Zielentwicklung: Was können wir vom Ausland lernen? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

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1 Zielentwicklung: Was können wir vom Ausland lernen? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität

2 Sonntag ca. 05:00h Ortszeit

3 Sonntag ca. 11:30h Ortszeit

5 Unterschied in der Fokussierung von Gesundheitszielen Versorgungsziele Gesundheitsförderung Gesundheit in allen Politiken

6 Mit Fallstudien aus England Deutschland Flandern (Belgien) Frankreich Katalonien (Spanien) Russland

7 Eigeninitiative der gesundheitspolitischen Akteure: Gesundheitsziel zur Schulernährung, Flandern Gesundheitsziel gesunde Ernährung in der Schule Fachkomitees Schulkomitees Freiwillige Teilnahme Im Jahre 2000: 2 Schulen Im Jahre 2004: 60 Schulen mit Kindern seit 2006 auch in der französischen Gemeinschaft Grenzen der Freiwilligkeit Alle anderen flämischen Gesundheitsziele gelten als nicht implementiert (van der Brucke 2008)

2000: 2 Schulen Im Jahre 2004: 60 Schulen mit 20.

8 Regierungsverantwortung und Freiwilligkeit der lokalen Akteure Gesetz zu den Zielen des öffentlichen Gesundheitswesens, 2003 Stärkere Anbindung an die Regierungsverantwortung Neuschaffung des Postens eines Gesundheitsministers Nachhaltigkeits-Sekretariat direkt unter dem Premierminister Interministerielle Arbeit vor allem in Verkehrs- und Bildungspolitik Gesundheitsdeterminanten Koordinator der Umsetzung: National Institute of Public Health Kommunen als wesentliche Akteure der Umsetzung (van der Brucke 2008)

Nachhaltigkeits-Sekretariat direkt unter dem Premierminister Interministerielle Arbeit vor allem in Verkehrs- und

9 Regierungsverantwortung und Freiwilligkeit der lokalen Akteure II Viele Kommunen ziehen mit Dienste des National Public Health Institutes werden abgefragt Gesundheitsverträglichkeitsprüfung Aber Indikatoren zu grob Zuschreibbarkeit der outcomes unklar

10 Regierungsverantwortung und Allokation von Finanzmitteln, Frankreich Reduktion der krebsbedingten Mortaltät um 20% innerhalb der nächsten 5 Jahre 70 operationelle Ziele nach 6 Kategorien Finanzierung: 640 Mio bis % für Prävention und Früherkennung, 21% für Patientenversorgung und Patientenunterstützung 16% für Modernisierung von Versorgung und Einrichtungen, 32% für Zugang zu innovativen Behandlungen und 18% für Forschung und Training 3,900 neue Jobs werden geschaffren 1700 in Pflege und technischer Unterstützung, 500 Ärzte 400 Patientenunterstützung 660 Andere Kategorien Rechtsverordnungen zu Tabak (Polton, Paris 2008)

Patientenunterstützung 16% für Modernisierung von Versorgung und Einrichtungen, 32% für Zugang zu innovativen Behandlungen und 18% für Forschung und Training

11 Regierungsverantwortung und Allokation von Finanzmitteln, Frankreich Der französische Krebsplan Sinkende Raucherprävalenz Steigende Inanspruchnahme von Tabakausstiegsprogrammen Evaluationen Rechnungshof und Hoher Rat für öffentliche Gesundheit 2009 ⅓ der Ziele erreicht, ⅓ teilweise erreicht, ⅓ noch nicht erreicht oder Daten nicht verfügbar Kosten nicht getrennt aufgeführt Positive Entwicklung Tabakkprävention und Screening Polton, Paris 2008

für öffentliche Gesundheit 2009 ⅓ der Ziele erreicht, ⅓ teilweise erreicht, ⅓ noch nicht erreicht oder Daten

12 Sind 100 Ziele handhabbar für Frankreich? (Stand Dezember 2004) France Georgia Ireland Czech Rep. Belarus Lithuania Croatia Portugal Uzbekistan Ukraine Israel Italy Germany Malta Bulgaria Kyrgyzstan Switzerland Spain Latvia Iceland Turkmenistan Tajikistan Luxembourg Armenia Albania Poland Kazakhstan Andorra Hungary Denmark UK: Wales UK: Scotland Netherlands UK: Northern Ireland Sweden Turkey FYR Macedonia Finland Slovenia Slovakia Republic of Moldova Estonia UK: England Norway 45 48

20 21 21 21 21 France Georgia Ireland Czech Rep.

13 2. Stufe: Ziele aufgrund Daten pro Praxis

14 3. Stufe - CAPI-Boni in Frankreich: Qualitätsziele

15 3. Stufe - CAPI-Boni in Frankreich: Effizienzziele

16 Nationale Ziele, lokale Indikatoren, Anreize und Sanktionen - England Politikformulierung The Health of the Nation, 1992 Saving Lives: Our Healthier Nation, 1999 Gesundheitsziele zur gesundheitlichen Chancengleichheit, 2003 Gegenwärtige Umsetzung Einbettung der Gesundheitsförderung in das Gesundheitssystem Public Services Agreements zwischen dem Finanzministerium und dem Gesundheitsministerium National Service Framework Ergebnisorientiert Operationalisierung und Anbindung der Gesundheitsziele an Performance Indices für einzelne Organisationen Finanzielle Anreize und Sanktionen Regionalisierung von Gesundheitsinformationen, Public Health Observatories

Agreements zwischen dem Finanzministerium und dem Gesundheitsministerium National Service Framework Ergebnisorientiert Operationalisierung und Anbindung der

17 Schlüsselziele für Englische Akut- und Sonderkrankenhäuser 12 hour waits for emergency admission via A&E post decision to admit All cancers: two week wait, treatment within 1 month Elective patients waiting Financial management Hospital cleanliness Outpatient and elective (inpatient and daycase) booking Outpatients waiting Total time in A&E: four hours or less

month Elective patients waiting Financial management Hospital cleanliness Outpatient and

18 Abbau der Wartelisten England 1,400,000 1,200,000 1,000, Monate 15+ Monate 12+ Monate 9+ Monate 6+ Monate 13+ Wochen 8+ Wochen <= 8/<=13 Wochen 800, , , ,000 0 Department of Health Juni Nov

600,000 400,000 200,000 0 Department of Health http://www.performance.doh.gov.

19 Behandelt innerhalb von 31 Tagen nach Krebsdiagnosestellung

20 Parallel im ambulanten Sektor: Quality and Outcomes Framework Introduced from April ,000 practices & ~150 indicators The amount paid out to practices under the QOF is around 1 bn (~ 16 per head of population, ~1% of health budget) Average practice earns 130,000 if it achieves maximum performance The QOF increased the pay of GPs by 38% over a two-year period

1 bn (~ 16 per head of population, ~1% of health budget) Average practice earns 130,000 if

21 QOF clinical domain twenty health conditions Secondary prevention of CHD CVD primary prevention Heart failure Stroke and TIA Hypertension Diabetes mellitus COPD Epilepsy Hypothyroidism Cancer Palliative care Mental health Asthma Dementia Depression Chronic kidney disease (CKD) Atrial fibrillation Obesity Learning disability Smoking

22 Hypertension indicators

23 Controlled blood pressure for hypertensive patients Points earned 57 Between the thresholds, revenue increases linearly with the proportion treated % Achievement % (60-40)/(70-40) x 57 = 38

24 QOF achievement in England Year 2004/5 2005/6 2006/7 2007/8 2008/9 2009/10 Points available 1,050 1,050 1,000 1,000 1,000 1,000 Average points achieved 91% 96% 96% 97% 95% 94% Proportion at maximum 3% 10% 5% 8% 2% 1% Proportion achieving <90% % 7% 8% 15%

25 Improvements in reported quality by area deprivation Source: Doran et al (Lancet, 2008)

29 Sekundäre Effekte von Zielen und Anreizsystemen kreative Buchhaltung up-coding Vermeidungsstrategien (Beispiel England Krankenhausziele) Politisierung

30 Indikatorenprobleme Nicht alles was man zählen kann, zählt nicht alles was zählt, kann man zählen Ein guter Indikator hört auf ein guter Indikator zu sein, sobald er ein Ziel wird Indikator vorhanden aber die Daten?

31 Kontinuität und Konsens Steiermärkische Gesundheitskonferenz Landtag KPÖ Landtag ÖVP Landesrat SPÖ Landtag Grüne Projektteam Fokussierung und Orientierung Fachliche Grundlagen Politische Konsensprozesse Einbindung der Akteure Transparenz Öffentlichkeitsarbeit und Marketing STGKK

32 Schluss Erfolgsfaktoren der Umsetzung Eigeninitiative der gesundheitspolitischen Akteure Gesundheitsförderung: Freiwilligkeit der Akteure Versorgungsziele: Regierungs- vs. lokale Verantwortung, Anreize und Sanktionen: nationale Ziele Ziele/ Region oder Praxis qualitäts-/ziel-orientierte Boni Kontinuität und überparteilicher Konsensus

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