Individuell behandeln

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1 Fortbildung Michael T. Pawlik, Susanne Hopf Die erfolgreiche Behandlung von Schmerzen ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die Erfahrung und Wissen erfordert. Glücklicherweise ist ein Großteil tumorbedingter Schmerzen gut zu behandeln. Geeignete Pharmaka müssen die jeweilige Pathophysiologie des Tumorschmerzes und individuelle Patientengegebenheiten berücksichtigen. Daneben dürfen die anderen Therapiemaßnahmen nicht vergessen werden, um ein ganzheitliches Konzept gegen den Tumorschmerz einzusetzen. Tumorschmerzen Individuell behandeln Weltweit sterben etwa 5 Millionen Menschen pro Jahr infolge von Tumorerkrankungen, davon alleine im Jahr 2009 in Deutschland [1]. Man geht davon aus, dass ca Menschen in unserem Land an Tumorschmerzen leiden, von denen wahrscheinlich über 90 % durch eine effektive und ausgewählte medikamentöse Schmerztherapie zufriedenstellend schmerzreduziert werden könnten. Allerdings stellen Schmerzen nach heutigem Verständnis ein multidimensionales Ereignis dar, das seit über 40 Jahren am besten mit dem biopsychosozialen Modell beschrieben wird [2], wonach Folgen der Krebserkrankung und ihre Auswirkungen auf andere Aspekte des Patientenlebens eine Rolle Science spielen. Hierzu gehören insbesondere Ängste, soziale Bindungen und Unterstützung durch die Familie und Freunde des Patienten. Eine erfolgreiche Schmerztherapie bezieht daher auch diese Bereiche mit ein (Abb. 1). Die Ursachen für die oftmals unzureichende Versorgung von Patienten mit Tumorschmerzen können auf folgende Hauptursachen zurückgeführt werden: mangelnde Kenntnisse in der Schmerztherapie unzureichende Versorgungsstrukturen fehlende Erfahrung des Therapeuten unzureichende finanzielle Mittel, insbesondere Angst vor Regressen durch die KVen Ängste vor Opioiden schlichte Vernachlässigung des Schmerz-Problems im Kontext einer malignen Erkrankung Konzentration auf biologische Faktoren und Vernachlässigung anderer psychosozialer Faktoren, die das Schmerzerleben modulieren können Ursachen von Tumorschmerzen Tumorschmerzen können auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden. Neben dem Tumor selbst (60 90 %), der durch Knochen- und Weichteilinfiltration Schmerzen auslösen kann, können Nerven und Blutgefäße durch den Tumor komprimiert werden und so Schmerzen auslösen. Zusätzlich sind in 5 20 % paraneoplastische Syndrome, Zosterneuralgien oder Infektionen verantwortlich für Schmerzen. Darüber hinaus können therapiebedingt durch Operationen, Bestrahlung oder Chemo- 22 Der Allgemeinarzt 18/2013

2 therapie sowohl Nervendestruktionen, Ödeme, Mukositiden oder Läsionen an sich gesunder Gewebe ausgelöst werden, die sich auf die durch den Tumor ausgelösten Schmerzen aufpfropfen. Vergessen wird oftmals, dass die Patienten auch vor ihrer Tumorerkrankung schmerzbedingte Therapien benötigten, die eine Weiterbehandlung auch während des Tumorleidens verlangen. In den vergangenen 25 Jahren erfolgte die Schmerztherapie des Tumorpatienten nach den Empfehlungen der WHO (Abb. 2). Auch wenn die Hauptempfehlungen bis heute gültig sind, so zeigt das WHO-Schema einige Schwachpunkte. So führt die ausschließliche Orientierung an der Schmerzstärke des Patienten oftmals nicht zur geeigneten Medikamentenauswahl und dem gewünschten Ergebnis der Schmerzlinderung. Differenzierung von Schmerzen Unter dem Stichwort mechanismenorientierte Therapie wird aktuell ein anderer Blickwinkel auf den Tumorschmerz eingenommen, von dem man sich eine weitere Verbesserung der Therapie erhofft [3]. Biologische Mechanismen im Zusammenhang mit dem Tumorgeschehen führen zu spezifischen Symptomen, die mit einer spezifischen Therapie zu behandeln sind. Bei der Einschätzung der Schmerzen muss der Arzt zunächst eine Charakterisierung vornehmen [4] (Abb. 3). Dies wird im Einzelfall viel früher Co-Analgetika aus Psychoonkologische Therapie Medikamentöse Schmerztherapie Physikalische Schmerztherapie Patient und Therapeuten Eigeninitiative und Selbstmanagement Interventionelle Schmerztherapie Abb. 1: Multimodale und multiprofessionelle Therapie von Tumorschmerz-Patienten. Die medikamentöse Therapie stellt ein wichtiges Element dar, reicht aber für sich allein selten aus, um ein zufriedenstellendes Schmerzergebnis zu erzielen. Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Nichtopioidanalgetikum +/ Adjuvans +/ Koanalgetika dem WHO-Stufenplan zum Einsatz kommen lassen, als dies in der Vergangenheit bei der konsekutiven Abarbeitung des WHO-Stufenschemas der Fall war. Einen Überblick über die Möglichkeiten der Co-Analgetika gibt Tabelle 4. Bei der Differenzierung und Zuordnung des Schmerzbildes werden folgende Schmerzen unterschieden (vgl. Tabellen 1 und 2): Nozizeptorschmerzen vom muskuloskelettalen Typ Nozizeptorschmerzen vom viszeralen Typ Neuropathische Schmerzen Mixed Pain Insbesondere die Detektion neuropathischer Schmerzen kann für den in der Schmerztherapie unerfahrenen Arzt schwierig sein. Hierbei können Screening-Instrumente wie der paindetect - Bogen des Deutschen Forschungsverbundes Neuropathischer Schmerz eine Unterstützung darstellen ( Dauer- oder Durchbruchschmerz? Für eine adäquate Behandlung ist zusätzlich die genaue Unterscheidung wichtig, ob es sich um Dauerschmerzen oder Durchbruchschmerzen handelt. Durchbruchschmerzen werden nochmals unterteilt in Schmerzen, die mittelstarke Opioidanalgetika Nichtopioidanalgetikum +/ Adjuvans +/ Koanalgetika starke Opioidanalgetika Nichtopioidanalgetikum +/ Adjuvans +/ Koanalgetika Kausal: Strahlentherapie/Chemotherapie/Operation Supportiv: Physiotherapie, Psychoonkologie, Entspannungsverfahren, Komplementärmedizin Minimalinvasive Verfahren (z. B. Katheter), Neurolysen Abb. 2: WHO-Stufenschema unvorhergesehen (ohne Ankündigung) als breakthrough pain auftreten, und Schmerzen, die durch Aktivitäten wie Bewegung, Nahrungsaufnahme, Defäkation etc. getriggert werden incident pain. Während Dauerschmerzen durch die seit 15 Jahren existierenden Opioid-Retardpräparate vergleichsweise gut behandelt werden können, stellt die Behandlung von echtem break through Die mechanismenorientierte Therapie orientiert sich nicht nur an der Schmerzstärke, sondern auch an deren Pathophysiologie. pain ein großes Problem dar. Bei ca. 60 % der Tumorschmerzpatienten treten diese auf und gelten als oftmals vernachlässigtes Problem. Bei 75 % dieser Patienten dauern diese akuten Schmerzspitzen 30 Minuten, nur bei 7 % länger als Minuten [5]. Daneben spielt auch die Stärke von Schmerzen eine wichtige Rolle. Sie werden am besten subjektiv durch den Patienten angegeben. Hierbei kommen vor allem die Numerische Rating-Skala (NRS), die Verbale Rating-Skala (VRS) und die Visuelle Analog-Skala (VAS) zum Einsatz. NRS und VAS: 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz VRS: kein Schmerz, erträglicher Schmerz, nicht-erträglicher Schmerz, Bestimmung jeweils in Ruhe und bei Belastung Der Allgemeinarzt 18/

3 Nozizeptorschmerzen Läsion von Gewebe ohne Deletion der nozizeptiven Nervenstruktur Muskuloskelettale Schmerzen (Knochen, Bänder, Muskulatur) Viszerale Schmerzen (Thorax-/Abdomenschmerzen Ischämieschmerzen Kopfschmerzen Anforderungen an eine orale Schmerztherapie Oberste Therapiemaxime ist eine ausreichende Wirksamkeit bei akzeptabler Verträglichkeit, die jedoch häufig schwer zu erreichen ist. Dabei scheint die gute Verträglichkeit von Medikamenten besonders wichtig zu sein, da bis zu 25 % der Patienten in Studien die Medikamenteneinnahme wegen der Nebenwirkungen abbrechen, während nur 12 % diese wegen ungenügender Wirksamkeit beenden [6]. Appetitverlust, Übelkeit und Erbrechen, Schwindel und Konzentrationsschwierigkeiten gehören dabei zu den Hauptnebenwirkungen. Die Konsequenz aus den vorliegenden Untersuchungen ist deshalb eine strikte, prophylaktische Behandlung bekannter, häufig auftretender Nebenwirkungen. Dazu gehören die mit der ersten Opioid gabe zu startende antiemetische Prophylaxe und Substanzen gegen die opioidinduzierte Obstipation. Die Vielzahl der an der Nausea und Emesis beteiligten nervalen Strukturen macht die Formen chronischer Schmerzen Mixed Pain Tumorschmerz Chronischer Rückenschmerz CRPS (ohne Nervenverletzung) Neuropathische Schmerzen Schmerzen nach Läsion peripherer oder zentraler afferenter Strukturen Polyneuropathien Zosterneuralgie Phantomschmerz Posttraumatische Neuropathien Abb. 3: Klassifikation chronischer Schmerzen, basierend auf den zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen. Als Mixed Pain wird eine neue Gruppe von Schmerzen definiert, die sowohl Anteile der nozizeptiven als auch der neuropathischen Schmerzen enthalten. Eine orale Schmerztherapie sollte ausreichend wirksam sein und eine akzeptable Verträglichkeit aufweisen. Behandlung komplex und erfordert ein sinnvolles Stufensystem. Eine Möglichkeit für ein solches Stufenkonzept zur Behandlung der Übelkeit ist in Abb. 4 dargestellt (angelehnt an [7]). Vor dem Hintergrund der gängigen Polypharmazie von geriatrischen Patienten spielt auch ein günstiges pharmakologisches Profil der Analgetika eine entscheidende Rolle, die z. B. nur eine geringe Interaktion mit anderen Pharmaka eingehen sollten. Im Kontext der Gesamtsituation des Patienten muss der Blick des Therapeuten auch auf den Krankheitsstatus gerichtet sein. Das Erreichen eines Ceiling-Effects, wie zum Beispiel bei den Stufe-II-Opioiden Tramadol ( mg) und Tilidin/Naloxon (600 mg), erfordert unter Umständen in der Endphase der Erkrankung die oftmals komplexe Umstellung eines Stufe-II-Opioids auf eines der WHO-Stufe III. Dabei können bei der individuellen Umrechnung zwischen einzelnen Opioidanalgetika sowohl Überdosierungen mit Müdigkeit und Adynamie wie auch Unterdosierungen mit den Nebenwirkungen zunehmender Schmerzen oder Entzugserscheinungen auftreten. Erfahrene Schmerztherapeuten wählen daher oftmals bei beginnenden Schmerzen bereits Opioide der Stufe III, um eine Umstellung in der Finalphase einer Tumorerkrankung zu vermeiden. Zuletzt spielen bei der Verschreibung von Opioiden allerdings auch Betrachtungen des Preises eine Rolle, da ggf. mit Regressen durch die Krankenkassen zu rechnen ist. Gibt es Leitlinien, die bei der Behandlung von Tumorschmerzen helfen? Die derzeit aktuellste, internationale evidenzbasierte Leitlinie zum Thema Tumorschmerz wurde im vergangenen Jahr 2012 von der European Association for Palliative Care (EAPC) herausgegeben [8]. Bei der Erarbeitung der neuen Empfehlungen wurden verschiedene bereits bestehende Arbeiten herangezogen. Die Ergebnisse sind größtenteils wenig überraschend und untermauern vielmehr die gängige Praxis. Insgesamt umfassen die Empfehlungen 16 Themen, darunter Themen wie Opioidrotation, Einschätzung von Stufe-II- und Stufe-III- Opioiden, Durchbruchschmerzen u. a. Nicht alle ursprünglich benannten Themen wurden in der fertigen Leitlinie berücksichtigt. Hintergründe hierfür waren eine mangelnde Evidenzbasis (Opioide bei Leberversagen, Verwendung von Opioid-Kombinationen), eine Überlappung mit anderen Arbeiten (Cochrane Review zu opioidinduzierter Obstipation) und fehlende Ressourcen (Rolle von Ketamin). Leider kommen auch dringend erwartete pharmakoökonomische Betrachtungen aufgrund zu geringer EBM-Untersuchungen in diesem Bereich in diesen Empfehlungen nicht vor, obwohl diese für die Argumentation bei der Verwen- 24 Der Allgemeinarzt 18/2013

4 Charakteristika von Nozizeptorschmerzen Schmerzursache Beschreibung Lokalisation Besonderheiten somatisch Knochen Weichteile viszeral Thorax Abdomen ischämisch Extremitäten Viscerum Tabelle 1 dumpf, drückend, pochend, bohrend, ziehend, stechend dumpf, krampfartig, kolikartig hell, pochend dung neuerer und teurerer Medikamente gegenüber den Kostenträgern äußerst hilfreich wären. Aus Deutschland kommt die frisch aufgelegte PraxisLeitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) e.v. zum Tumorschmerz und zum Durchbruchschmerz, in der auf der Grundlage umfassender Recherchen und Analysen der verfügbaren wissenschaftlichen Daten sowie umfangreicher Erfahrungen praktisch schmerz- und palliativmedizinisch tätiger Ärzte ein fundierter Überblick über den gegenwärtigen Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Forschung auf allen Gebieten der Schmerzmedizin gegeben wird. Diese kann von Ärzten auf der Internetseite der DGS unter de/ heruntergeladen werden. Die Mehrzahl von Tumorschmerzpatienten wird in Deutschland von Allgemeinmedizinern und hausärztlich tätigen Internisten versorgt. Darüber hinaus gibt es Algesiologen aller Fachrichtungen, die durch den Erwerb der Speziellen Schmerztherapie oder der Palliativmedizin über eine zusätzliche Fachexpertise verfügen. Für einige Tumorschmerzpatienten ist eine vorübergehende intensivierte Therapie stationär nötig, die in Kliniken mit einer stationären Schmerztherapie oder Palliativstation geleistet werden kann. Einen Überblick über spezialisierte Ansprechpartner liefert die Internetseite des Palliativ-Portals ( scharf und gut lokalisierbar schlecht lokalisierbar Extremität, auch viszeral möglich; evtl. Hautverfärbung sichtbar Dauerschmerz, Bewegungsabhängigkeit, Durchbruchschmerz vegetative Begleitsymptome (Dermatome, Head sche Zonen) belastungsabhängig, abhängig von Nahrungsaufnahme Die Mehrzahl von Tumorschmerzpatienten wird in Deutschland von Hausärzten versorgt. Charakteristika von neuropathischen Schmerzen Schmerzursache Beschreibung Lokalisation Besonderheiten peripher (Nerven und Nervenplexus) einschießend, elektrisierend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur zentral (ZNS) brennend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur sympathisch (Nerven und Nervenplexus) Tabelle 2 brennend, heiß Fallbeispiele aus der Praxis Fall 1: Eine 83-jährige Patientin leidet seit fünf Jahren an einem Plasmozytom mit multiplen Knochenschmerzen durch Wirbelkörpereinbrüche. An Vorerkrankungen sind eine Hypertonie, Herzinsuffizienz und eine kompensierte NI III bekannt, sie nimmt insgesamt 7 Präparate mit ca. 15 Tabletten pro Tag ein. Vom Hausarzt war vor drei Jahren ein Fentanyl-Pflaster verordnet worden, das bei guter Wirksamkeit im Laufe der Jahre bis 100 µg/h gesteigert wurde. Jetzt gab sie drückende, stechende Ruheschmerzen (VAS 6-7) an, insbesondere bei Belastung entstanden unerträgliche Schmerzen (VAS 8-9). Die Patientin beklagte zunehmende Immobilität. Bei typischen nozizeptiven muskuloskelettalen Schmerzen wurde beschlossen, eine Opioidrotation auf ein retardiertes Hydromorphon (keine Wechselwirkung mit anderen Pharmaka, keine Metaboliten-Kumulation bei Niereninsuffizienz) mit OROS -Galenik (Orales Osmotisches System) durchzuführen. Die Patientin erhielt Hydromorphon-OROS 24 mg morgens, ab Tag 2 dann 36 mg nach Weglassen des Fentanyl-Pflasters und gab innerhalb von zwei bis drei Tagen eine signifikante Besserung der Ruheschmerzen auf VAS 3-4 (Bewegungsschmerz 5-6) an. Am Tag 5 klagte sie über stärkste Schmerzen in der Frühe nach dem Aufwachen (VAS 8-9). Als Ursache wurde eine nicht über 24 Stunden reichende Galenik angenommen, die Patientin erhielt Hydromorphon-OROS jetzt abends. Nach 20 Stunden nahmen die Schmerzen zu, sie konnte aber jetzt ab 15:00 Uhr zusätzlich unretardiertes Hydromorphon einnehmen, da sie wach war und nicht schlief. Kommentar: Pharmaka zeigen interindividuelle Unterschiede, die von den Wirkzeiten der Fachinformation abweichen können. Eine simple Umstellung der Einnahmezeiten führte hier zu einer signifikanten Verbesserung der Symptomatik. Lange Einnahmezeiten von Opioiden und höhere Dosierungen können zu einer Wirkabschwächung führen. In solchen Fällen kann ein Wechsel auf ein anderes Opioid sinnvoll sein (Tabelle 3). oft keinem speziellen Innervationsgebiet zuzuordnen meist mit neurologischen Störungen, z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie meist mit neurologischen Störungen, z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie oft mit trophischen Störungen; ansonsten ebenfalls mit neurologischen Störungen Der Allgemeinarzt 18/

5 Fall 2: Ein 58-jähriger Patient wird aus dem Krankenhaus nach einer Leberteilresektion von vier Kolonkarzinommetastasen in der rechten Leber entlassen. Bereits bei der Entlassung gibt er stechende, ziehende und brennende Dauerschmerzen der Stärke VAS 7-8, einseitig unterhalb des linken Schulterblattes, an. Bei der Untersuchung in der Klinik zeigen sich unauffällige muskuläre Befunde und ein intaktes Integument. Unter der MCP 3 x 10 mg + Haldol 3 x 0,5 mg + Ondansetron 3 x 4 8 mg + Dexamethason 3 x 4 8 mg + Levomepromazin 3 x 6,75 12,5 mg MCP 3 x 10 mg + Haldol 3 x 0,5 mg + Ondansetron 3 x 4 8 mg + Dexamethason 3 x 4 8 mg MCP 3 x 10 mg + Haldol 3 x 0,5 mg + Ondansetron 3 x 4 8 mg MCP 3 x 30 gtt + Haldol 3 x 0,5 mg MCP 3 x 10 mg (= 30 gtt) Abb. 4: Möglichkeit eines antiemetischen Stufenplanes [angelehnt an 7]. Medikamente des WHO-Stufenplanes Wirkstoff Handelsname (Beispiele) Stufe 1 Ibuprofen Naproxen Paracetamol Metamizol Diclofenac Etoricoxib Celecoxib Aktren, Nurofen, Optalidon Dolormin, Togal Ben-u-ron, Fensum Novalgin, Metalgin Voltaren, Benfofen Arcoxia Celebrex Stufe 2 Stufe 3 Tabelle 3 Tilidin + Naloxon Tramadol Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin L-Methadon Verdachtsdiagnose muskuloskelettaler Ursachen wird Diclofenac 2 x 75 mg p.o. verordnet, das nach fünf Tagen keinerlei Verbesserung erbringt. Ergänzend wird Metamizol 4 x 40 gtt und 3 x 50 mg Tramadol vom Hausarzt rezeptiert, welches eine leichte Verbesserung der Schmerzsymptomatik auf VAS 6 ergibt. Im weiteren Verlaufe persistieren die Schmerzen in Stärke, Lokalisation und Charakter. Eine Erhöhung der Tramadoldosis Valoron N Tramal long, Tramundin M-long, MST Continus, Sevredol, Capros Palladon, Jurnista Oxygesic, Targin Durogesic, Actiq, Effentora, Abstral, Instanyl-Nasenspray Temgesic, Transtec L-Polamidon auf 3 x 150 mg führt zu Schwindel und Übelkeit, zeigt aber keine Veränderung der Schmerzen. Nach 14 Tagen wird ein Schmerztherapeut hinzugezogen, der als Ursache eine Post-Zoster-Neuralgie (Herpes zoster sine herpete) annimmt und Diclofenac und Tramadol absetzt. Unter der einschleichenden Dosis von Amitriptylin 25 mg noctu und Pregabalin 2 x 75, dann 2 x 150 mg nehmen die Schmerzen auf VAS 3-4 ab. Da der Patient noch unter einer starken Allodynie leidet und eine weitere Steigerung beider Substanzen nicht ohne Nebenwirkung verträgt, wird zwei Wochen später ein kutanes Capsaicin-Pflaster 8 % für 45 Minuten aufgetragen, das nach 36 Stunden zur vollständigen Schmerzfreiheit für vier Monate führt. Im weiteren Verlauf können das Antikonvulsivum und das trizyklische Antidepressivum abgesetzt werden. Kommentar: Eine genaue Schmerzanamnese und die Analyse der möglichen Pathophysiologie (Immunsuppression bei Tumor!) führen oftmals schon zur Diagnose der tumorassoziierten Zoster-Neuralgie. Eine entsprechende Verordnung von Co-Analgetika anstelle herkömmlicher Analgetika steht hier an erster Stelle und führt erst zum gewünschten Erfolg. Die unnötige Einnahme von Basisanalgetika kann vermieden werden (Tabelle 4). Fall 3: Eine 42-jährige Patientin kommt mit einem in Lunge, Knochen und Hirn metastasierten Mammakarzinom in die Hausarztpraxis. Sie erhält bereits Morphin ret. 3 x 40 mg, zusätzlich alle drei Wochen eine ambulante Bisphosphonat- Therapie i.v. Nun berichtet sie über seit zehn Tagen bestehende, stärkste, drückende und intermittierend stechende, einschießende Dauerkopfschmerzen (VAS 9). Ihr Gynäkologe habe deshalb die Morphindosis um 50 % erhöht (3 x 60 mg) und zusätzlich 4 x 1 g Paracetamol verordnet, was allerdings zu keiner signifikanten Reduktion der Kopfschmerzen geführt habe. Sie halte das nicht aus und könne so nicht weiterleben. In der Untersuchung zeigt sich ein unauffälliger neurologischer Befund, insbesondere ohne Auffälligkeit der Hirnnerven und Pupillen. Unter der 26 Der Allgemeinarzt 18/2013

6 Co-Analgetika des WHO-Stufenplanes Schmerztyp Substanzklasse Medikament Dosierung Hinweis neuropathisch, brennend trizyklische Antidepressiva Amitriptylin 1 x mg/d sedierend, deshalb abendl. Gabe neuropathisch, einschießend neuropathisch, krampfartig, Phantomschmerz Knochenschmerz Metastasen perineurales peritumoröses Ödem Tabelle 4 Antikonvulsiva Antikonvulsiva Bisphosphonate Calcitonin Clomipramin Gabapentin Pregabalin Carbamazepin Oxcarbazepin Baclofen Calcitonin Clodronsäure Zoledronat Pamidronsäure Karil 1 x mg/d antriebssteigernd, morgendliche Gabe mg/d 2 x mg/d mg/d membranstabilisierend, eher Ausnahmemed mg/d mg/d IE/d 800 mg/12h max. 3,2 g/d 200 I.E./d Kortikosteroide Dexamethason Init mg Erh.dosis 4 8 mg Hirnödem bis 16 mg ggf. Baclofen bzw. Calcitonin i.v.-gabe bei akutem Phantomschmerz, 3d p.o. und i.v. möglich cave Nierenfunktion Ausweichsubstanz, auch als Nasenspray, s.c./i.v. nicht abrupt absetzen, appetit- und stimmungssteigernd, fiebersenkend Annahme eines erhöhten Hirndruckes verordnet der Hausarzt Dexamethason mg für zwei Tage und reduziert dieses in den folgenden Tagen auf mg. Die Medikation wird um 4 x 40 gtt Metamizol ergänzt, gleichzeitig Paracetamol abgesetzt. Darunter verbessert sich zunächst der Dauerkopfschmerz sehr deutlich (VAS 3-4), die einschießenden Schmerzen jedoch bleiben und werden als subjektiv weiterhin bedrohlich erlebt. Nach Reduktion der Morphindosis auf die Ausgangswerte wird Pregabalin 2 x 75 mg ergänzt, woraufhin die Attacken sistieren. Nach fünf Tagen stellen sich allerdings Doppelbilder ein, die differenzialdiagnostisch entweder auf eine Zunahme des Hirnbefundes oder Nebenwirkungen von Pregabalin zurückgeführt werden. Es erfolgt der Austausch von Pregabalin auf 3 x 400 mg Gabapentin, worauf weiterhin keine Attacken auftreten, die Doppelbilder der Patientin dafür verschwinden. Gleichzeitig veranlasst der Hausarzt die Vorstellung beim Strahlentherapeuten, der die Indikation für eine Bestrahlung der Hirnmetastasen stellt. Kommentar: Initial gut eingestellte Patientin, die sich mit neuer Schmerzproblematik vorstellt. Federführend für die Verordnung ist hier die Neuro- Pathophysiologie, die mit dem angesetzten Kortikoid zu einer Ödemreduktion und Verbesserung der Symptomatik führt. Anzunehmen ist eine zusätzliche neuropathische Komponente, die ex juvantibus mit einem Antikonvulsivum gut zu behandeln ist. Die schnelle Aufsättigung und Notwendigkeit einer nur zweimaligen Gabe von Pregabalin pro Tag wird manchmal durch das Nebenwirkungsprofil beeinträchtigt. Gabapentin ist oftmals besser verträglich und kann problemlos gegen Pregabalin ausgetauscht werden (et vice versa). Echte Durchbruchschmerzen lassen sich mit herkömmlicher Galenik oral kaum suffizient therapieren. Fall 4: Ein 62-jähriger Patient mit in das gesamte Skelett metastasiertem Prostatakarzinom klagt über 4- bis 5-mal pro Tag plötzlich einsetzende Schmerzen im Bereich des Rückens, die ca min anhalten. Die Ruheschmerzen sind unter der Gabe von 3 x 40 mg Morphin ret. gut eingestellt (VAS 2-3). Die von der Klinik verschriebenen unretardierten Morphin-Tabletten à 20 mg wirken gut auf den Bewegungsschmerz, nicht aber auf den Durchbruchschmerz, weshalb er täglich zunehmend panisch reagieren würde. Der Hausarzt verordnet Fentanyl- Buccaltabletten und titriert mit dem Patienten auf 400 µg Einzeldosis. Hierunter können die Durchbruchschmerzen innerhalb von 5 8 min kupiert werden. Kommentar: Echte Durchbruchschmerzen lassen sich mit herkömmlicher Galenik oral kaum suffizient therapieren. Um die teuren Kosten pro Einzelapplikation im Rahmen zu halten, hilft es, incident pain mit günstigen, unretardierten Opioiden zu behandeln. Echter Durchbruchschmerz verlangt dagegen häufig den Einsatz teurer buccaler, sublingualer oder nasaler Applikationsformen von Fentanyl. Literatur unter Interessenkonflikte: M. Pawlik erhielt Studiengelder der Fa Janssen und Mundipharma. Er erhielt Vortragshonorare von Janssen, Mundipharma und BBraun sowie Kongresskostenerstattungen von den Firmen Janssen, Mundipharma, Pfizer, Grünenthal. PD Dr. med. Michael T. Pawlik Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg Der Allgemeinarzt 18/

7 Fragen zur zertifizierten Fortbildung Tumorschmerzen Nur jeweils eine Antwort ist richtig. Frage 1: Welche Aussage ist falsch? a. Bis zu 20 % der Tumorschmerzen werden nicht durch den Tumor, sondern durch Infektion oder paraneoplastische Syndrome ausgelöst. b. Schmerzen werden mit dem sogenannten bio-psycho-sozialen Modell beschrieben. c. Mangelnde Schmerzkenntnisse gelten nicht als eine der Ursachen für die unzureichende Versorgung von Tumorschmerzpatienten. d. Die Schmerzbehandlung richtet sich heute nicht mehr nur nach der Schmerzstärke, sondern basiert auf einer sogenannten mechanismenorientierten Therapie. e. Für den Erfolg einer medikamentösen Therapie spielt die Charakterisierung von Schmerzen eine entscheidende Rolle. Frage 2: Welche Aussage trifft zu? a. Die Diagnose neuropathischer Schmerzen kann häufig schwierig zu stellen sein. b. Unter Mixed Pain versteht man Schmerzen, die sowohl nozizeptiv-muskuloskelettale als auch nozizeptiv-viszerale Schmerzanteile enthalten. c. Die Gabe von Stufe-II- und Stufe-III-Opioiden wird im WHO-Stufenschema parallel empfohlen. d. Bei ausreichender schmerztherapeutischer Erfahrung werden Tumorschmerzen am besten durch den Arzt eingeschätzt und dann adäquat behandelt. e. Dauerschmerzen treten bei ca. 20 % der Tumorpatienten auf. Frage 3: Welche Aussage trifft zu? a. Wegen der komplexen nervalen Struktur im Thorax zählen Thoraxschmerzen zu den neuropathischen Schmerzen. b. Tumorschmerzen werden typischerweise als Mixed Pain eingeordnet. c. Tumorschmerzpatienten setzen Schmerzmedikamente hauptsächlich wegen fehlender Wirkung ab. d. Eine prophylaktische Medikation gegen Obstipation zu Beginn der Verordnung von Opioiden ist nicht sinnvoll. e. Der Phantomschmerz ist ein typischer Nozizeptorschmerz. Frage 4: Welche Aussage trifft zu? a. Niedrige Dosierungen sind ein häufiger Grund für Wirkungsabschwächungen von Opioiden. b. Bei Niereninsuffizienz bietet sich die Gabe von Hydromorphon an wegen der fehlenden Kumulationsgefahr. c. Die gleichzeitige Verordnung von Haldol und MCP zur Behandlung der opioidinduzierten Übelkeit gilt wegen eines ähnlichen Wirkmechanismus als unnötig. d. Auftretende Rückenschmerzen bei Tumorpatienten müssen pathophysiologisch immer im Zusammenhang mit dem Tumor gesehen werden. e. Ruheschmerzen der Stärke VAS 5-6 gelten als akzeptabel und müssen nicht behandelt werden. Frage 5: Welche Aussage trifft zu? a. Tumorschmerztherapie erfordert einen hohen Grad an persönlicher Erfahrung, da es keine international akzeptierten Leitlinien gibt. b. Die Mehrzahl aller Tumorschmerz-Patienten in Deutschland wird von spezialisierten Algesiologen behandelt. c. In der Finalphase einer Tumorerkrankung sind Opioide der Stufe III zu vermeiden. d. Die Anpassung von Einnahmezeiten an den zirkadianen Verlauf der Schmerzen kann zu einem signifikanten Behandlungserfolg führen. e. Bei der Behandlung der tumorassoziierten Zoster-Neuralgie ist eine Verbesserung der Schmerzen durch die alleinige Gabe von NSAR wie Ibuprofen zu erwarten. Frage 6: Welche Aussage trifft zu? a. Neuropathische Schmerzen werden besonders erfolgreich durch die Gabe von Kortikoiden wie Dexamethason behandelt. b. Neuropathische Schmerzkomponenten können oftmals durch die Verordnung von Koanalgetika gebessert werden. c. Trizyklische Antidepressiva spielen wegen ihres Nebenwirkungsprofils in der modernen Tumorschmerztherapie keine Rolle. d. Die Gabe von Koanalgetika bei Tumorschmerzen ist nur bei entsprechendem pathophysiologischen Mechanismus indiziert. e. Der Austausch von Gabapentin gegen Pregabalin ist sinnlos, da beide Wirkstoffe einen nahezu identischen Wirkmechanismus haben. Frage 7: Welche Aussage trifft zu? a. Calcitonin zur Behandlung stärkster Knochenschmerzen muss immer intravenös verabreicht werden. b. Die Anwendung eines Capsaicin-Pflasters 8 % bei neuropathischen Schmerzen muss wöchentlich einmal wiederholt werden. c. Die durch Hirnmetastasen induzierte Emesis wird am besten durch die Gabe von MCP 3 x 30 gtt behandelt. d. Durch Tumorkompression ausgelöste Ischämie-Schmerzen zeigen typischerweise einen ziehend-stechenden Schmerzcharakter. e. Als Koanalgetika bei Phantomschmerzen eignen sich Antikonvulsiva. Frage 8: Welche Aussage trifft zu? a. Die Gabe von antiemetischen Substanzen sollte erst nach dem Auftreten einer opioidinduzierten Emesis erfolgen. b. Haldol sollte wegen der ausgeprägten extrapyramidalen Wirkungen nur im äußersten Notfall verordnet werden. c. Tumorinduzierte Schmerzen können auch schon bei erstem Auftreten mit starken Opioiden der Stufe III behandelt werden. d. Tramadol ist ein Opioid der WHO-Stufe III. e. Die Umstellung von mittelpotenten auf starke Opioide sollte erst in der Finalphase einer Tumorerkrankung erfolgen. Frage 9: Welche Aussage ist falsch? a. Schmerzen bei Tumorpatienten sind ein somatisches Problem, das ausschließlich pharmakologisch gut behandelbar ist. b. Über 90 % aller Tumorschmerzen können durch eine ausgewählte Medikation gut behandelt werden. c. Die Anwendung von interventionellen Schmerztherapien wie Schmerzkathetern kann eine sinnvolle Ergänzung zur Verordnung von Medikamenten darstellen. d. Ängste vor Opioiden sins eine der Ursachen für eine unzureichende Versorgung von Patienten mit Tumorschmerzen. e. Schmerzen werden oftmals von Patienten und Ärzten im Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Tumorerkrankung übersehen. Frage 10: 75 % aller Durchbruchschmerzen dauern: a. weniger als 15 Minuten. b. weniger als 30 Minuten. c. weniger als 45 Minuten. d. weniger als 60 Minuten. e. weniger als 90 Minuten. 28 Der Allgemeinarzt 18/2013

8 Der Allgemeinarzt Antwortbogen: Tumorschmerzen So sichern Sie sich Ihre Fortbildungs-Punkte Titelthema Für jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung erkennt die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz, mit der wir kooperieren, bis zu drei Fortbildungspunkte an, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: Mindestens 70 % der Fragen wurden korrekt beantwortet = zwei Punkte Alle zehn Fragen wurden richtig beantwortet = drei Punkte Auf unserem CME-Portal können Sie u. a. auch diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben. Alternativ können Sie diesen Antwortbogen an folgende Nummer faxen: Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie per Fax oder eine Bestätigung, die Sie bei Ihrer Landesärztekammer einreichen können. Die Teilnahme an dieser CME- Fortbildung ist bis zu ein Jahr nach Erscheinen möglich. Für das Freiwillige Fortbildungszertifikat, das viele Ärztekammern anbieten, können 150 CME-Punkte in maximal drei Jahren erworben werden, u. a. durch eine strukturierte interaktive Fortbildung (also z. B. durch die in Der Allgemeinarzt angebotene CME-Fortbildung). Die seit dem geltende Pflichtfortbildung gemäß 95d SGB V fordert 250 Punkte innerhalb von fünf Jahren, nachzuweisen mit Stichtag Weitere Informationen erfragen Sie bitte bei Ihrer zuständigen Ärztekammer. Persönliche Daten Titel Vorname Nachname Berufsbezeichnung Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) Straße Hausnummer Praxisstempel Postleitzahl Ort Fax-Nr. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und der zuständigen Landesärztekammer gemeldet werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Fax-Nummer geschickt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Keine Haftung für nicht exakt angenommene Faxe. Ort, Datum Unterschrift Antwortfeld: (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) a b c d e Der Allgemeinarzt 18/

9 Lösung in Gicht. Signifikant wirksamer als Allopurinol bei der Erreichung des Serum-Harnsäure-Zielwertes von 6,0 mg / dl ( 360 µmol / l ) 1,2 Reduziert in der Dauertherapie konsequent Gichtanfälle und Tophi 1,4 Keine Dosisanpassung bei leicht oder mittelschwer eingeschränkter Nierenfunktion oder älteren Patienten 3 * 1st-Line Xanthin-Oxidase-Inhibitor, z. B. Febuxostat, mod. nach Khanna, D. et al., Arthritis Care & Res. 2012; 64 (10): ** ACR = American College of Rheumatology. 1 Becker, MA et al., N Engl J.Med 2005; 353: Schumacher, HR et al., Arthritis Rheum 2008; 59: Adenuric Fachinformation. 4 Schumacher, HR et al., Rheumatology 2009; 48: ADENURIC ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan Nicht empfohlen Bei Patienten mit ( bekannter ) ischämischer Herzkrankheit oder dekompensierter Herzinsuffizienz wird die Behandlung mit Febuxostat nicht empfohlen 3 Adenuric 80 mg Filmtabletten; Adenuric 120 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Febuxostat. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Febuxostat 80 mg bzw. 120 mg; sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 bestehend aus: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschl. eines anamnestisch bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis) bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegen Febuxostat oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufi g: Leberfunktionsstörungen, Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hautausschlag, akute Gichtanfälle, Ödem. Gelegentlich: Thyreotropin im Blut erhöht, Diabetes, Hyperlipidämie, verminderter Appetit, Gewichtszunahme, verminderte Libido, Schlafl osigkeit, Schwindel, Parästhesie, Hemiparese, Somnolenz, Geschmacksveränderung, Hypoästhesie, Hyposmie, Vorhoffl immern, Palpitationen, EKG anomal, Hypertonie, Flush, Hitzewallungen, Dyspnoe, Bronchitis, Infektionen der oberen Atemwege, Husten, Bauchschmerzen, aufgetriebener Bauch, gastroösophageale Refl uxkrankheit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Verstopfung, hohe Stuhlfrequenz, Flatulenz, gastrointestinale Beschwerden, Cholelithiasis, Dermatitis, Urtikaria, Pruritus, Hautverfärbungen, Hautläsion, Petechien, fl eckiger, makulo-papulöser oder papulöser Ausschlag, Arthralgie, Arthritis, Myalgie, Schmerzen des Stütz- und Halteapparates, Muskelschwäche, Muskelkrampf, Muskelspannung, Bursitis, Nierenversagen, Nephrolithiasis, Hämaturie, Pollakisurie, Proteinurie, erektile Dysfunktion, Abgeschlagenheit, Brustkorbschmerz/-beschwerden, erhöhte Blutwerte (Amylase, Kreatin, Kreatinin, Harnstoff, Triglyzeride, Cholesterin, Laktatdehydrogenase, Kalium), erniedrigte Blutwerte (Thrombozyten, Leukozyten, Lymphozyten, Hämoglobin, Hämatokrit). Selten: Panzytopenie, Thrombozytopenie, anaphylakt. Rkt., Arzneimittel überempfi ndlichkeit, verschwommenes Sehen, Gewichtsabnahme, gesteigerter Appetit, Anorexie, Nervosität, Tinnitus, Pankreatitis, Mundulzeration, Hepatitis, Ikterus, Stevens-Johnson-Syndrom, Angioödem, generalisierter Hautausschlag (schwerwiegend), Erythem, schuppiger, follikulärer, blasiger oder pustulöser Ausschlag, Ausschlag mit Juckreiz, roter konfl uierender oder masernförmiger Ausschlag, Alopezie, Hyperhidrose, Rhabdomyolyse, Gelenksteife, muskoskelettale Steifi gkeit, tubulo-interstitielle Nephritis, Harndrang, Durst, erhöhter Blutzucker, verlängerte aptt, erniedrigte Erythrozytenzahl, Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Blut. Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht empfohlen wird. Pharmazeutischer Unternehmer: MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG S.A. Lokaler Vertreter in Deutschland: BERLIN-CHEMIE AG, Berlin. Adenuric ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan. (Stand: 04.13)