Das DRG-System - Zusatzentgelte und NUB Bedeutung für das Budget

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1 Das DRG-System - Zusatzentgelte und NUB Bedeutung für das Budget Helmut Ostermann Klinikum der Universität München

2 Stationäres Budget NUB Teilbudgets werden verhandelt ZE Mengenplanung! DRG Ausgleiche bei Planverfehlung geringer Ausgleich zw. Teilbudgets 2

3 Zusatzentgelte 3

4 DRG-System Quantitative Entwicklung der ZE von 2003 bis unbewertet bewertet

5 Einfluß ZE auf das Budget bis 2004 Maximalversorger A ZE Casemix ZE ZE ZE ZE DRG-Budget ZE ZE 80 Millionen Euro ZE ZE ZE ZE ZE ZE Basisfallwert Regelversorger B Casemix DRG-Budget 60 Millionen Euro Basisfallwert

6 Einfluß der ZE auf Budget ab 2005 Maximalversorger A Casemix Zusatzentgelte Regelversorger B Casemix DRG-Budget 60 Millionen Euro DRG-Budget 60 Millionen Euro Basisfallwert Basisfallwert Landesweiter BFW: ca

7 Abrechnungsregeln für bewertete ZE Mehrerlöse bei Arzneimitteln und Medikalprodukten Mindererlöse bei Arzneimitteln und Medikalprodukten 25% zurück 75% Mehrerlös 100% zurück geplant erreicht geplant erreicht ZE-Budget ZE-Budget 7

8 Zusatzentgelte Voraussetzungen laut InEK: Auftreten bei mehreren DRGs Leistung genau definierbar selten, ohne feste Zuordnung zu DRG hohe Kosten Schieflage bei der Leistungserbringung Besonderheiten: Untere und obere Schwellendosis Kinder- oder Alterssplitts Teilkaskoversicherung mit Selbstbehalt 8

9 Erlösermittlung Zusatzentgelte Preiskalkulation InEK Handbuch Nicht einfach Einkaufspreise, sondern Differenzkostenermittlung, Mehraufwand außerhalb der Streuung einer DRG Leistungsspezifische Berechnungsformel für operative und interventionelle Verfahren, Gabe von Medikamenten oder Blutprodukten, Dialysen und verwandte Verfahren 9

10 Erlösermittlung Zusatzentgelte Preiskalkulation Beispiel Differenzkostenermittlung: Die Kosten eines Medikamentefreisetzenden Koronarstents gehen nur in Höhe der Differenz zu den Kosten der in der Vergleichsgruppe eingesetzten, nicht Medikamente-freisetzenden Koronarstents in die Kalkulation ein. 10

11 Dosisklassen 2010 Erlösdynamik der ZE (Irinotecan) Erlös 2010 Erlös mg bis unter 300 mg 534,47 gestrichen 300 mg bis unter 400 mg 761,70 gestrichen Erlös mg bis unter 500 mg 953,00 529,95 gestrichen 500 mg bis unter 600 mg 1.220,64 675,78 gestrichen 600 mg bis unter 700 mg 1.450,70 796,76 gestrichen 700 mg bis unter 800 mg 1.646,74 921,69 gestrichen 800 mg bis unter 900 mg 1.908, ,90 gestrichen 900 mg bis < mg 2.137, ,61 gestrichen Erlös mg bis < mg 2.366, ,32 406,45 gestrichen mg bis < mg 2.596, ,03 445,79 gestrichen mg bis < mg 2.825, ,74 485,12 gestrichen mg bis < mg 3.054, ,45 524,46 gestrichen mg und mehr 3.283, ,15 563,79 gestrichen Erlös 2014 Erlös 2015 Erlös mg bis < mg 479,47 251,06 217,00 195, mg bis < mg 525,87 275,36 238,00 214, mg bis < mg 572,27 299,65 259,00 233, mg bis < mg 618,67 323,95 280,00 252, mg bis < mg 665,07 348,25 301,00 271, mg und mehr 711,47 372,54 322,00 290,06

12 ZE Erlösänderungen ZE Bezeichnung Preis Preis Preis % - 13,6 % ZE94/ ZE146 ZE84/ ZE147 ZE19 Irinotecan nicht vergleichbar* Thrombozytenkonzentrate Apherese- Thrombozyten + 2,0 % - 1,4 % - 24,2 % bis + 7,8% - 9,4 % +1,4 % - 0,0 % bis + 0,9% ZE40 Filgrastim - 32,9 % - 25,5 % - 27,5 % ZE82/ ZE148 Rituximab iv + 0,9 % + 0,3 % + 0,1 % ZE93 Immunglobulin, polyvalent - 7,2 % - 13,4 % + 0,4 % ZE102 Voriconazol iv + 4,1 % + 0,7 % + 2,6 % * 2013 untere Schwelle höher als obere Schwelle

13 ZE Bezeichnung war 2015 Medikamente ZE NAB-Paclitaxel, parenteral NUB Status 1 ZE Abirateronacetat, parenteral NUB Status 1 ZE Cabazitaxel, parenteral NUB Status 1 ZE Ipilimumab, parenteral NUB Status 1 ZE154 Eculizumab, parenteral ZE ZE155 Ofatumumab, parenteral ZE ZE156 Decitabine, parenteral ZE Verfahren Neue Zusatzentgelte 2016 Onkologie ZE ZE ZE Molekulares Monitoring der Resttumorlast, Identifikation und Herstellung patientenspezifscher Marker Molekulares Monitoring der Resttumorlast, patientenspezifische Quantifizierung Chemosaturations-Therapie mittel perkutaner Leberperfusion NUB Status 1 NUB Status 1 NUB Status 4

14 ZE Palliativmedizin

15 ZE Palliativmedizin

16 ZE PKMS

17 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 18

18 DRG-System mit Kalkulationslücke Nachkodierung Daten- Sammlung neue Verfahren neue DRG neue Medikamente Kalkulation InEK neues ZE neue DRG neuer Punktwert

19 Innovationsintegration Neue Therapie NUB NUB Neuer OPS-Kode Kalkulation Kalkulation Neue DRG Neues ZE

20 NUB-Verfahren innerhalb des NUB-Verfahrens rein ökonomische Prüfung durch das InEK: keine Prüfung auf Zusatznutzen bzw. substitutiven Nutzen Bewertung der NUB-Anträge, ob es sich um ein neues und teures Verfahren handelt Preisfehlanreiz: je höher der Preisunterschied, desto eher Status 1 aufwändiges Verfahren: Anfragen durch jedes KH einzeln für das folgende Kalenderjahr, Gültigkeit nur 1 Jahr. Ist die Methode/Leistung weiterhin nicht sachgerecht abgebildet, muss im Folgejahr eine erneute Anfrage gestellt werden. 21

21 Das NUB Verfahren Beginn NUBund Entgelt- Verhandlung* Ende NUB- Verhandlung* Genehmigung Meldung an InEK* Abgabetermin Anfrage Prüfergebnis durch InEK Ende Entgelt- Verhandlung* Abgabetermin Anfrage Prüfergebnis durch InEK *Beispiel 22

22 NUB-Liste 2015 des InEK 23

23 Finanzierung von Innovationen im DRG-System nicht bewertetes ZE NUB bewertetes ZE Erstattung durch KK Teil einer DRG Studienware eigene DRG 24

24 Unterstützung durch die DGHO 25

25 Unterstützung durch die DGHO 26

26 Vielen Dank! 27