Das ABC der Insulinpumpentherapie (CSII) und der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM)

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1 Ausgezeichnet mit dem Heinrich-Sauer-Preis 2012 Das ABC der Insulinpumpentherapie (CSII) und der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) für Einsteiger: Was können Sie von der Insulinpumpentherapie und/oder der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) erwarten? Mit ständig aktualisierten Produktvergleichen im Online-Anhang und 11 Erfahrungsberichten. für Insulinpumpenträger: Die Fibel unterstützt Sie beim Pumpen-Start und bei der Optimierung einer laufenden Pumpentherapie. Mit Pumpen-Notfall-Pocket für unterwegs, ausführlichen Informationen zu Bolusgaben für Fett und Eiweiß, Tipps zu temporären und alternativen Basalraten etc. für CGM-Anwender: Lernen Sie, wie Sie am besten von den angezeigten CGM-Informationen profitieren. Mit Tipps zur Kostenreduktion und zur Beantragung der Kostenübernahme. für Diabetes-Profis: Nutzen Sie die vollständigen Informationen zu Insulinpumpentherapie und CGM in Ihrem Beratungsalltag. Mit unzähligen Praxisbeispielen, dreistufigem Schulungsprogramm zur CGM und Tipps zur Interpretation der CGM-Daten. Stimmen zum Buch Sonja Brandenburg, Insulinpumpenträgerin und CGM-Einsteigerin: Selten habe ich Fachliteratur mit so viel Witz, Unterhaltungswert und trotzdem Ernsthaftigkeit erlebt. Anschaulich und verständlich für jeden Anwender, auch für Neulinge, wie ich einer war. Dr. med. Kristina Pralle, Diabetologin: Das vorliegende Buch ist sicherlich ein zukünftiges Standardwerk der Realdiabetologie für alle Menschen mit Diabetes und für alle Diabetes-Profis ein Muss für alle, die mit Insulinpumpen und/oder CGM leben oder arbeiten wollen. Ulrike Thurm und Bernhard Gehr CGM- und Insulinpumpenfibel 2. Auflage 2013, 472 Seiten, 24,90, ISBN Das Nachfolgewerk der Insulinpumpenfibel wesentlich erweitert, komplett erneuert, herstellerunabhängig. Prof. Dr. rer. nat. Lutz Heinemann, Wissenschaftler: Das Buch füllt eine klare Lücke. Es ist nach meiner Kenntnis das erste Buch über Diabetes-Technologie, das alle praxisrelevanten Aspekte klar und deutlich adressiert.[ ] Dieses Buch ist ein Meilenstein auf dem Weg zur gemeinsamen Aktivität aller an dem Thema Interessierten. Rosalie Lohr, Diabetesberaterin: Die Fibel ist der perfekte Leitfaden für den Beratungsalltag. [ ] Erfahrene Beraterinnen freuen sich über die unzähligen Tipps und Tricks zur Lösung kniffliger Probleme in allen Lebenslagen, die weder in den Gebrauchsanweisungen noch in den verfügbaren Schulungsprogrammen zu finden sind. Überall im Buchhandel oder gleich hier bestellen: per Telefon 07 11/ per Internet per Mail svk@svk.de per Post SVK-GmbH, VA Kirchheim- Verlag, Postfach , Stuttgart

2 1 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Online-Anhang Inhaltsverzeichnis 1 Online-Anhang Inhaltsverzeichnis des Online-Anhangs Die CGM- und Insulinpumpenfibel wird durch einen Online-Anhang im Internet ergänzt. Zum einen schreitet die Entwicklung in der Diabetes-Technik so schnell voran, dass wir ansonsten alle 6 Monate eine neue Auflage drucken müssten. Im Online-Anhang stellen wir ständig aktualisierte Vergleichstabellen bereit. Zum anderen möchten wir unseren Lesern auch Informationen zur Verfügung stellen, die so speziell sind, dass sie die Kapazität der gedruckten Ausgabe gesprengt hätten. Der Zugriff auf den Online-Anhang geschieht über folgende Internetadresse: Farblich hervorgehoben ist der Unterpunkt, dessen Inhalt heruntergeladen wurde. Die übrigen Unterpunkte sind über die links angegebene Website zugänglich Aktualisierte Vergleichstabellen Insulinpumpen Insulinkatheter CGM-Systeme Blutzucker-Zielwerte bei Verwendung eines vollblutkalibrierten Messgeräts Blutzucker-Zielwerte für Erwachsene Blutzucker-Zielwerte für Schwangere Weiterführende Informationen und Erfahrungsberichte Insulinpumpe und Sehbehinderung (Erfahrungsbericht von Diana Dro ßel) Herstellung von Insulinverdünnungen: Praktisches Vorgehen Bolusrechner: Verschiedene Bolusvorschläge je nach Hersteller CGM-Systeme: Modellspezifische Tipps Insulinpumpen- und CGM-Software (von Frank Best) Wasser und Insulinpumpe bzw. CGM-System (von Petra Mondry) Flugreisen mit Insulinpumpe und CGM-System (von Petra Mondry) Beispiele zu CGM und Zeitumstellung Kontaktadressen der Hersteller in Österreich und in der Schweiz Ulrike Thurm und Bernhard Gehr CGM- und Insulinpumpenfibel 2. Auflage 2013, 472 Seiten, 24,90 ISBN Schulungsmaterialien Verfügbare Schulungsprogramme und -materialien Vereinbarung zur Insulinpumpentherapie zum Ausdrucken Insulinpumpenführerschein-Prüfung zum Ausdrucken CGM-Pilotenschein-Prüfung zum Ausdrucken

3 2 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen Insulinpumpen- und CGM-Software (von Frank Best) Handschriftliche Dokumentation der Insulinpumpentherapie: Kap Elektronische Dokumentation der Insulinpumpentherapie: Kap Insulinpumpen-Management über PC: Kap Herunterladen der gespeicherten CGM-Daten: Kap Statistik zur Beurteilung der Therapiequalität: Kap Mustererkennung zur gezielten Therapieoptimierung: Kap Die drei wichtigsten Diagramm-Typen: Kap Tipps zur strukturierten Diagramm-Analyse: Kap Gastbeitrag von Dr. med. Frank Best Internist, Diabetologe und Blutzuckercoach in Essen ( Auf den folgenden Seiten möchte ich einen kleinen Überblick geben über die Software, die zum Auslesen und zur Auswertung von Insulinpumpen und kontinuierlich messenden Glukosesensoren zur Verfügung steht. Leider gibt es keine Standards, die man als Maßstab zu Grunde legen könnte. Auch die Zielgruppen sind unterschiedlich bzw. es gibt Software-Varianten eines Programms, die einmal für Ärzte und einmal für Patienten angeboten werden. Die Annahme, es müsse eine Software-Version für Patienten und eine für Ärzte geben (Medtronic), ist ziemlich naiv, vergeudet unnütz Ressourcen und zwingt einen ständig dazu, für Patienten die Software zu besorgen. Aber ist das intuitive Führen eines elektronischen Diabetes-Tagebuches wirklich mein Ziel? Eher nicht. Das alte Tagebuch aus Papier war ein Werkzeug, das mir helfen sollte, meine Einstellung zu optimieren: mit dem geringsten Aufwand normnahe Blutzuckerwerte zu erreichen bei einem Minimum an Unterzuckerungen. Diese Aufgabe war nicht trivial. Schließlich konnte man die BZ-Werte nur sequentiell analysieren, einen nach dem anderen, und das Tag für Tag. Die Abhängigkeit des Blutzuckers von bestimmten Tageszeiten, Wochentagen, Ereignissen wie Urlaub, Krankheit oder vom Menstruationszyklus ließ sich aus dem Papier-Tagebuch nur schwer ableiten! Ein elektronisches Tagebuch, das nur die Funktionen des papierenen Vorbilds auf den Rechner bringt, ist nicht ausreichend. Ein elektronisches Tagebuch muss mehr können, nämlich die Blutzuckerwerte im zeitlichen Verlauf, als Standardtag (alle BZ auf eine 24-h- Achse aufgetragen), als Standardwoche (alle BZ auf die 7 Wochentage aufgetragen), nach Ereignis (vor/nach dem Essen) oder in Abhängigkeit von den Mahlzeiten darstellen können. Und es muss ausreichende Flexibilität bei der Auswahl der Zeiträume lassen. Die Möglichkeit, den Speicher der Insulinpumpe auszulesen, liefert zwei weitere Dimensionen: die Insulin-Boli und die Basalrate. Für viele sind diese Informationen zur Therapiesteuerung unverzichtbar. Aber mal ehrlich, sind sie das wirklich? Mathematisch gesehen kann jeder mehrdimensionale Raum mit entsprechenden Verfahren ohne Informationsverlust auf eine einzige Dimension reduziert werden. Will sagen, wenn die Regeln, nach denen ich meinen Bolus abgebe, feststehen und nicht willkürlich geändert werden, wenn meine Basalrate nicht regellos verändert wird, brauche ich eigentlich nur meinen Blutzuckerverlauf zu betrachten! Merke: Vollkommenheit entsteht offensichtlich nicht dann, wenn man nichts mehr hinzuzufügen hat, sondern wenn man nichts mehr wegnehmen kann. Antoine de Saint-Exupéry, Terre des Hommes (Wind, Sand und Sterne). Aber da gibt es sicher unterschiedliche Ansichten! Die propagierten Absichten der Anbieter klingen vollmundig: Mit der neuen Software Accu-Chek 360 können Menschen mit Diabetes ganz unkompliziert ihre Blutzucker- und Insulinpumpendaten einlesen lassen und in einem elektronischen Diabetes-Tagebuch verwalten und auswerten. (Roche) Das Verständnis, wie sich Insulinabgabe, Nahrungsaufnahme, Bewegung und Medikamente auf Ihren Glukosespiegel auswirken, ist der Schlüssel zur Verbesserung Ihrer Diabeteseinstellung. Mit der Therapie-Management Software CareLink Personal lassen sich die Zusammenhänge (Ursache-Wirkungs-Beziehungen) durch Berichte effektiv darstellen. (Medtronic) Die CoPilot Diabetes-Management Software ermöglicht Ihnen das intuitive Führen eines Diabetes-Tagebuches am PC und unterstützt Sie und Ihren Arzt in der Diabetestherapie. (Abbott). Das ließe sich fortsetzen.

4 3 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen 3 Welche Software gibt es? Welche Software-Programme gibt es überhaupt? Welche Aufgabe erfüllen sie? Hersteller Name der Software Funktionsumfang Abbott CoPilot Health Management System Dexcom Dexcom DM3 Mediaspects Diabass 5 Pro Medtronic CareLink Personal und CareLink Pro Roche Accu-Chek 360 Auslesen des FreeStyle Navigator CGM-Empfängers (und der diversen Abbott Blutzuckermessgeräte) Auslesen des Seven Plus CGM-Empfängers Import der CGM-Daten aller Hersteller aus den jeweiligen Programmen Übertragen der Daten der Medtronic-Insulinpumpen durch Einlesen einer Export-Datei aus Care- Link Pro Auslesen der Roche-Insulinpumpen Accu-Chek Spirit / Combo Auslesen der Blutzuckermessgeräte aller Hersteller Auslesen der Medtronic-Pumpen und CGM-Geräte Auslesen der Insulinpumpe Accu-Chek Spirit und der diversen Accu-Chek Blutzuckermessgeräte Wochen möchte ich überprüfen, ob diese Maßnahme erfolgreich war, d. h. ob einerseits Hypos vermieden werden konnten und andererseits die Blutzuckerwerte am nächsten Morgen nicht zu hoch waren! Ich würde also die fraglichen 4 Wochen auswählen (das geht!). Dann würde ich in die Darstellung Standardtag wechseln, in der alle Blutzuckerwerte auf eine 24-h-Achse aufgetragen werden (das geht auch!). Dann würde ich die Montage und Dienstage auswählen (geht nicht!) und die Zeitachse so verschieben, dass Mitternacht, also der Übergang von Montag auf Dienstag, in der Mitte liegt (geht auch nicht!). Alle Programme laufen unter Windows XP, Vista und 7. Keines der Programme läuft unter Apples Mac OSX, sondern die Programme laufen nur unter einer entsprechenden Windows-Emulation auf dem Mac. Was leisten die Programme? Accu-Chek 360 (Roche) kann die Blutzuckerwerte aus den Accu-Chek-Messgeräten übernehmen und Boli und Basalraten aus den Insulinpumpen Spirit und D-Tron übertragen aber nicht gemeinsam darstellen. Die Darstellungs- und Filtermöglichkeiten sind begrenzt, sowohl bei der Analyse der Blutzuckerwerte als auch bei den dazugehörigen Insulinprofilen. Das macht das Programm nicht gerade benutzerfreundlich. Nehmen wir das folgende Beispiel: Montags laufe ich jetzt abends regelmäßig 10 km; ich reduziere nach dem Lauf meine Basalrate auf 70 % für die nächsten 12 Stunden. Nach 4 Abb. 1: Insulinpumpen-Daten mit Accu-Chek 360 (Roche) Fazit: Grundlegende Funktionen sind vorhanden; man bekommt einen Eindruck über die Großwetterlage. Spezielle Fragen lassen sich kaum beantworten. Über Optik und Ästhetik lässt sich streiten. Nicht sonderlich benutzerfreundlich.

5 4 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen 4 CareLink (Medtronic) Medtronic bietet zwei völlig unterschiedliche Programme an: CareLink Personal für die Patienten und CareLink Pro für die Diabetesteams. CareLink Personal ist ein webbasiertes Programm. Man meldet sich also auf einer Webseite mit Benutzernamen und Passwort an und kann dann per Bluetooth-USB-Stick die Daten der Medtronic-Paradigm-Insulinpumpen oder des Medtronic Guardian Real-Time hochladen. Wenn jetzt ein Mac-Besitzer frohlocken sollte: zu früh gefreut! Auf die Login- Seite von Medtronic kommt man mit einem Mac nicht, egal welchen Browser Sie benutzen. Der Funktionsumfang ist noch geringer als bei Accu-Chek 360. Die oben gestellte Frage, ob das Ausmaß der Basalraten-Reduktion und die Stundenzahl ausreichend waren, lässt sich nur mit großen Mühen und Umwegen beantworten. Für die Zusammenarbeit mit dem Diabetesteam bedeutet die webbasierte Technologie jedoch eine große Erleichterung. Falls der Patient diesem Vorgehen zugestimmt hat, kann das Diabetesteam jederzeit auf die hochgeladenen Daten zugreifen. Der Patient muss zum Abliefern seiner Daten also nicht mehr in der Praxis erscheinen, sondern er kann das ganz bequem vom heimischen Computer aus erledigen, um die Werte dann in der Praxis oder telefonisch zu diskutieren. Bei CareLink Pro ist der Umfang der erzeugten Berichte sehr viel größer als bei CareLink Personal. Die Möglichkeiten, diese Berichte auf die eigenen Bedürfnisse abzustellen, sind aber ebenfalls stark eingeschränkt. Die Berichte liegen als pdf-datei vor und können bei einem Betrachtungszeitraum von 3 Monaten schnell mehr als 100 DIN-A-4-Seiten umfassen. Man erhält zwar alle Informationen zu Basalraten, vorgeschlagenem und tatsächlich abgegebenem Bolus, Spritz-Ess-Abstand, Fehler- und Ereignismeldungen; um aber die spezielle Information zu finden, die man benötigt, müsste man direkt mit der Tabelle und mit Filtern arbeiten können! Der Umfang der Berichte erschlägt einen schnell und meistens dürfte die Zeit nicht da sein, alles akribisch zu studieren, z. B. beim Diabetologen-Besuch. Fazit: CareLink Personal taugt für einen Überblick. CareLink Pro liefert sehr viele und wichtige Informationen. Man muss sich aber schon anstrengen, um das herauszubekommen, was man wirklich sucht und benötigt! Abb. 3: Ein Tag mit allen Infos in CareLink Pro (Medtronic). Abb. 2: Screenshot von CareLink Personal (Medtronic)

6 5 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen 5 DM3 (Dexcom) ist die Software, mit der die Dexcom-Monitore ausgelesen werden können. Anders als die zuvor vorgestellten Programme, die auch Pumpendaten verarbeiten, ist die Dexcom- Software nur für die Aufbereitung der CGM-Daten zuständig. Ein Problem in der Patientenbetreuung ist der Umstand, dass der Speicher des Gerätes nur 30 Tage umfasst. Die Sensordaten müssen also regelmäßig ausgelesen und gespeichert werden! Der Funktionsumfang der Software ist bescheiden. Man bekommt einen guten Überblick, aber mehr auch nicht. Die Auswahl des Zeitfensters, das man betrachten möchte, ist mühsam und verwirrend. Die grafische Darstellung des Standardtages ist in Anbetracht der in einer Woche anfallenden ca Datenpunkte sicher eine Herausforderung. Aber sie ist unbefriedigend gelöst. Fazit: Wenn man nur dokumentieren will, was passiert ist, geht es. CoPilot (Abbott) liest außer den CGM-Daten des FreeStyle Navigators auch alle anderen Abbott-Messgeräte aus. Der Funktionsumfang ist wie bei Dexcom dürftig. Man hat irgendwie den Eindruck, dass diese Programme primär für den amerikanischen Markt entwickelt wurden. Das einzige Zugeständnis an andere Regionen ist die Übersetzung. Abb. 5: Abbott CoPilot Standardtag Dass Blutzuckerwerte über 500 mg/dl auftreten, wird hoffentlich nicht so häufig sein. Eine Skalierung, die sich an solchen Werten orientiert bzw. nicht automatisch an den höchsten Wert des Datenumfangs anpassen lässt, bringt große Unübersichtlichkeit mit sich. Fazit: Die nötigsten statistischen Angaben und grafischen Darstellungen sind vorhanden. Abb. 4: Standardtag in Dexcom DM3 (Dexcom)

7 6 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen 6 Diabass 5 Pro (Mediaspects) ist ein außergewöhnliches Programm. Die Firma Mediaspects, die es seit vielen Jahren immer weiter entwickelt, ist Hersteller-unabhängig. Dieses Programm kann die Daten von mehr als 100 verschiedenen Messgeräten verarbeiten und auch die Daten der Pumpen von Roche und Medtronic sowie die CGM-Daten von Medtronic, Dexcom und Abbott Free- Style Navigator als Datei einlesen. Einziger Wermutstropfen ist der hohe Anschaffungspreis (die bisher vorgestellte Hersteller-Software wird dagegen gratis verteilt). Auch Diabass 5 Pro tut sich schwer mit der enormen Datenflut, die bei der kontinuierlichen Glukosemessung anfällt. Man merkt, dass die Diabetologie als eine Subspezialität, in der doch wissenschaftliche Prinzipien Gültigkeit haben, noch nicht den rechten Zugang zu diesem Metier gefunden hat. Hier wünschte man sich eine engere Zusammenarbeit mit Mathematikern. Schließlich sind Zeitreihenanalysen, nichtlineare dynamische Systeme und Mustererkennung keine ganz so exotischen Disziplinen mehr! Zurzeit wird vieles nach Gefühl und Wellenschlag entschieden. Mit welcher Berechtigung und Sicherheit lassen Medtronic, Abbott und Dexcom eigentlich 4 von 5 bzw. 9 von 10 Messwerten unter den Tisch fallen? Wie sicher kann man sein, dass die Mittelwertbildung nicht zu einem Informationsverlust führt? Abb. 6: Blutzuckerverlauf mit CGM-Daten, Bolusgaben und Katheterwechsel in Diabass 5 Pro (Mediaspects). Es ist ein deutsches Programm und vielleicht deswegen besser an unsere Bedürfnisse und Anforderungen angepasst: Die gewünschten Zeiträume lassen sich frei definieren, man kann unterschiedlichste Filter setzen (Wochentag, Tageszeit, Uhrzeit), kann Perioden (die man selbst definiert) miteinander vergleichen. Allein die Standardwoche ist Gold wert: Hier werden nicht die 144 oder 288 Datenpunkte eines Tages aufgetragen, sondern die Blutzuckerwerte, die man zur Kalibrierung oder Bolusermittlung eingegeben hat. Man erkennt sehr schnell, ob Wochentage ein besonderes Muster haben und kann dann in den Standardtag -Modus wechseln. Hier stehen einem wieder alle Datenpunkte zur Verfügung. Und wenn man die Maus auf einen dieser Datenpunkte bringt, werden die restlichen 287 des gleichen Tages ebenfalls angezeigt. Auf diese Weise gelingt es, Muster zu identifizieren, die eine Bedeutung haben! Abb. 7: Standardtag in Diabass 5 Pro (Mediaspects)

8 7 CGM- und Insulinpumpenfibel Teil 5: Online-Anhang Kapitel 19.3 Weiterführende Informationen 7 Hier ist Unterstützung notwendig. Ich wünsche mir, dass mir meine Pumpe irgendwann sagt: Wir hatten gerade einen unerwartet niedrigen Blutzucker! Nach den bisherigen Erfahrungen wird der Katheter in 6 Stunden hinüber sein. Wechsle jetzt! (siehe Abb. 6). Es gibt viel zu tun. Dr. med. Frank Best (Stand der Informationen: 6/2011)