Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten laut Art 7 DS-GVO

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1 Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten laut Art 7 DS-GVO Liebe Patienteninnen und Patienten, Liebe Eltern, den Schutz Ihrer Daten nehmen wir sehr ernst. Aus diesem Grund verarbeiten wir keine Ihrer Daten, welche nicht zum Zwecke des Behandlungsvertrages benötigt werden. Diese verarbeiten wir nur, wenn Sie von Ihrem Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO) gebrauch machen, wenn wir Ihre Daten von anderen Einfordern sollen oder wenn Ihre Daten aus einem Zweck verarbeitet werden sollen, welcher für die Erfüllung des Behandlungsvertrags nicht notwendig ist. Dafür benötigen wir jedoch Ihre Einwilligung (Art. 7 Abs. (1) DS-GVO). Sie haben die Möglichkeit, uns für die folgenden Datenverarbeitungsverfahren einzeln Ihre Einwilligung zu erteilen (Art. 7 Abs. (2) DS-GVO). Kreuzen Sie dafür bitte zutreffendes an und unterschreiben Sie auf dem dafür vorgesehenen freien Feld: Bitte beachten Sie, dass Sie jederzeit und ohne Angabe von Gründen das Recht haben, jede einzelne oder alle Einwilligung/en, unabhängig von den anderen angekreuzten Einwilligungen, wiederrufen zu können (Art. 7 Abs. (3) DS-GVO). o Um eine Einwilligung zu wiederrufen, können Sie unser vorgefertigtes Formular ausfüllen oder uns eine kurze schriftliche Mitteilung zukommen lassen. dass alle Ihre eingewilligten Datenverarbeitungsverfahren bis zum Tage Ihres Wiederrufs Gültigkeit besitzen. Durch Ihren Widerruf können die bereits durchgeführten Datenverarbeitungsverfahren, welche bis zum Tag des Widerrufs durchgeführt wurden, nicht rückwirkend wiederrufen werden (Art. 7 Abs. (3) DS-GVO). dass jede Ihrer Einwilligung auf freiwilliger Basis ist und Sie keinerlei Nachteile haben werden, sofern Sie in kein unten aufgeführtes Datenverarbeitungsverfahren einwilligen. Wir werden Ihre zahnärztliche/kieferorthopädische Behandlung wie gewohnt durchführen/fortführen (Art. 7 Abs. (4) DS-GVO). Bitte wenden

2 Mit meiner Unterschrift willige ich in die folgenden personenbezogenen Datenverarbeitungen meiner Daten bzw. der Daten meines Sohnes/ meiner Tochter (Name, Vorname) ein: Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten als Arztbrief Name, Vorname, Geburtsdatum, evtl. Patientennummer, Befund, Diagnose, Therapiemaßnahmen, Röntgenbilder, mögliche Komplikationen und ggf. weitere geplante Therapiemaßnahmen. Per Fax oder per Post, als Überblick über den Gesundheitsstatus und zur veranlassten/durchgeführten Therapie, als Information und Interpretation des Geschehens zum Krankheitsverlauf und/oder als Empfehlungen zu fortführenden Therapiemaßahmen. Der Empfänger der Daten muss diese 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren ( 630f Abs. 3 BGB2, 12 Abs. 1 MBO). Röntgenaufnahmen werden 10 Jahre nach der letzten Untersuchung gespeichert. 28. Lebensjahres ( 28 Abs. 3 Satz 2 und 3 RöV) Empfänger Den uns von Ihnen genannten überweisenden Arzt, (Kinder-)Haus- und Zahnarzt, Kieferorthopäden, HNO- Arzt, Logopäden oder Kieferchirurgen sowie sonstige von Ihnen genannten Ärzte oder Krankenhäuser. Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten im Rahmen einer Überweisung Name, Vorname, Geburtsdatum, evtl. Patientennummer, Adresse, evtl. Telefonnummer, Befund, Diagnose, Therapiemaßnahmen, Röntgenbilder, mögliche Komplikationen und evtl. weitere wichtige medizinische Informationen, welche für die zahnärztliche Weiterbehandlung eine Rolle spielen könnten. Als oder per Post, zur ärztlichen und/oder zahnärztlichen (Weiter- )Behandlung. Der Empfänger der Daten muss diese 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren ( 630f Abs. 3 BGB2, 12 Abs. 1 MBO). Röntgenaufnahmen werden 10 Jahre nach der letzten Untersuchung gespeichert. 28. Lebensjahres ( 28 Abs. 3 Satz 2 und 3 RöV) Empfänger Der/Die überweisungsannehmende (Kinder-)Haus- oder Zahnarzt, Kieferorthopäde, HNO-Arzt, Physiotherapeut, Logopäden oder Kieferchirurgen sowie sonstige Ärzte oder Krankenhäuser.

3 Mit meiner Unterschrift willige ich in die folgenden personenbezogenen Datenverarbeitungen meiner Daten bzw. der Daten meines Sohnes/ meiner Tochter (Name, Vorname) ein: Anforderung Ihrer personenbezogenen Daten Als oder per Post zur zahnärztlichen (Weiter-)Behandlung. Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, evtl. Telefonnummer, Befunde, Diagnose, Therapiemaßnahmen, Röntgenbilder und/oder andere evtl. wichtige medizinische Informationen, welche für die zahnärztliche Weiterbehandlung eine Rolle spielen könnten z. B. bestimmte Erkrankungen Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. ( 630f Abs. 3 BGB2, 12 Abs. 1 MBO). Röntgenaufnahmen werden wir 10 Jahre nach der letzten Untersuchung speichern. 28. Lebensjahres ( 28 Abs. 3 Satz 2 und 3 RöV). Anforderung von (Arzt oder Krankenhaus): Anforderung Ihrer Daten von den von Ihnen genannten (Kinder-)Haus- oder Zahnärzten, Kieferorthopäden, HNO-Ärzten, Physiotherapeuten, Logopäden oder Kieferchirurgen sowie sonstige Ärzte oder Krankenhäuser. Recall-System / Erinnerung an halbj. Kontrolltermine Wir verarbeiten Ihren Namen, Vornamen sowie Ihre Adresse. Damit Sie keine wichtigen Termine zur zahnärztlichen Vorsorge vergessen, schicken wir Ihnen eine Erinnerungspostkarte. Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. ( 630f Abs. 3 BGB2, 12 Abs. 1 MBO). *Bei einer Einwilligung von Eltern für ihr Kind gilt: Grundsätzlich ist die Einwilligung von beiden Elternteilen einzuholen. Unterschriebt ein Elternteil alleine, erklärt dieser durch seine Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er vom anderen Elternteil bevollmächtigt wurde, für diesen die Erklärung abzugeben.

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5 Dr. Nina Zeitler M.Sc. M.Sc. Zahnärztin Hofmannstraße Erlangen Widerrufserklärung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten laut Art 7 DS-GVO Sehr geehrte Frau Dr. Zeitler, im Rahmen des Art. 7 DS-GVO nehme ich von meinem Recht gebraucht, meine folgenden angekreuzten, geleisteten Einwilligungen meiner Daten bzw. der Daten meines Sohnes/ meiner Tochter (Name(n), Vorname(n)) ohne eine Angabe von Gründen zum Zeitpunkt des untenstehenden Datums zu widerrufen: Übermittlung der personenbezogenen Daten als Arztbrief Übermittlung der personenbezogenen Daten im Rahmen einer Überweisung Anforderung der personenbezogenen Daten Recall-System / Erinnerung an halbj. Kontrolltermine Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieser Widerrufserklärung schriftlich, als an _ oder per Post an und teilen Sie mir auch mit, zu welchem Zeitpunkt dieser Wiederruf in Kraft tritt. Mit freundlichen Grüßen Datum/Unterschrift