ÖHV. Was da kreucht und fleucht ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND. Allergische Reaktionen auf Insektenstiche

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1 Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes Ausgabe: 4/Mai 2014, Jahrgang 3 7, ISSN X ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND HAUSÄRZTE Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner AM ÖHV Aktuell PROP: Neue E-card-Funktion ELGA: Das Ende des hausärztlichen Labors? HERZ-KREISLAUF-ERKRANKUNGEN NOAK bei Herzinsuffizienz Was da kreucht und fleucht Allergische Reaktionen auf Insektenstiche P.b.b. Retouren an PF555, 1008 Wien GZ 12Z039194M Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6 8, 1150 Wien

2 ALOPR01142 Im Detail optimiert. In Summe neu. STARK & SICHER GEGEN TYP-2-DIABETES NEU ab April niedrige Hypoglykämieinzidenz 1 hohe kardiovaskuläre Sicherheit 2 potente Power-Kombis 3,4 TM TM TM Alogliptin + Metformin Alogliptin Alogliptin + Pioglitazon

3 EDITORIAL Reich und autoritär Vor wenigen Wochen hatten die Spitalsärzte der Schweiz endgültig genug. Unfassbare 56 Wochenstunden müssen sie leisten, ihre Überstunden belaufen sich auf 141 pro Jahr und Ärztin/Arzt. Die Verantwortlichen gelobten sofortige Besserung. Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte war bereits in den letzten Jahren aufgestockt worden und wird es in Zukunft noch einmal, bis der Normalzustand erreicht sei. Fast zur gleichen Zeit geriet Österreich ins Fadenkreuz der EU. Die Arbeitszeiten der Spitalsärztinnen und -ärzte seien viel zu lange, 72 Stunden pro Woche seien inmitten Europas nicht tolerierbar. Binnen Monaten werde es Sanktionen geben, wenn der Zustand nicht raschest gebessert werde. Sozialminister Hundstorfer sah sich auch sogleich außerstande, den Status quo zu ändern, es sei denn, er hätte Jahre dafür Zeit. Und sofort wurde er von einem vielstimmigen Chor der Rache unterstützt, der den Abgesang des besten Gesundheitssystems der Welt schon lange intoniert hat. Tenor ist wie immer die Borniertheit der Ärztekammern, die der Hemmschuh jeglichen Fortschritts sei. Ein Gesundheitssystem ohne Ärztinnen und Ärzte, wie die Politiker und deren Epigonen es erträumen, müsse fast so schön sein wie das Wien ohne Wiener, das Georg Kreisler einmal besungen hat. Aber die Ärztinnen und Ärzte wollen nun einmal nichts von ihrem Reichtum abgeben und schon gar nichts von ihrer Autorität. Die Wirklichkeit bleibt inzwischen von den Verantwortlichen unbemerkt. Die Besten der jungen Ärztinnen und Ärzte haben uns längst verlassen. Sie arbeiten in der Schweiz, in Deutschland und Skandinavien und finden überall bessere Arbeitsbedingungen als zu Hause. Österreichs Landspitäler haben schon lange Schwierigkeiten, Tur nusärztinnen/-ärzte zu finden, jetzt hat plötzlich auch die hypertrophe Landeshauptstadt niemanden mehr auf der Warteliste, mit dem man einer/einem Aufmüpfigen im Spitalsdienst drohen könnte. Und schon wird der Ton rauer. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Um das Ansehen des Ärztestandes in der Öffentlichkeit zu untergraben, ist den sogenannten Opinionleadern des österreichischen Gesundheitswesens jedes Mittel recht. Den Bezug zur Realität haben sie längst verloren, verbissen wird am babylonischen Turm unseres Gesundheitssystems gewerkelt. Aber Österreich, voll begnadeter Töchter und Söhne, braucht die Ärztinnen und Ärzte eigentlich gar nicht. Hebammen, Schwestern, Pfleger, Chiropraktiker, Wundmanager und sonst noch mannigfaltiges Personal scharren ungeduldig in den Startlöchern. Wer sagt denn, dass nur Ärztinnen und Ärzte etwas von Medizin verstünden? Und wäre die Kostenfrage damit nicht ein für allemal gelöst? Jetzt wäre es an der Zeit, als einig Volk von Brüdern und Schwestern aufzutreten. Doch ach, die bösen Vögte sind mitten unter uns. Kein unsere berufliche Zukunft betreffendes Papier, das nicht die Unterschrift eines unserer Spitzenvertreter trägt. Keine Zustimmung, die gegenüber der Ärzteschaft nicht wieder abgestritten wurde. Keine Aktion der sogenannten Basis, die wenn überhaupt nur halbherzig mitgetragen wurde, und wenn schon, dann niemals von der gesamten Kammer. Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 38 Die Ärztinnen und Ärzte müssen ihre Anliegen selbst in die Hand nehmen und sich selbst helfen, sonst hilft ihnen niemand, schon gar nicht die eigene Kammer. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur 4/14 Ausgabe 3 DAM

4 Allergische Reaktionen auf Insektenstiche Seite 11 News Politik 6 Wissenschaft 7 Medizin Osteoporose Herausforderung in der Behandlung beim älteren Patienten 8 Fokus: Haut & Allergie Allergische Reaktionen auf Insektenstiche 11 Fokus: Herz-Kreislauf- Erkrankungen NOAK bei Herzinsuffizienz 16 Arterielle Hypertonie Welche Therapiemöglichkeiten für die Zukunft? 21 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6 8, 1150 Wien. office@universimed.com. Telefon: +43/1/ Fax: +43/1/ Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. thomas.schindl@universimed.com. Redaktion: Mag. Sandra Winter-Toman. Projektleitung: Margit Botan. margit.botan@universimed.com. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, DDr. Silvia Stoller, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, istockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Druckauflage ÖAK-geprüft (1. HJ 2013) Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter Jahresabo EUR 55,, Einzelheft EUR 7, inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN x. Das Medium DAM Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung auch auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. DAM 4 Ausgabe 4/14

5 Ende des hausärztlichen Labors? Seite 28 INHALT Hypertonie Seite 21 ÖHV Aktuell Präsidentenbrief 26 Aktuell Nebelgranaten : Auf den ersten Blick sieht vieles anders aus 28 Kommentar des Chefredakteurs Weil nicht sein kann, was nicht sein darf 29 Hausapotheke Schweiz: Medikamentenabgabe bei Ärztinnen und Ärzten 30 Kommentar Berger, wechsle dich 34 JAMÖ Die Angst vor den Daten 35 Recht Kurativer Einzelvertrag: Ein-Jahres- Befristung in NÖ gesetzwidrig! 37 Feuilleton Die Gesundheits-Quereinsteiger 39 E-Health ELGA: Wer haftet für konkrete Datensicherheit? 32 Alternativen zu ELGA Papiergestützte Befunddokumentation Die bessere und sicherere Information? 33 zur Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern 1 Rückerstattet (RE1) seit 1. August ) Fachkurzinfo S. 38 xx ELI /1/ , erstellt 10/2013; 432AT13PR /14 Ausgabe

6 NEWS: POLITIK Kritik an WGKK Ärztliche Versorgung in Favoriten Seit in Wien Favoriten ein Kassenarzt, unter anderem aufgrund des Vorwurfs des Abrechnungsbetrugs, seinen Kassenvertrag verloren hat und mit einem vorläufigen Berufsverbot belegt worden ist, gibt es Engpässe bei der Versorgung im Bereich der Allgemeinmedizin. Die ca betroffenen Patienten sind im Moment nicht versorgt. Die Kollegen in der Umgebung haben nicht genügend Kapazitäten, um alle Patienten zu betreuen. Um eine rasche Besserung der Situation zu ermöglichen, hat die Wiener Ärztekammer (ÄKW) in Verhandlungen mit der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) vorgeschlagen, die freie Stelle so rasch wie möglich neu auszuschreiben. Dies hat die WGKK jedoch abgelehnt. Sie bietet als einzige Lösung an, die Patienten in den Gesundheitszentren Wien Süd und Mariahilfer Straße zu versorgen. Wir werden das so nicht hinnehmen und weiterhin auf einem Ersatz vor Ort beharren, hieß es dazu seitens der ÄKW. Quelle: Aussendung ÄKW, 18. April Blanker Zynismus Sparziele der Krankenkassen übererfüllt Zur kürzlich präsentierten Übererfüllung der Kassen-Sparziele meinte der Obmann der Bundeskurie niedergelassener Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), Johannes Steinhart: Die Sozialversicherung verweigert ihren Beitragszahlern notwendige medizinische Leistungen und brüstet sich gleichzeitig damit, viel mehr Geld als nötig eingespart zu haben das ist blanker Zynismus. Es sei heute oft ein Glücksspiel, ob jemand eine medizinische Leistung auf Kasse bekomme oder nicht. Wenn der Patient Pech hat, hat der Arzt die Quote zehn Minuten vorher für einen anderen ausgeschöpft. Limitierungen gebe es je nach Kasse beispielsweise beim ausführlichen ärztlichen Gespräch, beim 24-Stunden-EKG etc. Solange es Leistungslimitierungen gebe, so lange sei es unanständig, Kapital anzuhäufen, so Steinhart. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 24. April Bereitschaftsdienst Kärntner Ärztekammer präsentiert Lösungsansätze Trotz ungerechtfertigter Vorwürfe in den vergangenen Tagen habe die Ärztekammer für Kärnten weiterhin an konstruktiven Lösungen für die Neuorganisation des hausärztlichen Bereitschaftsdienstes gearbeitet, teilt Ärztekammer-Präsident Dr. Josef Huber mit. Die Problematik ist bekannt. Wir können den hausärztlichen Bereitschaftsdienst im jetzigen Ausmaß nicht mehr gewährleisten, stellt Dr. Gert Wiegele, stv. Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte, klar. Daher werden wir der zuständigen Landesrätin Dr. Beate Prettner gemeinsam ein neues Modell vorschlagen, so Wiegele weiter. Konkret soll dieses neue Modell für den Bereitschaftsdienst unter der Woche folgendermaßen aussehen: Von bis Uhr wird der Dienst wie bisher mit bis zu 48 diensthabenden Ärzten in ganz Kärnten organisiert. Ab Uhr wird der Bereitschaftsdienst durch eine geringere Anzahl von Ärzten fortgesetzt, welche ausschließlich nach vorheriger Abklärung durch einen Arzt in einer Telefonzentrale bei akuten und nicht aufschiebbaren Problemen Hausbesuche durchführen werden. Dadurch muss der Bereitschaftsarzt nur mehr in dringlichen Fällen tätig werden. Für medizinische Fragestellungen und ärztliche Beratungen, welche schon jetzt einen Großteil der nächtlichen Berufungen ausmachen, steht hingegen ein Arzt in einer Telefonzentrale zur Verfügung, erklärt Dr. Huber: Hierfür würden wir uns als Partner das Rote Kreuz wünschen, welches mit der Landesleitstelle über die perfekte Infrastruktur verfügt. Quelle: Presseaussendung ÄKK, 24. April Lieferengpässe beseitigen ÖÄK sieht strukturelle Schwächen bei Arzneimittelversorgung In der Frage von aktuellen Lieferengpässen bei Medikamenten kommt nun von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) die Aufforderung an die Gesundheitspolitik, die Sozialversicherung und die Apotheken, bestehende Schwachstellen unverzüglich zu beseitigen. Es gehe nicht an, dass Österreich aufgrund eines mangelhaften Beschaffungssystems und restriktiver Voraussetzungen in der Vertriebsorganisation bei der Arzneimittelversorgung diskriminiert werde, sagte ÖÄK- Präsident Artur Wechselberger in einer Aussendung. Bekanntlich gab es in den letzten Tagen deutliche Hinweise auf Österreich-spezifische, systembedingte Engpässe bei der Versorgung mit Impfstoffen, Krebsmedikamenten, aber auch bei Arzneimitteln, die für die tägliche Routineversorgung der Patienten notwendig sind. Politik und Sozialversicherungen sind aufgerufen, auch langfristige Aspekte bei der Medikamentenversorgung zu überlegen. Die Verfolgung kurzsichtiger Sparziele und die Gewinnorientierung der Sozialversicherungen sind, wie sich auch in diesem Falle herausstellt, mehr als nur kontraproduktiv. Gleichzeitig sollte das monopolhafte Beschaffungs- und Vertriebssystem von Medikamenten bis hin zur Abgabe durch Apotheken überdacht werden, sagte der Ärztekammerpräsident. Die starren Rahmenbedingungen würden auch bei gegebenen Lieferengpässen eine alternative Beschaffung notwendiger Medikamente auf internationalen Märkten verhindern. Diese Bedingungen könnten im Interesse der Versorgungssicherheit der österreichischen Bevölkerung nicht einfach hingenommen werden. Jetzt sei die Zeit gekommen, strukturelle Änderungen vorzunehmen, führte Wechselberger abschließend aus. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 25. April DAM 6 Ausgabe 4/14

7 NEWS: Wissenschaft Depression im Blut nachweisbar Depressionsdiagnostik durch Blutabnahme möglich Während Bluttests für psychische Erkrankungen bis vor Kurzem noch für unmöglich gehalten wurden, zeigt eine aktuelle Studie deutlich, dass eine Depressionsdiagnostik auf diese Art prinzipiell möglich und in greifbare Nähe gerückt ist. Der Serotonintransporter (SERT) ist ein Protein der Zellmembran, das den Transport des Nervenbotenstoffs Serotonin (im Volksmund das Glückshormon ) in die Zelle ermöglicht. Im Gehirn reguliert der Serotonintransporter neuronale Depressionsnetzwerke. Der Serotonintransporter kommt aber auch in großer Menge in zahlreichen anderen Organen wie dem Darm bzw. im Blut vor. Forscher der Medizinischen Universität Wien haben nun mittels funktioneller Magnetresonanztomografie des Gehirns und pharmakologischer Untersuchungen nachgewiesen, dass ein enger Zusammenhang zwischen der Serotoninaufnahmegeschwindigkeit an Blutplättchen und der Funktion eines Depressionsnetzwerks im Gehirn besteht. Dies ist die erste Studie, die die Aktivität eines bedeutenden Depressionsnetzwerks im Gehirn mittels eines Bluttests vorhersagen konnte, erklärt Studienleiter Priv.-Doz. Dr. Lukas Pezawas von der Abteilung für Biologische Psychiatrie an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der MedUni Wien. Durch dieses Ergebnis rückt eine Depressionsdiagnostik durch Blutabnahme in greifbare Nähe. Quelle: Presseaussendung MedUni Wien, 29. April Tumorwachstum hemmen Neuer Ansatz der Destabilisierung von Blut- und Lymphgefäßen Die Verhinderung des Wachstums neuer Blutgefäße innerhalb von Tumoren durch eine Blockade der dafür verantwortlichen spezifischen Wachstumsfaktoren führt zu einem Aushungern der Tumoren. Das wird bereits in der Klinik breit eingesetzt. Ein weiteres Prinzip zur Destabilisierung dieser Gefäße wurde durch Forscher am Klinischen Institut für Pathologie der Medizinischen Universität Wien unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Dontscho Kerjaschki entdeckt: Die Wissenschaftler konnten zeigen, dass die Blockade von gefäßstabilisierenden Zellen, den Perizyten, mittels eines am Klinischen Institut für Pathologie entdeckten Eiweißstoffes zum Zerfall der neu gebildeten Gefäße führt. Perizyten liegen den Außenwänden von Lymph- und Blutgefäßen an. Dies kann durch das neue Konzept verhindert werden. Dieses gefäßdestabilisierende Prinzip findet vorläufig experimentell auch in anderen Bereichen der Medizin eine potenzielle Anwendung, so zum Beispiel in der Augenheilkunde zur Verhinderung der durch Gefäßwachstum herbeigeführten Erblindung nach Transplantationen oder Verätzungen der Hornhaut. Mithilfe unseres Inhibitors ist es uns gelungen, die Anheftung von Perizyten an die neu einsprossenden Gefäße zu verhindern und damit dem Gefäßwachstum und der nachfolgenden Erblindung im Tierexperiment vorzubeugen, erklärt Kerjaschki. Quelle: Presseaussendung MedUni Wien, 9. April Ginseng Antiviral wirksam Forschern der Georgia State University zufolge kann Ginseng bei der Prävention und Therapie von Influenza und Infektionen durch respiratorische Synzytial-Viren (RSV) helfen. In einer Studie untersuchten die Wissenschaftler, welche Wirkung der Extrakt von rotem Ginseng bei der Behandlung der Influenza A aufweist. Dabei entdeckten sie, dass das Überleben von mit Grippeviren infizierten humanen Lungenepithelzellen durch Ginseng verbessert wurde. Zudem konnte die Expression von Entzündungsgenen vermindert werden. Eine weitere Studie zeigte, dass Ginseng die Replikation von RSV hemmte. Die Expression von Entzündungsgenen, die durch RSV stimuliert wird, und die Bildung von sauerstoffhaltigen Molekülen, die Epithelschäden verursachen, zeigten sich ebenfalls verringert. Quelle: Lee JS et al: Immunomodulatory activity of red ginseng against influenza A virus infection. Nutrients 2014; 6(2): , DOI: /nu Risikoschwangerschaften Fächerübergreifende Versorgung nötig Werdende Mütter werden immer älter, es gibt immer mehr Schwangere mit Diabetes oder Adipositas sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Daher ist eine noch intensivere Zusammenarbeit diverser medizinischer Fächer während der Schwangerschaft und bei der Geburt nötig, wie Univ.-Prof. Dr. Klaus Markstaller, Leiter der Klinik für Anästhesie, allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie der MedUni Wien, und Univ.-Prof. Dr. Peter Husslein, Leiter der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der MedUni Wien, im Rahmen einer Pressekonferenz betonten. Wie wichtig es ist, verschiedene Fächer zu involvieren, zeigt die Tatsache, dass sich die Müttersterblichkeit aus kardialen Ursachen in der industrialisierten Welt während der letzten Jahre verdoppelt hat. Vor allem die Behandlung von Hochrisikofällen braucht neben der optimalen Ausstattung ein eingespieltes multidisziplinäres Team, so Husslein. Quelle: Presseaussendung der MedUni Wien, 24. April 4/14 Ausgabe 7 DAM

8 MEDIZIN Osteoporose Herausforderung in der Behandlung beim älteren Patienten Osteoporose ist ein schleichender Alterungsprozess, der über viele Jahre hinweg symptomlos und daher unerkannt bleibt. Charakterisiert ist die Osteoporose durch eine Verminderung der Knochendichte und osteoporoseassoziierte Frakturen. A. Zendeli, Melbourne H. Resch, Wien Knochenumbau ist ein lebenslanger Prozess. Während jeder Remodeling-Phase wird Knochen ab- und zu einem äquivalenten Teil wieder angebaut, sodass kein Knochenverlust auftritt. Mit fortschreitendem Alter geht die Balance zugunsten eines erhöhten Abbaus verloren. Es wird weniger Knochen an- als abgebaut. Das Resultat sind eine Verminderung der Knochenmineraldichte, ein Verlust der Knochenstärke und eine damit einhergehende erhöhte Frakturneigung des Knochens. Frakturen führen zu einer Beeinflussung der Lebensqualität, einhergehend mit erhöhter Immobilität, Morbidität und Mortalität des Patienten. Hohe Inzidenz in Österreich Angesichts der steigenden Lebenserwartung rechnen Experten mit einem erheblichen Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem. Weltweite epidemiologische Daten aus 63 Ländern zeigen, dass Österreich nach Dänemark, Norwegen und Schweden eine der höchsten jährlichen Inzidenzraten für Hüftfrakturen unter Frauen (501/ jährlich) aufweist. Die altersentsprechende Inzidenz von Hüftfrakturen liegt bei Männern etwa bei der Hälfte. Betrugen die durch Osteoporose verursachten Kosten in Österreich 2010 noch 799 Mio. Euro, wird bis 2025 ein Kostenanstieg auf über 1 Mrd. Euro erwartet. Laut WHO-Definition liegt eine Osteoporose dann vor, wenn die Knochenmineraldichte (BMD) in der DEXA-Knochendichtemessung um 2,5 Standardabweichungen (SD) unter dem statistischen Mittelwert gesunder prämenopausaler Frauen liegt. Die in SD angegebene Abweichung von der Knochendichte einer 30-jährigen Frau wird als T-Score bezeichnet. Eine herabgesetzte BMD ist jedoch nicht alleinige Ursache für ein erhöhtes Frakturrisiko. Unabhängig vom T-Score steigt das Frakturrisiko bei einer Altersdifferenz von 20 Jahren und bei vorangegangenen Frakturen um das 4-Fache an. Durch das Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) werden zusätzlich Risikofaktoren eruiert, mit deren Hilfe man die Einschätzung der 10-Jahres-Fraktur-Rate bestimmen kann. Während FRAX Alter und vorangegangene Frakturen berücksichtigt, werden typische Erscheinungen des hohen Alters Sarkopenie, frailty (Gebrechlichkeit) und die Anzahl von Sturzereignissen nicht berücksichtigt. Alterstypische Begleiterkrankungen Darüber hinaus können ältere Patienten an Herz- und Kreislauferkrankungen, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Parkinson und anderen neurologischen Erkrankungen, Seh- und Wahrnehmungsstörungen und Demenz leiden. Das Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden, ist bei Vorliegen einer Alzheimerdemenz um 2,7% erhöht. Die Kosten der Behandlung einer Hüftfraktur stellen den Hauptanteil der jährlichen Ausgaben dar, und die Hüftfraktur ist hauptsächlich für den Verlust der Selbstversorgung verantwortlich. Oft ist der Verbleib in der eigenen Wohnung nicht mehr möglich. Vor allem bei hochbetagten Patienten kommt es im Rahmen der Funktionseinschränkung und der Immobilisation zu vermehrten Folgeerkrankungen und einer Übersterblichkeit. Die Genesung schreitet nur langsam voran und oftmals bleibt eine vollständige Rehabilitation aus. 30% der Patienten erlangen ihre Mobilität nicht wieder und nur die Hälfte der Patienten kann nach einer Hüftfraktur ihre Selbstständigkeit wieder erlangen. Ca % der Betroffenen sterben innerhalb des ersten Jahres an den Folgeerkrankungen einer Hüftfraktur. Komorbiditäten wie Insult, Diabetes mellitus und Demenz tragen maßgeblich zu einer Zunahme des Sterberisikos nach einer Hüftfraktur bei. Während bei >85-jährigen Patienten mit Hüftfraktur und ohne weitere Komorbidität das Sterberisiko bei 57,4% liegt, erhöht eine gleichzeitig vorliegende Demenz das Risiko auf 80,8%. Mit zunehmendem Alter steigen Sturzrisiko und Anzahl der Frakturen an. In Anbetracht dessen sollte eine Sturzprävention im Therapiekonzept unerlässlich sein, um einen Autonomieverlust zu verhindern. Studien konnten eine Verminderung der Sturzereignisse und der Frakturrate um bis zu 35% durch die Erhöhung der Muskelkraft nachweisen. DAM 8 Ausgabe 4/14

9 Osteoklasten stoppen, bevor sie den Knochen abbauen 1,2 Über Prolia -Patientinnen in Österreich Über in Europa 5 PROLIA - Starker Frakturschutz im gesamten Skelett 4,* Mit dem Plus an kortikaler Wirksamkeit 3 CK An Fachkurzinformation & Referenzen siehe Seite: 38 Gelbe Box (RE1) STARKER FRAKTURSCHUTZ

10 MEDIZIN Osteoporose Aufgrund seiner Wirkung auf das neuromuskuläre System trägt ein Vitamin-D-Mangel erheblich zur Sturzhäufigkeit beim älteren Patienten bei. Ein niedriger Vitamin-D-Spiegel führt zu einer reduzierten Kalziumabsorption, zu sekundärem Hyperparathyreoidismus, einer gesteigerten Knochenresorption und folglich zu Knochenbrüchigkeit. Weitere Folgen eines Vitamin-D-Mangels sind Muskelschwäche und -schmerzen sowie ein erhöhtes Sturzrisiko. Daher spielt die Supplementation von Vitamin D neben der Beeinflussung des Knochenstoffwechsels insbesondere bei der Senkung des Sturz- und Frakturrisikos eine bedeutende Rolle. Es konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dass eine Vitamin-D-Substitution die Sturzrate um 20% und in der Kombinationstherapie mit Kalzium nach 12 Wochen um 49% im Vergleich zur alleinigen Kalzium-Substitution senken konnte. Therapie Zur Vermeidung von Frakturen und zur Erhaltung der Lebensqualität stehen neben diesen beiden Präventivmaßnahmen spezifische Arzneimittel in der Behandlung der Osteoporose zur Verfügung. Für Bisphosphonate, Teriparatid und Strontiumranelat konnte eine signifikante Reduktion des Frakturrisikos bei geriatrischen Patienten nachgewiesen werden. Bisphosphonate hemmen die Funktion von knochenabbauenden Osteoklasten und wirken auf diesem Weg dem Abbau von Knochen entgegen. Obwohl sich Bisphosphonate als First-Line-Therapie etabliert haben, klagen dennoch 20 30% der Patienten, die orale Präparate einnehmen, über Beschwerden im oberen Gastrointestinalbereich, die durch eine Reizung der Schleimhaut der Speiseröhre hervorgerufen werden. Des Weiteren erfordern oral eingenommene Bisphosphonate ein 30-minütiges Aufrechtsitzen nach Einnahme, was bei hochbetagten Menschen jedoch oft nicht möglich ist. Alternativ können Bisphosphonate intravenös verabreicht werden, sie sind jedoch bei eingeschränkter Nierenfunktion und einer egfr <30ml/min kontraindiziert. Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der sehr wirksam die Bindung von RANKL an seinen osteoklastenassoziierten Rezeptor (RANK) blockiert eine Interaktion, die für die Bildung und Aktivierung sowie für das Überleben von Osteoklasten erforderlich ist. Durch die Blockierung dieses Rezeptors inhibiert Denosumab die osteoklastenvermittelte Knochenresorption. In der FREEDOM- Studie reduzierte Denosumab nach drei Jahren signifikant das Risiko für neue vertebrale und nicht vertebrale Frakturen sowie Hüftfrakturen um 68%, 20% und 40%. Teriparatid, ein rekombinantes Parathormon (rhpth 1-34), verbessert durch die Stimulation von Osteoblasten den Knochenaufbau und die Knochenqualität. Teriparatid kann bei postmenopausaler Osteoporose der Frau, bei Osteoporose des Mannes sowie bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose, wenn trotz adäquat geführter, mehr als zwei Jahre währender antiresorptiver Therapie Wirbelkörperfrakturen auftreten, verordnet werden. Die Therapie erfordert jedoch eine tägliche subkutane Applikation, welche ein Problem für Patienten mit einem Handicap darstellen könnte. Strontiumranelat weist ein duales Wirkprinzip auf es fördert den Knochenaufbau durch Stimulation von Osteoblasten und durch Resorptionshemmung der Osteoklasten. Ein- und Dreijahresdaten von über 80-jährigen Patienten haben eine signifikante Risikoreduktion für nicht vertebrale und vertebrale Frakturen gezeigt. Aufgrund eines geringfügig erhöhten Risikos für Herzinfarkte soll das Medikament nur Männern und postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose und hoher Frakturneigung verordnet werden. Kontraindikationen sind akute venöse Thromboembolien (VTE) oder VTE in der Vorgeschichte, ischämische Herzerkrankungen wie Angina pectoris oder Herzinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit und zerebrovaskuläre Erkrankungen sowie unkontrollierte arterielle Hypertonie. Problem Polypharmazie Ein weiteres Problem stellt die Polypharmazie dar, die sich durch das Vorliegen mehrerer Diagnosen ergibt. Diese Polypharmazie bewirkt oftmals eine Herabsetzung der Patienten- Compliance sowie die Vernachlässigung der Verordnung antiosteoporotischer Medikamente seitens des behandelnden Arztes. Dabei haben etliche Arzneimittel verheerende Folgen auf den Knochenstoffwechsel. Glukokortikoide steigern das Risiko für Osteoporose bereits nach 3- bis 6-monatiger Einnahme und sind eine häufige Ursache für die sekundäre Osteoporoseform. Weitere knochenabbaufördernde Medikamente sind orale Antidiabetika (Glitazone), Vitamin-K- Antagonisten (Phenprocoumon), selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer und Antikonvulsiva, Schleifendiuretika und Protonenpumpenhemmer. Benzodiazepine steigern das Sturz- und folglich das Frakturrisiko. Obwohl diese Medikamente zur Behandlung einer anderen Erkrankung durchaus notwendig sind, sollte unbedingt eine laufende Indikationsüberprüfung zur Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen und auf eine ausreichende therapeutische Versorgung des Knochens geachtet werden. n FAZIT Der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung nimmt zu und immer mehr Menschen bleiben bis ins hohe Alter relativ gesund und selbstständig. Osteoporose ist bis zum Auftritt einer Fraktur asymptomatisch und bleibt daher oft unerkannt und unbehandelt. Folglich kommt es zu einer weiteren Abnahme der BMD und einer weiteren Zunahme des Frakturrisikos. Da Stürze für die meisten Frakturen ursächlich sind, sollte bei jedem Arztbesuch ein Sturzscreening erfolgen. Begleitend zu einer Basisversorgung mit Kalzium und Vitamin D und zur medikamentösen Behandlung der Osteoporose sind Sturzpräventionsmaßnahmen durch regelmäßige körperliche Aktivität zur Förderung der Muskelkraft (Muskelaufbautraining) und Koordination unerlässlich, um osteoporoseassoziierte Frakturen zu verhindern. Literatur bei den Verfassern Autoren: Afrodite Zendeli, Heinrich Resch Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Wien Korrespondierende Autorin: Dr. Afrodite Zendeli Endocrine Centre of Excellence, Repatriation Hospital, Austin Health, University of Melbourne 300 Waterdale Road, West Heidelberg, VIC 3081 Australia afrodite.zendeli@unimelb.edu.au DAM 10 Ausgabe 4/14

11 FOKUS: HAUT & Allergie Allergische Reaktionen auf Insektenstiche Allergische Reaktionen auf Insektengifte, etwa von Bienen, Wespen oder Feuerameisen, stellen eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung dar. In Deutschland gehen rund 20 Todesfälle pro Jahr auf aller gische Reaktionen auf Stiche von Vertretern der Gattung Hymeno pte ra (Hautflügler) zurück. S. Wöhrl, Wien Hautflügler tragen zum Zweck der Verteidigung einen Abwehrstachel, was im Gegensatz zum Mundwerkzeug der blutsaugenden Insekten, wie z.b. Stechmücken, steht, bei denen das Blut der Ernährung des Insekts dient. Lediglich die Wespenartigen setzen den Stachel auch aktiv bei der Jagd auf andere Insekten ein. Das Gift der Hautflügler enthält mehrere toxische Komponenten, wie z.b. das Bienengift, das sich aus Histamin, Norepinephrin, Dopamin, Phospholipase, Hyaluronidase, Melittin etc. zusammensetzt. Die direkte Giftwirkung nach dem Stich führt zu lokaler Schwellung sowie Juckreiz und dauert einige Stunden an. Sie tritt bei jedem Menschen auf und ist als normale, toxische Reaktion anzusehen. Systemisch-toxische Effekte sind erst ab einigen 100 Stichen zu erwarten. In Österreich sind Insektengiftallergien meist auf Stiche von Honigbienen, Faltenwespen der Art Vespula (v.a. Vespula vulgaris und Vespula germanica) und seltener auf Hornissen oder Hummeln zurückzuführen. In Südeuropa sind auch entfernter verwandte Feldwespen der Gattung Polistes häufige Auslöser. Ihr Gift ist nur partiell kreuzreaktiv. Feuerameisen, die in Lateinamerika und im Süden der USA vorkommen, verursachen große Probleme vor allem durch schwere allergische Reaktionen bei Zuchtvieh und vereinzelt auch beim Menschen, kommen aber in Europa nicht vor. Prinzipiell können auch heimische Ameisenarten stechen, tun dies aber extrem selten im Vergleich zu den Bulldoggenameisen Australiens. Toxische Reaktion versus Insektengiftallergie Im Gegensatz zu den toxischen Reaktionen zeichnen sich allergische Reaktionen auf Insektengift durch heftige Systemreaktionen bereits auf einen oder wenige Stiche aus (siehe Abschnitt Reaktionsformen). Anders als bei anderen allergischen Erkrankungen wie Heuschnupfen oder allergischem Asthma bronchiale ist die Prävalenz für Insektengiftallergien altersunabhängig und es gibt auch keine familiäre Häufung. Bei Patienten mit Typ-1-allergischen Reaktionen auf Hymenopterengift richtet sich das Allergievermittelnde spezifische Immunglobulin E gegen höhermolekulare Proteine des Insektengifts, z.b. Phospholipase oder Hyaluronidase. Das Gift von Wespen und Hornissen ist dabei ähnlich, sodass Reaktionen auf die selten vorkommenden Hornissenstiche meistens auf das Vorhandensein von sige gegen Wespengift zurückzuführen sind. Reaktionsformen Nach einem Hymenopterastich sind folgende klinische Verlaufsformen zu unterscheiden: 1. Normalreaktion Lokale Schwellung von weniger als 10cm Durchmesser, Juckreiz und Rötung an der Einstichstelle dauern kürzer als 24 Stunden an. Wie bereits oben erwähnt ist die Reaktion alleine auf die Giftwirkung zurückzuführen. Es sind keine weiteren Maßnahmen zu treffen, diagnostische Maßnahmen sollen nicht durchgeführt werden, um falsch positive Testergebnisse zu vermeiden. Ein Großteil gesunder Menschen produziert vorübergehend IgE gegen Insektengift, verliert dieses aber mit der Zeit wieder. Zum Problem der schlafenden (latenten) Insektengift sen sibilisierungen siehe Kasten Was gibt es Neues bei der Insektengiftallergie?. 2. Große Lokalreaktion Sie ist definiert durch eine länger als 24 Stunden bestehende Rötung und Schwellung von mehr als 10cm Durchmesser (Handballgröße und mehr). Dies kann bei kleinen Kindern unter Umständen fast eine ganze Extremität umfassen. 4,6% der Österreicher leiden unter dieser Form der Allergie. Obwohl es sich um eine IgE-vermittelte Reaktion handelt, ist das Risiko für eine Systemreaktion gegenüber der Durchschnittsbevölkerung nicht erhöht. 3. Systemreaktion Typisch für Patienten mit Systemreaktionen ist das frühe Einsetzen der Symptome binnen weniger Minuten nach dem Stich. Jedoch bei Patienten mit Symptomen im Atemwegsbereich (z.b. Asthma bronchiale) kann die Reaktion auch 4/14 Ausgabe 11 DAM

12 FOKUS: HAUT & Allergie Was gibt es Neues bei der Insektengiftallergie? 1. Neue WAO-Definition von Anaphylaxie Die Weltallergieorganisation (WAO) bemüht sich um eine Vereinfachung des Begriffs Anaphylaxie, der in der Literatur sehr unscharf verwendet wird. Einfach gesagt unterscheidet sie: a. nicht anaphylaktische Reaktionen, die sich auf die Haut sowie die angrenzenden Schleimhäute beschränken, ohne Organsysteme zu beteiligen, z.b. Urtikaria, Angioödem der Lippen, Augen, Extremitäten b. anaphylaktische Reaktionen, die die Haut umfassen können, aber in jedem Fall auch mindestens eines der folgenden Organsysteme: Atemwege (z.b. Dyspnoe, massive Schluckbeschwerden), Kreislauf (Hypotonie, Kollaps) oder Gastrointestinaltrakt (Erbrechen, Durchfall). Dies sind auch jene Patienten, die eine Immuntherapie mit Insektengift erhalten müssen. 2. Erstmals Prävalenzdaten für Insektengiftallergie in Österreich Der Arbeitsgruppe von Prof. Gunter Sturm verdanken wir die ersten österreichischen Daten für die Prävalenz der Insektengiftallergie mit Systemzeichen: 3,3%. Erschreckend wenige (15,2%) dieser Patienten sind mit der notwendigen spezifischen Immuntherapie versorgt! Es bleibt noch immer viel zu tun! Weitere 4,6% leiden übrigens unter großen Lokalreaktionen, welche klinisch unproblematisch sind, aber ebenfalls durch IgE vermittelt werden. 3. Komponentendiagnostik a. Wespengift: Ves v1 und Ves v5 reichen für die In-vitro-Diagnostik einer Wespengiftallergie aus und ind in der Sensitivität und Spezifität der normalen Extrakt-basierten Testung überlegen. Sie sollten bei der In-vitro-Diagnostik zum Standard gehören. b. Bienengift: Das Bienengift ist deutlich komplexer als noch vor einigen Jahren angenommen. Zwar ist Api m1 nach wie vor die dominante Komponente, jedoch gibt es viele weitere relevante Komponenten (Api m4, Api m10 und eventuell Api m2). Vor Kurzem wurde Api m12 beschrieben. Bis auf Api m1 ist jedoch keine dieser Komponenten kommerziell verfügbar und deshalb wird in vitro vorerst weiter die Testung mit dem Bienengiftextrakt zusätzlich notwendig sein. Welche Komponenten wirklich alle benötigt werden, ist noch nicht absehbar. 4. Die empfohlene Dauer der Immuntherapie mit Insektengift verschiebt sich zunehmend von 3 auf 5 Jahre. Bei schweren initialen Stichreaktionen soll eine Therapie erst beendet werden, wenn ein Feldstich gut vertragen oder Hautund Bluttest negativ geworden sind. 5. Die Indikation zur Immuntherapie sollte nun schon ab den ersten Systemzeichen (= Grad II), also auch bei einer beginnenden Anaphylaxie, gestellt werden. Bei ausgeprägter Angst kann auch schon bei Grad I eine Therapie eingeleitet werden. 6. Unter den Risikofaktoren ist eine erhöhte basale Serumtryptase (BST) der wichtigste für schwere Stichreaktionen. Bereits eine BST von >5,9µg/l erhöht das Risiko für eine schwere Systemreaktion (normaler Cut-off 11,4µg/l)! Außerdem erhöht nicht die Einnahme von β-blockern, sondern von ACE-Hemmern das Risiko, schwer zu reagieren. 7. Erhaltungstherapieintervalle: Bei jahrelang dauernden Immuntherapien ist interessant, dass besonders aus südlichen Ländern erfolgreiche Verlängerungen der Erhaltungstherapieintervalle auf bis zu 3 Monate berichtet werden. Persönlich würde ich bei schweren Reaktionen allerdings ein 6-Wochen- Intervall nicht wesentlich überschreiten. 8. Immer wieder finden sich Patienten ohne Anamnese einer Stichreaktion, bei denen spezifisches IgE gegen Insektengift bestimmt wurde und nun ein positiver Befund vorliegt (z.b. Durchführung einer Allergenchip-Bestimmung mit dem ISAC, auf dem in der derzeitigen Variante Api m1, Ves v5 und das Homolog aus Polistes Pol d5 enthalten sind). Es stellt sich die Frage: Wie soll man so eine latente Sensibilisierung managen? Hier ist eine weitere wichtige Studie von Prof. Gunter Sturm und seiner Arbeitsgruppe sehr hilfreich: Latent sensibilisierte Probanden wurden einer Stichprovokation unterzogen nur 5,5% der latent Sensibilisierten reagierten systemisch, was sich somit kaum von den 3,3% in der Durchschnittsbevölkerung unterscheidet. Das Risiko für die klinisch unproblematischen großen Lokalreaktionen war mit 41,6% hingegen deutlich größer als in der Durchschnittsbevölkerung. 9. Patienten, die mit Adrenalin-Pens versorgt sind, müssen bei jeder Gelegenheit wieder geschult werden. In einer eigenen Studie konnte ein Viertel der Patienten bereits kurze Zeit nach der Einschulung einen Demo-Pen nicht mehr richtig handhaben. erst mit einigen Stunden Verzögerung auftreten. Nach einer rezenten Studie der Forschungsgruppe um Gunter Sturm an der Hautklinik in Graz sind 3,3% der Österreicher davon betroffen. Grad-I-Reaktionen (Tab. 1) sind milde Systemreaktionen, die lediglich die Haut umfassen, jedoch über Lokalreaktionen hinausgehen (z.b. Urtikaria). Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Brechreiz, Diarrhö) und Angioödeme werden als Grad-II-Reaktionen klassifiziert. Angioödeme mit Schluckbeschwerden (z.b. Schwellung der Zunge/des Pharynx) ebenso wie leichte Atemnot gelten als Grad III. Grad- IV-Reaktionen sind schwere Systemreaktionen wie Blutdruckabfall >30mmHg oder Kollaps. Als wichtige Differenzialdiagnose zu Systemreaktionen ist bei Fehlen von objektiven Symptomen wie Urtikaria, Angioödem oder Blutdruckabfall immer an das Vorliegen einer psychovegetativen Reaktion (z.b. Angst) zu denken. Um eine globale Vereinheitlichung des weltweit sehr unterschiedlich verwendeten Begriffs Anaphylaxie zu erreichen, hat die Weltallergieorganisation (WAO) eine neue Nomenklatur eingeführt. Diese unterscheidet nur noch zwischen Systemreaktionen, die auf die Haut beschränkt sind, und solchen, die mindestens ein weiteres Organsystem (Respirations-, Gastrointestinaltrakt und/oder Herz-Kreislauf-System) umfassen. Ob sich diese Nomenklatur auch im Bereich der Insektengiftallergie durchsetzen und die seit Jahrzehnten verwendeten Graduierungen mit jeweils vier Abstufungen nach Ring bzw. Mueller ablösen wird, bleibt abzuwarten. Therapie der akuten Reaktion Die Therapie der akuten Stichreaktion richtet sich nach der Reaktionsstärke. Lokalreaktionen benötigen keine therapeutische Intervention. Milde kutane Systemreaktionen, die sich auf eine Urtikaria beschränken (Grad I), benötigen lediglich eine Behandlung mit systemischen Antihistaminika. Da die Stärke der Reaktion mit der Zeit zunehmen kann, ist eine Nachbeobachtung des Patienten obligat. Entwickelt sich die Urtikaria zum Angioödem oder besteht primär ein Angioödem (Grad II), so sind die sofortige Versorgung mit i.v. Zugang und Volumen sowie die Gabe von DAM 12 Ausgabe 4/14

13 FOKUS: HAUT & Allergie Antihistaminikum und Glukokortikosteroid zu veranlassen. Bei milder Atemnot (Grad III) reicht die zusätzliche Verabreichung von inhalierbaren β-mimetika. Ab Grad-II-Reaktionen ist die Gabe von Adrenalin (Epinephrin), im Selbstapplikator (zwei Präparate erhältlich: EpiPen, MEDA Pharma, Wien; Jext, ALK-Abelló, Linz) oder i.v. bzw. i.m. durch den Arzt, je nach klinischer Notwendigkeit, indiziert. Inhalatives Adrenalin wird wegen der unsicheren Resorption nicht mehr empfohlen. Weiters sollte wegen des unsicheren weiteren Verlaufs die sofortige Verlegung in eine Notfalleinheit erfolgen (z.b. Spital mit Intensivstation), da bei Verschlimmerung der Atemnot Intubations- und im Notfall Tracheotomiebereitschaft herrschen sollte. Die Akutversorgung schwerer systemischer Anaphylaxien (Grad IV) nach einem Insektenstich sprengt den Rahmen dieser kurzen Übersichtsarbeit. Grundsätzlich folgt sie den Algorithmen der Schockbehandlung. Wichtigste Maßnahme bei Kreislaufstillstand ist aber in jedem Fall die sofortige Einleitung einer kardiopulmonalen Reanimation entweder durch professionelle Gesundheitsdienstleister oder ggf. auch durch Laien. Aufarbeitung nach einem Stichereignis 75% der Patienten mit einer Systemreaktion auf Insektengift erleiden bei einem neuerlichen Stichereignis eine gleich starke oder schwerere Reaktion. Im Gegensatz zu früheren Meinungen dürften Kinder keine günstigere Prognose bezüglich einer zukünftigen Stichreaktion als Erwachsene haben und sollten deshalb nach den gleichen Gesichtspunkten wie Erwachsene behandelt werden. Nach einer Systemreaktion sollte eine Aufarbeitung des Falles durch Spezialisten erfolgen. Das sind in Österreich vor allem Fachärzte für Dermatologie und Pädiatrie, vereinzelt auch für Pulmologie bzw. HNO-Krankheiten, sowie Fachärzte in Allergieambulatorien sowie Spezialambulanzen in den Spitälern. Diagnostik Das Austesten bei Insektengiftallergie gleicht der Diagnostik bei Heuschnupfen und allergischem Asthma bronchiale. Ziel einer Austestung ist es, spezifisches IgE gegen Wespen- oder Bienengift durch Hauttests und In-vitro-Testsysteme nachzuweisen und damit das auslösende Insekt eindeutig zu identifizieren. Die Unterscheidung zwischen Bienen und Wespen durch die Anamnese des Patienten ist mit großer Grad I II III IV Symptome Urtikaria, Pruritus, Unwohlsein, starkes Angstgefühl + 2 der folgenden Symptome: Angioödem (auch Grad II, wenn allein), thorakales Engegefühl, Nausea, Erbrechen, Diarrhö + 2 der folgenden Symptome: Dyspnoe (auch Grad III, wenn allein), Stridor, Dysphagie, Dysarthrie, Heiserkeit, Schwächegefühl, Benommenheit, Todesangst + 2 der folgenden Symptome: Blutdruckabfall (>30mmHg), Kollaps, Bewusstlosigkeit, Inkontinenz, Zyanose Tab. 1: Einteilung der Reaktionsstärke bei Insektengift nach Mueller Unsicherheit behaftet und nicht ausreichend. Einzig ein stecken gebliebener Stachel ist ein starker, aber nicht ganz sicherer Hinweis auf einen Bienenstich. Der Stachel sollte jedoch nach dem Stich möglichst binnen weniger Sekunden entfernt werden. Der Stechapparat ist mit einem eigenen Muskel ausgestattet, der auch nach dem Herausreißen aus dem Hinterleib des Insekts weiter Gift in das Stichopfer pumpt. Nach fachspezifischer Anamnese mit Erfassung von Risikofaktoren (z.b. Imker, Garten, Alter, Begleiterkrankungen wie z.b. KHK oder Mastozytose) und Einteilung nach Schweregrad erfolgt ein Hauttest. Der Hauttest wird normalerweise titriert mit Skin-Prick-Test und/oder Intradermaltest in steigenden Konzentrationen durchgeführt. In früheren Jahren war es oft nicht möglich, das auslösende Insekt zu identifizieren, weshalb viele Patienten unnötig eine Doppelimmuntherapie erhielten. Die Molekül-basierte Allergiediagnostik mit Komponenten hat diese Situation deutlich verbessert und es ist fast immer möglich, einen einzigen Auslöser zu identifizieren (siehe Kasten Was gibt es Neues bei der Insektengiftallergie? ). Risikofaktor basale Serumtryptase In den letzten Jahren hat sich das Vorhandensein einer erhöhten basalen Serumtryptase (BST) als wichtigster Risikofaktor für schwere anaphylaktische Reaktionen herausgestellt. Wie weiter unten ausgeführt, wird bei den davon betroffenen Patienten eine lebenslange spezifische Immuntherapie (SIT) empfohlen. Der Hintergrund kann eine Mastozytose oder ein Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) sein. Interessant ist, dass im Rahmen der Insektengiftallergie aber bereits Werte ab 6µg/l ein erhöhtes Risiko darstellen, während ansonsten der Cut-off für die BST bei 11,4µg/l liegt. Um falsch positive Befunde auszuschließen, sollte eine Bestätigung des erhöhten BST-Wertes durch eine zweite Blutabnahme erfolgen. Konsequenzen aus der Testung Notfallset Alle Patienten mit einer durch Haut- oder In-vitro-Test nachgewiesenen Allergie und der Anamnese einer großen Lokalreaktion müssen mit einem Notfallset versorgt werden. 4/14 Ausgabe 13 DAM

14 FOKUS: HAUT & Allergie Dieses sollte ein Antihistaminikum (Levocetirizin oder Cetirizin, Desloratadin oder Fexofenadin) sowie 100mg Prednisolonäquivalent (z.b. 2 Tabletten Urbason 40mg [Sanofi, Wien, Österreich] oder 4 Tabletten Aprednislon 25mg [Merck, Spittal, Österreich]) umfassen. Alle Patienten mit Systemreaktionen benötigen zwingend zusätzlich selbst injizierbares Adrenalin im Autoinjektor (EpiPen 0,3mg, Jext 300, bei Körpergewicht <30kg in der reduzierten Dosis EpiPen Junior 0,15mg bzw. Jext 150). Eine alleinige Verschreibung des Geräts ist nicht ausreichend. Der Patient muss ausführlich in der richtigen Handhabung im Notfall geschult werden, um Fehlanwendungen zu vermeiden. Informationsmaterial und Übungsgeräte ohne Nadel sind bei den Herstellern/Vertreibern erhältlich. Ebenso wichtig ist, alle Patienten mit Insektengiftaller gien über Verhaltensmaßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen aufzuklären. Broschüren sind von den Herstellern der Immuntherapie erhältlich. Immuntherapie Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die einzig ursächliche Behandlung einer Typ-1-allergischen Erkrankung. Dabei wird das Immunsystem durch ständig steigende, subkutan in den Oberarm verabreichte Allergendosen an das Allergen gewöhnt. Dazu sind in Österreich zwei Präparate auf dem Markt (Alutard von ALK-Abelló, Linz, und Venomenhal von HAL Allergy, Wien). Die SIT ist eine sehr erfolgreiche Therapieform und bietet einen etwa 90%igen Schutz beim nächsten Stichereignis. Für die Insektengiftallergie wurden neben den konventionellen Steigerungsschemata mit wöchentlichen Injektionsintervallen auch sogenannte Rush-Protokolle entwickelt, bei denen die monatlich zu verabreichende Erhaltungsdosis, welche im Falle einer Bienengiftallergie etwa 1 2 Stichen entspricht, bereits nach wenigen Tagen erreicht wird. Dies ist eine besonders interessante Option bei Patienten, bei denen der Schutz noch in derselben Saison erreicht werden muss. Wegen der höheren Nebenwirkungsrate kann eine Rush-SIT nur unter stationären Bedingungen in spezialisierten Abteilungen (in Österreich meist dermatologische Bettenstationen) verabreicht werden. Zusätzlich werden an manchen Zentren als Mischform zwischen konventioneller und Rush-Steigerung auch Cluster-Protokolle angeboten. In Studien konnte gezeigt werden, dass eine erfolgreich abgeschlossene SIT die Lebensqualität des Patienten erhöht. Zwar fallen messbare, durch die SIT induzierte, schützende IgG 4 -Titer relativ rasch nach dem Absetzen der SIT ab. Ein gewisser klinischer Effekt bleibt trotzdem auch Jahrzehnte nach dem Absetzen, insbesondere bei leichteren (Grad II III) Reaktionen, erhalten. Dieser lange Schutz dürfte bei Risikofaktoren wie z.b. Mastozytose allerdings nicht ausreichen, sodass bei der Anamnese von sehr schweren Reaktionen (Grad IV) oder anderen, gravierenden Risikofaktoren (z.b. schwere KHK) zunehmend auch über lebenslange SIT nachgedacht wird. Obwohl die SIT eine erfolgreiche Therapie ist, ist sie aufwendig und beinhaltet selbst wiederum ein sehr kleines Risiko, systemische Nebenwirkungen zu verursachen. Deshalb sollte sie im Gegensatz zur Verordnung von Notfallsets und Ausgabe von Verhaltensmaßregeln nur in Fällen mit über die Haut hinausreichenden Systemreaktionen angewendet werden. Bei allen Patienten mit Reaktionen ab Grad II sollte eine SIT eingeleitet werden. Bei Grad-I-Reaktionen sollte nur in Einzelfällen eine SIT eingeleitet werden, etwa bei erhöhten Risikofaktoren wie z.b. Mastozytose oder starker Angst. Über die Dauer einer SIT gibt es derzeit in der medizinischen Literatur verschiedene Meinungen, sie sollte jedoch zwischen 3 und 5 Jahren liegen. In einem der am besten untersuchten Kollektive von Insektengiftallergikern waren behandelte Patienten auch nach dem Ende der SIT besser geschützt als eine unbehandelte Kontrollgruppe. Bei sehr schweren Grad-IV-Reaktionen oder bei Vorliegen von erschwerenden Zusatzfaktoren wie z.b. fortgeschrittenem Alter oder Mastozytose kann auch eine lebenslange SIT indiziert sein. Sollte es bei Mastozytosepatienten unter der Standarderhaltungsdosis bei Feldstichen zu Systemreaktionen kommen, kann es nötig sein, die Dosis über die normale Erhaltungsdosis hinaus zu verdoppeln oder gar zu vervierfachen, um einen wirksamen Schutz zu erreichen. Besonders in südeuropäischen Ländern wurden als Variante vermehrt verlängerte Intervalle bis zu 3 Monaten in der Erhaltungsdosis getestet. Über diese Methode herrscht jedoch zurzeit noch kein Konsens. Aus der Sicht des Autors kann nach einigen Jahren bei Patienten, bei denen eine SIT lebenslang gegeben werden soll, eine Verlängerung des Therapieintervalls auf 6 Wochen die Compliance deutlich erhöhen, ohne dass sie an Wirksamkeit verliert oder das Risiko von Systemreaktionen bei der SIT erhöht wird. Generell ist die SIT mit Insektengift eine sehr sichere Therapieform. Die wenigen Nebenwirkungen können mittels Prämedikation durch Antihistaminika oder im Falle von großen Lokalreaktionen auch durch Montelukast gut gemanagt werden. Reicht das nicht, ist eine Prämedikation mit dem aus der Asthma- und Urtikariatherapie gut bekannten Anti-IgE Xolair (Omalizumab, Novartis, Wien) sehr effektiv. n Literatur beim Verfasser Autor: Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan Wöhrl Floridsdorfer Allergiezentrum Franz-Jonas-Platz 8/6, 1210 Wien woehrl@faz.at Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 38 DAM 14 Ausgabe 4/14

15 PHARMA-NEWS EpiPen : First-Line-Therapie bei Anaphylaxie EpiPen (Epinephrin) ist ein Autoinjektor mit einer Fertiglösung für die rasche Adrenalinzufuhr und damit Therapie der ersten Wahl im allergischen Notfall. 1, 2 Fachkurzinformation siehe Seite 38 Promotion In der ersten Sekunde nach Applikation werden 95,9% der Adrenalindosis absorbiert (Abb. 1), 3 und in nur acht Minuten wird der maximale Adrenalin-Plasmaspiegel erreicht. 4 Da das Adrenalin in Form eines Autoinjektors zur Verfügung steht, macht EpiPen die sichere Anwendung durch den Patienten selbst ganz einfach möglich. Einfache Handhabung: 1. Nur zwei Schritte bis zur lebensrettenden Adrenalindosis. 2. Leicht zu öffnende, stabile Schutzhülle. 3. Ergonomisches Design ermöglicht einhändige Handhabung. 4. Farblich leicht unterscheidbare Nadelspitze und Sicherheitskappe. 5. Sicherheitskappe verhindert ungewolltes Auslösen. 6. Kurzanleitung direkt auf dem EpiPen. Sichere Applikation: 1. Stabile Nadel. 2. Sichtfenster zeigt an, ob das Adrenalin in einwandfreiem Zustand ist und ob es erfolgreich verabreicht wurde. 3. Nadelschutz verhindert Verletzungen nach der Applikation. Abb. 1: 95,9% der Adrenalindosis in 1 Sekunde absorbiert 3 Rascher Wirkeintritt: 1. Wirkungsvolle Dosis für Erwachsene und Kinder bis 30kg Körpergewicht. 2. Intramuskuläre Applikation. 3. Rasche Absorption des Adrenalins nach Verabreichung (95,9% der Dosis nach einer Sekunde). EpiPen 0,3mg für Erwachsene und EpiPen Junior 0,15mg für Kinder unter 30kg Körpergewicht sind kassenfrei verfügbar und für die Not fallbehandlung bei schwerem anaphylaktischem Schock oder einer allergischen Reaktion, z.b. auf Insektenstiche, Nahrungs- oder Arzneimittel, indiziert. n Literatur: 1 Helbling A et al: Schweiz Med Forum 2011; 11(12): National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the US. NIH Publication No , Dec Baker TW et al: Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 107: Ferguson JW et al: J Allergy Clin Immunol 2008; 121(2): 25 Weitere Informationen: MEDA Pharma GmbH, DI Werner Sunk Tel.: 01/ werner.sunk@meda.at, WENN EIN LEBEN IN GEFAHR IST VERTRAUEN SIE AUF BEWÄHRTES