a) Name und Vorname:...

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1 Regionaldienst Unfallmeldung Artikel 36, 2 und 3 koordiniertes Gesetz vom Artikel 24 K.E. vom Identifizierung der Berechtigten a) Name und Vorname:... b) Eintragungsnummer beim Regionaldienst: - - c) Nummer des Nationalregisters:.. (rechts oben auf Ihrer SIS-Karte) d) Kategorie: Arbeitnehmer(in) Selbständige(r) Beamte(r) Ansässige(r) Behinderte(r) Student(in) - Mitglied einer religiösen Gemeinschaft Rentner(in) Witwe(r) Waise DIE HKIV Eine andere Krankenkasse I. OPFER ) Name und Vorname:... 2) Anschrift: Straße:... Nr:... Postleitzahl:... Ort:... 3) Geburtsort und -datum:... 4) Nummer des Nationalregisters:.. (rechts oben auf Ihrer SIS-Karte) 5) Üblicherweise ausgeübte/r Beruf oder Beschäftigung:... 6) Kategorie: - Berechtigte(r) - Person zu Lasten 7) Art der Verletzungen:... 8) Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit:... 9) Wurde das Opfer ins Krankenhaus aufgenommen? Ja Nein Wenn ja in welchem Krankenhaus?... ab welchem Datum?...

2 Wenn nein wenn keine Krankenhausaufnahme erfolgte, wer erbrachte die Pflegeleistungen?: - Name:... - Anschrift:... - Eigenschaft:... 0) Name und Anschrift des Rechtsanwalts des Opfers:... ) Datum, Uhrzeit der Geschehnisse:... um... Uhr. 2) Ort der Geschehnisse Gemeinde und Land:... Einrichtung (Raum oder Baustelle): Anschrift: ) Wurde ein Protokoll erstellt? Ja Nein - durch die (lokale / föderale) Polizei von:... - Nummer und Datum des Protokolls:... 4) Name, Vorname, Anschrift der Hauptzeugen:... 5) Umstände und Skizzierung der Geschehnisse (ausführliche Beschreibung): 2

3 II. VERKEHRSUNFALL 6) a) Steuerte das Opfer das Fahrzeug selbst? Ja Nein b) Wenn ja: Fahrzeugart: Auto Motorrad Kraftrad Fahrrad Marke:... Nummernschild:... Ggf. Beschreibung eines anderen betroffenen Fahrzeugs:... - Name und Anschrift des Eigentümers des vom Opfer gesteuerten Fahrzeugs: - Versicherungsgesellschaft des Fahrzeugs:... - Policenummer:... Aktennummer:... - War das Fahrzeug haftpflichtversichert? Ja Neine c) War das Opfer - Beifahrer/in im eigenen Fahrzeug? Ja Nein - Beifahrer/in in einem anderen Fahrzeug? Ja Nein - Beifahrer/in eines Motorrades? Ja Nein Erteilen Sie in diesem Fall folgende Informationen: - Name und Anschrift des/der ahrzeugfahrers/fahrzeugfahrerin: Name und Anschrift des/der Fahrzeugeigentümers/ Fahrzeugeigentümerin: Versicherungsgesellschaft (des Fahrzeugs): Policenummer:... Aktennummer:... d) Sonstige mit dem Verkehrsunfall im Zusammenhang stehende zweckmäßige Angaben:... e) Fußgänger auf öffentlichen Verkehrsflächen: Ja Nein 3

4 III. ARBEITSUNFALL ODER UNFALL AUF DEM ARBEITSWEG 7) Wurde der Unfall dem Arbeitgeber gemeldet? Ja Nein 8) Name und Anschrift des Arbeitgebers:... 9) Bezeichnung und Anschrift der Versicherungsgesellschaft des Arbeitgebers (gesetzlicher Versicherer):... a) Policenummer:... b) Aktennummer:... 20) Hat Ihr Arbeitgeber dem gesetzlichen Versicherer eine Unfallmeldung zugeleitet? Ja Nein 2) Wird der Unfall vom gesetzlichen Versicherer anerkannt als: - Arbeitsunfall? Ja Nein - Unfall auf dem Arbeitsweg? Ja Nein 22) Warum wird er nicht als solcher anerkannt?... 23) Wurde gerichtlich Klage eingereicht? Ja Nein Wenn ja: - gegen den Arbeitgeber: Ja Nein - gegen den gesetzlichen Versicherer: Ja Nein - vor welchem Gericht?... - Welche Folge wurde der Klage gegeben?... 24) Beantragte das Opfer Hilfe? Ja Nein Wenn ja: Name und Anschrift des Rechtsanwalts des Opfers ) Handelt es sich ggf. um einen Rückfall im Anschluss an einen früheren Unfall? Ja Nein Wenn ja: - Welcher Arbeitsunfähigkeitszeitraum wurde bereits anerkannt?... - Welcher Arbeitsunfähigkeitszeitraum wird beanstandet?... - Wurde eine Erklärung über den Rückfall bereits an den gesetzlichen Versicherer oder an den Fonds für Berufsunfälle gesandt: Ja Nein - Falls ja, an welchem Datum:... 4

5 IV. SCHULUNFALL 26) Bei Vorliegen eines Schulunfalls: Bezeichnung und Anschrift der Schule: ) Bezeichnung und Anschrift der Versicherungsgesellschaft der Schule:... - Policenummer:... - Aktennummer:... 28) Wird der Unfall von der Versicherungsgesellschaft der Schule gedeckt? Ja Nein... 29) Falls nein, warum liegt keine Unfalldeckung vor?... 30) Wurden gerichtliche Schritte gegen die Schule oder gegen den Versicherer der Schule eingeleitet? Ja Nein... - vor welchem Gericht?... - mit welchem Ergebnis?... V. UNFÄLLE MIT HAFTUNG VON DRITTEN 3) Name und Anschrift des Dritten:... 32) Name und Anschrift des Arbeitgebers des Dritten:... 5

6 33) Bezeichnung und Anschrift der Versicherungsgesellschaft (Haftpflicht). des Dritten oder seines Arbeitgebers... Bezugsnummer: a) Policenummer:... b) Aktennummer: des Opfers:... Bezugsnummer: a) Policenummer:... b) Aktennummer:... 34) Name und Anschrift des Rechtsanwalts des Dritten:... 35) Hat das Opfer gegenüber dem Dritten bereits Schadenersatz beantragt? Ja Nein 36) Erfolgte eine gütliche Einigung zwischen dem Opfer und dem Dritten? Ja Nein - mit - ohne Genehmigung der H.K.I.V. (Regionaldienst) 37) Wie sieht diese gütliche Einigung im Einzelnen aus?... 38) Hat das Opfer Klage gegen den Dritten eingereicht? Ja Nein - bei der (lokalen / föderalen) Polizei von:... - bei der Staatsanwaltschaft in:... 39) Hat das Opfer bereits ein Verfahren eingeleitet oder beabsichtigt es die Einleitung eines Verfahrens gegen den Dritten? Ja Nein... 40) Hat das Opfer bereits einen Schadenersatz seitens des Dritten erhalten? Ja Nein... 6

7 Ich erkläre, darüber informiert zu sein, dass keine gütliche Einigung mit der Gegenpartei der H.K.I.V. (Regionaldienst) ohne ihre Zustimmung entgegengehalten werden kann. Des Weiteren verpflichte ich mich, der H.K.I.V. (Regionaldienst) sämtliche Unterlagen zu übermitteln, die sich auf den vorstehend gemeldeten Schadensfall beziehen. Ich weiß, dass eine falsche oder unvollständige Erklärung, gemäß den Bestimmungen des Königlichen Erlasses vom 3. Mai 933 (in der letzten geänderten und ergänzten Fassung) über die zu erklärenden Subventionen, Entschädigungen und Zuschüsse aller Art, die ganz oder teilweise zu Lasten des Staates fallen, eine Geld- oder Gefängnisstrafe zur Folge haben kann. Ich weiß ebenso, dass eine falsche oder unvollständige Erklärung oder deren Gebrauch die Anwendung einer Verwaltungsstrafe zur Folge haben kann, und zwar den Ausschluss vom Anrecht auf die Leistungen der Kranken- und Invalidenversicherung, d.h. den Ausschluss vom Anrecht auf die Entschädigungen oder die Rückerstattung der Gesundheitsleistungen, oder den Ausschluss vom Anrecht auf alle Leistungen (K.E ). Ich bestätige auf Ehrenwort, dass die vorliegende Erklärung wahrhaft und, meines Wissens, vollständig ist. Datum Unterschrift: (Unterschrift des Opfers oder des Berechtigten). 7

8 Die H.K.I.V. (Regionaldienst) benötigt diese Angaben zur Anwendung des koordinierten Gesetzes vom 4. Juli 994 über die Gesundheitspflege- und Entschädigungspflichtversicherung. Gemäß dem Gesetz vom 8. Dezember 992 (Schutz des Privatlebens) können Sie Einsicht in diese Daten verlangen und fehlerhafte Personalien korrigieren lassen. Falls Sie von diesem Recht Gebrauch zu machen wünschen, wenden Sie sich bitte schriftlich an die H.K.I.V. (Regionaldienst). Nähere Auskünfte über die Verarbeitung dieser Daten erteilt der Ausschuss für den Schutz des Privatlebens (Gesetz vom 8. Dezember 992). NUR VOM REGIONALDIENST AUSZUFÜLLEN Aktennummer:... Unfallart Kennziffer 0 Arbeitsunfall Kennziffer Verkehrsunfall Kennziffer 2.. Sportunfall Kennziffer 2.2. Schulunfall Kennziffer 2.3. Unfall Privatbereich Kennziffer 2.9. Alle anderen Unfälle (z.b.: 382 ZGB,..) Anwendung von: art. 34 des koordinierten Gesetzes vom art. 36, 2 des koordinierten Gesetzes vom art. 36, 3 des koordinierten Gesetzes vom Datum: Unterschrift und Eigenschaft des Beauftragten. 8