Anmeldung zur S t a d t r a n d e r h o l u n g 2019

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1 Anmeldung zur S t a d t r a n d e r h o l u n g 2019 Wird vom Fachbereich Jugend und Schule ausgefüllt: (BITTE SORGFÄLTIG IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!) Eingang: Hiermit melde ich folgendes Kind zur Stadtranderholung des Fachbereiches Jugend und Schule an: (für jedes Kind muss ein eigener Anmeldebogen ausgefüllt werden) ACHTUNG: Altersbegrenzung 6-11 Jahre!, Vorname des Kindes Geb.-Datum Anschrift: Straße/Haus-Nr. PLZ/Ort Krankenkasse des Kindes Anzahl teilnehmende Geschwisterkinder Mein Kind ist familien-haftpflichtversichert ja nein Dieser Anmeldung muss der Gesundheitsfragebogen (s. Anlage 1) vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet beigefügt werden. Buchbar sind eine, zwei oder drei Wochen, einzeln oder zusammenhängend. Bitte entsprechend ankreuzen Personalien der Erziehungsberechtigten: Mutter Vater : Vorname: Geb.-Datum: Anschrift (Straße /PLZ/Ort): Tel.-Nr./Handy-Nr. 1

2 Besondere Hinweise zur Teilnahme an der Stadtranderholung 2019 Einkommensprüfung Die Prüfung des Einkommens ist vorgesehen. Deshalb sind bei der Antragstellung zur Überprüfung der entsprechenden Einkommensangaben die Unterlagen des Brutto-Jahreseinkommens 2018 bereitzuhalten (Verdienstabrechnung Dezember bzw. letzte Verdienstabrechnung x 12). Teilnahmebeitrag Einkommensabhängig wird gemäß der Entgeltordnung des Fachbereiches Jugend und Schule in der zurzeit gültigen Fassung vom für die Teilnahme an der Stadtranderholung ein Entgelt (Teilnahmebeitrag) erhoben. Fälligkeit Die Anmeldung zur Stadtranderholung verpflichtet zur Zahlung des Entgeltes. Das zu zahlende Entgelt wird spätestens 7 Tage vor Beginn der Maßnahme fällig. Davon gegebenenfalls abweichende Regelungen trifft der Fachbereich Jugend und Schule im Einzelfall. Das für den Bankeinzug erforderliche SEPA- Lastschriftmandat ist der Anmeldung unterzeichnet beizufügen. Rücktritt Ein Rücktritt von der Anmeldung zur Maßnahme der Stadtranderholung begründet keinen Rechtsanspruch auf die Rückzahlung des bereits gezahlten Entgeltes bzw. auf eine Befreiung von der Verpflichtung zur Entrichtung des Entgeltes. Bei einer Abmeldung aus wichtigen Gründen (z.b. Krankheit) wird das Entgelt erstattet bzw. von dessen Erhebung abgesehen, wenn die Abmeldung unverzüglich nach Entstehen des Hinderungsgrundes erfolgt ist. Die Verwaltung des Fachbereiches Jugend und Schule entscheidet dazu im Einzelfall. Sonderregelungen Geschwisterkinder und Kinder, deren Elternteile Inhaber der Ehrenamtskarte NRW oder Mitglieder der Freiwilligen Feuerwehr sind, zahlen 50% des regulären Entgeltes. Pflege- und Heimkinder zahlen die Stufe 2 (siehe Tabelle S. 3). Auswärtige Kinder (nicht in Bottrop gemeldet) werden nur in Ausnahmefällen in die Maßnahme aufgenommen. Für diese Kinder ist auf das Entgelt ein Aufschlag von 20% zu zahlen. Haftung Es handelt sich um ein offenes Angebot, bei dem die Stadt Bottrop als Gesamtveranstalter nur die Haftung für Teilnehmende vor Ort und während der Durchführung des Programms übernimmt. Eine Haftung für den Hin- und Rückweg zu den angekündigten Bushaltestellen wie auch bei frühzeitigem Verlassen des Veranstaltungsortes durch Teilnehmende ist ausgeschlossen. Eine Haftung für abhandengekommene Gegenstände (z.b. Kleidung, Handys u.a.) wird nicht übernommen. Veröffentlichung von Bildern Hiermit erkläre ich mich mit der Veröffentlichung von Bildmaterial, auf dem mein Kind in Zusammenhang mit der Maßnahme zur Stadtranderholung zu erkennen ist, einverstanden. Der Widerruf ist jederzeit möglich. Datenschutz Die Hinweise zum Datenschutz sind der Internetseite der Stadt Bottrop zu entnehmen. 2

3 Sollte eines der nachfolgenden Kriterien zutreffen,bitte zusätzlich ankreuzen! Das Entgelt wird angepasst. Angaben zum Jahreseinkommen Grundlage ist die Höhe des Bruttojahreseinkommens 2018 abzüglich der Werbungskosten. Maßgebend ist das Einkommen der Eltern bzw. des Elternteils, bei dem das Kind lebt. Bruttojahreseinkommen 2018 (Euro) Stufe 1: bis Stufe 2: bis Stufe 3: bis Stufe 4: mehr als Anzahl der Teilnahmewochen Bitte zutreffende Einkommensgruppe ankreuzen Höhe des Elternbeitrages 50% Rabatt (bei Geschwisterkind o. Ehrenamtskarte NRW o. Freiwillige Feuerwehr) Neues reduziertes Entgelt 20% Aufschlag für auswärtige Kinder Neus erhöhtes Entgelt 1 Woche 12,50 6,25 15,00 2 Wochen 25,00 12,50 30,00 3 Wochen 37,50 18,75 45,00 1 Woche 60,00 30,00 72,00 2 Wochen 120,00 60,00 144,00 3 Wochen 180,00 90,00 216,00 1 Woche 85,00 42,50 102,00 2 Wochen 170,00 85,00 204,00 3 Wochen 255,00 127,50 306,00 1 Woche 100,00 50,00 120,00 2 Wochen 200,00 100,00 240,00 3 Wochen 300,00 150,00 360,00 Zu zahlender Elternbeitrag Die zur Feststellung des Teilnehmerbeitrages benötigten Unterlagen haben in gültiger Form vorgelegen: (Wird vom Fachbereich Jugend und Schule ausgefüllt) - Verdienstabrechnung - Leistungsbescheid (SGB II, SGB VII, Wohngeld ) Leistungen nach BuT sind bzw. werden beantragt Vollmacht wird nachgereicht Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten 3

4 Anlage 1: Gesundheitsfragebogen für Teilnehmende der Stadtranderholung der Stadt Bottrop Der Fachbereich Jugend und Schule möchte mit der alljährlich stattfindenden Stadtranderholung den Kindern in Bottrop ein unbeschwertes und erlebnisreiches Ferienangebot machen. Damit dieses gelingen kann, benötigt das Betreuer-Team wichtige Informationen zu persönlichen und gesundheitlichen Besonderheiten der teilnehmenden Kinder. Diese Informationen werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Aus diesem Grund möchten wir Sie bitten, das Formular vollständig auszufüllen, zu unterschreiben und bei Anmeldung zur Stadtranderholung beim Fachbereich Jugend und Schule abzugeben. Teilnehmendes Kind Vorname Adresse Krankenkasse Versicherungsnummer Erreichbarkeit während der Stadtranderholung Für Rückfragen jeglicher Art ist es unerlässlich, dass wir ohne Verzögerung Kontakt zu Ihnen aufnehmen können. Bitte geben Sie an, wie Sie in der Zeit von 08:00-17:00 Uhr erreichbar sind: Handynummer Bitte benennen Sie für den Fall, dass Sie nicht erreichbar sind, einen weiteren Ansprechpartner (Verwandte, Freunde, Nachbarn etc.). Handynummer 4

5 Medizinische Angaben zum Kind Lebensmittelunverträglichkeiten Allergien Verhaltensauffälligkeiten Sonstiges Medikamenteneinnahme Wir weisen darauf hin, dass es dem Betreuer-Team nicht erlaubt ist, Medikamente oder Wundheilsalben zu verabreichen. Aus diesem Grund muss Ihr Kind in der Lage sein, verordnete Medikamente eigenständig einzunehmen. Mein Kind nimmt folgende/s Medikament/e ein: Bei der Lagerung der Medikamente ist Folgendes zu beachten: Platz für weitere Bemerkungen Unbedenklichkeitserklärung Mein Kind leidet -nach meinem Wissen- zurzeit nicht an einer ansteckenden Krankheit nach 34 Infektionsschutzgesetz (z.b. Masern, Röteln, Läuse usw.). Mir als Erziehungsberechtigte/r ist bewusst, dass genannte Erkrankungen oder parasitärer Befall einen Ausschluss von der Maßnahme zur Folge haben. Dieses trifft auch dann zu, wenn o.g. Krankheitsfälle im unmittelbaren sozialen Lebensumfeld des Kindes auftreten. Klarstellend wird darauf hingewiesen, dass eine Teilnahme an der Stadtranderholung nicht möglich ist, wenn das jeweilige Kind an einer akuten Erkrankung mit Fieber, Durchfall oder Erbrechen leidet. Die o.g. Erklärung habe ich zur Kenntnis genommen. Darüber hinaus versichere ich, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden und diese der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten 5