Lebensqualität: Aktuelle Standards und Herausforderungen für die Zukunft Perspektive der Gesundheitspolitik

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1 Lebensqualität: Aktuelle Standards und Herausforderungen für die Zukunft Perspektive der Gesundheitspolitik Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender im Gemeinsamen Bundesausschuss Deutscher Kongress für Versorgungsforschung am in Berlin

2 Lebensqualität ein Indikator für die Nutzenbewertung? Daten zu patientenrelevanten Endpunkten Grundsätzlich soll das Dossier ein möglichst vollständiges Bild des Wirkstoffs liefern: (Indikationsabhängig) Daten zur Mortalität, Morbidität (Symptomatik), gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zu Nebenwirkungen. Gesundheitsbezogene Lebensqualität sehr wichtige ergänzende und unterstützende Information zum Verständnis und zur wertenden Einschätzung der Daten zur Mortalität, Morbidität und zu Nebenwirkungen Seite 2 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

3 Endpunkt Lebensqualität Zur Erfassung der Lebensqualität kann man sich vielerlei Instrumente bedienen. Frage ist: Was ist sinnvoll im Kontext der Bewertungen des G-BA und insbes. bei Arzneimitteln: generische oder indikationsbezogene Erfassung? Einschätzungen durch betroffen Patienten oder durch einschätzende Dritte? Seite 3 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

4 Endpunkt Lebensqualität Generische Erfassungsinstrumente zur Darstellung des allgemeinen Befindens. Grundsatzfrage: EQ-5D oder SF36? Fragebögen sind auch ausgerichtet auf das jeweilige Gesundheitssystem. EQ-5D: Sinnvoll bei Systemen mit Kosten- Nutzenbewertung, wie in England. Daher Fragen, aus denen sich kostenauslösende Momente ableiten lassen SF36: Sinnvoll in Systemen wie Deutschland, bei denen Kostenfrage nicht im Vordergrund steht Seite 4 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

5 Endpunkt Lebensqualität Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) sind indikationsspezifische Erfassungsinstrumente zu bevorzugen (Sensitivität!). Zur spezifischen Erfassung von Lebensqualität in einer konkreten Krankheitssituation braucht es validierte Bögen, die auf krankheitsspezifische Elemente eingehen, z. B.: EORTC bei Krebspatienten, FACIT F bei Krankheiten mit Müdigkeit So können spezifische Einschränkungen im Feld der Indikation erfasst werden. Seite 5 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

6 Endpunkt Lebensqualität Einschätzung der Lebensqualität durch betroffene Patienten erforderlich. Wenn Daten gesammelt werden sollten es Angaben der Betroffenen selbst sein, keine Angaben von Dritten, die die Krankheitssituation nicht aus eigenem Erfahren kennen. Für G-BA wichtig im Rahmen der Bewertung ist auch die Information darüber, ob die (Neben-) Wirkung einen Impact auf das Befinden des Patienten hat, der Patient die Veränderung / Wirkung bemerkt (positiv oder negativ) Seite 6 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

7 Daten zu patientenrelevanten Endpunkten bisherige Beschlüsse Mortalität Morbidität Lebensqualität Nebenwirkungen Stand: Seite 7 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

8 AMNOG international kein Sonderweg Nutzenbewertung patentgeschützter Arzneimittel 1) kein Tabubruch im internationalen Vergleich 2) kein Widerspruch zur arzneimittelrechtlichen Zulassung Zulassung beurteilt - Sicherheit - Wirksamkeit - Qualität AMNOG beurteilt darüber hinaus - Mehrwert gegenüber anderen Therapieoptionen 3) keine rein gesundheitsökonomische Bewertung (wie z. B. in GB) sondern komparatorbasierte Bewertung ohne Kostenobergrenze (vgl. Frankreich, Japan, Spanien, Italien) Seite 8 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

9 AMNOG gefährdet innovative Arzneimittelversorgung nicht Bei 136 bislang durchgeführten Nutzenbewertungsverfahren gab es lediglich 18 Marktaustritte Wirkstoff Anwendungsgebiet Bemerkung Linagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Lixisenatid Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt, auch aus dem Bereich der Inkretin- Mimetika Aliskiren/Amlodipin Essenzielle Hypertonie Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Mikrobielle Collagenase aus Clostridium histolyticum Dupuytren sche Kontraktur Unzureichende Wirkung Retigabin Epilepsie Zulassung nach Entscheidung G-BA durch EMA wegen schwerwiegender Sicherheitsbedenken drastisch eingeschränkt Perampanel partielle Epilepsie Neues Verfahren durchgeführt, kein ZN nachgew. Linaclotid Mittelschweres bis schweres Reizdarmsyndrom mit Obstipation Vertrieb ab Mai 2014 eingestellt. Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Vildagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Vertrieb ab 1. Juli 2014 eingestellt. Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Vildagliptin/Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Canagliflozin Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Canagliflozin/Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Bromfenac Entzündungen des Auges nach Kataraktoperationen Kein Dossier eingereicht Colestilan Hyperphosphatämie Kein Zusatznutzen Lomitapid Hypercholesterinämie Unvollständiges Dossier Lurasidon Schizophrenie Kein Zusatznutzen Pomalidomid (Wirkstärke 1 und 2 mg) Tafluprost/ Tiomolol Multiples Myelom Erstattungsbetrag nur teilweise vereinbart (Wirkstärke 3 und 4 mg). Nur Wirkstärke 1 und 2 sind nicht auf Markt. Offenwinkelglaukom, erhöhter Augeninnendruck Kein Zusatznutzen Vertrieb wird ab 31. Juli 2015 eingestellt (vor Preisverhandlungen). Insulin degludec Diabetes mellitus Typ Kein Zusatznutzen. Vertrieb Ende September 2015 eingestellt. Seite 9 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

10 Das AMNOG behindert nicht die Markteinführung Seite 10 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

11 Das AMNOG erfüllt seinen Zweck (Stand ) Höchste Zusatznutzenkategorie je Verfahren nach 35a SGB V Erheblich Geringerer Nutzen 1 0 Festbetrag 4 Stand: insgesamt 136 Bewertungen Nicht quantifizierbar 14 Beträchtlich 29 Kein Zusatznutzen 54 Erheblich Beträchtlich Gering Kein Zusatznutzen Nicht quantifizierbar Geringerer Nutzen Festbetrag Gering 34 bislang 136 Bewertungen Ca. 57 % der Bewertungen erfolgten mit positivem Zusatznutzen besser als internationaler Durchschnitt Seite 11 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

12 Onkologische Wirkstoffe im Verfahren nach 35a SGB V (Stand ) Ergebnisse (höchste Kategorie) Anzahl Anteil unter bisher abgeschlossenen Nicht quantifizierbar 8 22% beträchtlich 14 38% gering 10 27% kein Zusatznutzen u.a. weil inhaltlich unvollständig oder kein Dossier eingereicht 5 14% Gesamtzahl % Seite 12 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

13 Ergebnisse der Nutzenbewertungen im Vergleich (Stand ) 40% 38% 40% 27% 35% 30% 25% 21% 27% 25% 22% 73% 20% 15% 10% 14% Alle Bewertungen Onkologika 10% 5% 0% 1% 0% Erheblich Beträchtlich Gering Nicht Quantifizierbar Kein Zusatznutzen 3% 0% Festbetrag Seite 13 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

14 Orphan Drugs und ihr Stellenwert EMA 2012: 96 Zulassungsanträge Davon 19 Orphans (+36%) Von 136 abgeschlossenen Nutzenbewertungen im G-BA waren 26 Orphans (ca. 19 %) Bewertungsergebnis Anzahl Anteil Nicht quantifizierbar % Beträchtlich 3 12 % Gering % Seite 14 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

15 Gliflozine: Gefährliche Nebenwirkungen? EMA startet Sicherheits-Review-Verfahren für die Wirkstoffgruppe der Gliflozine Avisiertes Verfahrensende: September 2015 Betroffen: Bewertung G-BA: Befürchtete Nebenwirkung: Canagliflozin; Dapagliflozin; Empagliflozin Kein Zusatznutzen wg. ausstehender Langzeitdaten und unsicherem Nutzen-Schaden-Verhältnis Ketonurie und Ketonämie (schwerwiegend und pot. lebensbedrohlich, eigentlich bei Typ-1-Diabetikern) Bisherige Anhaltspunkte (bis ): 101 Fälle weltweit, schwerwiegend. G-BA Beschluss vor diesem Hintergrund: Langzeitdaten für Empagliflozin zu patientenrelevanten Endpunkten und zum generellen Sicherheitsprofil liegen noch nicht vor. Diese sind aufgrund des chronischen Verlaufes der Erkrankung Diabetes mellitus Typ 2 und der daraus resultierenden Langzeitbehandlung der Patienten dringend erforderlich. Seite 15 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

16 Lebensqualität künftig gleichgewichtig? Klinische Studien oft zu kurz für LQ Ergebnis Progressionsfreies Überleben dominiert LQ-Daten oft schlecht Valide Messinstrumente sind komplex Systematische Einplanung in Studiendesign erforderlich Morbidität Mortalität Lebensqualität Seite 16 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

17 Ad 5: Bewertung des Zusatznutzens onkologischer Wirkstoffe und Lebensqualität (bei mehreren Patientengruppen jeweils nur höchste ZN-Kategorie) Wirkstoff Gesamtüberleben Lebensqualität Ausmaß Abirateronacetat 15,8 vs. 11,2 Monate; AD = 4,6 Monate k. A. (nicht bewertungsrelevant) beträchtlich Cabazitaxel 15,1 vs. 12,7 Monate; AD = 2,4 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Eribulin 1. Datenschnitt signifikant (446 Tage/421 tage vs. 346 Tage/255 Tage; AD = 100 Tage/166 Tage je nach Vergleichstherapie), 2. Datenschnitt nicht signifikant keine Daten vorgelegt gering (ersetzt durch neuen Beschluss wg. Fristablauf) Ipilimumab 9,95 Monate vs. 6,44 Monate; AD = 3,51 Monate fehlende Daten, keine Gesamtaussage möglich beträchtlich Vandetanib - - nicht belegt, Dossier unvollständig Vemurafenib 9,23 Monate vs. 7,75 Monate; AD = 1,5 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich beträchtlich Tegafur/Gimeracil/Oteracil - - nicht belegt, Dossier unvollständig Axitinib kein Unterschied kein Unterschied gering Crizotinib kein Unterschied; Cross-over deutliche Verbesserung beträchtlich Decitabin (OD) 7,7 Monate vs. 5,0 Monate; AD = 2,7 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich gering Brentuximabvedotin (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Pixantron unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Abirateronacetat (nawg) 35,3 Monate vs. ; AD = 5,2 Monate nicht bewertungsrelevant, da unterschiedliche Auffassungen beträchtlich zur klinischen Relevanz Aflibercept keine verwertbaren Daten keine Daten vorgelegt gering Vandetanib (5b) kein Unterschied keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Pertuzumab n. e. vs. 37,6 Monate; keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Bosutinib (OD) unzureichende Daten keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Ponatinib (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Vismodegib unzureichende Daten unzureichende Daten gering Enzalutamid 18,4 Monate vs. 13,6 Monate; AD = 4,8 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Pomalidomid (OD) 12,7 Monate vs. 8,1 Monate; AD = 4,6 Monate; Cross-over-Rate: 50% kein Unterschied beträchtlich Vemurafenib entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung (erneute NB nach Befristung) Regorafenib 196 Tage vs. 151 Tage; AD = 45 Tage unzureichende Daten gering Dabrafenib keine aussagekräftigen Daten, keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht belegt Verzerrung durch Cross-over Afatinib 31,57 Monate vs. 21,13 Monate; AD = 10,44 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ipilimumab (nawg) unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Radium ,9 Monate vs. 11,3 Monate; AD = 3,6 Monate unzureichende Daten beträchtlich Trastuzumab-Emtansin 30,9 Monate vs. 23,7 Monate; AD = 7,2 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ruxolitinib (OD) (erneute NB nach Überschreitung der 50 Mio.-Euro-Grenze) Eribulin (Neubewertung nach Fristablauf) Cabozantinib Obinutuzumab Sipuleucel-T Idelalisib Ibrutinib Ramucirumab Primäranalyse und geplante 3-Jahres-Auswertung: nicht signifikant; 2 post-hoc Interimsanalysen: signifikant; Cross-over signifikante Verbesserung beträchtlich beträchtlich gering nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar gering Seite 17 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

18 Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen Nutzenbewertungen Crizotinib Der G-BA stuft das Ausmaß des Zusatznutzens von Crizotinib ( ) als beträchtlich ein. Gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie handelt es sich ( ) um eine bisher nicht erreichte deutliche Verbesserung des therapierelevanten Nutzens, da ( ) eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht wird, was insgesamt als für die Patientinnen und Patienten spürbare Linderung der Erkrankung zu werten ist. Seite 18 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

19 Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen Nutzenbewertungen Ramucirumab (Orphan Drug), Beschluss Für Kombinationstherapie: Die Verbesserung der Lebensqualität ist patientenrelevant und wird trotz der beschriebenen Unsicherheit vor dem Hintergrund der Schwere der Erkrankung für das Ausmaß des Zusatznutzens berücksichtigt. In der Gesamtbetrachtung werden die positiven Effekte zur Mortalität und gesundheitsbezogenen Lebensqualität unter Berücksichtigung der zum Teil negativen Ergebnisse zu den Nebenwirkungen als eine bisher nicht erreichte moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung des therapierelevanten Nutzens bewertet. Aus diesen Erwägungen heraus, auf Basis der Angaben im Dossier und der Ergebnisse der Nutzenbewertung, sowie der Stellungnahmen, ist der G-BA zu dem Ergebnis gelangt, das Ausmaß des Zusatznutzens einer Kombination von Ramucirumab und Paclitaxel als gering einzustufen. Monotherapie: Daten zu LQ konnten wegen geringer Rücklaufquoten nicht berücksichtig werden Seite 19 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

20 Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen Nutzenbewertungen Diabetes (chronische Erkrankungen) Im Bereich Diabetes (chronische Erkrankung) wurde Lebensqualität bisher nicht berücksichtigt, bzw. spielte keine Rolle für Zusatznutzen, da entweder nicht erhoben (z.b. Saxagliptin), keine verwertbaren Daten (z.b. Dulaglutid, Empagliflozin) vorlagen oder kein Unterschied festgestellt werden konnte (z.b. Vildagliptin). Propranolol (nur für Kinder zugelassen) Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde in der Studie V00400SB 201 nicht untersucht. Ein Zusatznutzen von Propranolol läßt sich daher für diesen Endpunkt nicht ableiten. Das Nichtvorliegen dieser Daten hat jedoch, insbesondere vor dem Hintergrund der Tatsache, dass in der Studie mit Säuglingen eine Patientenpopulation untersucht wurde, in der eine solche Erhebung nicht zu erwarten ist, keinen Einfluss auf die Nutzenbewertung von Propranolol. Seite 20 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken

21 Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen Nutzenbewertungen Lebensqualität ist auch immer ein Punkt, der in den Beratungsanforderungen Berücksichtigung findet: Standardsatz ist Die Verwendung sowohl eines krankheitsspezifischen als auch eines generischen (z.b. oder manchmal auch: bevorzugt SF-36) Fragebogens zur Erfassung der Lebensqualität wird empfohlen. Seite 21 Kongress für Versorgungsforschung 9. Oktober 2015 Prof. Josef Hecken