10e Congrès de médecine et chirurgie équine 10. Kongress für Pferdemedizin und chirurgie 10th Congress on Equine Medicine and Surgery

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1 Close this window to return to IVIS 10e Congrès de médecine et chirurgie équine 10. Kongress für Pferdemedizin und chirurgie 10th Congress on Equine Medicine and Surgery Dec , Geneva, Switzerland La pathologie du pied et son imagerie médicale Hufpathologie und Deren Bildgebende Verfahren Hoof Pathology and Medical Imaging Reprinted in the IVIS website with the permission of the organizers

2 10 th Geneva Congress of Equine Medicine and Surgery (Organization : Pierre A. Chuit, Founex; Dr Stephane Montavon, Avenches), Geneva (CH), December 2007 HUFREHE : AKTUELLE BEHANDLUNGSKONZEPTE Close window to return to IVIS Stefanie Höppner, Klinik für Pferde, Allgemeine Chirurgie und Radiologie, Freie Universität, Berlin, Germany Summary : Treatment of laminitis as a capillary disease with microangiographic alterations primarily requires support of the perfused and not painful areas of the hind half of the hoof including heels and frog. The methods can be devided in general, orthopaedic and systemic measures. First aid for a horse with laminits is hoof cooling, soft bedding and a thick padding hoof bandage. The orthopaedic treatment consists of heel elevation to flex the coffin joint and create a hoof angle of almost 90. The reduction of tensile forces along the hoof laminae means pain relief for the horse without drugs, supports the perfusion of the coronary and solar region and reduces the risk for movement and deformation of the coffin bone. The main systemic treatment for acute laminitis is a sort of blood-letting as isovolaemic haemodilution to optimize rheological factors in the blood circulation. Seit den Anfängen der Behandlung von Hufrehe beim Pferd ist die Flut der in der Literatur beschriebenen Methoden nahezu unüberschaubar für einen Pferdetierarzt. Kompliziert wird die Auswahl der geeigneten Therapiemethode neben den kommerziell in der Hufschmiedetechnik entwickelten Methoden noch durch das medizinische Laienwissen der Besitzer aus der Trivial- und Internetliteratur. Die Besitzer können als medizinische Laien die rein subjektiven Einzelfallberichte nicht in wissenschaftlich belegtem Zusammenhang deuten und stellen so eine große Herausforderung für den aufklärenden und kurativen Tierarzt dar. Dennoch sollte die Therapie der Hufrehe als Huferkrankung immer in den Händen des Tierarztes liegen. Im folgenden sollen über Jahrzehnte hinweg bewährte Behandlungsgrundlagen dargestellt werden ohne aufgrund der knappen Zeit Anspruch auf Vollständigkeit. Die Hufrehe muss aufgrund morphologischer Veränderungen am Hufbeinträger mit dem Auftreten der klinischen Symptomatik als Kapillarerkrankung im Endstromgebiet interpretiert werden. Die angiographischen Studien von HERTSCH (1982) und MADEICZYK (1991) dokumentieren die Permeabititätsstörungen in Form eines diffusen Kontrastmittelaustrittes und die deutliche Verengung aller Gefäße innerhalb der Hufkapsel bis hin zum vollständigen Schwund der Papillararterien sowohl im Wand- als auch im Sohlenbereich als Folge eines Kompartment-Syndromes. Die therapeutischen Maßnahmen können grundsätzlich in allgemeine, orthopädische und systemische Maßnahmen eingeteilt werden. Ziel jeder Behandlungsmaßnahme sollte dabei immer sein, Perfusion des Hufbeinträgers zu erhalten, die morphologische Schädigung des Hufbeinträgers (Kapillaren und Kollagenfasern) und damit eine Verlagerung und Deformation des Hufbeines bei der akuten Hufrehe zu verhindern. Bei der chronischen Hufrehe, die mit der Verlagerung des Hufbeines innerhalb der Hufkapsel beginnt (HOOD 1999) steht die Rekonstruktion des Gefäßsystems im Vordergrund (HERTSCH 1995). AKUTE HUFREHE Allgemeine Maßnahmen Das Hufrehe-kranke oder -verdächtige Pferd sollte sofort auf eine weiche Einstreu (Sand, Lohe, Torf, Späne) verbracht werden, um die Bodenreaktionskraft stark zu reduzieren. Je weiter der Tragerand der Vorderwand in den Boden einsinken kann, desto geringer ist die Zugkraft auf den Hufbeinträger bei planer Fußung und gestreckter Zehenachse. Hufkühlende Maßnahmen können zusätzlich schon vom Besitzer ergriffen werden, um das Ausmaß der akuten Entzündung zu begrenzen. Wenn es die örtlichen Bedingungen zulassen, erfüllt z.b. das Einstellen des Patienten in einen kalten Bach oder in Eiswasser schon dieses Behandlungsziel. Vom Tierarzt bekommt das Pferd schließlich Hufangußverbände, die zusätzlich noch die Bodenreaktionskraft reduzieren. Je nach Symptomatik und Verlauf der Erkrankung können diese nass (mit desinfizierendem Zusatz, max. 3 Tage) oder trocken sein. Der Anguß kann kalt (0-10 C, mit Eis) oder warm (40 C) erfolgen. Letztendlich kann eine eingelegte Keilerhöhung der Trachten noch zusätzlich den Hufbeinträger entlasten. Congrès de médecine et de chirurgie équine, Genève

3 Orthopädische Maßnahmen Grundlage für die große Bedeutung der orthopädischen Therapie ist die Biomechanik im Huf und in der Zehe. Das Hufbein ist über den Hufbeinträger an der Hufvorderwand aufgehängt. Die einfallende Last bestimmt die Spannung des Fesseltrageapparates und der Beugesehnen und wird von Strahl- und Ballenpolster und der Form der hinteren Hufhälfte elastisch abgestützt. Wir gehen davon aus, dass beim gesunden Pferd im Stand und in der Bewegung die Aufhängung des Zehenskelettes über den Hufbeinträger relativ fix ist, während die Spannung der Beugesehnen und des Fesseltrageapparates und der Druck auf die hufelastischen Anteile variable sind. Bei einer Erkrankung an Hufrehe bedeuten Grad und flächenhafte Ausdehnung der sero-hämorrhagischen Entzündung des Hufbeinträgers eine Schwächung seiner Haltefähigkeit, d.h. der innigen Verbindung zwischen Skelett und Hornwand. Bei unverändert permanent einfallender Körperlast kann es zu einer Lockerung bzw. Zerreißung der innigen Verbindung zwischen Hufbein und Hornkapsel mit sekundärer biomechanischer Zerstörung des Hufbeinträgers kommen (HERTSCH 1995). Das Kräftegleichgewicht in der Aufhängung der Zehe verlagert sich zugunsten der Wirkung der die Körperlast abstützenden Anteile. So wird deutlich, dass durch die orthopädischen Maßnahmen bei der akuten Hufrehe in erster Linie die Dauerzugbelastung auf den Hufbeinträger reduziert werden muss, um die sekundäre biomechanische Zerstörung desselben zu verhindern und um im chronischen Verlauf eine Gefäßrekonstruktion zu ermöglichen. Das geschieht in erster Linie durch eine Trachtenhochstellung (HUSKAMP 1990) in der Form, dass das Hufgelenk gebeugt und so die Zehenachse im Hufgelenk gebeugt gebrochen wird. Die Vorderwand des Hufes verläuft dann annähernd senkrecht zum Boden. Verschiedene Methoden zur Trachtenhochstellung sind möglich : Holzkeile Kunststoffkeile Schnallen-Hufschuhe mit Kunststoffkeilen Diese Formen der Trachtenhochstellungen können in einen feucht-kalten Hufangussverband als Erstmaßnahme für die ersten Erkrankungstage einbezogen werden. Geklebte Hufschuhe mit Kunststoffkeilen Gipsbinden eignen sich zur permanenten Trachtenhochstellung für die Zeit der Ausheilung der akuten Entzündung des Hufbeinträgers. Die durchgehende Sohlenfläche dieser Keilerhöhungen schützt die Hornsohle gleichzeitig vor schmerzhaftem Druck und Fäulnisprozessen. Eine Sohleneinlage im Bereich der Sohlenwinkel bis zur weitesten Stelle des Hufes hinter der Strahlspitze bringt zusätzlich ein Abstützen der einfallenden Körperlast durch das vermehrte Mittragen des Strahles und der inneren elastischen Anteile der hinteren Hufhälfte : Gipsbinden Festelastischer Kunststoff Silikonkautschuk Huflederkitt Wichtig bei der Sohleneinlage ist, dass der Sohlenkörper bis zur weitesten Stelle des Hufes schweben muss, um die Huflederhaut vor schmerzhaftem Druck unter der Hufbeinspitze, insbesondere bei stattgehabter Verlagerung des Hufbeines, zu schützen. Durch die orthopädischen Maßnahmen in Form von Trachtenhochstellung und Sohleneinlage treten folgende Wirkungen auf : Die einfallende Körperlast wird in eine verstärkte Druckbelastung der hinteren Hufhälfte mit erhaltener Perfusion, insbesondere der Trachten und Eckstreben und des Strahles, und in eine vermehrte Zugbelastung des Fesseltrageapparates aufgeteilt. Dadurch wird die Dauerzugbelastung auf den Hufbeinträger reduziert. Die unmittelbare Wirkung wird an der regelmäßigen, schmerzgelinderten Körperhaltung im Stand und beim chronischen Verlauf an der Bewegungslust des Patienten erkennbar. Eine medikamentöse Therapie im Sinne einer analgetischen Behandlung ist nicht erforderlich. Der Schmerz kann so weiterhin seine physiologische Kontrollfunktion über geschädigtes Gewebe behalten. Weiterhin werden die Durchblutungsverhältnisse in den Bereichen sekundärer Durchblutungsstörungen an Krone und Sohle verbessert und die Re- bzw. Neovaskularisation während der Reparation des Hufbeinträgers langfristig ermöglicht. Die Wirkung ist belegt durch paralleles Hornwachstum ohne Stauchungen an der Krone. Die typischen divergierenden Ringe stellen sich bei konsequenter Therapie von Beginn der Erkrankung bis in die chronische Reparationsphase nicht dar. Im Fall eines Sohlendurchbruches von Lederhaut oder Hufbein zeigt sich die verbesserte Perfusion in einer Ausgranulation und Überhornung des Defektes. Letztendlich wird der Zug der tiefen Beugesehne und ihres Unterstützungbandes insbesondere beim Abrollen reduziert. Langfristig ist so das Ausmaß der fortschreitenden Verlagerung und Deformierung des Hufbeines deutlich zu begrenzen (HERTSCH 1995). Die Trachtenerhöhung muss bis zur Verbesserung der Funktion, bis zum Abklingen der verstärkten Pulsation der Digitalarterien und bis zur Normalisierung des thermographischen Befundes bleiben. Sonst riskiert man, dass bei unvollständigem Abklingen der Entzündung letztendlich doch noch eine Verlagerung des Hufbeines unter der unnötigen und zu frühen Belastung auftritt. 174 Congrès de médecine et de chirurgie équine, Genève 2007

4 Isolvolämische Hämodilution Indikationen zur Hämodilution in der Humanmedizin sind Kompartment-Syndrome besonders im Bereich des Schädels und Rückenmarkes : Chron. Myeloproliferative Erkrankungen (CMPE) beim Menschen (PETRIDES et al. 2003) Bedeutung der Hämodynamik beim akuten Hirninfarkt (TREIB et al. 1999) Subarachnoidalblutungen Gefäßverschlüsse an der Retina Dabei geht man davon aus, dass Mikrozirkulationsstörungen entscheidend mit ausgelöst werden von Veränderungen im Fließverhalten des Blutes. Sofern noch ein arterieller Restdruck in den Gefäßen des geschädigten Gewebebezirkes vorhanden ist, die O2- und Nährstoffzufuhr von dem Substratfluss abhängig ist. Das ist das Produkt aus der Substratkonzentration im Blut (Blutbindungsfähigkeit) und der Blutflussrate. So ist z.b. der O2-Fluss (ml O2 / min) bei Patienten sehr häufig besser bei niedriger Hb- Konzentration (SCHMID-SCHÖNBEIN 1981). Nachgewiesene Wirkungen sind (TREIB et al. 1999) : Herabsetzung der Blutviskosität mit Abnahme des Hämatokrites und des arteriellen Sauerstoffgehaltes Steigerung des Herzzeit- und Schlagvolumens und des Blutdruckes Verminderung der Thrombosegefahr Direkte Konsequenz ist die Verbesserung der Mikround Makrohämodynamik. Im Vergleich zum alleinigen Aderlass hat die isolvolämische Hämodilution einen entscheidenden Vorteil. Die durch den alleinigen Entzug großer Mengen Blutes (Aderlass) verursachte lebensgefährliche Hypovolämie darf nicht verwechselt werden mit der durch die Hämodilution verursachten harmlosen Anämie. Analog muss der Aderlaß bei der akuten Hufrehe, als isovolämische Hämodilution durchgeführt werden, um die Perfusion geschädigter Abschnitte des Hufbeinträgers zu verbessern. Beim Pferd erfolgt die isovolämische Hämodilution in folgenden Techniken (BARTMANN et al. 1996, HÖPPNER 2006) : Aderlass (1-2l Blut / 100kg KGW) mit nachfolgender mengengleicher Infusion Aderlass mit gleichzeitiger Infusion Kreislaufkontrolle Hämatokrit unter 25% Wiederholung nach 24 Stunden in Abhängigkeit des Hämatokrit Beim Aderlass mit gleichzeitiger Infusion ist zu bedenken, dass die blutverdünnende Wirkung weniger effektiv ist und die Depletion häufiger wiederholt werden muss, bis der Hämatokrit auf 25% eingestellt ist. Die Reinfusion kann mit NaCl- (physiologisch und / oder hyperton (MÜLLER und GERHARDS 2003)) oder Elektrolytlösungen (Ringer) erfolgen. Ein Plasmaexpander oder kolloidale Lösungen sind nicht zwingend erforderlich. Nach eigenen Erfahrungen treten folgende Wirkungen auf : Verbessertes Allgemeinbefinden wird an der entspannteren Körperhaltung erkennbar o Reduktion der Entzündungsmediatoren und Toxine Verbesserte Funktion in der Box mit weicher, tiefer Einstreu o Optimierung der Biofluiddynamik Geringerer Grad der Pulsation der Digitalarterien o Perfusion der Mikrozirkulation durch Blutdrucksteigerung Der niedrige Hämatokrit bleibt individuell variabel ca. 1 2 Wochen erhalten. Sedation Die Sedation mit Azepromazin hat vornehmlich das Ziel, dass sich der Rehepatient für die meiste Zeit des Tages hinlegt, um den Hufbeinträger vor der Körpergewichtsbelastung im Stehen zu schützen (HÖPPNER 2006). Eine nennenswerte Verbesserung der Zirkulation durch eine Gefäßweitstellung der Digitalgefäße mit Verbesserung der klinischen Symptomatik kann nicht bestätigt werden. Im Gegenteil wäre eine Blutdrucksenkung durch Gefäßweitstellung der Digitalgefäße im Sinne der Biofluiddynamik schädigend für die Mikrozirkulation. CHRONISCHE HUFREHE Eine chronische Hufrehe kann innerhalb von 8-12 Stunden noch während der akuten Symptomatik entstehen oder sich aber auch schleichend über einen längeren Zeitraum entwickeln ohne die typische akute Symptomatik. Die differentialdiagnostische Abklärung ist dann unerlässlich. Allgemeine Maßnahmen Die allgemeinen Maßnahmen beim chronischen Hufrehepatienten sind wie die beim akuten mit der Ausnahme, dass keine Hufverbände erforderlich sind, es sei denn im chronischen Verlauf entwickelt sich eine akute Symptomatik. Zusätzliche allgemeine Maßnahmen sind die Futtersupplementierung mit Vitamin A, Biotin und Zink, um Hornwachstum und qualität positiv zu beeinflussen. Die permanente Pflege des Kronsaumes mit Lorbeerölsalbe wirkt sich ebenso positiv aus. Dazu wird die Salbe innen auf spezielle Kronmanschetten aufgetragen. Diese Salbenmanschetten werden für die Dauer der Boxenruhe immer angelegt. Bei lahmfreier Funktion im Schritt darf der Rehepatient im weichen trockenen Sandboden bewegt werden oder entsprechenden ruhigen Paddockauslauf erhalten. Die kontrollierte Bewegung fördert ebenfalls das Hornwachstum sollte aber nicht zu einer deutlich verstärkten Pulsation der Digitalarterien führen. In diesem Fall ist die Bewegung wieder zu reduzieren, um nicht eine erneute Überbelastung reparierter Abschnitte des Hufbeinträgers zu riskieren. Congrès de médecine et de chirurgie équine, Genève

5 Orthopädische Maßnahmen Die Therapie der chronischen Hufrehe ist vornehmlich eine orthopädische Therapie, die darauf abzielt, den Hufbeinträger in seiner Reparations- und Regerationsphase vor biomechanischer Belastung zu schützen. Insofern gelten die bei der akuten Hufrehe beschriebenen orthopädischen Maßnahmen zur Verhinderung der Hufbeinverlagerung unverändert. Die Trachtenhochstellung muss dauerhaft erfolgen, d.h. über Wochen bis Monate oder auch Jahre. Dazu sind bei noch intaktem Wandhorn vorzugsweise Hufschuhe zu kleben, die lediglich am unteren Drittel der Hornwand mit Spezialkleber befestigt werden. Die weiße Linie wird nicht wie beim Hufbeschlag strukturgeschädigt, sondern durch die breite Tragefläche des Hufschuhes ausreichend abgedeckt und dadurch vor Fäulnis geschützt. An der Tragefläche des Hufschuhes können dann je nach Bedarf verschiedene Keilplatten mit kurzen Schrauben zur Trachtenhochstellung und zum Sohlenschutz befestigt werden. Im Verlauf der funktionellen Ausheilung des geschädigten Hufbeinträgers kann dann bei stabil gebesserter Funktion, negativer Pulsation der Digitalarterien, stationärem Röntgenbefund und thermographischer Normalisierung der Oberflächenwärme am Huf die Trachtenerhöhung allmählich reduziert werden. Bei Nichtbeachten dieser klinischen Befundbesserung und zu früher Reduktion der Trachtenhochstellung ist ein erhöhtes Risiko gegeben, dass die Hufbeinverlagerung weiter fortschreitet. So wird offensichtlich wie unentbehrlich die Röntgenkontrolle vor jeder Hufkorrektur ist. Am Ende der orthopädischen Behandlung einer chronischen Hufrehe ist dann lediglich noch der Sohlenschutz mit einer parallelen Kunststoffplatte erforderlich, die für die hochgradigen Fälle mit über die Huftragefläche vorgewölbtem Sohlenkörper an der Huffläche eine Mulde haben kann. Sohleneinlagen sind je nach Ausmaß der Hufbeinverlagerung zu empfehlen. Bei einer hochgradigen Hufbeinrotation mit dünner Hornsohle und drohendem Hufbeindurchbruch stützt eine harte Gipseinlage die hintere Hufhälfte maximal ab, während bei geringgradiger Hufbeinrotation und senkung bei ausreichender Sohlenstärke auch elastische Polstermateria-lien für die hintere Hufhälfte möglich sind. Ein entscheidender Vorteil gegenüber Gips ist dabei die bessere Haltbarkeit. Gips kann durch wiederholtes Feuchtwerden von außen und mehrfachem Eintrocknen brechen und herausfallen. Wie bei der Behandlung der akuten Hufrehe ist bei der chronischen dauerhaft darauf zu achten, dass der Sohlenkörper nur mit lockerem desinfizierendem Füllmaterial ausgefüllt wird. Jeder Druck von außen auf die Hornsohle ist unbedingt zu vermeiden, um nicht einem Sohlendurchbruch Vorschub zu leisten. Bei der Hufbeinrotation entstehen vor der Hufbeinspitze sekundäre Durch-blutungsstörungen. Damit ist die Hornproduktion am Sohlenkörper stark eingeschränkt. Die Hufkorrektur bei einem chronischen Hufrehepatienten hat nach Rücksprache mit dem Tierarzt und unter Berücksichtigung der Röntgenbefunde zu erfolgen. Dabei sind der Winkel der Vorderwand im Verhältnis zum Hufbein, die Stärke der Hufsohle vor der Hufbeinspitze und die Struktur der genannten Hornabschnitte von Bedeutung. Stellt sich das Horn im Röntgenbild gleichmäßig röntgendicht dar, wird zunächst die Vorderwand distal allmählich entsprechend dem Verlauf der Hufbeinwand korrigiert. Liegt das Narbenhorn dann nach mehreren Korrekturintervallen frei, sollte dieses z.b. mit Hufschuhkleber oder Superfast versiegelt werden, um Fäulnisprozessen keine Chance für die Entstehung von Infektionen zu geben. Bei röntgenparalleler Korrektur der Vorderwand zum Verlauf des verlagerten Hufbeines können auch allmählich die Huftrachten korrigiert werden, um die Zehenachse im Hufgelenk wieder allmählich zu strecken. Eine Ausnahme bilden die Trachten und Eckstreben mit Fäulnis oder schlechter Hornqualität wo keine plane Tragfähigkeit mehr gegeben ist. Diese deformierten Trachten und Eckstreben müssen auch in einem noch frühen Behandlungsstadium korrigiert werden, um eine maximale Stützfähigkeit zu erreichen. In diesen Fällen ist dann auf jeden Fall auf eine angepasste orthopädische Trachtenhochstellung zu achten. Großflächige Lufteinschlüsse entlang der gesamten Vorderwand sind freizulegen. In diesen Fällen wirkt das Wandhorn als Hebel i.s. einer vorschreitenden Hufbeinverlagerung, die es zu verhindern gilt. Dagegen sind begrenzte Lufteinschlüsse im Bereich der Vorderwand oder Sohle bei fehlender klinischer Symptomatik nicht zwingend zu eröffnen, sondern können reaktionslos herauswachsen. Eine ausgeprägte Zehenrichtung in Form einer geraden, breiten Zehe am Hufschuh oder nach dem Übergang zum genagelten Hufschutz am Hufeisen bei weit zurückgelegtem Hufeisen dient der Verkürzung der Hebelwirkung der Vorderwand beim Abrollen und dem Schutz der verbreiterten weißen Linie Fixierende Verbandskapsel Die geschilderten Grundsätze der orthopädischen Therapie bei chronischer Hufrehe wie Trachtenhochstellung, Sohlenschutz, Korrektur der Vorderwand und Streckung des Hufgelenkes sind auch bei auftretenden Komplikationen zu berücksichtigen. Der Hufschutz wird jedoch bei ausgedehnten Horndefekten z.b. nach großflächiger Wandkorrektur oder nach Freilegen von Hämatomen und Abszessen in Form einer geschlossenen Verbandskapsel um den Huf angebracht. Zur Trachtenhochstellung werden entweder Gipsbinden entsprechend modelliert oder 176 Congrès de médecine et de chirurgie équine, Genève 2007

6 eine Keilplatte angebracht bevor mit Gips- oder Castbinden ein Hufverband angelegt wird. Mit dieser fixierenden Verbandskapsel ist auch ein angepasstes Bewegungsprogramm möglich. LITERATUR BARTMANN, C.P., B. OHNESORGE, J. KALING, E. KLUG (1996): Geburtsrehe wann ist eine Prophylaxe erforderlich? Prakt. Tierarzt, coll. veterinarium XXVI, HERTSCH, B. (1982): Arteriographische Untersuchungen bei akuter und chronischer Hufrehe 8. Arbeitstagung der DVG, Fachgr. Pferdekrankheiten, HERTSCH, B. (1995): Zur orthopädischen Therapie der Hufrehe. In Knezevic, P. Orthopädie bei Huf- und Klauentieren, Verlag Schattauer, HOOD, D.M. (1999): Laminitis in the horse. Vet Clin Equine Practice 15 (2), HÖPPNER, S. (2006): Therapiekonzepte bei der Hufrehe des Pferdes. 19. Arbeitstagung DVG Fachgruppe Pferdekrankheiten, Verlag DVG Service Gießen, MADEICZYK, V. (1991): Mikroangiographische Untersuchungen bei der Hufrehe des Pferdes mit der Fein-Focus-Methode Hannover, Tierärztliche Hochschule, Dissertation MÜLLER, U. UND H. GERHARDS (2003): Vergleich der Wirksamkeit von hypertoner Kochsalzlösung versus isotoner Kochsalzlösung bei Pferden im hypovolämischen Schock. Pferdeheilkunde 19 (5), PETRIDES, P.E., H. DIETZFELBINGER, M. BEYKIRCH, J. DIEBOLD, T. LIPP (2003): Chronische myeloproliferative Erkrankungen (CMPE). In: Manual: Leukämien, myelodysplastische und myeloproliferative Syndrome, Verlag München, SCHMID-SCHÖNBEIN, H. (1981): Neue Methode: isovolämische Hämodilution Aderlass kommt zu neuen Ehren. Münch. Med. Wschr. 123 (38), TREIB, J., A. HAAß, H. SCHMID-SCHÖNBEIN, G. FRÖHLIG (1999): Bedeutung der Hämodynamik beim akuten Hirninfarkt. Dt Ärtzebl 96 (9), A Congrès de médecine et de chirurgie équine, Genève