Alarmsymptome, wann muss ich wie reagieren, worauf muss ich achten? Fälle aus der Gutachterkommission

Transkript

1 Die dringliche Versorgung von Kindern im Praxisalltag Alarmsymptome, wann muss ich wie reagieren, worauf muss ich achten? Fälle aus der Gutachterkommission Prof. Dr. Tim Niehues HELIOS Klinikum Krefeld Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin , 16:00 bis 19:30 Uhr; Düsseldorf 57. Fortbildungsveranstaltung in Zusammenarbeit mit der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler

2 Keine Angabe von Interessenskonflikten

3 Vorgehen Fälle Gutachterkommission Statistik ÄKNo Bundesstatistik Zusammenfassung

4 Fälle aus der Gutachterkommission (GAK) der ÄKNO Zusammengestellt von Frau Dr. Weber digital erfasste, anonymisierte Fälle (n=150); (5 Jahre) Jahr, Alter, Geschlecht Fachgebiet belasteter Arzt Epikrise (Diagnose ex ante; Verlauf, Komplikation) GAK: Fehler, Schaden, Leitsatz Diagnosefehler (DF) Behandlungsfehler (BF)

5 Fälle aus der GAK 150 vorgelegte Fälle, EINSCHLUSS Belasteter Arzt Primärversorger d.h. Kinderarzt/HA/Allgemeinmedizin in Praxis oder Klinik Gutachterkommission sieht Behandlungsfehler (BF) AUSSCHLUSS Früh/Neugeborene Belasteter Arzt = Facharzt andere Fachrichtung (Chirurg, Orthopäde, Urologe usw.)

6 Vorgehen Fälle Gutachterkommission* Statistik ÄKNo Bundesstatistik Zusammenfassung *Illustration wikipedia.org; Eigene Bilder; Leitlininen unter und

7 Anamnese Fall 1 1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis Rez. Atemwegsinfektionen im 1.LJ; jetzt Husten, Schupfen, Fieber Verlauf Tag 1: Infekt der ob. Luftwege Tag 2: V.a. Gastroenteritis, dictio ausreichende Trinkmenge, Nasentropfen; Antipyrese bei Temp 39C Tag 3: Fieber>40C Tag 5: Otitis media Tag 5: Antibiotikum Rp.

8 1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis Komplikation Ab Tag 5 weiter Fieber trotz Antibiotika Tachypnoe Tag 8 Pneumonie rechtsseitig mit Begleiterguss partielle Pneumektomie bei Kammerung

9 1 ¼ j., wbl., Kinderarztpraxis Vermeidbarer Fehler Pneumonie verkannt, trotz Therapieresistenz ab Tag 3 und insb. Tag 5 (Antibiotika) Vermeidbarer Schaden Schwerer Verlauf

10 Infekt der ob. Luftwege Bei Zustandverschlechterung und/oder fehlendem Therapieansprechen: sorgfältige zügige ggf. invasive Diagnostik

11 Anamnese Fall 2 3j., ml, Praxis und Kinderklinik Otitis und Infekt der oberen Luftwege Anhaltendes Fieber Verlauf Tag 1 Erythromycin; Tag 14 Umstellung Cephalosporin Tag 22 Fehlende Besserung und Einweisung Tag 25 Rö Thorax; i.v. Infusionen; Antipyretika Tag 27 LP Eiweiss, Zellen erhöht; Zucker niedrig; keine säurefesten Stäbchen, Tuberkulintest angelegt Tag 55 TB Kultur aus LP positiv

12 3j., ml, Kinderklinik Komplikation Rez. Fieberschübe; Müdigkeit Ab Tag 29 Krampfanfälle Tag 30 Intensivbehandlung, rechtsbetonte Tetraplegie, Okulomotoriusparese, Bewusstseinsstörung Tuberkulöse Meningitis

13 3j., ml, Kinderklinik Vermeidbarer Fehler Unzureichende Anamneseerhebung: 2 Familienmitglieder mit bekannter TBC (Großmutter und Tante) Trotz 2wöchiger Vorgeschichte sofortige LP und Tine Test unterlassen; erst am 4. Kliniktag danach keine therapeutische Konsequenz gezogen Vermeidbarer Schaden Ausmaß Hirnschädigung

14 Anhaltendes Fieber > 2 Wochen Familienanamnese/Stammbaum bei unklaren Problemen Immer auch zügig TBC ausschließen

15 Anamnese Fall 3 2j., ml., Kinderklinik Septische Gastroenteritis ; Einweisung nach Fieberkrampf Verlauf Tag 0 Antibiotikum Tag 4 rückläufige Entzündungsparameter Tag 5 Schonhaltung re. Oberschenkel V.a. Weichteilinfektion; Rp. Indomethacin MRT an- und dann wieder abgemeldet bei Besserung und wieder Belastung Tag 10 Sono Hüfte: ob, Tag 14 Entlassung

16 2j., ml., Kinderklinik Komplikation Tag 14 wieder Beschwerden nach Absetzen Indomethacin Diagnose Osteomyelitis

17 2j., ml., Kinderklinik Vermeidbarer Fehler Verkennung Osteomyelitis Trotz anhaltender Beinbeschwerden mit teilweiser Schonung diagnostische Massnahmen diskutiert aber nicht umgesetzt Vermeidbarer Schaden Therapieverzögerung um 6 Wochen

18 DGKJ/ Leitlinien Pädiatrie (Lose Blattsammlung) Akute hämatogene Osteomyelitis und bakterielle Arthritis (GKJR) Stand: Juni 2012 M. Borte Beim älteren Kind ist die klinische Symptomatik der akuten hämatogenen Osteomyelitis durch die Entzündungszeichen Dolor, Rubor, Calor, Tumor und Functio laesa sowie Fieber geprägt, das aber manchmal nur kurz im Krankheitsverlauf auftritt oder (selten) auch fehlt. Betroffen sind meist die Metaphysen der langen Röhrenknochen. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Symptomatik dagegen meist wesentlich unspezifischer und blander, die Schmerzen oft nur bei passiver Bewegung auffallend

19 Osteomyelitis Osteomyelitis kann oligosymptomatisch sein Analgetika können Symptome verwischen MRT diagnostische Massnahme der Wahl. Röntgen oft, Ultraschall gelegentlich unzureichend

20 Infektionen/Entzündung Vorwürfe Fehler Fachgebiet Kinderarzt nein ja Andere 4 Kinderarzt 4 Andere 2 DF Pneumonie DF TBC DF Osteomyelitis BF Myokarditis Rezidiv DF Halsschmerzen, verschluckte Batterie DF Sepsis, Zwerchfellhernie

21 Fall 4 2j., ml., Praxis praktischer Arzt Anamnese: Mutter berichtet Fallneigung; tapsig ataktischer Gang, Schiefhals, Hyperaktivität Verlauf (Praxisassistentin) Monat 1 bis 14 Einmalig Kinderarzt vorgestellt: (Monat 1) ADHS mit muskulärer Hypotonie ; keine Kopfschiefhaltung, dictio: Augenkonsil, dann WV Überweisungen Neuro-, Augenkonsil Vorsorge U7 erneute Neuro Untersuchungen

22 2j., ml., Praxis praktischer Arzt Komplikation Monat 20 Einweisung Einklemmung durch Kleinhirnastrozytom und Tod

23 2j., ml., Praxis praktischer Arzt Vermeidbarer Fehler Stringente Abklärung der pathologischen neurologischen Symptomatik über 20 Monate versäumt, ziel- und ergebnisgerichtete Konsile/Einweisung in Spezialklinik unterlassen Vermeidbarer Schaden Tod

24 Fall 5 3j, wbl, 2 Kinderarztpraxen, Kinderklinik Anamnese Rez. Erbrechen seit Wochen, insb. morgens Extreme Obstipation mit hartem Stuhl, Blutauflagerungen Verlauf Woche 6: KA1 Einweisung Woche 7: Kinderklinik Sono, Kolon KE, EEG Woche 8-28: Heilpraktikerin V.a. Kuhmilchallergie Woche 28: KA1 stat. Abklärung erforderlich Woche 34: KA2 Kopfschmerzen Woche 35: KA2 dictio MRT bei Gleichgewichtsstörung Woche 36: Kinderklinik Krampfanfall, Medulloblastom IV

25 3j, wbl, Kinderarztpraxen, Kinderklinik Vermeidbarer Fehler (KA2) Zustand des schwer kranken Kindes mit Erbrechen seit Monaten, Apathie und Kopfschmerzen verkannt Unterlassung Einweisung Vermeidbarer Schaden Zerebraler Krampfanfall

26 Tumoren Vorwürfe Fehler Fachgebiet Kinderarzt 3 13 nein ja Andere 2 Kinderarzt 1 Andere 7 DF Hirntumore n=2 DF Sportverletzung/Knochentumore (Ewing/Osteosarkom) n=3 DF Hodgkin Lymphom DF Hypophysen-OP bei Pubertas Praecox DF Hepatozelluläres Carcinom

27 Tumoren Hirntumoren haben oft monatelange Vorgeschichte Morgendliches Nüchternerbrechen ist ein hilfreiches Alarmsymptom Schiefhals, neurologische Symptome: Kinder mit neurologischer Symptomatik zum Spezialisten Sportverletzung wird nicht besser, auffällige Bildgebung: an Knochentumor denken

28 Fall 6 15j.,ml., Allgemeinmedizinpraxis Anamnese Kopfschmerzen nach Schädeltrauma durch Prügelei mit Fußtritt gegen Kopf Bekannte psychomot. Retardierung Verlauf Tag 0 Untersuchung Tag 7 immer noch Kopfschmerzen und Schwindel Tag 65 immer noch Kopfschmerzen: cct Komplikation Massives Subduralhämatom, mehrfache OP Entlastung

29 15j.,ml., Allgemeinmedizinpraxis Vermeidbarer Fehler Anhaltende Kopfschmerzen nach Trauma hätte bei WV cct/mrt erfordert Vermeidbarer Schaden Diagnoseverzögerung um 2,5 Monate

30 ZNS Trauma; Kopfschmerzen Vorwürfe Fehler Fachgebiet Kinderarzt 7 16 nein ja Andere 5 Kinderarzt 3 Andere 1 DF Subduralhämatom DF Akute disseminierte Enzephalitis (V. auf Guillain Barre) DF Verkennung Hirndruck bei bek. Periventrikulärer Leukomalazie DF Uveitis als Konjunktivis behandelt

31 ZNS Trauma; Kopfschmerzen Länger anhaltende Symptome nach Schädel-Hirn Trauma geben bei einem Kind Veranlassung zu weiterer Diagnostik; insb. bei psychomotorischer Retardierung Kopfschmerzen Augenarzt frühzeitig einschalten

32 Anamnese Fall 7 16j., wbl., Kinderarztpraxis Hundebiss am li. Mittel- und Ringfinger Verlauf Tag 0 Untersuchung: PVP Salbenverband, dictio WV zur Befundkontrolle in 3d/sofort bei Verschlechterung Tag 3 Überweisung Chirurg: Infektion und Taubheitsgefühl: Einweisung Komplikation Beugesehnenphlegmone

33 16j., wbl., Kinderarztpraxis Vermeidbarer Fehler Sorgfaltsmangel: Primäre Ruhigstellung, prophylaktische Antibiotikagabe und tägl Wundinspektion unterlassen Vermeidbarer Schaden Zeitverlust um 2 Tage Nicht feststellbar, ob Infektion hätte verhindert werden können

34

35

36 Trauma, Frakturen, Verletzungen Vorwürfe Fehler Fachgebiet Päd 5 71 nein ja Andere 21 Päd 2 Andere 43 BF Hundebiß DF Verbrühung, nicht rechtzeitig ins Zentrum verlegt Andere: Trauma, Schnitt- /Weichteilverletzungen, Epiphysiolyse

37 axiale Aufnahme in Lauenstein-Projektion

38 Trauma, Verletzungen Spezielle Wunden interdisziplinär versorgen Keine Zeit verlieren Epiphysiolyse wird zu spät erkannt, weil Bildgebung Zu spät Indäquat Durchgeführt (keine Aufnahmen nach Lauenstein) Interpretiert (keine Erfahrung?)

39 Vorgehen Fälle Gutachterkommission Statistik ÄKNo Bundesstatistik Zusammenfassung

40 Bundeseinheitlich elektronischer Statistikbogen seit 2006; Medical Error Reporting Systems (MERS)

41 Fachgebiete belasteter Arzt Cave: Nenner fehlt! (Unfallchirurg sieht viele )

42 Statistik Gutachterkommission Nordrhein Gesamtzahl abgeschlossene Gutachten n=7039 Perinatologie n=119 (1,7%) Fehler bejaht n=32 (Quote 26,9%) Kinder n=358 (5,1%) Fehler bejaht n=150 (Quote 41,9%)

43 Statistik Gutachterkommission Nordrhein Kinder n=358 bejaht Vorwurf Diagnosefehler DF n=153 48% Frakturen/Verletzungen n=42 57% Akutes Abdomen n=30 46% Infekte n=16 25% Tumorerkrankung n=13 61% Hodentorsion n=10 70% Fehlbildung n=9 33% Epiphysenlösung n=5 100% Andere n=28

44 Statistik Gutachterkommission Nordrhein Kinder n=358 bejaht Vorwurf Behandlungsfehler BF n=205 37% Frakturen und Verletzungen n=45 46% OP für Frakturen n=27 59% Sonstige OP n=100 33% Andere Behandlungsfehler n=60 36%

45 Sehr grobe Schätzung Fehlerhäufigkeit bei Kinder-Notfallbehandlungen Zähler 30 fehlerhafte Behandlungen/Jahr Nenner Kinder-Notfälle in großer Kinderklinik* ca Fälle**/Jahr/ca Einwohner (Einzugsgebiet Köln) 17 Millionen Einwohner in NRW = 17x = > Vorstellungen in Kinder-Notfallambulanzen: 30/500000=0.006%, eher niedriger* * Damit nicht erfaßt: Notfälle Kinder in Praxen/andere Notfallambulanzen usw. **siehe

46 Zusammenfassung I Anamnese sorgfältig; ist zu fast 100% entscheidend Schnell und sorgfältig handeln. Verzögerungen sind immer Grund zur berechtigten Klage Versorgungsrealität: Notfälle Kinder werden zu >50% nicht von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin gesehen (112/180 der vorgelegten Fälle) Pädiater/ Kindermediziner und Fachärzte müssen sich gegenseitig zügig hinzuziehen Interdisziplinarität!!! Vermindert z.b. Risiko Tumoren zu übersehen oder Verletzungen falsch zu behandeln

47 Zusammenfassung II Labor und apparative Untersuchungen sind nachgeordnet und führen gelegentlich in die falsche Richtung oder geben falsche Sicherheit Blinde Flecken bei Notfallvorstellungen Kinder Hodentorsion Knochen- und Hirntumore Epiphysiolysis capitis femoris

48 Zusammenfassung III Fehlerhafte Behandlungen sind bei Kindern in Anbetracht der hohen Zahl der Notfallvorstellungen selten Dennoch Schäden gravierend und jeder einzelne Fall unverantwortbar Schäden: Tod, Hirnschädigung, Amputation eines Arms, Lungenembolie, Darmresektion, Hodenverlust, Linsentrübung, usw. Erdulden von Beschwerden

49 Danke

50 Akutes Abdomen Vorwürfe Fehler Fachgebiet Päd nein ja Andere 11 Kinderarzt 7 Andere 15 DF Appendizitis n=10 DF Akutes Abdomen n=4 DF Hoden Torsion n=6 BF Aufklärung Hodentorsion n=1 DF Cholelithiasis n=1