nach CO 2 -Total-Skinresurfacing

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1 Schweiz Med Wochenschr 1999;129:813 7 Peer reviewed article D. Fuchs, K. Querings, G. Burg, R. Böni Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich Persistierendes Erythem nach CO 2 -Total-Skinresurfacing Summary Persistent erythema after CO 2 total skin resurfacing Erythema after carbon dioxide laser resurfacing is one among other known side effects of the treatment. Postoperative erythema is considered to be an obligatory complication after resurfacing of facial rhytides or senile lentigines. Duration and intensity of the erythema is dependent on various factors, as shown in the following case report on a 77-year-old female patient. Detailed preoperative information is important in ensuring realistic expectations in regard to the postoperative results and averting liability claims. Keywords: carbon dioxide laser skin resurfacing; complications; persistent erythema Zusammenfassung Das postoperative Erythem nach CO 2 -Skinresurfacing ist eine von vielen Nebenwirkungen dieses neuen Behandlungsverfahrens. Das postoperative Erythem gehört zu den obligaten Nebenwirkungen einer solchen Therapie gegen Falten und Altersflecken. Die Dauer und Intensität des Erythems scheint von diversen Faktoren abhängig zu sein, die wir anhand eines Fallbeispiels einer 77jährigen Patientin erläutern möchten. Eine präoperative, ausführliche Aufklärung über obligate und mögliche Nebenwirkungen dieser neuen Verjüngungstechnik sowie eine engmaschige, postoperative Betreuung scheinen unerlässlich zu sein, um zu hohe Erwartungen seitens der Patienten zu vermeiden und um Folgekosten und Haftpflichtansprüche vermeiden zu können. Keywords: CO 2 -Laser-Skinresurfacing; Komplikationen; persistierendes Erythem Einleitung Das Bestreben, die Haut zu erneuern, ist kein Novum. Schon im alten Ägypten setzten schönheitsbewusste Damen Salze, tierische Öle oder Alabaster mit Schwefel ein, um die Haut zu schleifen und zu glätten. Auch in der Neuzeit ist das Interesse an Behandlungsverfahren zur Korrektur von Altersfalten und aktinisch geschädigter Haut sprunghaft angestiegen. Neben einer Vielzahl konservativer Behandlungsverfahren wie Anwendung von Retinoiden, Hydrochinon und oberflächlichen oder tiefen «chemical peelings» oder der prophylaktischen Applikation immer stärkerer Lichtschutzfilter macht nun die jüngste Methode der «Verjüngungstechniken» von sich reden: der CO 2 -Antifaltenlaser [1, 2]. Eine Vielzahl von Neuentwicklungen der Laserindustrie und eine Fülle von Publikationen über erfolgreiche Behandlungsresultate, die unter dem Schlagwort «laser skin resurfacing» zusammengefasst werden, häufen sich in letzter Zeit. Anhand eines Fallbeispiels möchten wir eine Korrespondenz; Dr. med. Daniel Fuchs, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich, Gloriastrasse 31, CH-8091 Zürich 813

2 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 21 der zahlreichen möglichen Nebenwirkungen eines Total-Skinresurfacing mit CO 2 -Laser herausgreifen. Das postoperative Erythem nach CO 2 -Total-Skinresurfacing ist eine bekannte und obligate Nebenwirkung dieser Behandlungsmethode. Die Intensität und Dauer des Erythems scheint jedoch von unterschiedlichen Faktoren abhängig zu sein. Fallbeschreibung Anamnese B. E., 77 Jahre Die Patientin unterzog sich Anfang Januar 1998 einem CO 2-Total- Skinresurfacing wegen Altersflecken und Falten. Die Therapie wurde nach Auskunft des behandelnden Arztes mit einem ultragepulsten CO 2-Laser (LUXAR ) in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Hautveränderungen wurden in mehreren Durchgängen gelasert: drei Durchgänge im Bereich der Stirn und perioral, zwei an den Wangen sowie ein Durchgang periorbital. Die Patientin wurde zehn Tage lang mit einem Kombinationspräperat aus Tretinoin, Dexamethason und Hydrochinon (Pigmanorm Creme ) morgens und Tretinoin (Retin A Creme ) abends vorbehandelt. Zur Herpesprophylaxe wurde Famciclovir (Famvir ) 250 mg (2 1/d) vom ersten Tag präoperativ bis zum zehnten postoperativen Tag verabreicht. Die Nachbehandlung wurde während der ersten Tage nach der Lasertherapie mit einer silikonbeschichteten Gaze (Silon ) und nach der Reepithalisationsphase (nach dem achten Tag postoperativ) mit einem physikalischem Sonnenschutz (Maxium Cover SP12, Estée Lauder ) durchgeführt. Verlauf Bereits einen Monat nach der Therapie klagte die Patientin über Stechen und Jucken der mit dem CO 2-Laser behandelten Haut, worauf eine Nachbehandlung mit Optiderm und Unguentum hydrophilicum von einem auswärtigen Dermatologen eingeleitet wurde. Vier Monate nach dem Skinresurfacing stellte sich die Patientin zum ersten Mal in der dermatologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich mit folgendem Hautbefund vor: scharf begrenztes Erythem des Gesichts mit zum Teil Teleangiektasien im Bereich der gelaserten Hautareale. Hauttyp III. Übriger Hautstatus ohne pathologischen Befunde (s. Abb. 1a und 1b). Aufgrund der Klinik und der Anamnese stellten wir die Diagnose eines persistierenden Erythems nach CO 2-Total-Skinresurfacing. Der Patientin wurde eine Therapie mit Linola -Halbfett-Emulsion, Aqua-Dalibouri-Umschlägen (1:20 aqua dest.) sowie ein Sonnenschutz (All Day 15 Widmer ) empfohlen. Zusätzlich wurde für 14 Tage ein steroidhaltiges Externum der Klasse I (Alfacorton Salbe ) verordnet. Fünf Monate nach erfolgtem CO 2-Laser-Skinresurfacing war das Erythem im Bereich der Wangen leicht regredient, im Bereich der Stirne jedoch noch deutlich ausgeprägt (s. Abb. 2a und 2b). Abbildung 1 a: Übersichtsaufnahme des Gesichts mit Erythemen im Bereich der Stirn und der Wangen 4 Monate nach erfolgtem CO 2-Total-Skinresurfacing. b: Detailaufnahme der Wangen. a b 814

3 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 21 Abbildung 2 a: Übersichtsaufnahme mit regredientem Erythem 5 Monate nach erfolgtem CO 2-Total-Skinresurfacing. b: Detailaufnahme der Wangen. a b Diskussion Der CO 2 -Laser gelangt neben einer Vielzahl von bekannten dermatologischen Indikationen wie Verrugae vulgares, Condylomata acuminata, Leukoplakien im Schleimhautbereich sowie epidermalen, benignen Tumoren seit der Entwicklung und Einführung von modifizierten, ultra-gepulsten Lasersystemen auch zunehmend bei der Behandlung von aktinischen Hautschäden, Altersflecken, Aknenarben und Falten zur Anwendung. Das Abtragen von Hautfalten, Hautunregelmässigkeiten oder aktinischen Hautschäden mit den neuen ultragepulsten Lasersystemen wird unter dem Schlagwort «laser skin resurfacing» zusammengefasst. Im Gegensatz zu den herkömmlichen vaporisierenden CO 2 -Lasern wie dem Dauerstrich (cw = continuous wave)-laser bilden die ultra-gepulsten CO 2 -Laser eine ideale Voraussetzung für die feine Ablation oberflächlicher Hautschichten. Mit diesen gepulsten CO 2 -Lasern im Super- bzw. Ultrapulsmodus ist es erstmals gelungen, das Risiko der thermischen Schädigung des umgebenden Gewebes, das durch extrem kurze Pulszeiten, hohe Spitzenenergie und durch geringe Eindringtiefe von µm erreicht wird, zu reduzieren [3]. Im Vergleich zum cw-co 2 -Laser wird die Ausbildung einer nennenswerten thermischen Nekroseschicht verringert, dennoch kommt es zu einer klinisch sichtbaren Gewebeschrumpfung, welcher nach neueren Untersuchungen ein morphologischer Umbau der kollagenen Fasern folgt, der auf einen Mix von Kollagenschrumpfung und einer Fibroblastenaktivität zurückzuführen ist [3, 4]. Die Kollagenschrumpfung wird, obwohl eine präzise Aussage über die Art und Weise der ästhetischen Verbesserung nach «laser skin resurfacing» zur Zeit noch nicht möglich ist, für die Reduktion der Falten verantwortlich gemacht [5, 6]. Ebenso ist eine präzise Aussage über Effizienz der Methode und Langzeiteffekte beim aktuellen Wissenstand noch nicht möglich. Die Entwicklung eines transienten Erythems, wie es im oben beschriebenen Fall aufgetreten ist, ist eine obligate Nebenwirkung des CO 2 - Laser-Skinresurfacing. Über diese sollte der Patient, sowohl was die Dauer als auch was die Intensität betrifft, hinreichend aufgeklärt werden. Eine Verbesserung der Hautfalten kann erst über eine Zeitperiode von mehreren Monaten gesehen werden, die durch die Positionierung von neuem Kollagen bedingt ist [3, 4]. In einer retrospektiven Studie wurden die Kurz- und Langzeitnebenwirkungen nach CO 2 -Skinresurfacing von 104 Patienten zu- 815

4 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 21 sammengetragen [7]. Die Patienten wurden über einen Zeitraum von mindestens 4 Monaten nach erfolgter Laserbehandlung überwacht. Bei allen Patienten wurde die Ausbildung eines postoperativen Erythems beobachtet. Die Dauer des Erythems lag in der Regel zwischen einem und 8 Monaten, durchschnittlich bei 3,5 Monaten [8]. Auch Nanni et al. kamen in ihrer Studie zu einem vergleichbaren Ergebnis: Wiederum wurde bei allen Patienten ein transientes Erythem mit einer durchschnittlichen Dauer von 4,5 Monaten beschrieben [9]. Mittlerweile gibt es erste Erkenntnisse über die Entstehung und günstige Beeinflussung des Erythems: Der Einsatz von Lasergeräten mit kurzer Pulsdauer führt zu weniger intensiven Erythemen [6, 9]. Die Tiefe der Laserablation, gemessen an der Zahl der Durchgänge, korreliert direkt mit der Stärke und Dauer des postoperativen Erythems [9 11]. Auch mechanische Traumen, die transoperativ durch das Wegreiben des Brandschorfs gesetzt werden, tragen nicht unwesentlich zur Erythementstehung bei. Ein weiterer Faktor ist die Vor- und Nachbehandlung mit topischen Retinoiden, die von einigen behandelnden Ärzten verordnet wird, um die Kollagenproduktion zu stimulieren und das Risiko der Hyperpigmentation zu verringern [10]. Diese präoperative Vorbehandlung mit Retinoiden führt jedoch zu einem mehr oder weniger stark ausgeprägten Erythem, das dann nach Abtragen der Epidermis zu verstärkter Ausprägung kommt [10]. Während der postoperativen Therapie ist die Haut ohne die schützende Barriere der Epidermis direkt der Medikation ausgesetzt, was die Ausbildung eines Erythems noch zusätzlich fördert. Der fehlende Schutz der Epidermis spielt auch in der Pathogenese der allergischen Kontaktdermatitis, die häufig in Folge von topischer Antibiotikatherapie nach CO 2 -Skinresurfacing beobachtet wird, eine Rolle [12]. Allein durch vorsichtiges Entfernen des Brandschorfs und Verzicht auf eine Lokaltherapie mit Retinoiden konnten Ruiz-Esparza et al. die Dauer des postoperativen Erythems um durchschnittlich 10 Tage reduzieren [10]. In einer neueren Studie konnte gezeigt werden, dass sich nach topischer Applikation von Vitamin C das Erythem schneller zurückbildet [13]. Trelles et al. führten histologische Untersuchungen von Probebiopsien aus Hautarealen durch, die zuvor mit dem CO 2 -Laser behandelt worden sind [9]. Sie konnten nachweisen, dass das Verschwinden des Erythems mit der Regeneration der Epidermis zu einem Zustand von normaler Dicke, Struktur und Melanozytenverteilung korreliert. Der Prozess der Reepithelialisierung nimmt einen Zeitraum von etwa 60 bis 90 Tagen in Anspruch. Während dieser Zeit kommt es zu einer lymphozytären Entzündungsreaktion mit vermehrter Angiogenese und Vasodilatation der Gefässe [9], was klinisch als Erythem imponiert. Zusätzlich erscheint die Haut durch eine verminderte Lichtabsorption des fehlenden Melanin und die verminderte epitheliale Lichtstreuung rot [9]. Neben der Entwicklung von transienten Erythemen sind noch zahlreiche andere Komplikationen des CO 2 -Laser-Skinresurfacing beschrieben worden. In Tabelle 1 sind die bisher in der Literatur erwähnten Komplikationen mit der beobachteten Auftretenshäufigkeit aufgelistet. Die Angaben gehen auf retrospektive Analysen von 104 mit CO 2 -Laser behandelten Patienten [7] sowie auf eine Studie von Nanni et al. [8] zurück, in der die Komplikationen von 500 Patienten nach der Lasertherapie erfasst worden sind. Tabelle 1 Zusammenstellung bisher beobachteter Komplikationen nach CO 2-Skinresurfacing mit Angabe der Auftretenshäufigkeit nach Bernstein et al. [3] und Nanni et al. [4]. Komplikationen Häufigkeit in % Häufigkeit in % (J. Bernstein et al., 1997) (C. A. Nanni et al., 1998) Studienteilnehmer (N) Erythem Schmerzen 2,8 Hitzegefühl 100 Pruritus 91,3 Milien/akneiforme Pusteln 83,6 11%: Milien 15%: Akne Exazerbation Hyperpigmentation 2,8 37 Hypopigmentation 16,3 1% Hypersensitivität 4,8 Narbenbildung 2,8 0 Infektion 0 <1: lokale Candidiasis 7,4: HSV-Infektion Kontaktdermatitis 10% 816

5 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 21 Ausblick Um eine möglichst präzise und kontrollierte Feinstdermabrasio ohne thermische Nebenwirkungen zu ermöglichen, bietet sich seit neuem auch der Erbium-YAG-Laser für das Skinresurfacing an [14]. Aufgrund seiner besseren physikalischen Eigenschaften im Vergleich zu den ultra-gepulsten CO 2 -Lasersystemen (hohe spezifische Absorption der Laserenergie im Gewebewasser, kurze Pulsdauer unterhalb der thermischen Relaxationszeit des Gewebes, kontrollierte Abtragung des Gewebes von etwa 1 2 µm) treten nach Therapie mit dem Erbium-YAG-Laser deutlich weniger Nebenwirkungen auf, als nach Therapie mit dem CO 2 -Laser. Allerdings hat sich, was das kosmetische Resultat anbelangt, der CO 2 -Laser in den bisher vorliegenden Untersuchungen gegenüber dem Erbium- YAG-Laser als deutlich überlegen gezeigt [6]. Mit der hier vorliegenden Arbeit möchten wir auf die häufigste Nebenwirkung des Laser- Skinresurfacing, das postoperative, teils über Monate persistierende Erythem und auf die Wichtigkeit ausführlicher Aufklärung des Patienten hinweisen, wenn dieser Eingriff vorgenommen wird. Literatur 1 Alster TS. Comparison of two high-energy, pulsed carbon dioxide lasers in the treatment of periorbital rhytides. Dermatol Surg 1996;22: Alster TS, West TB. Resurfacing of atrophic facial acne scars with a high-energy, pulsed carbon dioxide laser. Dermatol Surg 1996;1: Hohenleutner S, Hohenleutner U, Bäumler W, Landthaler M. Laser skin resurfacing. Erbium-YAG-Laser und cw-co 2- Laser mit Scannersystem im Seitenvergleich. Hautarzt 1998; 49: Cotton J, Hood AF, Gonin R, Beeson WH, Hanke CW. Histologic evaluation of preauricular and postauricular human skin after high-energy, short-pulse carbon dioxide laser. Arch Dermatol 1996;132: Fitzpatrck RE, Goldmann MP, Satur NM, Toppe WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photaged facial skin. Arch Dermatol 1996;132: Ross EV, Domankevitz Y, Skrobal M, Anderson RR. Effects of CO 2 laser pulse duration in ablation and residual thermal damage: implications for skin resurfacing. Lasers Surg Med 1996;19: Bernstein LJ, Kauvar AN, Grossman MC, Geronemus RG. The short- and long-term side effects of carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 1997;23: Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients. Dermatol Surg 1998;24: Trelles MA, Mordon S, Svaasand Loellor TK, Rigau J, Garcia L. The origin and role of erythema after carbon dioxide laser resurfacing. A clinical and histological study. Dermatol Surg 1998;24: Ruiz-Esparza J, Gomez JM, Gomez del Torre OL, Laurence D. Erythema after laser skin resurfacing. Dermatol Surg 1998;24: Ruiz-Esparza J. A pictorial diary of complete healing in 6 days after ultrapulse laser skin resurfacing. Dermatol Surg 1998;24: Weinstein C, Ramirez O, Pozner J. Postoperative care following carbon dioxide laser resurfacing. Avoiding pitfalls. Dermatol Surg 1998;24: Alster TS, West TB. Effect of topical vitamin C on postoperative carbon dioxide laser resurfacing erythema. Dermatol Surg 1998;24: Teikemeier G, Stein E. Kontrollierte Dermabrasion mit einem neuartigen Erbium-YAG-Lasersystem. Hautarzt 1996;47: