Ende 2011 trafen sich in Berlin

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1 Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W Ende 2011 trafen sich in Berlin Experten und zahlreiche inter essierte Zuhörer zu einem Workshop, auf dem aktuelle Entwicklungen im Bereich der Add- On-Intraocularlinsen vorgestellt und diskutiert wurden. Referenten der Veranstaltung waren Dr. Andreas Cordes, Leitender Oberarzt an der Klinik für Augenheilkunde in Merheim, sowie PD Dr. Gangolf Sauder, Chefarzt der Charlottenklinik für Augenheilkunde in Stuttgart. Neben der historischen Entwicklung wurden die Indikationen und Leistungen der neuesten Generation von Add-On-IOL vorgestellt und die Erfahrungen mit der neuen A4W von 1st Q mit den Teilnehmern des Workshops diskutiert. Geschichte der Add-On-Linsen Die Implantation von zwei Linsen ist eigentlich nicht neu, so Dr. Andreas Cordes in seiner Einführung. Grundüberlegung für die Implantation einer zweiten, zusätzlichen IOL war vor allem die Korrektur von Refraktionsfehlern. Erste Berichte über die Implantation zweier Hinterkammerlinsen stammen aus den 90er Jahren des letzten Jahrtausends. Die Technik wurde in der Literatur als Implantation PD Dr. med. Gangolf Sauder Dr. med. Andreas Cordes einer Huckepack- oder Piggy-back- Linse beschrieben, die damals vor allem bei Patienten mit extremer Hyperopie angewandt wurde. Ferner wurden Piggy-back-Linsen insbesondere bei Kindern mit Katarakt implantiert sowie zur Korrektur von postoperativ festgestellten Refraktions fehlern. Implantation zweier Hinterkammerlinsen in den Kapselsack sehr problembehaftet Bei den frühen Implantationen von Piggy-back-Linsen handelt es sich um zwei Hinterkammerlinsen, die in den Kapselsack implantiert wurden. Genau genommen so A. Cordes waren dies Implantationen, die vom Linsendesign eigentlich gar nicht für eine gemeinsame Implantation räumlich hintereinander in den Kapselsack vorgesehen waren. Insbesondere durch den direkten Kontakt der beiden Linsen, das verwendete Linsenmaterial sowie die räumlich enge Lage mit sehr kleinem interlentikulärem Raum traten bei Implantation dieser Piggy-back-Linsen postoperativ häufig Pro bleme wie ein hyperoper Shift auf. Weitere Probleme, die beschrieben wurden, waren insbesondere eine Pigmentdispersion, verursacht durch die scharfe Kante an der Linsenrückseite, mit der möglichen Spätfolge eines Pigmentglaukoms, sowie die Ablagerung von amorphem Material zwischen den beiden Hinterkammerlinsen, die als interlentikuläre Opazifikation, Elschnigsche Perlen oder Red-Rock- Syndrom beschrieben wurden. Diese Probleme traten vor allem dadurch auf, weil Zellen aus der aktiven mitotischen Zone des Kapselsacks zwischen die beiden Linsen einwanderten (Abbildung 1). Aufgrund dieser frühen Erfahrungen wurden verschiedene Lösungsmöglichkeiten für die beschriebenen Probleme gesucht, wie z. B. der Verschluss der äquatorialen Germinationszone. Last but not least stellte eine Überlegung den zen- Supplement apple/2012 Kaden Verlag

2 tralen Ausgangspunkt für die Entwicklung einer neuen Generation von Add-On-IOL dar: die räumliche Differenzierung der Implantation der beiden Linsen. Eine Linse wird dabei in den Kapselsack implantiert, wo es zu einem Verschluss der Germinationszone kommt, die zweite Linse wird in den Sulkus davor implantiert. Hierfür so A. Cordes war natürlich ein spezielles Linsendesign der Add-On-IOL erforderlich, das für eine Sulkusfixierung geeignet ist. Indikationen für die Implantation einer Add-On-IOL Eine aus Sicht von A. Cordes wichtige Indikation für die Implantation einer Add-On der neueren Generation ist die Korrektur eines Refraktionsfehlers durch eine zusätzlich implantierte Add-On-IOL. Diese kann bei Patienten mit statischer Refraktion erfolgen, also bei Patienten, deren Refraktion sich nicht mehr verändert. Die Implantation kann hier entweder primär oder sekundär erfolgen. Indikationen für eine primäre Implantation bei statischer Refraktion Hier wird die Add-On bereits primär implantiert, z. B. bei Patienten mit einer hohen Ametropie oder aber als Premium IOL mit Zusatzfunktion wie Astigmatismuskorrektur, Multifokalfunktion oder mit Blaufilter. Primär wird eine Basis-IOL in den Kapselsack implantiert, die Add-On-Linse im Sulkus. Eine hohe Ametropie ist dagegen als Indikation für die Implantation einer Add-On-IOL heute praktisch obsolet, da die meisten IOL in Form von Sonderanfertigungen in nahezu jeder Stärke verfügbar sind. Auch sekundäre Implantation bei statischer Refraktion für viele Patienten vorteilhaft Auch für viele Patienten, denen bereits in der Vergangenheit eine Hinterkammerlinse implantiert wurde, ist die sekundäre Implantation einer Add-On-Linse vorteilhaft: Mit ihr kann eine sphärische Korrektur durchgeführt werden. Aber auch eine Premium-IOL kann sekundär implantiert werden, um z. B. einen bestehenden Astigmatismus zu korrigieren, eine multifokale Zusatzfunktion oder auch um einen Blaufilter zu integrieren. Implantation einer Add-On bei Patienten mit dynamischer Refraktion Bei Patienten mit dynamischer Refraktion kommt es im Laufe der Zeit zu einer Refraktionsänderung. Die Implantation einer Add-On bietet bei diesen Patienten den Vorteil, dass sich die Refraktionsänderung, durch einen vergleichsweise einfachen Austausch der sulkusfixierten Add-On beheben lässt. Gerade bei jungen Patienten mit Katarakt, bei denen das Längenwachstum zu einer kontinuierlichen Veränderung der Brechkraft führt, ist die Implantation einer Add-On vorteilhaft. Ebenso bei Patienten, bei denen eine Silikonöl-Tamponade durchgeführt wurde, die einen hyperopen Shift nach sich zieht. Ferner bei Patienten nach Cerclage-Operation z. B. nach Ablatio und so A. Cordes besteht bei Patienten mit Astigmatismus nach Keratoplastik die Indikation zur Implantation einer Add-On-IOL. Diesen Patienten werden oft torische Hinterkammerlinsen implantiert, was aber längerfristig zu Problemen führen kann. Diese sind nach Implantation einer Add-On gerade bei dieser Patientengruppe später sehr viel leichter zu korrigieren. Die Add-On als Premium-IOL mit wichtigen Zusatzfunktionen Abbildung 1: Trübung nach Implantation von Piggy-back-Linsen durch Einwanderung von interlentikulärem Material. Mit der Implantation multifokaler Add- On-Linsen werden ausgezeichnete optische Ergebnisse erreicht, die teilweise besser sind als bei in den Kapselsack implantierten Linsen: Je nach Linsenmodell rückt das diffraktive oder re- 2 OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. apple): 1 6 (2012)

3 fraktive Element näher an die Aperturblende, also die Iris heran, wodurch sich rein optisch die Abbildungsqualität verbessern kann. Ein weiterer wichtiger Aspekt, der vor allem bei der Beratung der Patienten eine sehr wesentliche Rolle spielt, ist die Reversibilität: Auch nach einem längeren Zeitraum lässt sich die Add-On vergleichsweise problemlos explantieren und/oder durch eine andere Add-On- Linse ersetzen. Postoperative Überraschungen, bei denen der berechnete Wert nicht wie erwünscht erreicht wurde, sind im Zusammenhang mit einer sekundären Implantation einer Add-On ebenfalls zu nennen. Weitere Gesichtspunkte sind Anisometropieprobleme oder ein Fine-tuning nach einem refraktiven Linsenaustausch. All diese Eingriffe mit Implantation einer Add-On-IOL sind nach A. Cordes weniger traumatisch als ein kompletter Austausch der IOL. Katarakt bei Kindern und Patienten mit Silikonöltamponade: Spezialindikationen für die Add-On- Implantation Bei Katarakten von Kindern besteht das Problem, dass das Längenwachstum des kindlichen Auges noch nicht abgeschlossen ist. Wird ein Kind im Alter von einem halben Jahr oder unmittelbar nach der Geburt operiert, dann müssen etwa 6 Dioptrien auf die Brechkraft der implantierten Linse addiert werden, um das Längenwachstum des Auges zu antizipieren. Um unmittelbar nach dem Eingriff eine gute Refraktion zu erzielen, kann eine Linse in den Kapselsack und eine Add-On-IOL davor in den Sulkus implantiert werden. Diese Add- On wird dann später in einem zweiten Eingriff wieder entfernt, wenn das Längenwachstum des kindlichen Auges abgeschlossen ist. Das Kind sollte für diesen Eingriff so A. Cordes etwa 1 Jahr alt sein und der Eingriff sollte möglichst rasch nach Diagnosestellung erfolgen. Ferner gibt es Patienten, die nach Silikon ölimplantation noch über einen guten Visus verfügen, aber eine IOL benötigen. Auch bei vielen dieser Patienten ist eine Add-On-IOL hilfreich. Ideal für diese Indikation sind hydrophile IOL, die eine geringere Silikonöladhärenz aufweisen und dadurch die Gefahr einer Silikonanhaftung auf dem Linsenmaterial minimieren. Die Add- On kann in diesen Fällen nach oder mit der Entfernung des Silikonöls entfernt werden. Korrektur eines Astigmatismus nach Keratoplastik mit einer Add-On-IOL Ein postoperativer Astigmatismus nach Keratoplastik ist immer möglich. Hierbei ist zu überlegen, ob man eine Korrektur auf Linsenebene durchführt oder über die Implantation einer torischen Add-On-IOL. Der Eingriff mit Implantation einer Add-On hat ein geringeres Operationstrauma und die Linse lässt sich sehr gut implantieren. Man hat keine Operation am Transplantat und die Implantation ist reversibel und wiederholbar, falls eine Re- Kerato plastik erforderlich sein sollte. Die Indikationen für die Implantation einer Add-On sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Derzeit gibt es 3 verschiedene Linsen in einem speziellen Add-On-Design auf dem Markt. Die A4W der Firma 1stQ ist dabei die neueste Entwicklung (Abbildung 2). PD Dr. Gangolf Sauder (Stuttgart) ging in einem weiteren Beitrag des Workshops auf seine Erfahrungen mit Add-On-Linsen und mit der neu- Tabelle 1: Indikationen für die Implantation einer Add-On-IOL Primäre Implantation Sekundäre Implantation Temporäre Indikation Astigmatismus Anisometropie Katarakt bei Kindern Multifokale Zusatzfunktion Multifokale Zusatzfunktion Astigmatismus Silikonöl tamponade Cerclage Keratoplastik Tabelle 2: Hohe Patientenzufriedenheit nach Add-On-Implantation Subj. Pat. Zufriedenheit 6 Monate MIOL Add-On-MIOL Subj. Fernvisus (1-10) * 7,63 / 8,5 / 0,5-9,9 8,33 / 8,40 / 7,5-9,2 Subj. Nahvisus (1-10) * 7,30 / 8,50 / 2,6-9,7 8,11 / 8,40 / 5,0-9,8 All. Zufriedenheit (1-10) * 6,89 / 8,40 / 1,1-9,8 8,83 / 9,0 / 8,0-9,6 Blendung (1-10) ** 3,77 / 3,40 / 1-8,8 3,18 / 4,33 / 1-6,5 Halos (1-10) ** 3,14 / 1,60 / 1-9,2 2,24 / 2,50 / 1,73 * 10 = vollste Zufriedenheit (MW/Median/Range) ** 10 = sehr störend OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. apple): 1 6 (2012) 3

4 Bei den bislang verfügbaren Add-On- Linsen gab es wiederholt Berichte über Rotationen der Add-On im Sulcus ciliaris nach Implantation einer torischen Linse. Ferner war bislang bei diesem Linsentypus keine standardisierte Shooter-Implantation möglich. Ein weiteres Problem: Ein wirklich standardisierter, berechenbarer und biometrisch verifizierbarer Abstand zwischen den beiden IOL war schwierig zu implementieren, was in manchen Fällen Refraktionsschwankungen zur Folge hatte. Ferner gab es Berichte über Adhäsionen beider IOL, vor allem, wenn beide Linsen aus Silikon material waren. Dies war die Ausgangssituation so G. Sauder die zu der Überlegung führte, welche Anforderungen ein neues und weiterentwickeltes Add- On-Linsensystem haben muss, um eine wirklich stabile Implantation im Sulkus sicher zu stellen. Ferner sollte mit der neuen Linse eine Shooter-Imen A4W von 1stQ ein. G. Sauder hat seit mehr als 10 Jahren Erfahrungen mit der Implantation von Add-On- Linsen und beschäftigt sich auch wissenschaftlich mit Fragestellungen aus diesem Bereich. Unterschiede bei endokapsulär implantierten MIOL versus Add-On-MIOL Linsensystemen G. Sauder stellte den Teilnehmern des Workshops Daten aus einer randomisierten, prospektiven Studie vor, die in Stuttgart durchgeführt wurde. Im Rahmen dieser Studie wurden 2 Patientengruppen mit jeweils 23 Patienten untersucht. Der ersten Patientengruppe wurde eine Multifokallinse in den Kapselsack, der zweiten eine Basislinse, eine asphärische monofokale Linse, sowie eine multifokale Linse jeweils bilateral als Add-On-Linse in den Sulcus ciliaris implantiert. Erfasst wurden jeweils unkorrigiert Nah- und Fernvisus, Kontrastsensitivität und die Patientenzufriedenheit über standardisierte Fragebögen. Die postoperativen Daten beider Gruppen waren sich sowohl im Nah-, als auch im Fernbereich praktisch identisch. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Höhere Patientenzufriedenheit in der Add-On-Patientengruppe Die subjektive Patientenzufriedenheit war in der Add-On-Patientengruppe besser, auch wenn der Unterschied statistisch nicht signifikant war. Ein statistisch signifikanter Unterschied zu Gunsten der Add-On-Linse ergab sich dagegen bei der allgemeinen Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse zeigen zumindest für das untersuchte Patientenkollektiv dass die Patienten nach Implantation einer Add-On-IOL keine refraktiven oder chirurgischen Nachteile zu erwarten haben, insbesondere hinsichtlich Blendung, Halos und Kontrastsensitivität. Entwicklung einer neuen, technisch deutlich verbesserten Generation von Add-On-Linsen Abbildung 2: Die A4W plantation über Kleinschnitt-Technik möglich sein und ein stabiler Abstand zur Basislinse erreicht werden. Das neue Design sollte ferner eine Plattform als Premiumlinse bieten (asphärisch, mit Blaufilterfunktion, multifokal, torisch oder sphärisch zur Korrektur von Anisometropien im Hyperopie- und Myopie bereich). Neueste Entwicklung im Add-On-Bereich: Die A4W 1st Q besitzt über 10 Jahre Erfahrung im Bereich Add-On Linsen. Die A4W gehört hierbei zur neuesten Generation der Add-On-Linsen, bei deren Entwicklung die genannten Überlegungen berücksichtigt wurden. Die A4W hat eine 6 mm Optik und einen Gesamtdurchmesser von 13,5 mm. Sie besitzt 4 weiche Haptiken, die keine komprimierende Wirkung im Sulcus ciliaris haben, wie man dies von prolongierten PMMA Haptiken erwarten könnte. Die Haptik konfiguration ist so entwickelt worden, dass sie eine Variabilität hinsichtlich der anatomischen Gegebenheiten aufweist (Abbildung 3). Die Entwicklung dieser Add-On-Linse weist ein quadratisches Grunddesign auf. Dieses wurde vor allem deshalb gewählt, um peripheres Streulicht am Optikrand zu vermeiden und auch, um einen Abstandshalter zu integrieren, der eine Adhäsion mit der dahinter liegenden Basislinse verhindert und einen stabilen und vorhersagbaren Abstand zu ihr schafft. Das Material der A4W ist dabei kompatibel zu allen anderen Intraokularlinsenmaterialien. In Abbildung 4 sind die Haptiken der A4W einmal im entspannten (blau) und einmal im gespannten Zustand (rot) zu sehen. Da die Haptiken der A4W rotations symmetrisch angeordnet sind, ist eine Dezentrierung oder Rotation der Linse nicht zu erwarten. OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. apple): 1 6 (2012) 4

5 Worauf ist vor, bei und nach Implantation der A4W zu achten? Vor Implantation der A4W ist es zunächst wichtig Vorder- und Rückseite der Linse klar zu identifizieren. Zum Manövrieren wird eine stumpfe Pinzette verwendet, wobei auf die Orientierungszähnchen der A4W geachtet werden muss, um zu vermeiden, dass die Linse auf dem Rücken liegt. Ferner ist die exakte Positionierung im Shooter wichtig. Dieser wird vollständig mit Methocoel oder einem anderen Viskoelastikum gefüllt. Die Haptiken werden nun exakt im Shooterkanal positioniert, wobei ein Einklemmen unbedingt zu vermeiden ist. Die Implantation selbst wird über einen 2,2 mm Clear- Cornea-Schnitt durchgeführt. Die Vorderkammer wird vor allem im Bereich des retroiridalen Raums mittels hochviskösem Viskoelastikum aufgestellt und die A4W langsam im Shooter vorgeschoben. Zum Zeitpunkt, an dem sich beide vorderen Haptiken zu entfalten beginnen sollte man einen kurzen Moment warten, bis sich beide Haptiken entfaltet haben. Dadurch lässt sich beim weiteren Vorschieben vermeiden, dass sie sich unter der Iris einbiegen. Nach Engstellen der Pupille mit Miochol sollte man die Linse rotieren, da hierdurch sichergestellt wird, dass sich die Haptiken im Sulcus sicher entfaltet haben. Bei simultaner Implantation mit einer Basis-IOL sollte so G. Sauder sehr genau darauf geachtet werden, dass die A4W nicht versehentlich mit 2 Haptiken unter die Rhexis gerät. Durch das spezielle Linsendesign mit den 4 speziellen Haptiken wird bei der A4W selbst bei Mydriasis einer Iriscapture wirksam vorgebeugt (Abbildung 6). Wichtig ist, das Viskoelastikum auch aus dem interlentikulären Zwischenraum zu spülen, so dass dieser Raum wirklich sauber ist. Abbildung 3: Design der A4W mit speziellen Haptiken Abbildung 4: Haptikfunktion der A4W Abbildung 5a: Postoperativer Zustand nach Implantation einer A4W Abbildung 5b: Follow-up nach 10 Monaten. 5 OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. apple): 1 6 (2012)

6 Abbildung 6: Iriscapture Prophylaxe mit der A4W Keine Pigmentdispersion und keine Veränderungen im Kammerwinkel nach einem Jahr Die ersten Ergebnisse für die A4W sind nach Ansicht von G. Sauder sehr vielversprechend: 12 Monate postoperativ wurde bei den bislang operierten Patienten eine stabile Refraktion, ein stabiler Spalt zur Basislinse von etwa 1 mm und damit stabile Verhältnisse ohne Auflagerung erzielt. Ferner wurde bei den bislang operierten Patienten bislang keine Pigmentdispersion festgestellt (Abbildung 5 a und b). Das wissenschaftliche Interesse an der Charlottenklinik in Stuttgart wird zukünftig verstärkt darauf gerichtet sein, noch mehr darüber lernen, wie der Sul- cus ciliaris wirklich aussieht, da der Sulkus ja bislang kein Ort primären Interesses im Zusammenhang mit einer Linsenimplantation war. Zum Sulkus liegen bislang vergleichsweise wenige anatomische Untersuchungen vor, insbesondere zur Fragestellung, wie dieser Bereich beschaffen ist und welche Variabilität er aufweist. Das Hauptthema der Zukunft so G. Sauder abschließend wird Individualisierung heißen: Dies bedeutet, sowohl von Seiten der Linsenfunktionen möglichst auf das einzugehen, was der Patient haben möchte, als auch, die Implantation von den individuellen anatomischen Verhältnissen so präzise und schonend wie möglich durchzuführen und damit jedem Patienten gerecht zu werden. G. Sauder fasste die Eigenschaften und Vorteile der A4W von 1st Q abschließend wie folgt zusammen: Die Add-On A4W von 1st Q stellt vom chirurgischen Handling eine deutliche Verbesserung und Weiterentwicklung dar. Die Linse ermöglicht eine exzellente Zentrierung, was auch vom intelligenten Linsendesign der A4W ableitbar ist. Die A4W kann mit einer minimalen Schnittgröße geshootet werden und hat ein optimiertes Design für einen stabilen Abstand zur Basislinse. Eine kleine Erhebung auf der Linsenrückseite der A4W verhindert, dass es zu einer Anlagerung an die Basislinse kommt. Die Add-On A4W ist als refraktivchirurgische Plattform kompatibel zu jeder handelsüblichen Basis-IOL. Die A4W kann sowohl simultan, als auch sekundär implantiert werden. Eine sphärische Korrektur im hyperopen und im myopen Bereich ist möglich. Eine Presbyopiebehandlung mit dem diffraktiven Array ist ein weiterer wichtiger Einsatzbereich für die A4W. OPHTHALMO-CHIRURGIE-Sonderveröffentlichung in Zusammenarbeit mit 1st Q Deutschland, Mannheim Herausgeber: KIM Kommunikation in der Medizin Autor: Dr. F. Kimmich (eyecons) Projektleitung: Dr. med. S. Kaden Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG Maaßstraße 32/ Heidelberg