ERLÖSE UND ABRECHNUNG AM KUM 2020

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT ERLÖSE UND ABRECHNUNG AM KUM 2020 PAT1 Patienten und Abrechnung PAT3 - Medizincontrolling

2 INHALTSVERZEICHNIS 1. VORSTELLUNG DER ABTEILUNG PAT 3. ADMINISTRATIVER PATIENTENPROZESS 4. STATIONÄRE ENTGELTE 4.1 DRG 4.2 PEPP 4.3 ZUSATZENTGELTE 4.4 FALLPRÜFUNG 4.5 KENNZAHLEN 4.6 TEILSTATIONÄR 5. AMBULANTE ENTGELTE 5.1 HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG 5.2 AMBULANTES OPERIEREN UND SONDERABRECHNUNGEN 2 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

3 ORGANIGRAMM ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT STAND Stabsstelle EDV/Datenschutz Lutz Wallmeier Stellvertretung Stephan Jeromin Johann Paulus Datenschutz-/IT-Sicherheitsbeauftragter Stabsstelle Projekte Katharina Schmidt Referat PAT 1 Patienten und Abrechnung Daniel Stamm Stellvertretungen Elke Sailer-Kreutz Kommissarische Abteilungsleitung Prof. Dr. med. Helmut Ostermann Stellvertretung Edeltraud Widl Referat PAT 2 Archiv Renate Blum Stellvertretung Ramona Huber Sekretariat Marion Schettler Referat PAT 3 Medizincontrolling Dr. med. Matthäus Bauer Stellvertretung Dr. med. Hans-Peter Hartgen Telefonzentrale Stephanie Gutwein Stellv. Markus Schlemer Empfang Großhadern Diana Gigacher Stellv. Ursel Johanning Archiv GH Renate Blum Stellv. Ramona Huber MC für die Kostenträger Dr. med. Hans-Peter Hartgen International Patient Office Alexander Straka Stellv. Dagmar Schob Patientenaufnahmen GH: Tobijas Schmitt, Stellv. Sandra Stahlmann IN: Jürgen Wenninger, Stellv. Hauke Dose Archiv IN Ramona Huber Stellv. Renate Blum MC für den Vorstand Dr. med. Matthäus Bauer Abrechnung Ambulant: Ramona Glück, Stellv. Markus Bura Stationär: Elke Sailer-Kreutz, Stellv. Christine Brandl Privatliquidation Nicole Klemm Stellv. Katrin Engelhardt MC für die Kliniken Dr. med. Matthäus Bauer (komm.) Fallprüfung Edit Weber Stellv. Sandra Roth MC für die Kodierung PD Dr. med. Sandra Reilich Leitung KFK konservativ Lavinia Mihailescu Leitung KFK operativ n.n

4 ADMINISTRATIVER PATIENTENPROZESS 4 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

5 ADMINISTRATIVER PATIENTENPROZESS Entgelte Aufnahme Verlauf Entlassung Kodierung Abrechnung Archivierung Prüfung Verhandlung und Vereinbarung der Entgelte Aufnahme der Patienten Überwachung der Kodierung der Patientenfälle Abrechnung der Leistungen Archivierung der med. Unterlagen/Patientenakte Prüfung der korrekten Abrechnung (MDK) 5

6 DIE WESENTLICHE FRAGE BEI DER AUFNAHME DES PATIENTEN AMBULANT ODER STATIONÄR? Wer ist zuständig für die Festlegung der Aufnahmeart? Gemäß der Dienstanweisung Dokumentation in der Medizin der klinische Bereich: Bei Aufnahme erfolgt die Prüfung der richtigen Aufnahmeart (ambulant / AOP / teilstationär / stationär) und der korrekten Fachbereichszuordnung. Dies ist den jew. Mitarbeitern der Patientenaufnahme mitzuteilen. 6

7 BEHANDLUNGSVERTRAG (INKL. EINWILLIGUNGEN) downloadcenter/6010-vertraege/index.html

8 WAHLLEISTUNG ARZT UND UNTERKUNFT 8

9 WAHLLEISTUNG UNTERKUNFT Leistungen Campus Großhadern Preis Einbettzimmer ohne Bad 102,49 Einbettzimmer mit Bad 107,85 Zweibettzimmer ohne Bad 54,09 Zweibettzimmer mit Bad 60,75 Einbettzimmer Wahlleistungsstation Großhadern Zweibettzimmer Wahlleistungsstation Großhadern Leistungen an beiden Standorten 152,00 85,00 Preis Begleitperson, nicht medizinisch notwendig 51,13 Begleitperson, Liege, nur Campus Innenstadt 40,90 Leistungen Campus Innenstadt Preis Augenklinik Einbettzimmer mit Bad 122,48 Augenklinik Zweibettzimmer mit Bad 71,83 Chirurgie Einbettzimmer mit Bad 97,52 Chirurgie Zweibettzimmer mit Bad 51,11 Psychiatrie Einbettzimmer (C0) 150,00 Psychiatrie Zweibettzimmer (C0) 75,00 Psychiatrie Einbettzimmer mit Bad 92,25 Psychiatrie Zweibettzimmer mit Bad 50,12 Leistungen Campus Innenstadt Gynäkologie/Geburtshilfe Einbettzimmer mit Bad Gynäkologie/Geburtshilfe Einbettzimmer ohne Bad Gynäkologie/Geburtshilfe Zweibettzimmer mit Bad Gynäkologie/Geburtshilfe Zweibettzimmer o. Bad Preis 62,98 56,17 20,50 15,95 Innere Medizin Einbettzimmer mit Bad 66,39 Innere Medizin Einbettzimmer ohne Bad 60,70 Innere Medizin Zweibettzimmer mit Bad 25,07 Innere Medizin Zweibettzimmer ohne Bad 21,66 Kinderspital Einbettzimmer mit Bad 61,85 Kinderspital Einbettzimmer ohne Bad 56,15 Kinderspital Zweibettzimmer mit Bad 19,38 Kinderspital Zweibettzimmer ohne Bad 15,95 Mund-Kiefer-Gesichtschir. Einbettzimmer mit Bad Mund-Kiefer-Gesichtschir. Einbettzimmer o. Bad Mund-Kiefer-Gesichtschir. Zweibettzimmer m. Bad Mund-Kiefer-Gesichtschir. Zweibettzimmer o. Bad 88,41 82,71 43,12 39,71

10 EINE AUSWAHL VON LEISTUNGEN DES DEUTSCHEN GESUNDHEITSSYSTEMS ambulant Ambulantes Operieren Apotheke teilstationär Sonderverträge stationär Psychiatrie Belegärzte 10

11 STATIONÄRE ENTGELTE DRG 11 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

12 KUM für Führungskräfte Seminar 2 Erlöse und Abrechnung FB_6_ FALLPAUSCHALE 12

13 DRG = FALLPAUSCHALE. WAS IST EINE FALLPAUSCHALE? Pauschale bedeutet: Erstattung der durchschnittlichen Behandlungskosten als fester Betrag, (theoretisch) unabhängig von der Verweildauer. Eine deutsche Spezialität: jährlich neue Berechnung anhand der Durchschnittskosten von ca. 250 Kalkulationshäusern Folge: Häuser, deren Kosten höher sind als die sich am Durchschnitt orientierende Pauschale, müssen ihre Kosten senken (oder sie machen Verluste)

14 KONSEQUENZEN DER FALLPAUSCHALEN Durch die jährliche Neuberechnung der Durchschnittskosten führen alle Ersparnisse eines Jahres zum Sinken der Fallpauschale zwei Jahre später. Ergebnis: Hamsterrad-Effekt

15 DRG FALLPAUSCHALEN GELTEN FÜR ALLE STATIONÄREN PATIENTEN GKV (gesetzlich) PKV (privat) Unversichert, Selbstzahler ambulant Poliklinikvertrag Teilstationär, AOP GOÄ GOÄ / DKG-NT stationär DRG DRG + Wahlleistung DRG 15

16 DRGS FASSEN ÄHNLICHE FÄLLE IN GRUPPEN ZUSAMMEN Diagnosis Related Groups bisher nur stationäre Patienten seit 30 Jahren in vielen Ländern im Einsatz Zusammenfassung ähnlicher Fälle bzgl. medizinischer Daten sämtlicher Kosten, inkl. Medikamente, Operationen, etc. 16

17 VORTEIL: DAS DRG SYSTEM ERLAUBT EINE LEISTUNGSBEZOGENE ABRECHNUNG: DAS GELD FOLGT DER LEISTUNG Leistungsabrechnung Produktbeschreibung Behandlungsqualität Benchmarking Vergleich von Behandlungsstrategien Leistungsplanung 17

18 NACHTEIL: VERDICHTUNG Verweildauerverkürzung und Verlagerung in den ambulanten Bereich Bettenabbau und Klinikschließungen Leistungsverdichtung 18

19 DAS STATIONÄRE BUDGET IST IM WESENTLICHEN DURCH FALLPAUSCHALEN BESTIMMT 19

20 DRG SYSTEMENTWICKLUNG IN 13 GENERATIONEN DRGs gesamt bewertet unbewertet Zusatzentgelte gesamt bewertet unbewertet Kalkulationsbasis für 2019 Krankenhäuser 282 davon Universitätsklinika 12 20

21 WORKFLOW DER KODIERUNG Zuständig Aufnahmediagnose eingeben Ärzte Notaufnahme, Station Prozeduren eingeben Ärzte OP, Intensiv, Funktion, Station Diagnosen eingeben Ärzte OP, Intensiv, Funktion, Station Prozeduren anhand OP-Bericht überprüfen Dokumentationsassistenz Diagnosen anhand Akte überprüfen Kodierfachkraft DRG überprüfen, optimieren und freigeben Kodierfachkraft und DRG-Beauftragter 21

22 KUM für Führungskräfte Seminar 2 Erlöse und Abrechnung FB_6_ DER GROUPER 22

23 VOM BEHANDLUNGSFALL ZUR DRG Hauptdiagnose Nebendiagnosen Alter Verweildauer Geburtsgewicht Beatmungszeit Entlassungsart Eingriffe ein-/beidseitig Revisionseingriff? Früh-Reha? Komplexbehandlung? Grouper A04D F18B F46A G13Z G21C I41Z O02A Q60B 0902Z 23

24 IM DRG SYSTEM BESTIMMT DIE HAUPTDIAGNOSE WESENTLICH DIE FALLPAUSCHALE DRG A DRG G DRG R PRÄ MDC Transplantation Beatmung GVHD SZ-Sammlung Hauptdiagnose 1 J / N Hauptdiagnose 2 J / N Die Hauptdiagnose ist wegweisend für DRG Eine falsche HD ist nicht mehr korrigierbar durch übrige Kodierung 24

25 NEBENDIAGNOSEN HABEN EINEN SCHWEREGRAD, DER FESTLEGT, MIT WELCHER GEWICHTUNG SIE IN DIE DRG EINFLIESSEN CCL (complication & comorbidity level) PCCL Komplikationen/ Komobiditäten Stufe 0 bis 4 Schweregrad einer Nebendiagnose Ca Diagnosen schweregradrelevant (CCL > 0) Kodierung nur bei Aufwand 5/6 schwerste 4 äußerst schwere 3 schwere 2 mäßige 1 leichte 0 keine 25 PCCL (patient complication & comorbidity level) = Komplexität der Nebenerkrankungen Stufe 0 bis 6 Berechnung aus allen CCL-Werten

26 ÖKONOMISCHE BEDEUTUNG PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 PCCL 5,6 nie erlösrelevant nie erlösrelevant nur selten erlösrelevant hochgradig erlösrelevant in besonderen Fällen erlösrelevant 26

27 WIE KOMME ICH ZU PCCL 4? Patientin mit Ovarialkarzinom zur konservativen Behandlung Hauptdiagnose Ovarialkarzinom C56 Nebendiagnose keine PCCL 0 DRG N60B 0, ,26 27

28 WIE KOMME ICH ZU PCCL 4? Patientin mit Ovarialkarzinom zur konservativen Behandlung, mit chronischer Nierenkrankheit Stadium IV Hauptdiagnose Ovarialkarzinom C56 Nebendiagnosen Chronische Nierenkrankheit Stadium IV N18.4 PCCL 1 DRG N60B 0, ,26 28

29 WIE KOMME ICH ZU PCCL 4? Patientin mit Ovarialkarzinom zur konservativen Behandlung, mit chronischer Nierenkrankheit Stadium IV und retroperitonealer Metastasierung Hauptdiagnose Ovarialkarzinom C56 Nebendiagnosen Chronische Nierenkrankheit Stadium IV N18.4 Nebendiagnosen Sek. bösartige Neubildung des Retroperitoneums C78.6 PCCL 2 DRG N60B 0, ,26 29

30 Patientin mit Ovarialkarzinom zur konservativen Behandlung, mit chronischer Nierenkrankheit Stadium IV, retroperitonealer Metastasierung und Metastasen in der Pleura Hauptdiagnose Ovarialkarzinom C56 Nebendiagnosen Chronische Nierenkrankheit Stadium IV N18.4 Nebendiagnosen Sek. bösartige Neubildung des Retroperitoneums C78.6 Nebendiagnosen Sek. bösartige Neubildung der Pleura C78.2 PCCL 3 DRG N60B 0, ,26 30

31 Patientin mit Ovarialkarzinom zur konservativen Behandlung, mit chronischer Nierenkrankheit Stadium IV, retroperitonealer Metastasierung und Metastasen in der Pleura mit malignem Erguss Hauptdiagnose Ovarialkarzinom C56 Nebendiagnosen Chronische Nierenkrankheit Stadium IV N18.4 Nebendiagnosen Sek. bösartige Neubildung des Retroperitoneums C78.6 Nebendiagnosen Sek. bösartige Neubildung der Pleura C78.2 Nebendiagnosen Pleuraerguß bei anderenorts klassifizierten Krankheiten J91 PCCL 4 DRG N60A 1, ,85 31

32 PFLEGERELEVANTE CO-MORBIDITÄT Vorhandensein eines Tracheostomas Versorgung eines Tracheostomas Sauerstoffbedarf, O2-Substitution, Messung der O2-Sättigung Multiresistente Erreger Mechanische Komplikationen durch Implantate / Transplantate Transfusionsunverträglichkeit Fieberkrämpfe Blutung aus dem Atemwegen Harninkontinenz mit Bezeichnung (Überlauf-, Reflex-, Dranginkontinenz) Dekubitus Meläna 32

33 DRGS SIND IN MDC NACH ORGANSYSTEMEN GEGLIEDERT MDC B C D E O P Q R S T U Z Bezeichnung Erkrankungen des Nervensystems Erkrankungen des Auges HNO-Erkrankungen Erkrankungen des Respirationstrakts Schwangerschaft und Geburt Neugeborene Erkrankungen des Blutes, der blutbildenden Organe Neubildungen (hämatologische und solide) HIV Infektionen und parasitäre Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen Sonstige Erkrankungen 33

34 SCHRITT 2 PRE-MDC: BEATMUNGS-DRGS SIND DIAGNOSEUNABHÄNGIG Basisdaten MDC Partition Basis-DRG Schweregrad DRG Sonstige Daten Pre- MDC chirurgisch Chirurgische DRG 5 4 Hauptdiagnose 23 MDC sonstige Sonstige DRG 3 DRG Prozeduren Fehler- DRG medizinisch Medizinische DRG

35 SCHRITT 3 PARTITION: DER CHIRURGISCHE EINGRIFF IST WESENTLICH BEI DER DRG BESTIMMUNG Basisdaten MDC Partition Basis-DRG Schweregrad DRG Sonstige Daten Pre- MDC chirurgisch Chirurgische DRG 5 4 Hauptdiagnose 23 MDC sonstige Sonstige DRG 3 DRG Prozeduren Fehler- DRG medizinisch Medizinische DRG

36 SCHRITT 4 KOMORBIDITÄTEN: SPIELEN BEI VIELEN DRGS EINE ROLLE Basisdaten MDC Partition Basis-DRG Schweregrad DRG Sonstige Daten Pre- MDC chirurgisch Chirurgische DRG 5 4 Hauptdiagnose 23 MDC sonstige Sonstige DRG 3 DRG Prozeduren Fehler- DRG medizinisch Medizinische DRG

37 KUM für Führungskräfte Seminar 2 Erlöse und Abrechnung FB_6_ DER ERLÖS 37

38 DAS RELATIVGEWICHT Faktor mit dem die mittleren Fallkosten berechnet werden können Bundeseinheitliche Festlegung Verhältnis aller anderen Leistungen dazu berechenbar Die Summe der Relativgewichte in Deutschland ist konstant!!! 38

39 LANDESWEITER BASISFALLWERT = ERLÖS PRO CM-PUNKT = Baserate = Basisfallpreis Preis pro Relativgewicht Festlegung auf Landesebene Landesbasisfallwert 2017 in Bayern: 3.350,50 Landesbasisfallwert 2018 in Bayern: 3.442,48 Landesbasisfallwert 2019 in Bayern: 3.533,70 Landesbasisfallwert 2020 in Bayern: 3.660,92 39

40 BEISPIEL: B70-ER GRUPPE (DRGs aus Fallpauschalenkatalog 2019: B70-er Basis-DRG Behandlung des akuten Schlaganfalls) DRG Partition Text Bew.Relation B70A M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierender Diagnose 2,407 B70B M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte 1,930 B70C M Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std., mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Std. 1,654 B70D B70E M M Apoplexie ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Stunden oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse 1,266 1,546 B70F M Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose, ohne systemische Thrombolyse 1,078 B70G M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls oder mit anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 0,997 B70H M Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 0, B70I M Apoplexie, ein Belegungstag 0,333

41 BEISPIEL: B70-ER GRUPPE (DRGs aus Fallpauschalenkatalog 2019: B70-er Basis-DRG Behandlung des akuten Schlaganfalls) DRG Partition Text Bew.Relation B70A M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierender Diagnose 2,407 B70B M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte 1,930 B70C M Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std., mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Std. 1,654 B70D B70E M M Apoplexie ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Stunden oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse 1,266 1,546 B70F M Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose, ohne systemische Thrombolyse 1,078 B70G M Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls oder mit anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 0,997 B70H M Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 0, B70I M Apoplexie, ein Belegungstag 0,333

42 42

43 CMI (CASE MIX INDEX) Casemix-Index = CMI arithmetisches Mittel aller erbrachten Relativgewichte (berechnet aus Case mix / Fallzahl), durchschnittlicher Erlös/Fall Der CMI sagt etwas über die durchschnittliche Fallschwere aus 43

44 PFLEGEENTGELT Ab dem Jahr 2020 werden die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser aus den DRG- Fallpauschalen ausgegliedert und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Die Ausgangsgrundlage für die Ermittlung des Pflegebudgets ist die Summe der im Vorjahr für das jeweilige Krankenhaus entstandenen pflegebudgetrelevanten Pflegepersonalkosten. Kann der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert aufgrund einer fehlenden Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2020 noch nicht berechnet werden, sind für die Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die Bewertungsrelationen aus dem Pflegeerlöskatalog mit 146,55 Euro zu multiplizieren. *Aufgrund der aktuellen Lage bzgl. des Corona Virus und der Umsetzung des COVID-19- Krankenhausentlastungsgesetzes, erhöht sich der Pflegeentgeltwert von auf 185,00 ab dem Aufnahmedatum

45 KUM für Führungskräfte Seminar 2 Erlöse und Abrechnung FB_6_ DIE VERWEILDAUERN 45

46 ABSCHLÄGE BEI VERLEGUNG UND KURZER LIEGEDAUER SOWIE ZUSCHLÄGE BEI LANGLIEGERN Untere Grenzverweildauer regelt, ab wann der volle Erlös gezahlt wird Obere Grenzverweildauer regelt, ab wann Zuschläge gezahlt werden Mittlere Verweildauer regelt bei Verlegungen, wer wie viel bekommt 46

47 DRG FALLPAUSCHALE UGVD ABSCHLÄGE UND OGVD ZUSCHLÄGE Kurzlieger Normallieger Langlieger Vergütung

48 FEHLBELEGUNGSPOTENZIAL UND PRÜFUNGEN Kurzlieger Normallieger Langlieger Vergütung

49 IM MODELL SCHNEIDET DIE KOSTENKURVE DIE ERLÖSKURVE AUF HÖHE DER MVD Kosten Abschläge + Zuschläge DRG-Erlös ugvd mgvd ogvd Verweildauer 49

50 50 DRG Pa rtitio n B70A M B70B M B70C M B70D M Bezeichnung 6) Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden oder IntK > 392 / 368 / - Punkte, mit komplizierender Diagnose oder IntK > 392 / 368 / - Punkte Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std., mit komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Std. Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. Apoplexie ohne neurologische Bewertungs relation bei Hauptabteil ung Bewertungs relation bei Hauptabteil ung und Belegheba mme Mittle re Verw eildauer 1) Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertung srelation) 1,298 7,8 2 0, ,117 0,148 Verlegu ngsfallpaus chale 2,366 11,4 3 0, ,145 x 1,846 8,8 2 0, ,146 x 1,590 8,4 2 0, ,132 0,168 Ausnahme von Wiederauf nahme 4)

51 PEPP 51 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

52 PEPP DEGRESSION UND STUFEN PA14B PEPP 2019 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen und andere Störungen, Alter < 65 Jahre, 1 1,2829 ohne komplizierende Konstellation, ohne hohe Therapieintensität, ohne erhebliche 2 1,1907 Pflegebedürftigkeit 3 1, , , , , , ,0172 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT 10 MÜNCHEN 0,9925 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT 11 UND UNTERNEHMENSSTEUERUNG 0, ,9431

53 PEPP-SYSTEMATIK 53

54 ERGÄNZENDE TAGESENTGELTE ET01 OPS Version 2019 Bewertungs ET Bezeichnung ETD - relation / OPS-Kode OPS-Text Tag ET02 1) ET04 ET05 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen: 1:1- Betreuung ET Mehr als 6 bis zu 12 Stunden pro Tag 1,1997 ET Mehr als 12 bis zu 18 Stunden pro Tag 1,9173 ET Mehr als 18 Stunden pro Tag 2,9756 Intensivbehandlung bei psychischen und ET Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und psychosomatischen Störungen Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit mindestens 3 Merkmalen Intensive Betreuung in einer Kleinstgruppe bei psychischen und/oder psychosomatischen Störungen und/oder Verhaltensstörungen bei Kindern oder Jugendlichen Einzelbetreuung bei psychischen und/oder psychosomatischen Störungen und/oder Verhaltensstörungen bei Kindern oder Jugendlichen mit 3 Merkmalen ET a Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 4 Merkmalen ET b Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 5 oder mehr Merkmalen Intensive Betreuung in einer Kleinstgruppe bei psychischen und/oder psychosomatischen Störungen und/oder Verhaltensstörungen bei Kindern oder Jugendlichen 0,1810 0,2268 0,2569 ET Mehr als 8 bis zu 12 Stunden pro Tag 0,5809 ET Mehr als 12 bis zu 18 Stunden pro Tag 0,8787 ET Mehr als 18 Stunden pro Tag 1, Einzelbetreuung bei psychischen und/oder psychosomatischen Störungen und/oder Verhaltensstörungen bei Kindern oder Jugendlichen ET Mehr als 8 bis zu 12 Stunden pro Tag 1,4546 ET Mehr als 12 bis zu 18 Stunden pro Tag 2,0838 ET Mehr als 18 Stunden pro Tag 3,2447

55 ZUSATZENTGELTE 55 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

56 ZUSATZENTGELTE Voraussetzungen Auftreten bei mehreren DRGs Leistung genau definierbar selten, ohne feste Zuordnung zu DRG hohe Kosten Schieflage bei der Leistungserbringung 56

57 Blut- und Plasmaprodukte Palliativ Antimykotika Zytostatika Pflege Apparaturen Diagnostik Verfahren Antikörper Zytostatika (25) Medikamente Wachstums- Faktoren Small molecules 57

58 ZUSATZENTGELTE Beispiel: ZE142 Clofarabin (2019) ZE142 Gabe von Clofarabin, parenteral Applikation von Medikamenten, Liste 3: Clofarabin, parenteral ZE ) j0 10 mg bis unter 20 mg 1.300,42 ZE j1 20 mg bis unter 30 mg 2.275,73 ZE j2 30 mg bis unter 40 mg 3.251,04 ZE j3 40 mg bis unter 50 mg 4.226,36 ZE j4 50 mg bis unter 60 mg 5.201,67 ZE j5 60 mg bis unter 70 mg 6.176,98 ZE j6 70 mg bis unter 80 mg 7.152,30 ZE j7 80 mg bis unter 100 mg 8.452,71 ZE j8 100 mg bis unter 120 mg ,34 ZE j9 120 mg bis unter 140 mg ,96 ZE ja 140 mg bis unter 160 mg ,59 ZE jb 160 mg bis unter 180 mg ,22 ZE jc 180 mg bis unter 200 mg ,84 ZE jd 200 mg bis unter 220 mg ,47 ZE je 220 mg bis unter 240 mg ,09 ZE jf 240 mg bis unter 260 mg ,72 ZE jg 260 mg bis unter 280 mg ,35 ZE jh 280 mg bis unter 320 mg ,18 ZE jj 320 mg bis unter 360 mg ,43 ZE jk 360 mg bis unter 440 mg ,10 ZE jm 440 mg bis unter 520 mg ,61 ZE jn 520 mg bis unter 600 mg ,11 ZE jp 600 mg bis unter 760 mg ,45 ZE jq 760 mg bis unter 920 mg ,46 ZE jr 920 mg bis unter mg ,47 ZE js mg bis unter mg ,31 ZE jt mg bis unter mg ,82 ZE ju mg bis unter mg ,33 ZE jv mg oder mehr ,84 58

59 ZUSATZENTGELTERFASSUNG AM KUM URSPRÜNGLICH DEZENTRAL dezentral Abgabe auf Station aus dem Bestand Menge wird gescannt man muss wissen, was man scannen soll Gefahr der Unterdokumentation 59

60 ZUSATZENTGELTERFASSUNG AM KUM: ZENTRAL zentral Bestellung über ZENZY Software die ausgegebene Menge wird erfasst man geht davon aus, dass bestellte Ware auch verabreicht wird Gefahr der Überdokumentation Ausnahme: Immunglobuline weiterhin dezentral (bitte scannen!) 60

61 NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN (NUB) Gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG sollen die Vertragsparteien nach 11 für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 noch nicht sachgerecht vergütet werden können und die nicht gemäß 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Finanzierung ausgeschlossen worden sind, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbaren. Vor der Vereinbarung einer gesonderten Vergütung (für das Folgejahr; Anm. d. Verf.) hat das Krankenhaus bis spätestens zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach 9 eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann. 61

62 NUB-GENEHMIGUNGSVERFAHREN DURCH DAS INEK Die Prüfergebnisse werden in vier Kategorien (Status 1-4) dargestellt. Status 1 Status 2 Vereinbarung Status 3 bearbeitet Status 4 Verfahrens werden Diese Methoden/Leistungen erfüllen die Kriterien der NUB-Vereinbarung und können gemäß 1 Abs. 1 der NUB-Vereinbarung für das Jahr 2014 mit einem krankenhausindividuellen Entgelt gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG vereinbart werden. Diese Methoden/Leistungen genügen den Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht, die eines krankenhausindividuellen Entgelts gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG ist nicht zulässig. Diese Methoden/Leistungen konnten innerhalb der festgesetzten Frist nicht vollständig werden, daher ist die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG ist nicht zulässig. Bei diesen Methoden/Leistungen sind die übermittelten Informationen im Sinne des nach 6 Abs. 2 KHEntgG unplausibel oder nicht nachvollziehbar. Für diese Anfragen liegen entsprechend keine Informationen nach 6 Abs. 2 KHEntgG vor. Gemäß der aktualisierten Verfahrenseckpunkte vom wurden die anfragenden Krankenhäuser darauf hingewiesen, dass für mit Status 4 ausgewiesene Methoden/Leistungen gemäß 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG in begründeten Einzelfällen krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart können, soweit noch keine Budgetvereinbarung für das jeweilige Jahr vorliegt. 62

63 EINZELKOSTENÜBERNAHME

64 FALLPRÜFUNG 64 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

65 DIE DOKUMENTATION IST IMMER ENTSCHEIDENDER FÜR DIE ERLÖSSICHERUNG GEWORDEN. 65

66 DER MDK Ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (nicht der Krankenhäuser). Prüft die Abrechnungen der Krankenhäuser. Ist umlagefinanziert (d.h. Pauschale pro Versichertem), die einzelne Prüfung kostet die Kasse nichts (außer dem Risiko der Aufwandspauschale). 66

67 FEHLBELEGUNGSPOTENZIAL UND PRÜFUNGEN SPARZIEL 1: DIE KURZLIEGER (~ 43% DER PRÜFUNGEN) Kurzlieger Normallieger Langlieger Vergütung

68 FEHLBELEGUNGSPOTENZIAL UND PRÜFUNGEN SPARZIEL 1: DIE KURZLIEGER Originalzitate aus den Anfragen des MDK Hätte die Behandlung nicht in einem kürzeren Zeitraum erfolgen können? Waren alle stationären Behandlungstage gerechtfertigt? Überprüfen Sie die Behandlungsnotwendigkeit am präinterventionellen Tag 68

69 FEHLBELEGUNGSPOTENZIAL UND PRÜFUNGEN SPARZIEL 2: DAS LANGLIEGERPROBLEM (~20 % DER PRÜFUNGEN) Kurzlieger Normallieger Langlieger Vergütung

70 FEHLBELEGUNGSPOTENZIAL UND PRÜFUNGEN SPARZIEL 2: DAS LANGLIEGERPROBLEM Originalzitate aus den Anfragen des MDK Waren alle stationären Behandlungstage gerechtfertigt? Überprüfen Sie ob der diagnostische und therapeutische Prozess nicht hätte schneller erfolgen können Prüfen Sie, ob eine medizinische Indikation für die lange Verweildauer bestand, oder ob organisatorische Gründe einen derart langen Behandlungsprozess bewirken? 70

71 DOKUMENTATION, DOKUMENTATION, DOKUMENTATION Vorsicht vor Einträgen in der Kurve, wie z.b.: Patient langweilt sich, will heim, ist ständig beim Rauchen verdämmernde Kurve, fehlende Einträge von Pflege und Ärzten in den letzten Tagen 71

72 Anfrage / Einwand der Krankenkasse Stufe 1 Stufe 2: In der Klinik Stufe 3: Zentrales MC Stufe 4 Rechtsanwalt + zentrales MC MDK-Begehung vor Ort oder Unterlagen an MDK/PKV Dissens oder Einwand der Kasse Widerspruch gegen das Gutachten der Krankenkasse Keine Einigung mit der Krankenkasse Revision, ggf. Vorbereitung Gerichtsverfahren Keine Einigung mit der Krankenkasse Klageverfahren 72

73 FALLPRÜFUNG KENNZAHLEN Fallprüfung Anfragen % % % % Durchgeführte Prüfungen

74 KOMMENDE ÄNDERUNGEN DURCH MDK-REFORMGESETZ 2020 ( GESETZ FÜR BESSERE UND UNABHÄNGIGERE PRÜFUNGEN ) Aufgrund des Reformgesetztes gibt es u.a. folgende Änderungen: Organisatorische Lösung des Medizinischen Dienst (MD) von den Krankenkassen Eine einheitliche quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus von 12,5% der abgerechneten Fälle Sanktionen/Strafzahlungen für Krankenhäuser, wenn der Medizinische Dienst (MD) zu einem negativen Prüfergebnis kommt Ausschluss von nachträglichen Rechnungskorrekturen durch Krankenhäuser Aufrechnungsverbot für Krankenkassen Einführung einer Verpflichtung zum Erörterungsverfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäuser, bevor ein Klageweg beschritten wird Zeitliche Anpassungen der Fristen in der Prüfverfahrensvereinbarung Monate Anfragefrist für die Krankenkasse nach Rechnungseingang bei der Kasse 16 Wochen Frist für Krankenhäuser bzgl. der Unterlagenübermittlung an den MD Eingang des Leistungsentscheides der Krankenkasse innerhalb von 13 Monaten Anmerkung: Aufgrund der Umsetzung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes gibt es übergangsweise Änderungen bei Fristen und Quoten. Diese sind hier nicht aufgeführt. 74

75 TEILSTATIONÄR 75 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

76 TEILSTATIONÄR 2020

77 AUSGANGSLAGE Am KUM werden teilstationäre Leistungen im großen Umfang erbracht. Es gibt keine einheitliche Definition, welche Leistungen teilstationär sind. Die am KUM gültige Definition stammt vom Die Definition aus 2001 brachte keine gute Lösung, weil sie keine klaren Kriterien (z.b. ICD, OPS, Alter, Verweildauer) beinhaltet, mit welchen eine teilstationäre Leistung kodiert und ausgewertet werden kann. Es wurden weitere Definitionen für bestimmte Leistungsbereiche vereinbart. Am erstellte der MDK Bayern im Auftrag der DAK eine große Begutachtung tagesstationärer Leistungen des KUM. Die Abgrenzung ambulant zu teilstationär wird bei der Übernahme komplexerer Leistungen im Rahmen des Hochschulambulanzvertrags (ambulanter Bereich) zunehmend schwierig. So sind gerade die Patienten, die wegen Art, Schwere und Komplexität in der Hochschulambulanz betreut werden oft solche, die auch unter die Definition von teilstationär fallen könnten.

78 AMBULANTE ENTGELTE HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG 78 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

79 HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG GESETZLICHE GRUNDLAGEN 117 SGB V HOCHSCHULAMBULANZEN - NEUE RECHTSLAGE AB DEM (1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in 75 Absatz 3 genannten Personen 1. in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie 2. für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen, ermächtigt. In den Fällen von Satz 1 Nummer 2 kann die ambulante ärztliche Behandlung nur auf Überweisung eines Facharztes in Anspruch genommen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren die Gruppe derjenigen Patienten, die wegen Art, Schwere oder Komplexität der Erkrankung einer Versorgung durch die Hochschulambulanzen bedürfen. Sie können zudem Ausnahmen von dem fachärztlichen Überweisungsgebot in den Fällen von Satz 1 Nummer 2 vereinbaren. Kommt eine Einigung bis zum 23. Januar 2016 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Bundesschiedsamt nach 89 Absatz 4 innerhalb von drei Monaten festgelegt. ( ) (2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten im Rahmen des für Forschung und Lehre erforderlichen Umfangs sowie für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanzen bedürfen. Für die Vergütung gilt 120 Abs. 2 bis 4 entsprechend. 79

80 HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG GESETZLICHE GRUNDLAGEN 120 SGB V VERGÜTUNG AMBULANTER KRANKENHAUSLEISTUNGEN (1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach 76 Absatz 1a erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. (2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. 3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation. 80

81 HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN GRUNDVERTRAG UND VERGÜTUNGSVEREINBARUNG (HSA) 81

82 HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN GRUNDVERTRAG AB : DIFFERENZIERUNG IN FUL UND ASK SGB V, 117 (1): Hochschulambulanzen Grundvertrag: 2 Patientenzugang Überweisungserfordernis bei Fällen nach 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 (ASK). Ausnahme bei Folgekontakten zum gleichen Behandlungsfall innerhalb der nächsten drei Folgequartale (beginnend nach dem Quartal des ersten Patientenkontaktes) 82

83 WICHTIGE ÄNDERUNGEN IM GRUNDVERTRAG - FALLFÜHRUNG 4 Behandlungsfall Absatz 1 (1) Ein Behandlungsfall ist die gesamte Untersuchung und Behandlung derselben Ambulanzdiagnose desselben Patienten während desselben Kalendervierteljahres zulasten derselben Krankenkasse in einer HSA desselben Universitätsklinikums. (2) Beim Übergang der Behandlung zum nächsten Kalendervierteljahr wird die Weiterbehandlung in demselben Universitätsklinikum als neuer Behandlungsfall gewertet. (3) Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine Zeit lang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb derselben HSA im selben Kalendervierteljahr wegen derselben oder einer anderen Krankheit behandelt wird. (4) Eine Mitbehandlung derselben Krankheit durch eine andere HSA desselben Universitätsklinikums löst keinen eigenen Behandlungsfall aus. 83

84 WICHTIGE ÄNDERUNGEN IM GRUNDVERTRAG - FALLFÜHRUNG Umsetzungshinweise 1. Beauftragung eines KLAUs, sofern der Mitbehandler einen geeigneten Klinischen Auftrag anbietet Hinweis: Anmeldung darf keinen separaten Fall anlegen 2. Mitgabe des Überweisungsscheins Muster 06 für den Patienten zur Abgabe in der Anmeldung im konsultierten/beauftragten med. Bereich des Klinikums 84

85 WICHTIGE ÄNDERUNGEN IM GRUNDVERTRAG - DOKUMENTATION 6 Abrechnung und Dokumentation Absatz 3 (5) Die Diagnoseangaben setzen sich aus der Information über die Ambulanzdiagnose sowie über die mitbehandelten Diagnosen zusammen. (6) Abrechnungsrelevante Prozeduren sind zu kodieren. (7) Ambulanzdiagnose ist die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Behandlung des Patienten in der ärztlichen Hochschulambulanz maßgeblich ist. (8) Eine mitbehandelte Diagnose ist eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Ambulanzdiagnose besteht oder sich während der Behandlung in der ärztlichen Hochschulambulanz entwickelt hat und die das Patientenmanagement beeinflusst hat. (9) Die Diagnoseangaben haben auch Angaben zur Diagnosesicherheit zu enthalten. 85

86 WICHTIGE ÄNDERUNGEN IM GRUNDVERTRAG - DOKUMENTATION Umsetzungshinweise Diagnosen- und Prozedurenerfassung in KAS und Bearbeitung des Prüfreports Fehlende Diagnosen werden dem verantwortlichen Oberarzt der Ambulanz zur Bearbeitung gemeldet. 86

87 VERGÜTUNGSVEREINBARUNG (HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG) - ENTGELTAUFSTELLUNG Nr. Kat. Ü- Schein Dokum.- erfordernis Bezeichnung Ca. prog. Fälle Pauschale 1. FuL Nein ICD (& ggf. OPS) Allgemeine Fallpauschale (2020) 186,45 (2021) 190,18 2. FuL Nein ICD Sonderpauschale externe Laboreinsendungen (2020) 75,00 (2021) 76,50 3. FuL Nein ICD & OPS Sonderpauschale Onkologie (Ambulante Leistungen bei onkologisch-hämatologischen Erkrankungen; Strahlentherapeutische Leistungen; Gabe von Radionukliden) (2020) 850,00 (2021) 867,00 4. FuL Nein ICD & OPS Sonderpauschale LDL-Apherese 245 (2020) 9.270,00 (2021) 9.455,40 5. FuL Nein ICD & OPS Sonderpauschale Stereotaxie 563 (2020) 7.000,00 (2021) 7.140,00 6. ASK Ja Spezielle ICD Sonderpauschale für spezielle Indikation (ALS, MS, seltene neuromuskuläre Erkrankungen, Endokrinologie, HIV, Hep C, Immundefekte, Autoinflammationssyndrom, Rheumatologie) Summe (2020) 412,00 (2021) 420,24 87

88 WEITERE INFORMATIONEN ZUM HOCHSCHULAMBULANZVERTRAG Anwenderinformationen (Verteilung der Informationen über mehrere Wege: z.b. QM, DRG-B, Klinikdirektoren, Klinikumskonferenz) 1. Anwenderinformation: Neuer HSA Vertrag ab Anwenderinformation zur Behandlung von Patienten in den Hochschulambulanzen: Beschreibung des Vorgehens zur Fallführung und Dokumentation 3. Anwenderinformation: Beschreibung des KV-Prüfreports Kontakt bei Fragen Referat Patienten und Abrechnung Sachgebiet Ambulante Abrechnung Leitung Referat: Daniel Stamm Leitung Sachgebiet: Ramona Glück Ambulante Entgelte: Edeltraud Widl 88

89 AMBULANTES OPERIEREN UND SONDERABRECHNUNGEN 89 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT

90 115B SGB V AMBULANTES OPERIEREN IM KRANKENHAUS (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren 1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, 2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind bis zum 31. Dezember 2000 die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 sowie die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 92 Abs. 1 Satz 2 und den 136 bis 136b zu berücksichtigen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. (2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß ( 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. (3) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zu Stande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Bundesschiedsamt nach 89 Abs. 4 festgesetzt. Dieses wird hierzu um Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft in der gleichen Zahl erweitert, wie sie jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vorgesehen ist (erweitertes Bundesschiedsamt). Das erweiterte Bundesschiedsamt beschließt mit einer Mehrheit von zwei Dritteln der Stimmen der Mitglieder. 112 Abs. 4 gilt entsprechend. (4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen. Abrechnung nach EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) über Einzelleistungen 90

91 BG-ABRECHNUNG ABRECHNUNG VON ARBEITSUNFÄLLEN ÜBER DIE UV-GOÄ Die Allgemeine Heilbehandlung ist in der Regel angebracht bei z.b.: Schnittverletzungen, Schürfungen, Prellungen ohne Verletzungen der tieferen Binnenstrukturen Distorsionen der Daumen- oder Fingergelenke ohne schwerwiegende weitere Verletzungen Distorsionen der Sprunggelenke ohne oder nur mit geringer Aufklappbarkeit des Sprunggelenkes Nagelkranzfrakturen Die Besondere Heilbehandlung ist die fachärztliche Behandlung einer Unfallverletzung, die wegen Art oder Schwere besondere unfallmedizinische Qualifikation verlangt. Knochenbrüche Offene und tiefe Weichteilverletzungen Nerven- oder Sehnenverletzungen Schwere Quetschungen oder Zerrungen von Gelenken Arztberichte (D13, Verlaufsberichte) für die Abrechnung wichtig 91

92 AMBULANTE SONDERVERTRÄGE - BEISPIELE Heilmittel Behandlung von Patienten mit angeborenen und dauerhaft erworbenen Blutgerinnungsstörungen Mukoviszidose Enzymersatztherapie bei lysosomalen Speicherkrankheiten Stoffwechselsondertherapie bei angeborenen Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien bei Kindern und Jugendlichen Schlaflabor vorstationär IV-Verträge IV Kopfschmerz IV Schwindel IV Repromed IV Rückenintensivprogramm DMP Asthma Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung, Gendiagnostik und Früherkennungsmaßnahmen von Ratsuchenden mit familiärer Belastung für Brust- und/ oder Eierstockkrebs Palliativversorgung Erwachsene 92 Palliativversorgung Kinder

93 93 ABTEILUNG FÜR PATIENTENMANAGEMENT