Verfügung des Regierungsrates Sachverhalt. Krankenversicherung

Transkript

1 Der Regierungsrat des Kantons Bern Le Conseil-exécutif du canton de Berne Verfügung des Regierungsrates RRB Nr.: 1043/2017 Datum RR-Sitzung: 18. Oktober 2017 Direktion: Gesundheits- und Fürsorgedirektion Geschäftsnummer: 2014.GEF Klassifizierung: Krankenversicherung Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 zwischen dem Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren vbb/abems und den durch tarifsuisse ag vertretenen Versicherern betreffend der Abgeltung von medizinischen Nebenleistungen im Rahmen der Langzeitpflege im Pflegeheim Genehmigung Sachverhalt 1.1 Vorgeschichte Mit Verfügung vom 23. Dezember 2014 eröffnete das Alters- und Behindertenamt der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern (nachfolgend: ALBA) auf Antrag des Verbands Berner Pflege- und Betreuungszentren (nachfolgend: vbb) vom 12. Dezember 2014 das Tariffestsetzungsverfahren zwischen dem vbb und den durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherern (nachfolgend: tarifsuisse ag) betreffend MiGeLl-Produkte sowie betreffend den sogenannten Nebenleistungen (ärztliche Untersuchungen und Behandlungen, diagnostische und therapeutische Leistungen sowie Medikamente gemäss Spezialitätenliste). Mit Verfügung vom 28. Januar 2015 setzte das ALBA provisorische Tarife als vorsorgliche Massnahmen fest. Mit Schreiben vom 8. April 2015 teilte das ALBA dem vbb und der tarifsuisse ag seine Absicht mit, das eröffnete Tariffestsetzungsverfahren bis zum Bundesverwaltungsgerichtsurteil bezüglich einer hängigen Beschwerde von santésuisse sowie 48 Krankenversicherern gegen einen Tariffestsetzungsbeschluss des Kantons Zürich vom 25. Januar 2012 zu sistieren. Mit Verfügung vom 8. Juni 2015 wurde das Tariffestsetzungsverfahren sistiert. Mit Urteil vom 2. Juli hat das Bundesverwaltungsgericht über die Beschwerden gegen den Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich3 entschieden. Das Bundesverwaltungsgericht hat festgehalten, dass Pflegeheime auch nach dem Inkrafttreten der Neuordnung Die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) regelt die Mittel und Gegenstände, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Dabei handelt es sich um Mittel und Gegenstände die von den Versicherten selbst oder einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. 2 BVGE C-1190/2012 vom 2. Juli Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich vom 25. Januar 2012 (Nr. 84/2012) betreffend Tarife für Nebenleistungen in Pflegeheimen ab 1. Januar 2011 Letzte Bearbeitung: /Version: 2/ Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 1 von 6

2 der Pflegefinanzierung (in Kraft seit 1. Januar 2011) sogenannte Nebenleistungen im Sinne von Artikel 25 Absatz 2 KVG selbst zulasten der OKP erbringen und abrechnen dürfen.4 Die Tarifpartner wurden angehalten, auf kantonaler Ebene (mindestens für jene Leistungen, deren Einzelvergütung nicht durch eine Bundesbehörde geregelt wird) Tarifverhandlungen aufzunehmen und eine KVG5-konforme vertragliche Lösung anzustreben.6 Aufgrund des Wegfalls des Sistierungsgrundes (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts i.s. Tariffestsetzungsbeschluss des Kantons Zürich) wurde das Tariffestsetzungsverfahren mit Verfügung vom 16. September 2015 wieder aufgenommen. In der Folge haben sich der vbb und tarifsuisse ag im Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 bezüglich der Abgeltung der sogenannten Nebenleistungen (Arzt, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungs- und Diabetesberatung, Medikamente, Analysen) zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geeinigt. Im Folgenden werden diese unter dem Begriff medizinische Nebenleistungen" zusammengefasst. Bezüglich der Abgeltung von MiGeL- Produkten enthält der Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 keine Bestimmungen. 1.2 Gegenstand des Tarifvertrags / Geltungsdauer Im Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 haben sich der vbb und tarifsuisse ag bezüglich der Abgeltung von medizinischen Nebenleistungen geeinigt. Der Tarifvertrag tritt rückwirkend auf den 1. Januar 2015 in Kraft und wurde auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Die vereinbarten Tagespauschalen gelten, mit Ausnahme derjenigen für ärztlich verordnete Medikamente, unbefristet ab 1. Juli Die Tagespauschale für ärztlich verordnete Medikamente gilt ab 1. Juli 2017 bis 31. Dezember Eine rückwirkende Verrechnung auf den 1. Januar 2015 wurde ausgeschlossen. Vomi. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2017 gelten die mit Verfügung vom 28. Januar 2015 vom ALBA provisorisch festgesetzten Tarife. Die Pflegeheime können mit Beitrittserklärung zum Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 wählen, ob sie über die vereinbarten Tagespauschalen oder einzeln gemäss den einschlägigen Bestimmungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen. 1.3 Genehmigungsgesuch Mit Gesuch vom 11. Juli 2017 hat tarifsuisse den eingangs erwähnten Tarifvertrag eingereicht und die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern gebeten, den Tarifvertrag dem Regierungsrat zur Genehmigung zu beantragen. 1.4 Empfehlung der Preisüberwachung Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion hat die Verträge mit Blick auf Artikel 14 PUG' der Preisüberwachung zur Stellungnahme geschickt. Diese hat mit Schreiben vom 14. August 2017 mitgeteilt, dass sie aufgrund des im KVG vorgesehenen Verhandlungsprimats einerseits sowie ihrer Prioritätensetzung andererseits auf die Abgabe von Empfehlungen verzichtet. 4 BVGE C-1190/2012, E. 5.6, 5.7 und Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR ) 6 BVGE C-1190/2012, E Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PUG; SR ) Letzte Bearbeitung: / Version: 1 / Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 2 von 6

3 1.5 Inhalt der Vereinbarung Die Vertragspartner haben sich bezüglich Tarife für medizinische Nebenleistungen auf eine Tagespauschale pro Leistung (ärztlich verordnete Medikamente einerseits sowie Arztleistungen, ärztlich verordnete paramedizinische Leistungen und medizinische Analysen andererseits) und Pflegebedarfsstufenkategorie geeinigt und deren Höhe im Tarifvertrag festgelegt. Die 12 Pflegebedarfsstufen werden in 4 Kategorien (Pflegebedarfsstufen 1-3, 4-6, 7-9 und 10-12) eingeteilt. Darin nicht inbegriffen und separat verrechenbar sind einzelne im Tarifvertrag aufgezählte Leistungen. 2 Begründung 2.1 Formelles Zuständigkeit Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen gemäss Artikel 46 Absatz 4 KVG der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat. Der vorliegende Tarifvertrag gilt für die medizinischen Nebenleistungen, die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Pflegeheimen im Kanton Bern erbracht werden. Der Regierungsrat des Kantons Bern ist daher für die Genehmigung zuständig und tritt auf das Gesuch vom 11. Juli 2017 ein. 2.2 Materielles Wirtschaftlichkeitsprüfung Gemäss Artikel 43 Absatz 1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in Verträgen (Tarifverträge) zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart. Gemäss Artikel 43 Absatz 6 KVG achten die Vertragspartner darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Gemäss Artikel 46 Absatz 4 KVG prüft die Genehmigungsbehörde, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Ohne die entsprechenden Kostendaten sind Berechnungen der Tarife jedoch nicht möglich. In Anbetracht der fehlenden Kostendaten verbleibt es dem Regierungsrat, die vereinbarten Tarife als Verhandlungsresultat zu beurteilen Ergebnis In administrativer Hinsicht erweist sich die Abrechnung der zur Genehmigung unterbreiteten Pauschalen offensichtlich für beide Tarifpartner als effizienter und damit im Resultat kostengünstiger als die Einzelleistungsabrechnung. Die Pauschalen weichen zudem nur geringfügig von den bisher vereinbarten (Vertrag für Pflege- und Nebenleistungen vom 22. Dezember 2010) respektive provisorisch festgesetzten Tarifen (Verfügung der GEF vom 28. Januar 2015) ab. Schliesslich liegen keine Anhaltspunkte vor, dass die vereinbarten Pauschalen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen würden. Der Regierungsrat des Kantons Bern kommt daher zum Schluss, dass die vorliegende Vereinbarung insgesamt als KVG-konform erscheint und als Verhandlungslösung genehmigt werden kann. Er nimmt in Kauf, dass es im Kanton Bern bezüglich der Abgeltung von medizinischen Nebenleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterschiedliche Modelle Letzte Bearbeitung: /Version: II Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 3 von 6

4 gibt: Einzelne Verrechnung gemäss den einschlägigen Bestimmungen, Tagespauschale pro Pflegebedarfsstufe, Tagespauschale pro Leistung und Pflegebedarfsstufenkategorien Verfahrenskosten Die Genehmigung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.8 Der Rahmentarif für Tarifgenehmigungen durch den Regierungsrat ist bestimmt auf 700 bis 3500 Taxpunkte, wobei der Wert eines Taxpunktes zurzeit einen Franken beträgt. Vorliegend handelt es sich um ein einfaches Tarifgenehmigungsverfahren, welches keine besonderen Schwierigkeiten beinhaltete. Die Verfahrenskosten sind daher in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR pauschal auf CHF 700 festzulegen. Die Parteien haben betreffend Kostenverlegung in Artikel 17 des Vertrages vereinbart, dass Genehmigungsgebühren von den Parteien je zur Hälfte getragen werden. Die Krankenversicherer haften für ihren Anteil an den Verfahrenskosten in Anwendung von Artikel 106 VRPG solidarisch. Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.9 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post. 3 Dispositiv Gestützt auf die vorstehende Begründung wird verfügt: 1. Der Tarifvertrag vom 27. Juni 2017 zwischen dem Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbb/abems und den durch tarifsuisse ag vertretenen Versicherern Aquilana Versicherungen Moove Sympany AG Supra-1846 SA Kranken- und Unfallkasse, Bezirkskrankenkasse Einsiedeln PROVITA Gesundheitsversicherung AG Sumiswalder Krankenkasse Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG Atupri Gesundheitsversicherung Avenir Krankenversicherung AG Krankenkasse Luzerner Hinterland ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Vivao Sympany AG KVF Krankenversicherung AG Kolping Krankenkasse AG Easy Sana Krankenversicherung AG Genossenschaft Glarner Krankenversicherung Cassa da malsauns LUMNEZIANA KLuG Krankenversicherung EGK Grundversicherungen AG 8 Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR; BSG ), Anhang II, Ziffer Artikel 103 Absatz 4 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG ) Letzte Bearbeitung: /Version: 1 / Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 4 von 6

5 Sanavals Gesundheitskasse Krankenkasse SLKK sodalis gesundheitsgruppe vita surselva KKV Krankenkasse Visperterminen Caisse-maladie de la Vallée d'entremont Krankenkasse Institut Ingenbohl Krankenkasse Wädenswil Krankenkasse Birchmeier Krankenkasse Stoffel MeIs Krankenkasse Simplon SWICA Krankenverischerung GALENOS Kranken- und Unfallversicherung rhenusana Die Rheintaler Krankenkasse Mutuel Krankenversicherung AG Fondation AMB Philos Krankenversicherung AG Assura-Basis SA Visana AG Agrisano Krankenkasse AG sana24 AG Vivacare AG Gemeinsame Einrichtung KVG wird genehmigt. 2. Die Verfahrenskosten, festgelegt auf CHF 700, werden dem Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbb/abems und tarifsuisse ag je hälftig auferlegt. Die Krankenversicherer haften für ihren Anteil an den Verfahrenskosten solidarisch. 3. Diese Verfügung wird dem Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbb/abems sowie tarifsuisse ag eröffnet und der Preisüberwachung mitgeteilt. 4. Ziffer 1 des Dispositivs wird im Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht. Im Namen des Regierungsrates Der Präsident Der Staatsschreiber Bernhard Pulver / Christoph Auer Letzte Bearbeitung: /Version: 1 / Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 5 von 6

6 Rechtsmittelbelehrung Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesverwaltungsgericht, Abteilung Ill, Postfach, 9023 St. Gallen, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Artikel 53 KVG). Verteiler Gesundheits- und Fürsorgedirektion Letzte Bearbeitung: /Version: 1/ Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2014.GEF Seite 6 von 6