Das DRG-System - Zusatzentgelte und NUB

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1 Das DRG-System - Zusatzentgelte und NUB Dr. Matthäus Bauer, MBA Referat PU/5 Medizincontrolling Klinikum der Universität München

2 Warum Zusatzentgelte? G60E: Zytostatika- und Restaufwand Ösophagus-CA (46) Magen-CA (154) Kolon-CA (552) Rectosigmoid/ Rectum-CA (271) Restaufwand Zytostatikaaufwand 2004 DRG-Researchgroup Münster 2

3 Zusatzentgelte Voraussetzungen: Auftreten bei mehreren DRGs Leistung genau definierbar selten, ohne feste Zuordnung zu DRG hohe Kosten Schieflage bei der Leistungserbringung 3

4 Palliativ 155 Zusatzentgelte 2013 Blut- und Plasmaprodukte (12) Antimykotika Zytostatika Pflege Apparaturen Antikörper Medikamente Zytostatika (25) Small molecules Diagn Verfahren Wachstums- Faktoren 4

5 Welche Zusatzentgelte gibt es? Es gibt zwei Arten von Zusatzentgelten (ZE): ZE60 ZE Zusatzentgelte mit einer bundeseinheitlichen Vergütung (Anlagen 2 und 5) Zusatzentgelte mit krankenhausindividueller Vergütung (Anlagen 4 und 6) Vereinbarung der Menge, Entgelte fest Vereinbarung von Menge und Entgelt 2013: 89 bewertete ZE (+3) 2013: 66 ZE ohne Bewertung (+2) 5

6 Zusatzentgelte Beispiel: ZE82 Rituximab 6

7 Zusatzentgelte Besonderheiten Applikation von Medikamenten ZE ) e0 200 mg bis unter 350 mg ZE ) e1 350 mg bis unter 500 mg ZE e2 500 mg bis unter 750 mg ZE e3 750 mg bis unter mg ZE e mg bis unter mg ZE e mg bis unter mg Applikation von Medikamenten ZE ee mg bis unter mg ZE ef mg bis unter mg ZE eg mg bis unter mg ZE eh mg bis unter mg ZE ej mg bis unter mg ZE ek mg und mehr Kindersplitts geringe Mengen nur für best. Altersgruppen Schwellenwerte Nur für einen bestimmten Verbrauch kommt ein ZE zur Abrechnung, darunter und darüber trägt das Krankenhaus die Kosten ( Selbstbeteiligung ) 7 7

8 Selbstbeteiligung am Beispiel des DE-Ballons ZE137 ZE b.ba ZE b.bb ZE b.bc ZE b.bd Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Ein medikamentefreisetzender Ballon an anderen Gefäßen Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamentefreisetzende Ballons an anderen Gefäßen Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Drei medikamentefreisetzende Ballons an anderen Gefäßen Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Vier und mehr medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen 198, , , ,19 8

9 Abrechnungsregeln für bewertete ZE Mehrerlöse bei Arzneimitteln und Medikalprodukten Mindererlöse bei Arzneimitteln und Medikalprodukten 25% zurück 75% Mehrerlös 100% zurück geplant erreicht geplant erreicht ZE-Budget ZE-Budget 9

10 Neue Zusatzentgelte 2013 ZE Bezeichnung war 2012 Medikamente ZE 135 Vinflunin NUB Status 1 ZE Plerixafor NUB Status 1 ZE Romiplostim NUB Status 1 ZE Eculizumab NUB Status 1 ZE Gabe von Blutgerinnungsfaktoren neu! Verfahren ZE136 Med. freisetzende Ballons Koronargefäße ZE ZE137 Med. freisetzende Ballons andere Gefäße NUB Status 1 ZE138 Neurostimulatoren Einkanal mit Sondenimplantation ZE ZE139 Neurostimulatoren Einkanal ohne Sondenimplantation ZE ZE140 Neurostimulatoren Mehrkanal mit Sondenimplantation ZE ZE141 Neurostimulatoren Mehrkanal ohne Sondenimplantation ZE

11 Dynamik der ZE (Irinotecan) Dosisklassen 2010 Erlös 2010 Erlös 2011 Erlös 2012 Erlös mg bis unter 300 mg 534,47 gestrichen 300 mg bis unter 400 mg 761,70 gestrichen 400 mg bis unter 500 mg 953,00 529,95 gestrichen 500 mg bis unter 600 mg 1.220,64 675,78 gestrichen 600 mg bis unter 700 mg 1.450,70 796,76 gestrichen 700 mg bis unter 800 mg 1.646,74 921,69 gestrichen 800 mg bis unter 900 mg 1.908, ,90 gestrichen 900 mg bis unter mg 2.137, ,61 gestrichen mg bis unter mg 2.366, ,32 406,45 gestrichen mg bis unter mg 2.596, ,03 445,79 gestrichen mg bis unter mg 2.825, ,74 485,12 gestrichen mg bis unter mg 3.054, ,45 524,46 gestrichen mg und mehr 3.283, ,15 563,79 gestrichen mg bis unter mg 479, mg bis unter mg 525, mg bis unter mg 572, mg bis unter mg 618, mg bis unter mg 665, mg und mehr 711,47

12 Dynamik der ZE (Gemcitabin) Dosisklassen Erlös 2010 Erlös 2011 Erlös 2012 Erlös ,5 g bis unter 4,0 g 768,82 gestrichen 4,0 g bis unter 5,5 g 1.141,02 gestrichen 5,5 g bis unter 7,0 g 1.537,65 gestrichen 7,0 g bis unter 8,5 g 1.922,06 gestrichen 8,5 g bis unter 10,0 g 2.306,47 693,07 gestrichen 10,0 g bis unter 11,5 g 2.690,88 808,58 gestrichen 11,5 g bis unter 13,0 g 3.075,29 924,10 gestrichen 13,0 g bis unter 14,5 g 3.459, ,61 404,94 gestrichen 14,5 g und mehr 3.844, ,12 449,94 gestrichen 19,0 g bis unter 22,0 g 426,87 22,0 g bis unter 25,0 g 490,90 25,0 g bis unter 28,0 g 554,93 28,0 g bis unter 31,0 g 618,96 31,0 g bis unter 34,0 g 682,99 34,0 g und mehr 747,02

13 NEUERUNGEN ZUSATZENTGELTE

14 Vinflunin ZE135 Gabe von Vinflunin, parenteral Applikation von Medikamenten, Liste 5: Vinflunin, parenteral ZE b0 100 mg bis unter 200 mg 765,88 ZE b1 200 mg bis unter 300 mg 1.340,30 ZE b2 300 mg bis unter 400 mg 1.914,71 ZE b3 400 mg bis unter 500 mg 2.489,12 ZE b4 500 mg bis unter 600 mg 3.058,59 ZE b5 600 mg bis unter 700 mg 3.637,95 ZE b6 700 mg bis unter 800 mg 4.212,36 ZE b7 800 mg bis unter 900 mg 4.786,77 ZE b8 900 mg bis unter mg 5.361,19 ZE b mg bis unter mg 6.127,07 ZE ba mg bis unter mg 7.275,90 ZE bb mg bis unter mg 8.424,72 ZE bc mg bis unter mg 9.573,55 ZE bd mg bis unter mg ,37 ZE be mg bis unter mg ,20 ZE bf mg bis unter mg ,02 ZE bg mg bis unter mg ,85 ZE bh mg bis unter mg ,68 ZE bj mg und mehr ,50 Zur Monotherapie bei fortgeschrittenem oder metastasierendem Übergangszellkarzinom des Urothels bei erwachsenen Patienten, nach Versagen einer Cisplatin-haltigen Behandlung. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Vinflunin in Patienten mit einem Performance Status 2 wurden nicht untersucht.

15 PKMS [43-129] vs [130;x] ZE130 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen ZE ZE Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 71 Aufwandspunkte 1.110, Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte 2.229, Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245 Aufwandspunkte a b c d e Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 333 bis 361 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 und mehr Aufwandspunkte

16 Erweiterung von Dosisklassen ZE27 Gabe von Trastuzumab 2012 Applikation von Medikamenten, Liste 1: Trastuzumab, parenteral ZE mg bis unter 150 mg 585,36 ZE mg bis unter 200 mg 836,22 ZE mg bis unter 250 mg 1.087,09 ZE mg bis unter 300 mg 1.337,96 ZE mg bis unter 350 mg 1.588,83 ZE mg bis unter 400 mg 1.839,69 ZE mg bis unter 450 mg 2.090,56 ZE mg bis unter 500 mg 2.341,43 ZE mg bis unter 600 mg 2.675,92 ZE mg bis unter 700 mg 3.177,65 ZE a 700 mg bis unter 800 mg 3.679,38 ZE b 800 mg bis unter 900 mg 4.181,12 ZE c 900 mg bis unter mg 4.682,85 ZE d mg bis unter mg 5.351,83 ZE e mg bis unter mg 6.355,30 ZE f mg bis unter mg 7.358,77 ZE g mg und mehr 8.362, Applikation von Medikamenten, Liste 1: Trastuzumab, parenteral ZE mg bis unter 150 mg 602,04 ZE mg bis unter 200 mg 840,55 ZE mg bis unter 250 mg 1.118,08 ZE mg bis unter 300 mg 1.376,10 ZE mg bis unter 350 mg 1.634,12 ZE mg bis unter 400 mg 1.892,14 ZE mg bis unter 450 mg 2.150,16 ZE mg bis unter 500 mg 2.408,18 ZE mg bis unter 600 mg 2.752,21 ZE mg bis unter 700 mg 3.268,24 ZE a 700 mg bis unter 800 mg 3.784,28 ZE b 800 mg bis unter 900 mg 4.300,32 ZE c 900 mg bis unter mg 4.807,54 ZE d mg bis unter mg 5.504,41 ZE e mg bis unter mg 6.536,49 ZE f mg bis unter mg 7.568,57 ZE27.17 ZE h mg bis unter mg 8.600,64 ZE j mg bis unter mg 9.632,72 ZE k mg bis unter mg ,80 ZE m mg bis unter mg ,40 ZE n mg und mehr ,95

17 Veränderte Dosisklassen 2012 Applikation von Medikamenten, Liste 1: Gemcitabin, parenteral ZE ,0 g bis unter 14,5 g 404,94 ZE ,5 g und mehr 449, Applikation von Medikamenten, Liste 1: Gemcitabin, parenteral ZE ,0 g bis unter 22,0 g 426,87 ZE a 22,0 g bis unter 25,0 g 490,90 ZE b 25,0 g bis unter 28,0 g 554,93 ZE c 28,0 g bis unter 31,0 g 618,96 ZE d 31,0 g bis unter 34,0 g 682,99 ZE e 34,0 g und mehr 747,02 Applikation von Medikamenten, Liste 1: Irinotecan, parenteral ZE mg bis unter mg 406,45 ZE mg bis unter mg 445,79 ZE a mg bis unter mg 485,12 ZE b mg bis unter mg 524,46 ZE c mg und mehr 563,79 Applikation von Medikamenten, Liste 1: Irinotecan, parenteral ZE d mg bis unter mg 479,47 ZE e mg bis unter mg 525,87 ZE f mg bis unter mg 572,27 ZE g mg bis unter mg 618,67 ZE h mg bis unter mg 665,07 ZE j mg und mehr 711,47

18 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 18

19 Innovationen zeitliche Verzögerung Neue Therapie Neuer OPS-Kode Kalkulation Kalkulation Neue DRG Neues ZE

20 Integration von Innovationen Neue Therapie NUB NUB Neuer OPS-Kode Kalkulation Kalkulation Neue DRG Neues ZE

21 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Seit 2005 können zwischen lokalen Vertragspartnern zeitlich begrenzte, fallbezogenen Entgelte vereinbart werden. Voraussetzung: Sachgerechte Kalkulation Methode noch nicht eingepreist. 21

22 Das NUB Verfahren Beginn NUBund Entgelt- Verhandlung* Ende NUB- Verhandlung* Genehmigung Meldung an InEK* Abgabetermin Anfrage Prüfergebnis durch InEK Ende Entgelt- Verhandlung* Abgabetermin Anfrage Prüfergebnis durch InEK *Beispiel 22

23 NUB-Liste 2012 des InEK 23

24 Diese NUBs haben es 2013 geschafft 24

25 Markierung von NUBs 25

26 Erlöse bei NUBs Entgelttarif stationäre Leistungen Uniklinikum Heidelberg 26

27 Unterstützung des NUB-Verfahrens durch die DGHO 27

28 Unterstützung des NUB-Verfahrens durch die DGHO Muster für