Conflict of Interest. Alarmierung. Notfallort. Neugeborenes mit respiratorischer Insuffizienz keiner. Ländliches Umfeld.

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Werner Gärtner
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1 Conflict of Interest Neugeborenes mit respiratorischer Insuffizienz keiner Christian Fohringer Alarmierung Notfallort in der Nähe von Sankt Pölten Sankt Pölten (Stadt) September 2013 Ländliches Umfeld NAW St. Pölten Mehrfamilienhaus Alarmierung zu Säugling mit Atemnot Hebamme vor Ort Patient im Kinderzimmer auf Wickelkommode, wenig Platz und Licht Anfahrtszeit 12 Minuten 0 1,25 2,5 3,75 km 1 von 1

2 Situation vor Ort Patientenbeurteilung A: Atemwege frei weibliches Neugeborenes Spontangeburt 39+4 im LK St. Pölten APGAR postpartaler Tag B: AF 65, massive Einziehungen - hohe Atemarbeit, SpO2 65%. Auskultation unauffällig C: Haut marmoriert und zyanotisch, HF 170, Rekap-Zeit ca 5 Sekunden, RR technisch nicht messbar D: geringer Muskeltonus, wehrt sich nicht gegen Massnahmen Anamnese Erstmassnahmen Seit KH-Entlassung gesund, bisher keine Probleme Seit Vorabend zunehmende Trinkschwäche, heute morgen Atemnot, mehrfach beim Stillen verschluckt Parallel zur Anamnese: Basis-Monitoring Sauerstoff über Maske -> keine Besserung Aufgrund schlechter Rahmenbedingungen Entscheidung zur weiteren Versorgung im NAW

Auskultation unauffällig C: Haut marmoriert und zyanotisch, HF 170, Rekap-Zeit ca 5 Sekunden, RR technisch nicht messbar D: geringer Muskeltonus, wehrt sich nicht gegen Massnahmen

3 NIV / CPAP Therapieversuche/Optionen Weinmann Medumat Transport Assistierte Beatmung? keine Synchronisation Beatmungsmaske Gr 1, manuelle Fixierung Intubation / Narkose? Apnoe - Toleranz? NIV / CPAP? PEEP: 5, ASB: 5, FiO2 1,0 -> Trigger bei AF 60 zu langsam - keine Synchronisation Zugang? CPAP: PEEP 7 -> rasche Besserung der Zyanose, SpO2 90%, schrittweise FiO2 Reduktion auf 0,5 keine Synchronisation

NIV / CPAP? PEEP: 5, ASB: 5, FiO2 1,0 -> Trigger bei AF 60 zu langsam - keine Synchronisation Zugang?

4 Zugang Venenpunktion vs Intraossärzugang Erfolgreiche Punktion am Kopf mit Neoflom Aufwendige Sicherung der Kanüle IV Bolus 60ml Sterofundin Iso Weiterer Verlauf Deutlich verminderte Atemarbeit HF 150/min, AF 45/min, SpO2 90% Haut wird rosig (bzw. weniger zyanotisch) beginnt sich gegen Massnahmen (CPAP) zu wehren Temperaturmanagement mit Tüchern/Windel

verminderte Atemarbeit HF 150/min, AF 45/min, SpO2 90% Haut wird rosig (bzw.

5 Transport Lagerung auf Kinderrückhaltesystem Optimierung Monitoring Voranmeldung Neo-Intensiv LK St. Pölten Transportzeit 16min Keine Begleitpersonen KH-Aufnahme Intermittierend CPAP ph 6,99; Laktat 15mmol; pco2 47mmHg Echo: Kritische Aortenisthmusstenose, muskulärer VSD Intubation, Prostaglandin-Therapie Transferierung nach Linz

Pölten Transportzeit 16min Keine Begleitpersonen KH-Aufnahme Intermittierend CPAP

6 Notfälle im Kindes- und Jugendalter Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Online publiziert: 20. Februar 2015 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion O. Heinzel, Tübingen F. Hoffmann, München T. Nicolai, München P. Jung 1 C. Härtel 1 A. Heilmann 2 G. Grüning 3 S. Brenner 2 1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Lübeck 2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden 3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeines Krankenhaus Celle Sekundär verfallendes Neugeborenes Notfälle im Kindes- und Jugendalter Monatsschr Kinderheilkd : Tab. 1 Quelle: Ursächliche Erkrankungen, die sekundär zur Zustandsverschlechterung eines Neugeborenen führen können Ursachen Häufigkeit Zusätzliche Hinweise/Diagnostik Diagnostik Infektion 8/1000 Fieber (Inzidenz einer bakteriellen Infektion: 15 20%) Blutkultur, Diff.-BB, CRP, IL-6/8, Blutgase, BZ Kritischer Herzfehler (ductusabhängig) 2/1000 Tachypnoe, seltener Dyspnoe Fehlende Pulse/Pulsdefizit Trinkschwäche/Schwitzen Zeitliche Latenz (Cave: Ductus) Metabolische Störung 0,05 0,5/1000 Familienanamnese (Konsanguinität?) Zeitliche Latenz (Cave: Intoxikation) und Progredienz Dehydratation Neurologische Auffälligkeiten Neurologische Zustandsverschlechterung Pulmonale Erkrankung z. B. Spannungspneumothorax Intoxikation Neurologische Störungen Sudden unexpected postnatal collapse (SUPC) Plötzliche Atemnot/Zyanose Seitendifferentes Atemgeräusch Anamnese: Sectio? ANS? CPAP Anamnese der Mutter Drogen? Schmerzmittel? Antidepressiva? Krampfanfall? Stoffwechseldefekt? 0,4/1000 Familienanamnese? Umstände der fulminanten Verschlechterung? Blutdruckmessung an allen Extremitäten (richtige Manschettengröße wählen) Pulsoxymetrie (prä- und postduktal) Echokardiographie Thoraxröntgen Blutgasanalyse (Acidose?) BZ Laktat, Ammoniak(NH3), Bilirubin Lampe des Laryngoskops, Kaltlicht Thoraxröntgen Finnegan-Score, Screening (Mekonium, Urin der Mutter) Sonographie, MRT (Sinusvenenthrombose, Blutung?) Meningitis (Liquor) Stoffwechselscreening Hypomagnesiämie, BZ, Ca 2+, Mg 2+, Blutgasanalyse, Laktat, NH3 EEG, EKG, Schädelsonographie ANS Atemnotsyndrom des Neugeborenen, BZ Blutzucker, CPAP continuous positive airway pressure (kontinuierliche Überdruckbeatmung), CRP C-reaktives Protein, Diff.- BB Differenzialblutbild, EEG Elektroenzephalographie, EKG Elektrokardiographie, IL Interleukin, MRT Magnetresonanztomographie. Entscheidend in der Neugeborenenversorgung sind die rasche Erkennung des Notfalls und die entsprechende Einleitung der Akutmaßnahmen. Hierzu benötigt der betreuende Pädiater umfassende Kenntnisse, um auch bei der häufig unspezifischen klinischen Symptomatik fulminante Verläufe vermeiden zu können. Fall 1: early-onset sepsis Vorgeschichte Das spontan geborene, 12 h alte weibliche Neugeborene der gesunden Mutter fällt der betreuenden Hebamme durch eine zunehmende Atemstörung (Tachydyspnoe mit Atemfrequenz von 70/min, blaues Munddreieck) und ein gräuliches Hautkolorit auf. Es wird umgehend das Team der Neugeborenenstation informiert. Das Neugeborene wirkt schlapp und lethargisch, sodass eine rasche Übernahme auf die Neugeborenenintensivstation unter dem Verdacht einer Sepsis erfolgt. Leitsatz 1. Die Aufmerksamkeit primärer Bezugspersonen (Eltern, Hebamme, Kinderkrankenschwester) ist entscheidend für das frühzeitige Erkennen eines kritisch kranken Kindes sowie für die rasche Einleitung der Diagnostik und Stabilisierung des Kindes. 352 Monatsschrift Kinderheilkunde Wichtige Informationen Die zügige Evaluation des verfallenden Neugeborenen sollte sich auf die unmittelbar notwendigen Maßnahmen konzentrieren. Diese beinhalten eine klinische Untersuchung, eine Blutentnahme zur Sicherung einer möglichen Infektion und Beurteilung des metabolischen Status/ Elektrolythaushalts sowie entsprechende therapeutische Maßnahmen gemäß ABC-Schema (A: airway, B: breathing, C: circulation ), einschließlich Volumenzufuhr, Antibiotika etc. Parallel müssen wichtige Informationen aus der Vorgeschichte erfragt werden, da sie unmittelbare Konsequenzen für die Behandlung haben. Diese umfassen: F mütterliche Anamnese: pränatale Labortests und Ultraschalluntersuchungen (intrauterine Wachstumsverzögerung, Makrosomie, Hydrops, anatomische Auffälligkeiten); mütterliche mikrobiologische Abstrichuntersuchungen, Ergebnis des Gruppe-B- Streptokokken-Screenings (Konsequenz: Antibiotikagabe); Erkrankungen und Komplikationen der Schwangerschaft, z. B. Amnioninfektionssyndrom, genitale Herpeseffloreszenzen, Gestationsdiabetes (nachfolgend Blutzuckerkontrollen gemäß der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF, [19]); Drogenabusus oder Medikation während der Schwangerschaft, insbesondere Benzodiazepine, Opiate, Antidepressiva (Drogenscreening aus Urin der Mutter/Mekonium des Kindes); Eigenanamnese, Familienanamnese (Stoffwechselerkrankungen, Konsanguinität, Fehl- oder Totgeburtenneigung), F Geburtsanamnese: Gestationsalter, Geburtsmodus, mekonium-/bluthaltiges Fruchtwasser, Plazentalösung, Zeitpunkt des Blasensprungs und ggf. Komplikationen, F unmittelbare Perinatalperiode: postnatale Anpassung, Trinkverhalten, Körpergewichtsverlauf, ggf. Ergebnisse des Stoffwechselscreenings, Zeitpunkt und Umstände der klinischen Verschlechterung. Differentialdiagnosen Zustandsbild eines sekundär verfallenden Neugeborenen : Infektion / early onset sepsis? Kritischer Herzfehler (Ductusabhängig)? Aspiration? Stoffwechseldefekt? Intox? Pneu/Spannungspneu?? D Führende Differenzialdiagnose bei sekundärer Zustandsverschlechterung des Neugeborenen ist bis zum Beweis des Gegenteils die Sepsis. Je nach Alter des Neugeborenen bei Beginn der klinischen Symptomatik wird gemäß internationaler Definition in early-onset sepsis (EOS; Lebenstage 0 bis 7) und late-onset sepsis (LOS; Lebenstage 8 bis 90) unterschieden. Es bleibt jedoch anzumerken, dass sich die EOS ausschließlich in den ersten 72 Lebensstunden manifestiert, in der überwiegenden Mehrzahl in den ersten 24 Lebensstunden. Die gefühlte Definition des Übergangs von EOS zu LOS nach 72 Lebensstunden entspricht eher der Dynamik der Kolonisation der Haut (und des Darms) mit Erregern des LOS-Spektrums. Ein wesentlicher Unterschied zwischen EOS und LOS besteht dementsprechend im Erregerspektrum. Als ursächliche EOS-Patho- gene kommen in erster Linie Erreger des weiblichen Urogenitaltrakts in Betracht, insbesondere Gruppe-B-Streptokokken (GBS; 42 50%) und Escherichia coli (18 29%; [11, 14, 17]). Late-onset sepsis wird durch Pathogene verursacht, die frühzeifestgelegt und in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden. Leitsatz 2. Wie in jeder Notfallsituation müssen auch bei sekundärer Zustandsverschlechterung eines Neugeborenen räusch feststellen. Leistenpulse sind beidseits schwach palpabel. [Normwerte für Atemfrequenz 40 50/ min, Herzfrequenz /min, Blutdruck 65 75/40 50 mmhg (als Anhalts-

Brenner 2 1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Lübeck 2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden 3

7 Fazit Basismassnahmen! richtiges Equipment - Maske, Respirator! Platz im Fahrzeug Quelle:

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