ADHS- Subtypen & ihre Komorbiditäten im Erwachsenenalter - update 2010 A -

Transkript

1 ADHS- Subtypen & ihre Komorbiditäten im Erwachsenenalter - update 2010 A - Vortrag von Dr. Lucien NICOLAY Freitag, den 24. September im Treff- adhs ADHD- Awareness- week 2010

2

3 1. Prävalenz Lebensspanne ADHS- Prävalenz bei Kindern je nach Diagnose- Kriterien und Erhebungsinstrument (weltweit): DSM: 5-10%; ICD: 1-3% ADHS remiyert kaum: bei 60% der ADHS- Kinder setzt sich die Symptoma\k im Jugend- und Erwachsenenalter fort => lebenslange chronische Krankheit ADHS- Prävalenz im Erwachsenenalter (DSM): 3,4% - 4,4% (Kessler u.a. 2006; Fayyad u.a., 2007)

4 2. Prävalenz & Subtypen 2 Typen im Kindesalter: Zappelphilipp & Hans- Guck- in- die- Lug (H. Hoffmann 1848) G. S\ll beschrieb 1902 eine Kohorte von leicht erregbaren, schwer zu steuernden und motorisch unruhigen Jungen trotz ausreichender elterlicher Fürsorge Erste Hälge des 20. Jhdt: Minimale zerebrale Dysfunk\on (hier: ungesteuertes impulsives Verhalten und motorische Hyperak\vität)

5 DSM- II (APA 1968): Hyperkine\sche Reak\on des KA DSM- III (APA 1980): Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit oder ohne Hyperak\vität Aufmerksamkeitsstörung und HyperakIvität werden fortan als gleichrangige Symptom- komplexe bewertet! DSM IV- TR (APA 2000): 3 Typen, d.h.: kombinierter/misch- Typ (314.01/F90.0) vorwiegend unaufmerksamer Typ (314.00/F98.8) vorwiegend hyperak\v- impulsiver Typ (314.01/ F90.1) N.B.: wenn (teil- )remiyert => kombi!

6 In der ICD- 10 (WHO 1991) entspricht die Einfache Störung von Ak\vität und Aufmerksamkeit (F90.0) dem Mischtypus im DSM- IV- TR und die Hyper- kine\sche Störung des Sozialverhaltens wird als eigene Störungseinheit geführt (F90.1). Im Erwachsenenalter entspricht letzteres eher der Diagnose ADHS und dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2) Typen und Prävalenz bei Erwachsenen in klinischen KollekIven nach Grevet u.a. (2006) sowie Sobanski (2008) Kombinierter Typus: 50% - 65% Unaufmerksamer Typus: 35% - 50% Hyperak\v- impulsiver Typus: unter 5%

7 Wich\g: Entwicklungsbedingter Diagnosewechsel (vgl. Nicolay, ppt 2009; nach Lahey u.a. 2005, Barkley u.a. 2008, Todd u.a. 2008) vom KA zum JA: Hyperak\v- impulsiv => kombiniert & vom JA zum EA: kombiniert => unaufmerksam d.h.: geringe bis mäßige Subtypenstabilität von 11% - 30% im Entwicklungsverlauf; so umfasst also der unaufmerksame Typus im EA Personen, die im KA hyperak\v waren. Diese entwicklungsbedingte Veränderung der Symptoma\k kann bei der Anwendung der Kriterien, die eigentlich für Schulkinder gedacht waren, nicht abgebildet werden. Wich\g für Neuauflagen des ICD- 10 und DSM- V!

8 Probleme mit DSM- V (Barkley, 2009)

9 Weitere Probleme mit DSM- V Erfordert das Augreten der Symptome in mehreren Umgebungen, was den Bedarf an Eltern- Lehrer- Vereinbarungen erfordert Staudessen die Berichte von beiden zusammenführen und die Geschichte der Beeinträch\gung über verschiedene Umgebungen anwenden Keine Erfordernis für die Bestä\gung von anderen Dennoch ist dies wegen der zu geringen Meldung von Symptomen sehr wich\g, wenn Jugendliche und junge Erwachsene bis Ende 20/Anfang 30 untersucht werden Beeinträch\gung ist nicht definiert (durchschniuliche Personennorm anwenden) Eintriusalter von 7 Jahren ist nicht validiert Eintriu im Kindesalter verwenden etwa 16 Jahre

10 Beste neue Symptome für Erwachsene 1. Lässt sich durch äußerliche Reize häufig leicht ablenken (DSM- IV) 2. Trifft Entscheidungen häufig impulsiv (EF) 3. Hat häufig Probleme, Ak\vitäten oder Verhalten einzustellen, wenn er es tun sollte (EF) 4. Beginnt häufig ein Projekt oder eine Aufgabe, ohne die Anweisungen sorgfäl\g durchzulesen oder ihnen aufmerksam zuzuhören (EF) 5. Hat häufig schlechtes Durchhaltevermögen bei Versprechen oder Verpflichtungen, die anderen möglicherweise gemacht wurden (EF) 6. Hat häufig Probleme damit, Dinge in ihrer rich\gen Reihenfolge zu tun (EF) 7. Höhere Tendenz, ein Kragfahrzeug sehr viel schneller zu fahren als andere (übermäßiges schnelles Fahren (EF)) [Bei Nichxahrern dieses Item ersetzen durch: Haben häufig Schwierigkeiten, sich mit Freizeitbeschägigungen oder Dingen, die Spaß machen, ruhig zu beschägigen. ] 8. Hat häufig Schwierigkeiten, bei Aufgaben oder Spielen die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten (DSM op\onal) 9. Hat häufig Probleme bei der Organisa\on von Aufgaben und Ak\vitäten (DSM op\onal) Cutoff wären entweder 4 der ersten 7 oder 6 aller oben aufgeführten Items Das Eintreten der Symptome führt zu einer Beeinträch\gung in der Kindheit bis zur Adoleszenz (< 16)

11 DSM- Subtypen versus forschungsbasierte Subtypen (Barkley, 2009) DSM- Subtypen Kombiniert Unaufmerksam Hyperak\v- impulsiv Kombinierter Typ ohne Störung des Sozialverhaltens Kombinierter Typ mit früher Störung des Sozialverhaltens 20-45%+ Psychopath 20%

12 DSM- Subtypen versus forschungsbasierte Subtypen (Barkley, 2009) DSM- Subtypus Hyperak\v- impulsiv Entwickeln sich in kombinierte Typen 90%+ Fälle im Vorschul- alter mit nur ODD (opposi\onellem Verhalten) Bleiben kombinierte Typen unter dem Schwellenwert Aufgrund der Verwechslung durch Eltern von ADHS- mit ODD Symptomen entwächst ADHS

13 DSM- Subtypen versus forschungsbasierte Subtypen (Barkley, 2009) DSM- Subtypus Unaufmerksam Vorher kombinierte Typen Kombinierte Typen unterhalb der Schwelle Schleppendes kogni\ves Tempo 30-50% Als immer kombinierte Typen betrachten Als mildere kombinierte Typen betrachten Als qualita\v unterschied- lichen Typus betrachten

14 ADHS - Unaufmerksamer Typ (n. Barkley, 2009) Mit Symptomen, die nicht typisch für den kombinierten Typ sind: hängt Tagträumen nach, verwirrt, starrt hypoak\v, langsame Bewegungen, lethargisch, motorisch und kogni\v schleppend lässt sich leicht verwirren, geis\g neblig Langsam, Fehleranfälligkeit bei Reak\onss\l & Verarbeitung weniger fähig, relevante Hinweise aus der Umgebung bei der Ausführung von Aufgaben zu verwenden** Schlechte Konzentra\on oder selek\ve Aufmerksamkeit langsamere Reak\onszeiten, mehr Auslassungsfehler** im Gegensatz zum ADHS- kombi- Typus ist der schleppende S\l situa\onsübergreifend** Fehlerhages Abrufen - Langzeitgedächtnis (?) Sozial zurückhaltend oder zurückgezogen Keine motorischen Inhibi\onsprobleme oder Impulsivität* wenn überhaupt, sind sie eher übermäßig gehemmt** Wenig Hinweise auf Exeku\vfunk\onsdefizite* *Solanto, M. V. et al. (2007). Journal of Abnormal Child Psychology, 35, *Milich, R. et al. (2001). Clinical Psychology: Science and PracAce, 8, **Derefinko, K. J. et al. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36,

15 ADHS: Unaufmerksamer Typ mit SCT (n. Barkley, 2009) Begleiterkrankung: Zeigen selten Aggression oder Opposi\onelle oder dissoziale Störung Geringeres Ausmaß an Stress in Bezug auf Kindererziehung Höheres Risiko für Angstsymptome Möglicherweise höheres Risiko für Depression (?) Größere Sorgen der Eltern in Bezug auf Schulversagen Gleichmäßig beeinträch\gt bei Schulleistungen Aber ADHS ist eine Störung der Leistung, während SCT (Sluggish Cogni\ve Tempo) eine Störung der Genauigkeit ist Größere Häufigkeit von Mathema\kstörungen bei SCT (?) Angst und Lernstörung stärker in der Familienanamnese (?)

16 3. Subtypen & Komorbiditäten Überblick zu Übersicht & Studie von E. Sobanski (2010): Im EA sind der kombinierte und der unauf- merksame Subtyp von klinischer Relevanz. Bei beiden Subtypen: hohe Lebenszeit- Gesamt- Prävalenz (LZP 81 zu 77%) weiterer komorbider psychischen Störungen/psychiatrischer Erkrankungen: Depressive Episoden: LZP 55 zu 63% Angsterkrankungen: LZP 39 zu 43%, besonders Soziale Phobie (19 zu 17%)

17 Beim kombinierten Subtyp eine zweifach höhere Prävalenz v. Suchterkrankungen (48 zu 23%) (Hierzu ppt von Nicolay; CePT, 14. April 2010) Keine subtypenspezifische Einschränkungen im psychosozialen Leistungsniveau; beide weisen ähnlich hohe Beeinträch\gungen in allen Lebens- bereichen auf: höhere Scheidungsrate, schlechtere Schulabschlüsse, weniger Ausbildungsabschlüsse, höhere Arbeitslosen- quoten im Vgl. zu gesunden Kontrollpersonen

18 Nach rezenten Studienergebnissen: Differenzielle Zuordnung von Persönlichkeitsdimensionen und P.störungen zu verschiedenen Symptomclustern der ADHS Nach neuropsychologischen Untersuch.ergebnissen: 1. Kogni\ver Subtyp der ADHS mit Störungen der exeku\ven Funk\onen 2. Delay- Aversions- Typ mit mo\va\onalen Defiziten & Störungen der Fähigkeit zum Belohnungs- aufschub & langfris\ger Verhaltensplanung

19 4. Subtypen & Persönlichkeitsstruktur Untersuchungen miuels 5- Faktoren- Modell nach Costa & McCrae (Nigg u.a. 2002, Retz u.a. 2004, Jacob u.a. 2007) oder Cloningers biosozialen Persönlichkeitsmodell (Anckarseter u.a. 2006, Jacob u.a. 2007, Salagado u.a. 2009, Faraone u.a. 2009) belegen bei ADHS- Erwachsenen affek\ve Labilität, verminderte Selbstverfügbarkeit, selbstunsicher- vermeidendes bzw. unternehmungslus\ges & begeisterungsfähiges Verhalten.

20 Im Vgl. zu gesunden Kontrollpersonen miuels 5FM: erhöhte Neuro\zismuswerte (affek\ve Labilität, emo\onale Robustheit, gefühlsmäßige Empfindlichkeit & Ansprechbarkeit) sowie erniedrigte Werte für Gewissenhagigkeit (Impulskontrolle, umsich\ges Handeln, Ordnungsliebe, Pflichtbewusstsein, Leistungsstreben, Selbstverfügbarkeit) Auf Subtypenniveau: Korrela\on des Symptomclusters Aufmerksamkeits- störungen mit geringer Gewissenhagigkeit & Neuro\zismus Neuro\zismus ist ebenfalls, aber weniger ausgeprägt, mit Hyperak\vität & Impulsivität assoziiert. Hyperak\vität & Impulsivität geht mit niedrigeren Werten für soziale Verträglichkeit einher.

21 Im Vgl. zu gesunden K.personen miuels Cloningers Temperament- & Charakterdimensionen: Konsistent höhere Werte für novelty seeking, und harm avoidance sowie eine verminderte self- directedness. In der Subtypenanalyse: Beim Kombi- Typ: höhere Werte f. novelty seeking sowie niedrige Werte für coopera\veness im Vgl. zum unaufmerksamen Typ. Tendenziell mehr harm avoidance beim unaufmerksamen Typ i. Vgl. zum Kombi- Typ Hyperak\vität korreliert stark mit novelty seeking ; Aufmerksamkeitsstörungen dagegen mit harm avoidance (Angst vor Bestrafung)

22 Zusammenfassend (im Klartext) findet man bei Aufmerksamkeitsstörungen mangelnde internale Kontrollüberzeugungen, wenig planvolle Lebens- & Arbeitsweise, geringes Leistungs- streben, geringere Selbstverfügbarkeit sowie Ängstlich- keit, emo\onale Verletzbarkeit, Irritabilität, geringere Stressresistenz, soziale Unsicherheit, selbstunsicher- vermeidendes Verhalten; - dagegen bei Hyperak\vität sowie Impulsivität abenteuer- & unternehmenslus\ges, risikofreudiges & begeisterungsfähiges Verhalten sowie ak\ve Suche nach neuen S\muli.

23 Weiter zu erforschen bleiben die Gründe für den inversen Zusammenhang zwischen der Persönlichk.dimension coopera\veness, d.h. sozial erfolgreiches verträgliches Verhalten, & Hyperak\vität sowie der Zusammenhang zwischen Hyperak\vität- Impulsivität und dissozialem Verhalten. (Hypothesen aus dem Publikum????) Die interpersonellen und psychosozialen Konsequenzen der hyperak\v- impulsiven Symptoma\k sind evident!

24 5. Subtypen & Persönlichkeitsstörungen Hohe Komorbidität von ADHS & Persönlichkeitsstörungen Bis 60% der Pa\enten mit ADHS nach Barkley (2008), Jacob (2007), Sobanski (2006) Rezente deutsche Studien: Bei ADHS- Pa\enten erhöhte Prävalenz von Cluster- B (Borderline, Narziss\sche, Histrionische PS): 25-30% & Cluster- C: unsicher- vermeidende PS bei 18% & zwanghage PS bei 17% Unaufmerksamer Subtyp: mehr Cluster- C Kombinierter Subtyp: mehr Cluster- B

25 N.B.: In USA bei kombiniertem Typus: 20-25% an\soziale PS gut belegt (Manuzza, 1997) Bei Kindern mit diesem Subtyp zeigen sich im EV früh Störungen des Sozialverhaltens,und anschließend der Übergang in Delinquenz und/oder dissoziale PS. Prädiktoren des ungüns\gen Entwicklungsverlaufs: Hoher Schwergrad der hyperak\v- impulsiven Problema\k, früher Beginn des dissozialen Verhaltens, komorbide LRS oder niedriger verbaler IQ, Zurückweisung durch Gleichaltrige, hoher Family Adversity Index, hier: geringe Qualität der E- K- Beziehungen, geringe Familienkohäsion, chronische Familienkonflikte sowie geringer sozioökonomischer Status.

26 6. Neuropsychologische Subtypen Vergleichsstudien: Bei ADHS- Kindern gut belegt sind die Störungen der exeku\ven Funk\onen, Funk\onen, die bei Planung, Organisa\on, zielgerichtete Durch- führung von Handlungsabläufen, wie Reak\ons- inhibi\on (z.b. variablere Reak\onszeiten), Arbeitsgedächtnis, Störungen verschiedener Aufmerksamkeitsleistungen (Dauer, Fokus, Wechsel/ Set- Shiging, Ablenkbarkeit) Effektstärken im miuleren Bereich (0,6-0,8), d.h. es gibt auch Überschneidungen mit gesunden Kindern. (s. Lijƒt u.a. 2005, Frazier u.a. 2004, Halperin zu.a. 2008; Hervey u.a. 2004, Fischer u.a. 2008)

27 Weiterhin konsistent belegt ist die Kon\nuität der neuropsychologisch nachge- wiesenen Störungen von Aufmerksamkeits- leistungen und exeku\ven Funk\onen im Erwachsenenalter; die Stabilität der Defizite korreliert mit dem Verlauf der Symptoma\k. Subgruppenvergleiche bei Kindern (n. Sobanski, 2010): Nicht in allen Untersuchungen findet man ein stärker beeinträch\gtes Arbeitsgedächtnis, ein langsameres Arbeitstempo, eine geringere Beeinträch\gung der Reak\onsinhibi\on bei dem unaufmerksamen Subtyp i. Vgl. zu dem kombinierten.

28 Bei bis zu 80% der ADHS- Kinder Leistungs- beeinträch\gungen in 1 Exeku\v- oder Aufmerksamkeitsfunk\on; bei bis zu 55% in 2; bei bis zu 36% in 3 und bei bis zu 21% in vier oder mehr Funk\onen beeinträch\gt sind. D.h. aber auch, dass viele unbeeinträch\gt sind! Subgruppenvergleiche bei Erwachsenen (n. Sobanski, 2010): Keine subtypenbezogene Leistungs- unterschiede bezüglich Wahrnehmungstempo, Daueraufmerksamkeit, Aufmerksamkeitsteilung, Interferenzlkontrolle, verbale Flüssigkeit, Arbeitsgedächtnis, Reak\onsinhibi\on.

29 Folge dieser Widersprüche: Aktuelle neuropsychol. Störungsmodelle gehen von einem Subtyp MIT und einem OHNE Störung der exeku\ven Funk\onen aus. Endophänotypenansatz: Familienuntersuchungen belegen, dass Angehörige von ADHS- Kindern mit beeinträch\gungen der exeku\ven Funk\onen ebenfalls korrespondierende Beeinträch\gungen aufweisen; Angehörige von ADHS- Kindern ohne exeku\ve Funkt.störungen zeigen ebenfalls eine ungestörte exeku\ve Leistungsfähigkeit. Des Weiteren...

30 Da ebenfalls ein Subtyp ohne Beeinträch\gungen in kogni\ven Verarbeitungsprozessen nachgewiesen wurde gilt heute vermehrt die Dual- Pathway- Hypothese der ADHS von Sonuga- Barke (2003ff): Es gibt demnach den exekuiven Subtypus und den Delay- Aversion- Subtypus der Störung. Dieser sog. Mo\va\onstypus ist gekennzeichnet durch Vermeidung von Belohnungsaufschub & der Orien\erung des Verhaltens hin zu kurzfris\ger Verstärkung zuungunsten von Belohnungsaufschub & langfris\ger Verhaltensplanung; er ist bei 15% bis 56% der ADHSler vertreten, unabhängig von Beeinträch\gungen der exeku\ven Funk\onen oder Aufmerksamkeitsleistungen.

31 Bei den Angehörigen dieser ADHS- Gruppe mit Delay- Aversion leidet die Fähigkeit zur Selbstorganisa\on, findet man vermehrt Sensa\on Seeking, Überak\vität, Unauf- merksamkeit und Funk\onsbeeinträch\gungen in Situa\onen mit geringer kurzfris\ger Verstärkerintensität (Langeweile). In unseren psychoeduka\cen & psychotherapeu\schen Interven\onen bei Jugendlichen und Erwachsenen müssen wir diese Gruppe stärker berücksich\gen!

32 7. Bei ADHS gestörte ExekuIvfunkIonen Brown, Th.E. (2008): 6 Cluster von Exeku\vfunk\onen arbeiten prinzipiell in verschiedenen Kombina\onen zusammen & können ebenfalls in unterschied- lichen Kombina\onen gestört sein: 1. Ac\va\on 2. Focus 3. Effort 4. Emo\on 5. Memory 6. Ac\on

33 1. Ac\va\on: Organizing, priori\zing & ac\va\ng to work 2. Focus: Focusing, sustaining & shiging auen\on to task 3. Effort: Regula\ng alertness, sustaining effort & processing speed 4. Emo\on: Managing frustra\on & modula\ng emo\ons 5. Memory: U\lizing working memory & accessing recall 6. Ac\on: Monitoring & selfregula\ng ac\on

34 8. Neuropsychol.: ADHS vs. Borderline Herpertz S.C. (2010): Ungefähr 15% aller ADHS- Erwachsenen erfüllen auch die diagnos\schen Kriterien einer BPS (Borderline- Persönlichkeits Störung); die Beziehung zwischen beiden Störungen ist noch nicht geklärt: Ist BPS eine Komplika\on von ADHS; Sind es wirklich 2 verschiedene Krankheits- einheiten (echte Komorbidität)? Gibt es eine gemeinsame Ä\ologie? (Antworten sind therapierelevant!)

35 Evident ist: Die im Zusammenhang mit ADHS augretenden zwischenmenschlichen Schwierigkeiten erschweren eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung. Die Differenzial- diagnos\k zwischen beiden Störungen ist anspruchsvoll aufgrund von überlappenden Problemen in Affektregula\on & Impulskontrolle und sollte deshalb eine neuropsychologische Untersuchung vor allem inhibitorischer Funk\onen einschließen. DifferenzialdiagnosIk ADHS- BPS =>>>>>>>>>>

36 ADHS Aufmerksamkeitsdefizit Desorganisiertheit Hyperak\vität Impulsivität Affek\ve Labilität Unzufriedenheit, Langeweile Erregbarkeit, Wutausbrüche Stressintoleranz Konflikuräch\ge Beziehungen Hohe Komorbidität mit affek\ven Störungen (& Sucht) BPS Impulsivität Affek\ve Instabilität Dysphorie, Langeweile, Leere Erregbarkeit, Wutausbrüche Stressintoleranz Instabilität in Beziehungen Hohe Komorbid. mit Sucht- & affek\ven Störungen Selbstschädigendes Verhalten Suizidversuche & - drohungen Iden\tätsstörung

37 Gruppenvergleich von Lampe u.a. 2007: reine ADHs, reine BPS, beide Störungen, gesunde Kontrollpersonen hinsichtlich: 1. Inhibi\on präpotenter Reak\onen (Go/ No- Go) 2. Motorische Inhibi\on bereits ini\ierter Handlungsreak\onen (Stopp- Signal) 3. Inhibi\on interferierender Reak\onen (Konflikt) 4. Aufmerksamkeitsshiging (Orien\erung) 5. Daueraufmerksamkeit (Alertness) 6. Arbeitsgedächtnis ADHS- Diagnos\k: WURS & CAARS, plus Impulsiveness- Scale (Barrau) & State- Trait- Anger

38 Leider keine Subgruppenanalyse! Trotzdem bestä\gen die Ergebnisse, dass eine beeinträch\gte Fähigkeit zur Inhibi\on (längere Reak\onszeiten; fehlerhage Regula\on von Ak\vität & Anstrengung) ein wich\ges Merkmal von erwachsenen Pa\enten mit ADHS, nicht aber mit BPS darstellt. Die BLS- Gruppe unterschied sich hinsichtlich exeku\ver Funk\onen nicht von Gesunden; Ausnahme: bei affek\vem Stress! Neuropsychologische Diagnos\k hilg also, die Entscheidung zu treffen, welche der beiden Störungseinheiten vorliegt, oder ob beide vorliegen. Bei Borderline mit ausgeprägter Impulsivität sollte zusätzlich an ADHS gedacht werden.

39 QUELLEN / FACHLITERATUR Persönlichkeitsstörungen Theorie & Therapie (14. Jahrgang) 1/2010. Themenheg: ADHS- Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperak\vitätsstörung Stuugart: Schauauer Retz, W. & Klein R.G. (2010). Auen\on- Deficit- Hyperac\vity- Disorder (ADHD) in Adults. Basel: Karger Nigg, J.T. (2009). What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why. Guilford Press/Routledge. UK Pliszka, S.R. (2009). Trea\ng ADHD and Comorbid Disorders. Guilford Press/Routledge. UK

40 Merci fir Äer ausdauernd Opmierksamkeet! Dr. paed. Lucien NICOLAY ADHD- Awareness- week 24. September 2010