativ kann die zweite Erbanlage auch direkt benannt werden, z. B. HbS/Beta bei zusätzlicher Veranlagung für eine Beta-Thalassämie. Bei Patienten mit den schweren Verlaufsformen der Sichelzellkrankheiten macht HbS mindestens 50 % des Hämoglobins in den roten Blutkörperchen aus, meistens aber weit mehr. Zur Kompensation des krankhaften Hämoglobins versucht der Körper, wieder fetales Hämoglobin herzustellen. Fetales Hämoglobin hat eine höhere Fähigkeit zur Sauerstoffbindung. Es wird als HbF bezeichnet. Dieses frühe Hämoglobin wird nach der Geburt vom Hämoglobin A des Erwachsenen ersetzt. Patienten mit Sichelzellkrankheiten und einem niedrigen HbF Gehalt (weniger als 10 % des Gesamt-Hämoglobins) haben ein höheres Risiko für Komplikationen. Ein HbF Gehalt von über 20 % schützt vor Krisen. 4

7 1.3 Wie ist die Lebenserwartung? Im Gegensatz zu Zentral- und Westafrika erreichen in Europa und USA 85-90% der Kinder mit Sichelzellkrankheit das Erwachsenenalter. Die mittlere Lebenserwartung von Sichelzellpatienten in Frankreich beträgt bei optimaler Betreuung 50 Jahre. Für Deutschland liegen keine Zahlen vor. Todesursachen bei Erwachsenen sind in erster Linie der Lungenhochdruck, Komplikationen wie das Akute Thorax- Syndrom und Komplikationen durch Durchblutungskomplikationen oder Infarkte. Bei der Langzeitbetreuung dieser chronisch kranken Patienten müssen auch soziale und psychische Probleme angemessen berücksichtigt werden. 2 Krankheitszeichen Veränderung im MRT des Gehirns 2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch? In Ländern mit hohen Patientenzahlen wird bei Neugeborenen ein Bluttest durchgeführt. In Deutschland wurde diese Früherkennung bisher nicht eingeführt. Die Sichelzellkrankheit wird dann erst im Kindesalter beim Auftreten von Krankheitszeichen oder aufgrund einer Blutuntersuchung festgestellt. Bei Patienten mit leichtem Krankheitsverlauf oder bei Immigranten aus Ländern mit ungenügender medizinischer Versorgung wird die Sichelzellkrankheit gelegentlich erst im Erwachsenenalter festgestellt. Die folgenden Krankheitszeichen oder Befunde weisen bei Personen aus Risikoländern auf eine Sichelzellkrankheit hin, siehe Tabelle 1: Tabelle 1: Erste Krankheitszeichen bei einer Sichelzellkrankheit wiederholte Schmerzen im Bereich der Knochen Schmerzkristen, z. B. im Brustkorb oder im Bauchraum Nervenausfälle durch Gefäßverschlüsse im Zentralen Nervensystem akutes Thorax-Syndrom mit Husten, Luftnot und Schmerzen Schock bei stark vergrößerter Milz (Milzsequestration) Blutarmut mit Hinweis auf Auflösung von roten Blutkörperchen (hämolytische Anämie) 5

8 Im Vordergrund stehen Krankheitszeichen aufgrund von Gefäßverschlüssen durch die veränderten, starren Erythrozyten. Diese führen zu akut auftretenden heftigen Schmerzen, sogenannten Schmerzkrisen. Schmerzkrisen können in jedem Lebensalter auftreten (außer bei Neugeborenen und bei Säuglingen bis ca. zum dritten Lebensmonat). Im Blut finden sich die Zeichen einer Blutarmut mit Hinweisen auf einen beschleunigten Abbau von roten Blutkörperchen. Weitere, charakteristische Krankheitszeichen im frühen Kindesalter sind in Tabelle 2 aufgeführt. Tabelle 2: Krankheitszeichen und Komplikationen im Kindesalter Milzsequestration 1 schwere Infektionen durch Pneumokokken (Lungen-, Hirnhautentzündung) aplastische Krise bei Infektion mit Parvovirus B12 Schlaganfall oder andere Nervenausfälle Lähmung der Darmtätigkeit durch Gefäßverschluss im Bauchraum (Girdle-Syndrom, paralytischer Ileus) Legende: 1 Die Milzsequestration ist ein akutes Ereignis, bei dem innerhalb von Stunden sehr viel Blut im Milzgewebe versackt. Die Milz vergrößert sich massiv, es kommt zu Blutarmut und einem Schock. Die Milzsequestration ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Sie tritt bei Kindern mit HBSS bis zum 6. Lebensjahrzehnt auf, bei Patienten mit heterozygoten Formen bis ins Erwachsenenalter. Erwachsene leiden mit zunehmendem Alter vor allem unter den chronischen Schäden in den betroffenen Organen, siehe Tabelle 3. Tabelle 3: Krankheitsfolgen bei Erwachsenen Niere: chronische Glomerulonephritis / Glomerulosklerose mit Nierenversagen Lunge: chronischer Lungenhochdruck mit Lungenversagen Knochen: aseptische Knochennekrosen (Hüftkopf, Oberarmkopf) Knochen: Osteopenie / Osteoporose Wirbelsäule: Deckplatten-Einbrüche der Wirbelkörper Augen: proliferative Retinopathie (vor allem bei HbSC) Haut: Unterschenkel-Ulzera (offenes Bein) ZNS: stumme Infarkte, die zu Nervenausfällen und psychischen Auffälligkeiten führen Knochenmark: Knochenmarkinsuffizienz nach ausgedehnten Nekrosen evtl. Eisenüberladung bei Patienten mit häufigen Bluttransfusionen 3 Untersuchungen Blutausstrich bei Sichelzellkrankheit 6

9 3.1 Wie wird die Krankheit festgestellt? Die erforderlichen Untersuchungen sind in Tabelle 4 aufgeführt. Tabelle 4: Untersuchungen zur Feststellung einer Sichelzellkrankheit Methode großes Blutbild mit Retikulozyten Hämoglobin-Analyse Anmerkung einschl. Berechnung von MCV, MCH, MCHC Elektrophorese, Chromatographie Gen-Analyse nur bei Verdacht auf Kombinationsformen von HbS mit Beta-Thalassämie oder Alpha-Thalassämie im Rahmen der Pränataldiagnostik Untersuchung der Familienangehörigen Wenn die Hämoglobin-Analyse eine normale Zusammensetzung zeigt, ist eine Sichelzellkrankheit ausgeschlossen. Heterozygote HbS-Anlageträger haben keine Krankheitszeichen und normale Blutwerte. Durch extreme Belastungen können in Einzelfällen Probleme entstehen. Deshalb wurden für Sportprogramme an amerikanischen Universitäten eigene Regeln für die Sichelzellkrankheit aufgestellt. Bei bis zu 4 % der HbS- Anlageträger kann Blut im Urin aufgrund von Nierenschäden auftreten. Eine große Bedeutung hat die HbS-Anlage für die Nachkommen bei Partnerschaften, vor allem bei Verwandtenehen. 4 Behandlung Wie wird behandelt? Die Behandlung von Patienten mit Sichelzellkrankheiten wird ständig verbessert. Studien werden vor allem in Ländern mit hohen Patientenzahlen durchgeführt. Aktuelle Informationen werden regelmäßig in die Leitlinien übernommen Kann eine Sichelzellkrankheit geheilt werden? Die Stammzelltransplantation mit einem passenden Spender ist die einzige Möglichkeit der Heilung. Sie wird bisher nur bei Kindern vor dem 16. Lebensjahr empfohlen. Inzwischen gibt es vorbereitende Behandlungen, die eine Stammzelltransplantation auch bei Erwachsenen ermöglichen. Die meisten Erfahrungen gibt 7

10 es mit Familienspendern. Bei Verwendung von Stammzellen nicht-verwandter Spender ist die Komplikationsrate hoch, auch die damit verbundene Sterblichkeit Wie werden Komplikationen und Krisen behandelt? Grundlagen der Behandlung Ziele sind Verminderung oder Verhinderung von Sichelzellkrisen rasche und wirksame Behandlung beim Auftreten von Krisen Behandlung von Organschäden Die Betreuung von Patienten mit Sichelzellkrankheit erfordert ein lebenslanges, strukturiertes Programm. Hierzu gehören auch feste Termine für Untersuchungen, siehe Kontrollen. Sichelzellpatienten müssen auch in den Zeiten ärztlich betreut werden, in denen sie keine Krisen haben. 8

11 Schmerzkrisen Schmerzmedikamente Schmerzkrisen sind das häufigste Problem von Patienten mit Sichelzellkrankheiten. Die Behandlung besteht aus der raschen Gabe von ausreichend (aber nicht zuviel) Flüssigkeit und ausreichend starken Schmerzmedikamenten auf der Basis des WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie, siehe Tabelle 5. Tabelle 5: Behandlung von Schmerzen bei Patienten mit Sichelzellkrankheit Intensität der Schmerzen leicht mäßig stark Behandlung Metamizol oder Ibuprofen p.o. in entsprechender Dosis alle 4 6 bzw. alle 8 Stunden siehe leichte Schmerzen; zusätzlich Tramadol 1 2 / mg / kg p.o. stark siehe leichte Schmerzen; zusätzlich Morphinum hydrochloricum 0,1 0,15 mg / kg / Dosis als Bolus, dann alle Stunden i.v. oder als Dauerinfusion bzw. Patienten-kontrollierte Schmerztherapie (PCA) Achtung bei der intravenösen Gabe von Morphium kann es zu einer Verschlechterung der Atmung, zum Sauerstoffmangel und dadurch zu einem Akuten Thorax-Syndrom (ATS) kommen. Deshalb muss der Patient während einer intravenösen Morphiumgabe alle 2 Stunden über ein Peak-Flow-Spirometer die Lunge blähen, um einen Sauerstoffmangel zu verhindern. Zur Überwachung der Patienten gehören auch die Überwachung von Atmung und Kreislauf. Achtung Die Gabe von Sauerstoff, eine Hebung des ph (Alkalisierung) und Blutübertragungen sind bei Schmerzkrisen in der Regel nicht erforderlich. chemische Formel von Hydroxyurea 9

12 Hydroxyurea (HU) Hydroxyurea (andere Bezeichnungen: Hydroxyharnstoff, Hydroxycarbamid) wird vor allem als Medikament in der Chemotherapie bösartiger Erkrankungen eingesetzt. Es hat aber auch andere Eigenschaften und ist das bislang einzige Medikament, das bei 70-75% der behandelten Patienten mit Sichelzellkrankheiten die Zahl und die Intensität von Schmerzkrisen, die Zahl der Anfälle von Akutem Thorax-Syndrom (ATS) und die Sterblichkeit senken kann. Die Anfangsdosis liegt bei 15 mg / kg / Tag und kann auf 35 mg / kg / Tag gesteigert werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind: Unterdrückung des Knochenmarks mit Verminderung der Blutbildung Infektionen, auch Pilzinfektionen Verminderung der Produktion von Spermien (noch Jahre nach Ende der Therapie) Erniedrigung von Magnesium Hautveränderungen Fehlbildungen beim Embryo (im Tumorversuch und bei sehr hohen Dosierungen) Eine Behandlung mit Hydroxyurea darf nur bei Sichelzellpatienten durchgeführt werden, die unter schwerwiegenden Komplikationen ihrer Erkrankung leiden: häufige Schmerzkrisen mit Beeinträchtigung der Lebensqualität, mehr als 2 Episoden von Akutem Thorax-Syndrom (ATS), oder Lungenhochdruck. Vor der Behandlung muss der Patient informiert werden über mögliche unerwünschte Nebenwirkungen, über Maßnahmen der Empfängnisverhütung, die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen einschl. eines großen Blutbildes (anfangs alle 2 Wochen, dann monatlich), und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Dokumentation von Nebenwirkungen. Bei Männern wird das Einfrieren von Sperma vor Beginn der Hydroxyurea-Behandlung empfohlen. Leber- und Nierenwerte sind alle 6 Monate zu kontrollieren. Eine Kontrolle des HbF ist nicht erforderlich. Es gibt Patienten, die trotz Anstieg des HbF-Wertes nicht von der Hydroxyurea-Therapie profitieren und umgekehrt. Die Therapie erstreckt sich über Jahre bzw. dauert lebenslänglich, wenn der Patient davon profitiert und keine schweren Nebenwirkungen auftreten. Es gibt bei Sichelzellpatienten keinen Hinweis auf vermehrt auftretende bösartige Tumore unter Hydroxyurea. Eine aktuelle Studie untersucht, ob die Hydroxyurea-Behandlung auch bei kleinen Kindern (Alter zu Beginn der Behandlung zwischen 9 und 18 Monaten) mit schwerer Sichelzellkrankheit hilfreich ist. Die ersten Ergebnisse sind ermutigend, die Behandlung wird aber außerhalb von Studien nicht empfohlen. 10

13 Infektionen Bei dem Verdacht auf eine Sepsis werden Antibiotika eingesetzt, die gegen Pneumokokken und Gram-negative Erreger (z. B. Haemophilus influenzae, Salmonellen) wirksam sind, z. B. Ceftriaxon oder Amoxicillin + Clavulansäure. Bei dem Verdacht auf eine Osteomyelitis werden Antibiotika eingesetzt, die gegen Salmonellen und Staphylokokkus aureus wirksam sind, z. B. Ceftriaxon + Vancomycin oder Clindamycin Priapismus Priapismus ist eine häufige Komplikation, vor allem bei Heranwachsenden und jungen Männern. Sie kann zu dauernder Impotenz führen. Mit Etilefrin in einer Dosierung von mg / Tag p.o. können Priapismus-Episoden verhindert werden. Wenn ein Priapismus über länger als 1 Stunde anhält, kann Etilefrin in den Schwellkörper injiziert werden, nachdem das dort gestaute Blut aspiriert wurde. Die Etilefrin-Injektion kann bei Bedarf nach Minuten wiederholt werden. Alternativen zum Etilefrin sind Injektionen von Methylenblau oder Epinephrin Eiweißausscheidung im Urin Eiweißausscheidung im Urin ist Hinweis auf eine Nierenschädigung durch eine Glomerulonephritis bzw. eine Glomerulosklerose. Bei einer Eiweißausscheidung von mehr als 0,5 g / 24 Stunden kann das Fortschreiten der Nierenschädigung durch ACE-Hemmer verhindert werden. ACE-Hemmer werden auch zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt. Sie werden in Tablettenform gegeben Lungenhochdruck Lungenhochdruck ist eine kritische Komplikation und sollte in Zusammenarbeit mit einer Institution behandelt werden, die besondere Erfahrungen in der Behandlung dieses Krankheitsbildes hat. Möglichkeiten der Behandlung sind nächtliche Sauerstoff-Gabe und evtl. Medikamente Akutes Thorax-Syndrom Die Behandlung orientiert sich an den Beschwerden. Spezielle Medikamente für Patienten mit Sichelzellkrankheiten gibt es nicht. Die Gabe von Medikamenten zur Hemmung der Blutgerinnung ist nicht sinnvoll. 11

14 Eisenüberladung Eisenüberladung entsteht bei Patienten, die regelmäßig Blutübertragungen benötigen. Zur Behandlung stehen spezielle Medikamente zur Verfügung, z. B. Deferasirox p.o. oder Deferoxamin s.c Osteoporose / Osteopenie Verminderung der Knochensubstanz ist eine Komplikation bei Erwachsenen. Bei anderen Ursachen einer Osteoporose sind Bisphosphonate wirksam. Eine spezielle Empfehlung für Patienten mit Sichelzellkrankheiten gibt es bisher nicht. Sichelzellpatienten sollten im Rahmen ihrer Belastbarkeit Sport treiben, und sich ausgeglichen und kalziumreich ernähren Welche anderen Behandlungen gibt es? Blutübertragung Unterschieden werden zwei Situationen: Akut Eine einmalige Blutübertragung ist sinnvoll beim Akuten Thorax-Syndrom, bei Milzsequestration (tritt bei Erwachsen nur bei gemischten HbS Formen auf), bei aplastischer Krise (Parvovirus B19 Infektion), evtl. vor größeren Operationen und in der Schwangerschaft bei Beschwerden durch eine Blutarmut. Ein niedriger Hämoglobin-Wert ist bei Sichelzellpatienten kein Grund für eine Blutübertragung. Viele Patienten sind gut an niedrige Hämoglobin-Werte (6 9 g / dl) angepasst. Auch Schmerzkrisen sind kein Grund für eine Blutübertragung. Ein Hämatokrit-Wert von 30 % oder ein Hämoglobin-Wert von 10 g / dl soll nicht überschritten wird. Normale Hämoglobin-Werte sind für Sichelzellpatienten gefährlich: Es droht ein Hyperviskositätssyndrom mit Kopfschmerzen, Blutdruckanstieg, Krampfanfälle, manchmal mit Abbau von Hirnsubstanz und evtl. Hirnblutung. 12

15 Austauschtransfusionen sind eine Notfallmaßnahmen. Sie dienen bei schweren Komplikationen dazu, kurzfristig den HbS-Anteil des Blutes zu senken. Gründe sind fulminantes Akutes Thorax-Syndrom, Versagen mehrerer Organe, Sepsis bei Salmonellen-Infektion, Infarkt im Bauchraum mit Darmstillstand, Infarkt im ZNS, vor Herzoperationen o. ä.. Auch bei Schmerzkrisen, die trotz angemessener Behandlung andauern, können Austauschtransfusionen in Betracht gezogen werden. Hinweise zur Durchführung von Austauschtransfusionen sind im Leitfaden der Sichelzellstudie 2008 zusammengefasst, siehe Weitere Infos. Chronisch Gründe für regelmäßige Blutübertragungen sind Lungenhochdruck und chronisches Nierenversagen. Ziel ist es, den HbS-Anteil im Blut langfristig niedrig zu halten Aderlass Patienten mit der Sichelzellkrankheit HbSC haben oft wesentlich höhere Hämoglobin-Werte als HbSS-Patienten. Dadurch ist das Blut der HbSC-Patienten dickflüssiger, es entsteht ein Hyperviskositätssyndrom. Sie leiden unter häufigen Schmerzkrisen, Schwindel, auch Hörsturz oder Schwerhörigkeit. Patienten mit diesen Beschwerden und einem Hämoglobin-Wert von über 11 g / dl profitieren von Aderlässen. Ziel ist die Senkung des Hämoglobin-Wertes auf unter 10 g / dl. Auch bei längeren Flugreisen von über 6 Stunden steigt der Hämoglobin-Wert an. HbSC-Patienten mit Hämoglobin-Werten über 11 g / dl wird ein Aderlass vor der Flugreise empfohlen, um Schmerzkrisen beim oder nach dem Flug zu vermeiden. Augenhintergrund: Proliferative Retinopathie Laser-Behandlung am Auge Die proliferative Retinopathie ist eine typische Komplikation bei Erwachsenen mit Sichelzellkrankheit. Sie führt zu einer Einschränkung des Sehvermögens. Standard ist die Laser-Behandlung in einem erfahrenen Zentrum. 13

16 Operationen zur Behandlung von Komplikationen In bestimmten Situationen können Operationen akute oder chronische Komplikationen beseitigen bzw. lindern. Dazu gehören Entfernung der Milz (Splenektomie) nach Milzsequestration, oder bei Überfunktion (Hypersplenismus) der Milz (Sichelzell / Beta-Thalassämie) Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) bei Beschwerden durch Gallensteine; diese Operation kann minimal invasiv mit Hilfe der Knopflochchirurgie durchgeführt werden Knochenoperation (Osteotomie) bei aseptischen Knochennekrosen; ggfs. Hüftkopf-Endoprothese bei Hüftkopfnekrose Bettruhe Bei Patienten mit Unterschenkel-Ulzera kann neben der fachgerechten Behandlung des Beins auch eine zeitweilige Bettruhe eine hilfreiche, wenn auch beeinträchtigende Maßnahme sein Besondere Situationen Betreuung in der Schwangerschaft Sichelzellpatientinnen haben eine mit der gesunden Bevölkerung vergleichbare Fruchtbarkeit. Es muss so früh wie möglich festgestellt werden, ob der Partner Träger einer Anlage für Beta-Thalassämie ist, um evtl. eine genetische Beratung und Pränataldiagnostik durchführen zu können. Eine engmaschige Betreuung der Schwangeren gemeinsam durch Gynäkologen und Hämatologen ist unerlässlich. Während der Schwangerschaft kann es zu gehäuften Schmerzkrisen kommen, die nach denselben Prinzipien wie vor der Schwangerschaft behandelt werden. Ausnahmen: im letzten Drittel der Schwangerschaft werden bestimmte Schmerzmedikamente (NSAR) nicht eingesetzt, da sonst das Risiko für eine Frühgeburt steigt. Regelmäßige Blutübertragungen sind nicht sinnvoll. Sie haben keine positive Auswirkung auf das Kind. Über die Art der Entbindung entscheiden Patientin und Gynäkologe. Bei den meisten Sichelzellpatientinnen ist eine natürliche Geburt möglich Betreuung bei Operationen Auf die folgenden Punkte ist bei Patienten mit Sichelzellkrankheit auch bei Operationen zu achten, die nicht mit der Sichelzellkrankheit im Zusammenhang stehen: vor der Operation: Vor Operationen, die länger als 1 ½ Stunden dauern, ist evtl. eine einmalige Blutübertragung sinnvoll, um den Hämoglobin-Wert auf etwa 10 g / dl (Hämatokrit 30%) anzuheben; ausreichende Gabe von Flüssigkeit; 14

17 während der Operation: Vermeidung von Unterkühlung; Sauerstoffzufuhr von der Vorphase der Narkose bis zum vollen Wachsein; ausreichende Gabe von Flüssigkeit; nach der Operation: Atemgymnastik; alle 2 Std. mittels Peak-Flow-Spirometer die Lunge blähen zur Vermeidung eines postoperativen Akuten Thorax- Syndroms (ATS) Rückenschmerzen bei Wirbelbrüchen Bei Osteoporose können die Deckplatten der Wirbelkörper einbrechen und zu starken und langwierigen Schmerzen führen. Die wichtigste Maßnahme ist neben der Gabe von Schmerzmedikamenten eine frühzeitige Krankengymnastik, um die Rückenmuskulatur zu stärken. Ein Korsett ist nicht sinnvoll, da es zu einer Inaktivierung der Muskulatur führt. 5 Psychische und soziale Betreuung Eine regelmäßige psychosoziale Betreuung ist unbedingt anzustreben. Gerade junge Patienten mit chronischen Krankheiten haben verstärkte Probleme in der Berufsausbildung und der Berufsausübung. Ziel der psychischen und sozialen Betreuung ist die Teilnahme an einem normalen gesellschaftlichen Leben. 6 Früherkennung / Vorbeugung von Komplikationen 6.1 Früherkennung in der Schwangerschaft Eine Pränataldiagnostik ist in der Schwangerschaftswoche möglich, wenn der Partner des Patienten Träger einer Anlage für eine schwere Form der Beta-Thalassämie ist. Risikopersonen wird eine frühzeitige genetische Beratung empfohlen. 6.2 Vorbeugung von Komplikationen Impfungen Patienten mit Sichelzellkrankheiten haben ein erhöhtes Risiko für schwer verlaufende Infektionen. Vorbeugende Maßnahmen sind: Polyvalente Pneumokokken-Impfung alle 5 Jahre als Schutz vor fulminanter Pneumokokken- Sepsis. Es gibt keine Empfehlung für die Meningokokken- Impfung bei Sichelzellpatienten. In Deutschland verursachen Meningokokken der Gruppe B 80% der Meningokokken-Erkrankungen. Eine Impfung mit dem z.z. vorhandenen Impfstoff (nur Schutz gegen M. der Gruppe C) ist deshalb fragwürdig. Die jährliche Grippeimpfung wird dagegen empfohlen. Vermeiden von Unterkühlung (nicht beheiztes Schwimmbad), Alkohol, Rauchen und zu geringe Aufnahme von Flüssigkeit (Regel 1 ½ l / m 2 Körperoberfläche pro Tag) 15

18 7 Kontrollen Blutausstrich bei Sichelzellkrankheit 7.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? Sichelzellpatienten sollen in regelmäßigen Abständen ambulant untersucht werden, um Schäden frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die Häufigkeit der Untersuchungen richtet sich nach der Schwere der Erkrankung, soll aber mindestens alle 6 Monate durchgeführt werden. Außerdem ist es zur Einschätzung der Schwere von Schmerzkrisen eines Patienten sehr hilfreich, wenn der behandelnde Arzt den Patienten kennt. Untersuchungen sind in Tabelle 6 zusammengefasst. Tabelle 6: Kontrollen bei Patienten mit Sichelzellkrankheit Untersuchungen Anmerkung Häufigkeit Krankheitsgeschichte und körperliche Untersuchung Dokumentation der Zahl und der Intensität von Schmerzkrisen mindestens alle 6 Monate Blutuntersuchung großes Blutbild mit Retikulozyten Nierenwerte Leberwerte mindestens alle 6 Monate Urinuntersuchung Urinstatus bei Nachweis von Eiweiß im Urinstatus: Messung der Eiweißausscheidung über 24 Stunden mindestens alle 6 Monate Ultraschall des Bauchraums Gallensteine? mindestens alle 12 Monate Röntgen Hüftgelenke aseptische Knochennekrose? mindestens alle 12 Monate MRT Becken bei Hüftbeschwerden, auch bei leichten chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen in Hüften, Leisten, Gesäß Herz-Echo Lungenhochdruck? mindestens alle 12 Monate Herzkatheter-Untersuchung orientiert an möglichen Organschäden und Vorbefunden Augenhintergrund-Untersuchung Hormonuntersuchungen bei auffälligem Befund im Herz-Echo zum endgültigen Beweis eines Lungenhochdrucks proliferative Retinopathie, vor allem bei HbSC Patienten bei Eisenüberladungen nach wiederholten Blutübertragungen mindestens alle 12 Monate 16

19 9 Weitere Infos Interessengemeinschaft Sichelzellkrankheit & Thalassämie e.v.; 10 Wer behandelt? 10.1 Onkologische Zentren Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: DGHO Mitgliederdatenbank DGHO Mitgliederverzeichnis: 11 Anschriften der Verfasser Dr. med. Roswitha Dickerhoff Universität Düsseldorf Klinik für Kinder- Onkologie,-Hämatologie und Klin. Immunologie Moorenstr Düsseldorf Tel: Roswitha.Dickerhoff@med.uni-duesseldorf.de Prof. em. Dr. med. Hermann Heimpel Dr. Gisela Janßen Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik f. Kinder-Onkologie, -Hämatologie u. Klein. Immunologie Moorenstr Düsseldorf Tel: Fax: janssen@med.uni-duesseldorf.de 17

20 Prof. Dr. Elisabeth Kohne Universitätsklinikum Ulm Klinik f. Kinder- u. Jugendmedizin Speziallabor f. Hämatologie Eythstr Ulm Tel: Fax: Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Charlottenstr Potsdam Tel: Fax: PD Dr. med. Gero Massenkeil Städtisches Klinikum Gütersloh Medizinische Klinik II Reckenberger Str Gütersloh Tel: Fax: Disclaimer Mein Onkopedia richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in Onkopedia. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie, der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie und der GPOH Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt. Mein Onkopedia bietet Informationen, es ersetzt in keinem Fall die persönliche ärztliche Betreuung bei Erkrankung und Beschwerden. 18