Registrierungsgesuch

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1 Registrierungsgesuch für die ordentliche Mitgliedschaft oder für die Anerkennung in einer höheren Mitgliederkategorie beim VSAMT - Verband Schweizer Ayurveda-Mediziner und -Therapeuten Übersicht Registrierungsgesuch : TITEL SEITE Deckseite 1 1 Persönliche Angaben 2 2 Weitere Angaben 3 3 Kategorie 4 4 Angaben der kategorienspezifischen Klientenerfahrung Nachweis des erfahrungsmedizinischen Lehrgangs 6 6 Nachweis des Schulmedizinischen Lehrgangs Bestätigung und Unterschrift 9 Antrag auf Anrechnung eines Praktikums 10 Version: 2014/1 1

2 1 Persönliche Angaben 1.1 Gewünschte Korrespondenzsprache Deutsch Französisch 1.2 Angaben zur Person Anrede : Frau Herr Vorname : Name : Geburtsdatum : Nationalität : Adresse Praxis Name der Praxis : Strasse, Nr. : PLZ, Ort : Kanton, Land : Postfach: Telefon : Mobil : Website : Geschäftsform : 1.3 Adresse Privat Strasse, Nr. : PLZ, Ort : Kanton, Land : Postfach: Telefon : Korrespondenzadresse : Praxis Privat 2

3 2 Weitere Angaben 2.1 Ihr aktuelles Ayurveda-Arbeitsverhältnis Angestellt Selbstständig Beides Wenn Sie sich in einem Arbeitsverhältnis in Bezug auf Ihre Ayurveda-Tätigkeit befinden, fügen Sie bitte nachfolgend den Namen und die Adresse des Arbeitsgebers ein. Adresse Arbeitsgeber : Name/Firma : Strasse, Nr. : PLZ, Ort : Kanton, Land : Postfach: Telefon : Mobil: Website : Ist eine Berufshaftpflichversicherung mit angemessener Deckung für Ihre therapeutische Tätigkeit vorhanden? Ja Nein 2.3 Führen Sie Klientendokumentationen? Ja Nein 2.4 Sind Sie zurzeit in Ausbildung? Ja Nein Wenn ja, Typ Ausbildung : Wann geht sie zu Ende? : 3

4 3 Kategorie 3.1 Ich wurde bislang in folgender VSAMT Kategorie geführt: Name der Kategorie : 3.2 Seit wann praktizieren Sie diese Kategorie? : 3.3 Wie viele Klienten haben Sie durchschnittlich pro Woche mit dieser Kategorie behandelt? Stunden 3.4 Ab 2014 beantrage ich in folgender Kategorie* geführt zu werden Name der Kategorie : *gemäss neuer VSAMT Kategorientabelle gültig ab 2014 Für eine Anerkennung in der Kategorie Ia) oder IIa) des VSAMT lege ich mein Zertifikat der OdA AM oder der OdA KT bei Gesuch mit Unterschrift auf S. 9 vervollständigen Meinen Antrag begründe ich mit meiner Stunden - Erfahrung und/oder Aufschulung im beantragten Bereich (ausser Ia) und IIa)) gemäss Angaben unter Punkt 4, 5 und 6 hierunter. 4 Angaben der kategorienspezifischen Klientenerfahrung 4.1 Seit wann praktizieren Sie die neu beantragte Kategorie? : 4.2 Wie viele Klienten behandeln Sie durchschnittlich pro Woche mit dieser Kategorie? Std. 4.3 Nachweis Praxiserfahrung Kategorie Medizinisch/Therapeutisch I b) 1 Kategorie Ayurveda-Medizin Praktikastunden Diagnose Heilmittelverschreibung Innere und äussere Anwendung von Heilmitteln Manualtechniken Invasive Heilmethoden Gesundheitsberatung in Ernährung, Psychologie und Lebenshygiene TOTAL Stunden II b) 1 Kategorie Ayurveda-Therapie Praktikastunden Befunderhebung Manual Therapie Individuelle Gesundheitsberatung und Coaching in: a) Ernährung b) Psychologie c) Lebenshygiene TOTAL Stunden 4

5 III) Kategorie Ayurveda- Gesundheits- und Ernährungsberatung Praktikastunden Befunderhebung Beratung und Coaching d) Ernährung e) Psychologie f) Lebenshygiene TOTAL Stunden IV) Kategorie Ayurveda-Manualtherapie Praktikastunden Befunderhebung Manual Therapie TOTAL Stunden 1 Kategorie I b) und II b): Qualifikation, Kontaktstunden, Praktikastunden plus Schulmedizin gemäss VSAMT - Tabelle 4.4 Nachweis Praxiserfahrung Kategorie Gesundheitsförderung V) Ayurveda-Massage Praktikastunden Massage VI Ayurveda-Gesundheitsvorsorge/-Ernährung Praktikastunden Beratung, Ernährung 4.5 Wollen Sie ein Praktikum geltend machen? Nein, ich möchte kein Praktikum geltend machen. Ja, ich möchte ein Praktikum geltend machen. Wenn ja, benutzen Sie dazu bitte das beiliegende Formular (Seite 10), Antrag auf Anrechnung eines Praktikums. 5

6 5 Nachweis des erfahrungsmedizinischen Lehrgangs 5.1 Angaben der Schule Bitte geben Sie nachstehend an, bei welcher Schule Sie den erfahrungsmedizinischen Lehrgang abgeschlossen haben. 1 Name der Schule Strasse, Nr. PLZ, Ort Land 2 3 Bitte belegen Sie den absolvierten erfahrungsmedizinischen Lehrgang mit folgenden Dokumenten: Diplom/Zertifikat für die Erfahrungsmedizin (die Kopie des Diploms/Zertifikat der Schule muss folgende Angaben enthalten): Bezeichnung des Lehrgangs (Name der Methode) Name und Vorname des Therapeuten Dauer des Lehrgangs Abschlussdatum des Lehrgangs Ausstellungsdatum des Diploms/Zertifikats Name und Standort der Schule Name, Funktion und Unterschrift der Schulleitung Lehrgangsbestätigung für die Erfahrungsmedizin, in der folgende Informationen ersichtlich sein müssen: Bezeichnung des Lehrgangs Name und Vorname des Therapeuten Dauer des Lehrgangs (von/bis) Prüfungsdatum Ausstellungsdatum der Lehrgangsbestätigung Fächer mit deren Lehrinhalten und den dazugehörigen Lernstunden à 60 Minuten Adresse der Schule Name, Funktion und Unterschrift der Schulleitung Ausländische Ausbildungen: Inhaber fremdsprachiger Dokumente (ausser französischen, italienischen und englischen) müssen Ihre Dokumente dem VSAMT auf Deutsch oder Französisch übersetzt und notariell beglaubigt vorlegen. Die Übersetzung muss von einem Übersetzungsinstitut in der Schweiz erfolgen. Dokumente ausländischer Institutionen, die trotz Übersetzung vom VSAMT nicht interpretiert werden können, werden nicht berücksichtigt. 6

7 6 Nachweis des schulmedizinischen Lehrgangs 6.1 Verfügen Sie über einen Abschluss in einem nachstehend genannten, in der Schweiz reglementierten Beruf im Gesundheitswesen? Ja Bitte kreuzen Sie Ihre zutreffende Berufsbezeichnung an und legen Sie dem Gesuch eine Kopie des entsprechenden Diploms/Zertifikat bei. Nein Weiter auf Seite 7 Apothekerin/Apotheker Ärztin/Arzt Chiropraktorin/Chiropraktor Hebamme/Entbindungspfleger, HF/FH Krankenpflege (dipl. SRK) mit Weiterbildung Operationsbereich, Intensivpflege, Anästhesie Osteopathin/Osteopath mit Diplom GDK Pflegefachfrau HF 2 / Pflegefachmann HF 2 /FH Physiotherapeutin / Physiotherapeut, dipl. SRK /HF /FH Diese Auflistung ist abschliessend. Mit einem Abschluss in einem oben genannten Gesundheitsberuf erbringen Sie gemäss den aktuellen Registrierungsbedingungen den Nachweis in schulmedizinischer Ausbildung über pauschal 600 Stunden. Drogistin/Drogist, dipl. HF Ergotherapeutin / Ergotherapeut dipl. SRK/FH Krankenpflege DN I, dipl. SRK Fachangestellte Gesundheit / Fachangestellter Gesundheit Medizinische Masseurin /Masseur FA SRK (Med. Mass.) / eidg. Fachausweis Rettungssanitäterin/Rettungssanitäter, dipl. SRK /HF Zahnärztin/Zahnarzt Diese Auflistung ist abschiessend. Mit einem Abschluss in einem oben genannten Gesundheitsberuf erbringen Sie gemäss den aktuellen Registrierungsbedingungen den Nachweis in schulmedizinischer Ausbildung über pauschal 350 Stunden. Falls Sie über einen ausländischen Ausweis eines in der Schweiz reglementierten Berufes gemäss Auflistung unter Punkt 6.1 verfügen, reichen Sie bitte Ihr Registrierungsgesuch beim VSAMT erst ein, wenn die Gleichwertigkeit 3 des ausländischen Ausweises von der zuständigen Instanz offiziell bescheinigt worden ist und Sie diesen Nachweis dem Registrierungsgesuch beilegen können. Personen, die um eine Gleichwertigkeit des ausländischen Ausweises nachsuchen, wenden sich bitte an nachstehende Instanzen (Zuständigkeit und Kontaktangaben Ohne Gewähr). Kontaktadressen betreffend Anerkennung von ausländischen Diplomen: Für akademische Gesundheitsberufe: Für nicht akademische Gesundheitsberufe: Osteopathie: Bundesamt für Gesundheit Schweizerisches Rotes Kreuz (SRK) Schweizerische Konferenz der kantonalen Medizinalberufekommission MEBEKO Gesundheit und Integration/Berufsbildung Gesundheitsdirektorinnen und direktoren Ressort Ausbildung Anerkennung Ausbildungsabschlüsse CH-3003 Bern Werkstrasse 18, CH Wabern 2 Pflegefachfrau (HF/Pflegefachmann HF: gemeint sind alle Inhaberinnen und Inhaber eines vom SRK gegengezeichneten Diploms einer schweizerischen Ausbildungsstätte oder eines Anerkennungsausweises im Beriech der Gesundheits- und Krankenpflege (wie Inhaberinnen/Inhaber in allgemeiner Krankenpflege Niveau II), welche berechtigt sind, die Berufsbezeichnung Pflegefachfrau HF / Pflegefachmann HF zu führen. Wenden Sie sich bitte bei Fragen an die zuständige Instanz (SRK, Anerkennung Ausbildungsabschlüsse). 3 Gleichwertigkeit: Die zuständige Instanz prüft die Gleichwertigkeit ausländischer Diplome und Ausweise, wenn die Tätigkeit, welche die Gesuchstellerin oder der Gesuchsteller ausüben möchte, in der Schweiz reglementiert ist. 7

8 6.2 Abgeschlossene schulmedizinische Lehrgänge (für alle übrigen abgeschlossenen, nicht unter Punkt 6.1 aufgelisteten schulmedizinischen Lehrgänge) Bitte geben Sie nachstehend an, bei welcher Schule Sie den schulmedizinischen Lehrgang abgeschlossen haben. Diese Angaben und der zu erbringende Nachweis der schulmedizinischen Ausbildung beziehen sich auf die unter Punkt 3.4 beantragte Kategorie. Name der Schule : Strasse, Nr. : PLZ, Ort : Land : Bitte belegen Sie den absolvierten schulmedizinischen Lehrgang mit folgenden Dokumenten: Diplom/Zertifikat Diplom/Zertifikat für die Schulmedizin (die Kopie des Diploms/Zertifikat der Schule muss folgende Angaben enthalten): Bezeichnung des Lehrgangs (Name der Methode) Name und Vorname des Therapeuten Dauer des Lehrgangs Abschlussdatum des Lehrgangs Ausstellungsdatum des Diploms/Zertifikats Name und Standort der Schule Name, Funktion und Unterschrift der Schulleitung Lehrgangsbestätigung für die Schulmedizin, in der folgende Informationen ersichtlich sein müssen: Bezeichnung des Lehrgangs Name und Vorname des Therapeuten Dauer des Lehrgangs (von/bis) Prüfungsdatum Ausstellungsdatum der Lehrgangsbestätigung Fächer mit deren Lehrinhalten und den dazugehörigen Lernstunden à 60 Minuten Adresse der Schule Name, Funktion und Unterschrift der Schulleitung Ausländische Ausbildungen: Inhaber fremdsprachiger Dokumente (ausser französischen, italienischen und englischen) müssen ihre Dokumente dem VSAMT auf Deutsch oder Französisch übersetzt und notariell beglaubigt vorlegen. Die Übersetzung muss von einem Übersetzungsinstitut in der Schweiz erfolgen. Dokumente ausländischer Institutionen, die trotz Übersetzung vom VSAMT nicht interpretiert werden können, werden nicht berücksichtigt. 8

9 7 Bestätigung und Unterschrift Es ist Sache des Therapeuten, gegenüber dem VSAMT den Nachweis zu erbringen, dass seine Ausbildung vollumfänglich den Registrierungsbedingungen entspricht und er die gesamte Ausbildung absolviert und erfolgreich abgeschlossen hat. Der VSAMT ist nicht verpflichtet, dazu eigene Abklärungen durchzuführen. Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben in diesem Registrierungsgesuch und der von mir eingereichten Dokumente. Ort/Datum : Unterschrift : Dieses Formular (Seiten 1-9) muss im Original und vom Therapeuten persönlich unterschrieben und mit Fotokopien von allen Nachweisen per Post eingereicht werden. Registrierungsgesuche via Fax oder sind ungültig. Die Rechnungsstellung erfolgt nach Eingang des Registrierungsgesuchs gemäss Gebührenordnung mit separatem Einzahlungsschein. Das vollständige Registrierungsgesuch ist zu senden an : VSAMT Verband Schweiz Ayurveda-Mediziner und -Therapeuten 3000 Bern 9

10 Antrag auf Anrechnung eines Praktikums Falls Sie im Rahmen Ihres Registrierungsgesuchs unter Punkt 4.5 ein Praktikum als Teil der Klientenerfahrung geltend machen möchten, bitten wir Sie, das nachfolgende Praktikumsformular von der Praktikumsstätte ausfüllen zu lassen und die entsprechenden Beilagen den Unterlagen Ihres Registrierungsgesuchs beizufügen. Bestätigung: Vorname des Praktikanten : Name des Praktikanten : Geburtsdatum des Praktikanten : Name der Schule/ Praktikumsstätte : Strasse, Nr. : PLZ, Ort : Angewandte Kategorie während des Praktikums : (gemäss Kategorienliste VSAMT) Praktikum : von bis Gesamtstundenzahl des Praktikums : Std. à 60 Min. davon Std. à 60 Min. 1-zu-1 Betreuung 4 Name des Betreuers : Qualifikation(en) des Betreuers : Bitte legen Sie diesem Formular ein Muster-Praktikumsvertrag bei. Hiermit bestätigt die Prakikumsleitung, dass die obigen Angaben wahrheitsgetreu sind und dass das absolvierte Praktikum den Praktikumsbedingungen des VSAMT vollumfänglich entspricht. Beachten Sie bitte, dass nur vollständige und genügend dokumentierte Formulare berücksichtigt werden können. Ort/Datum : Unterschrift des Praktikanten : Stempel, Name und Unterschrift : der Leitung der Praktikumsstätte 4 1- zu-1-betreuung: Eine entsprechende Fachperson muss während mindestens 20 % der Behandlungszeiten des Praktikanten anwesend sein. 10