Auftragserteilung Visumunterstützung USA

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1 Auftragserteilung Visumunterstützung USA Auftraggeber/ Rechnungsempfänger Kundennr. (falls vorhanden): Firma (falls geschäftlich): Name, Vorname: Adresse, PLZ, Ort: Telefon/ Fax: nicht vorhanden/ Rechnungsversand per Post erwünscht Rückversandanschrift, an der Ihr Reisepass vom Konsulat geschickt werden soll Name, Vorname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Terminbuchung Wo möchten Sie Ihren Termin buchen? Berlin München Frankfurt Ihr Wunschtermin(mehrere Angaben möglich): Visumkategorie B1- Geschäftsvisum B2- Touristenvisum B1/B2- kombiniert (Geschäft & Tourist) Servicegebühr (zzgl. Konsulatsgebühr) Normalbearbeitung, Bearbeitungszeit 5-10 Werktage, 99,00 (zzgl. MwSt.) Expressbearbeitung, Bearbeitungszeit 3-4 Werktage, 119,00 (zzgl. MwSt.) Sameday, Bearbeitungszeit 1 Tag, 149,00 (zzgl. MwSt.) Rückversand 0,00 Deutsche Post Einschreiben/Einwurf: 5,00 Einschreiben/Übergabe: 6,00 Bemerkungen Hiermit bevollmächtige ich die Firma Visum International zur Unterstützung beim US-Visumverfahren. Mit der Unterschrift der Auftragserteilung, erklären Sie sich mit den AGBs und den Preisen der Firma Visum International einverstanden. Die Höhe der Konsulatsgebühren entnehmen Sie bitte der Infoseite. Wir übernehmen keine Gewähr, zur Einhaltung der Bearbeitungszeit, falls die Unterlagen unvollständig oder fehlerhaft sind. Datum, Unterschrift(en): Seite 1 von 7

2 USA Visum Formular Teil 1- Personalien, Adresse, Telefon und Reisepass Informationen Vollständiger Name: Vollständiger Name in der Muttersprache: Weitere Namen: Geschlecht: Familienstand: Geburtsdatum: Geburtsort und land: Nationalität: Frühere oder andere Nationalität (falls ja, besitzen Sie einen Reisepass für die genannte Nationalität?): U.S. Social Security Nummer (falls vorhanden): U.S. Taxpayer ID Nummer (falls vorhanden): Vollständige Anschrift: Telefonnummer privat: Telefonnummer mobil: Telefonnummer geschäftlich: Adresse: Reisepassart (normal, diplomatisch ) : Reisepassnummer: Ausstellungsort, und- land des Reisepasses: Ausstellungsdatum: Gültig bis: Haben Sie jemals einen Reisepass verloren oder wurde er gestohlen? (Falls ja, nennen Sie bitte Details): Teil 2 - Reiseinformationen Beantragte Visakategorie(n): Voraussichtliches Einreisedatum: Gewünschte Aufenthaltsdauer: Anschrift in den USA, wo Sie sich aufhalten werden: Seite 2 von 7

3 Falls nicht Selbstzahler: Wer bezahlt die Reise? Vor- und Nachname, Telefonnummer, , Verwandtschaftsverhältnis: Vollständige Anschrift der Person, die die Reise bezahlt: Reisen noch andere Personen mit Ihnen mit?(falls ja, Name und Verwandtschaftsverhältnis nennen): Reisen Sie mit einer Reisegruppe oder einer Organisation (falls ja, nennen Sie bitte Details: Waren Sie schon mal in den USA (falls ja, wann, wie lange und sind oder waren Sie im Besitz eines amer. Führerscheins): Wurde Ihnen jemals ein Visum für die USA ausgestellt (falls ja, beantworten Sie bitte die nächsten 6 Fragen: 1- Ausstellungsdatum und Visumnummer: 2- Beantragen Sie dieselbe Visumkategorie? 3- Beantragen Sie das Visum aus demselben Land und haben Sie Ihren Wohnsitz in diesem Land? 4- Wurden Ihnen jemals Fingerabdrücke von allen Fingern genommen? (tenprinted) 5- Haben Sie Ihr USA-Visum jemals verloren oder wurde es gestohlen? 6- Wurde Ihr USA-Visum jemals ungültig gemacht? Wurde Ihr Visumantrag jemals abgelehnt, die Einreise in die USA verweigert oder Ihr Visum bei der Einreise entzogen? Hat jemals ein US-Staatsbürger für Sie eine Einwandererpetition für Sie bei der Einwandererbehörde eingereicht? Teil 3 - U.S. Kontakt Informationen Name der Kontaktperson in den USA: Name der Organisation in den USA: Verwandtschaftsverhältnis zu Ihnen: Seite 3 von 7

4 Kontaktadresse in den USA: Telefonnummer: Adresse: Teil 4 - Familiäre Informationen Vollständiger Name des Vaters: Geburtstag des Vaters: Ist Ihr Vater in den USA?(Falls ja, nennen Sie bitte die Aufenthalsart): Vollständiger Name der Mutter: Geburtstag der Mutter: Ist Ihre Mutter in den USA?(Falls ja, nennen Sie bitte die Aufenthaltsart): Haben Sie Verwandte in den USA (Eltern ausgeschlossen)?falls ja, nennen Sie Name, Verwandtschaftsverhältnis und Aufenthaltsart: Informationen zum Ehepartner (auch wenn geschieden oder verwitwet) Vollständiger Name des Ehepartners: Geburtstag des Ehepartners: Nationalität des Ehepartners: Geburtsort- und- land des Ehepartners: Adresse des Ehepartners (falls abweichend von eigener): Falls geschieden, Datum der Eheschließung: Falls geschieden, Datum der Scheidung: Falls geschieden, Land in dem die Ehe geschlossen wurde: Falls geschieden, Scheidungsgrund: Teil 5 - Informationen zu Beruf/ Ausbildung Berufsbezeichnung: Name und Anschrift des Arbeitgebers oder der Schule/ Hochschule: Seite 4 von 7

5 Telefonnummer des Arbeitgebers: Monatliches Einkommen: Kurze Beschreibung Ihrer Tätigkeit: Haben Sie eine Bildungseinrichtung auf der sekundären Stufe oder höher besucht (falls ja, nennen Sie bitte Name und Anschrift: Gehören Sie einem Clan oder Stamm an (falls ja, welchen): Nennen Sie die Sprachen, die Sie sprechen: In welche Länder sind Sie die letzten 5 hre gereist: Waren Sie Mitglied einer Hilfsorganisation oder haben Sie für eine gearbeitet (falls ja, welche?): Haben Sie spezielle Fähigkeiten oder eine Ausbildung einschließlich Feuerwaffen, Sprengstoff, nukleare, biologische oder chemische Erfahrungen? (falls ja, nennen Sie Details): Haben Sie jemals in der Armee gedient? (falls ja, nennen Sie Details): Waren Sie jemals beteiligt an, einer paramilitärischen Einheit, Bürgerwehr, Rebellengruppe, Guerilla-Gruppe oder einer aufständigen Organisation? (falls ja, nennen Sie Details): Teil 6 - Sicherheitsfragen Haben Sie eine übertragbare Krankheit, welche in der Öffentlichkeit gefährdend sein könnte, wie z.b. Tuberkulose, chancroid, Gonorrhö, Granulom inguinale, infektiöse Lepra, Lymphogranulomatose venereum, infektiöse Stadium der Syphilis) Haben Sie eine bedrohliche körperliche oder geistige Krankheit? Haben Sie jemals Drogenmissbrauch betrieben bzw. waren Sie jemals drogensüchtig? Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden (muss auch beantwortet werden, wenn Sie begnadigt wurden bzw. Ihre Strafe durch Amnestie oder eine ähnliche Rechtshandlung erlassen wurde)? Seite 5 von 7

6 Waren Sie jemals mit dem Gesetz in Konflikt aufgrund von rechtswidrig kontrollierten Substanzen (Drogen)? Beabsichtigen Sie in die USA zu kommen um Prostitution zu betreiben oder haben Sie in den letzten 10 hren jemals Prostitution betrieben oder waren Sie in den letzten 10 hren bei der Beschaffung von Prostituierten beteiligt? Waren Sie jemals an Geldwäsche beteiligt oder haben Sie vor dies zu tun? Haben Sie jemals eine Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb begangen? Sind Sie der Ehegatte, Sohn oder Tochter einer Person, die Straftaten des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb begangen hatte und Sie innerhalb der letzten 5 hre wissentlich von diesem illegalen Handel profitiert haben? Haben Sie wissentlich eine schwere Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb unterstützt, angestiftet oder mit einer Person abgesprochen? Beabsichtigen Sie sich während Ihres Aufenthalts in den Vereinigten Staaten an Spionage, Sabotage zu engagieren oder gegen die Ausfuhrbestimmungen zu verstoßen oder andere rechtswidrige Handlungen? Beabsichtigen Sie in die USA einzureisen, um terroristische Aktivitäten zu begehen oder waren Sie jemals an terroristischen Aktivitäten beteiligt? Haben Sie jemals Terroristen oder Terrororganisationen finanziell oder auf eine andere Weise unterstützt? Sind Sie Mitglied oder Repräsentant einer Terrororganisation? Waren Sie jemals an Völkermord beteiligt (begangen, angestiftet, unterstützt, engagiert)? Waren Sie jemals an Folter beteiligt (begangen, befohlen, angestiftet, unterstützt)? Waren Sie jemals an der Rekrutierung von Kindersoldaten beteiligt? Waren Sie jemals an außergerichtlichen Hinrichtungen, politischen Morden oder anderen Gewalttaten beteiligt (begangen, befohlen, angeregt, unterstützt)? Seite 6 von 7

7 Waren Sie jemals während Sie Beamter waren, verantwortlich für besonders schwere Verstöße gegen religiöse Freiheit? Waren Sie jemals direkt an Geburtenkontrollen beteiligt welche eine Frau gegen Ihren freien Willen zur Abtreibung zwingt oder eine Frau oder einen Mann gegen deren freien Willen eine Sterilisation durchgeführt wird? Waren Sie jemals direkt in Zwangsmaßnahmen von Transplantationen von menschlichen Organen oder Körpergeweben beteiligt? Wurden Sie jemals abgeschoben? Haben Sie jemals durch Täuschung oder unter vorsätzlich falschen Angaben bzw. mit anderen ungesetzlichen Mitteln versucht, ein Visum zu erhalten oder anderen bei der Beschaffung eines Visums oder bei der Einreise in die USA zu helfen bzw. sonstige Einwanderungsvorteile zu erlangen? Haben Sie in den letzten fünf hren es mal versäumt eine Anhörung wegen Entfernbarkeit oder Unzulässigkeit zu besuchen? Haben Sie je die Aufenthaltsdauer eines US-Visums überschritten oder anderwärtig gegen die Bestimmungen eines US-Visums verstoßen? Haben Sie jemals außerhalb der USA eine Person an der Ausübung des Sorgerechts für ein Kind mit U.S.- Staatsangehörigkeit, das ihr von einem amerikanischen Gericht zuerkannt wurde, gehindert oder unter Verletzung gesetzlicher Bestimmungen in den USA an Wahlen teilgenommen oder die amerikanische Staatsangehörigkeit aufgegeben, um der Besteuerung zu entgehen? Haben Sie jemals in den USA gewählt durch Verletzung eines Gesetzes oder eine Verordnung? Haben sie jemals die US-Staatsangehörigkeit aufgegeben aus steuerlichen Vorteilen? Falls einer dieser Fragen bejaht wurde, nennen Sie bitte Details auf einem separaten Blatt. Bei Bejahung einer dieser Fragen sind Sie nicht automatisch von der Erteilung eines Visums ausgeschlossen; bei Bejahung ist es jedoch möglich, dass Sie zu einem persönlichen Gespräch mit einem Konsularbeamten gebeten werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle Angaben korrekt ausgefüllt habe. Datum, Unterschrift(en): Seite 7 von 7