Milchsäure und Milchsäurebakterien bei rezidivierenden Scheideninfektionen Grundlagen für den differenzierten therapeutischen Einsatz

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1 INFEKTIONEN Milchsäure und Milchsäurebakterien bei rezidivierenden Scheideninfektionen Grundlagen für den differenzierten therapeutischen Einsatz Werner Mendling Die Therapie vaginaler Infektionen gehört zum Alltag in der gynäkologischen Praxis. Viele Frauen mit bakterieller Vaginose bzw. Vaginalkandidose klagen über rezidivierende Beschwerden. Die antibiotische oder antimykotische Therapie schützt nach anfänglichem Erfolg häufig nicht vor dem Wiederkehren der Symptome. Um einen langfristigen Erfolg zu erreichen, ist die Restitution und Erhaltung der physiologischen Besiedlung der Scheide mit Laktobazillen wesentlich. Dabei sind Präparate, die Milchsäure und/oder Milchsäurebakterien enthalten, von wieder zunehmender Bedeutung. Der Einsatz von Milchsäurebakterien bei Patientinnen mit vaginalen Infektionen geht auf die Entdeckung von Albert Döderlein zurück, der den Laktobazillen eine zentrale Bedeutung für die vaginale Flora zuschrieb. Seither wurden mehr als 15 Laktobazillus-Arten in der vaginalen Flora gefunden (45). Das physiologische Scheidenmilieu (Eubiose) Das physiologische vaginale Milieu der erwachsenen Frau ist durch einen sauren ph-wert von 3,8 bis 4,4 und eine vorwiegend aus anaeroben Laktobazillus-Arten bestehende Bakterienflora gekennzeichnet, die in einer Konzentration von 10 5 bis 10 8 Keimen pro ml Vaginalsekret die Scheide besiedeln. Zusammensetzung und Anzahl der Laktobazillus-Arten in der vaginalen Flora sind individuell verschieden. Häufigste Vertreter sind Lactobacillus (L.) crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners, L. rhamnosus und L. acidophilus (2, 51, 65). Es gibt allerdings auch einige Frauen ohne Laktobazillen in der Scheide, die trotzdem einen ph-wert von etwa 4 aufweisen und gesund sind, da andere Bakterien wie etwa Streptokokkenarten ebenfalls Laktat produzieren. Die Vermehrung der Laktobazillen ist abhängig von Estrogen, das eine Proliferation des vaginalen Plattenepithels mit vermehrter Glykogenbildung induziert. Glykogen wird durch die Laktobazillen zu Milchsäure abgebaut, wodurch der saure ph-wert in der Vagina entsteht (9, 10, 58). Allerdings steuert auch das Vaginalepithel selbst durch Säurebildung zum ph-wert bei. und seine vielfältigen Effekte Durch das saure Milieu werden pathogene Keime in ihrer Vermehrung gehemmt. Zusätzlich produzieren einige Laktobazillen Bakteriozine (Substanzen mit antimikrobieller Wirkung vor allem gegen gram-positive Keime), die bei steigendem ph-wert jedoch inaktiviert werden (4). Eine weitere wesentliche Eigenschaft einiger Laktobazillen-Stämme ist die Produktion von Wasserstoffperoxid (H 2 O 2 ), das durch seinen oxidierenden Effekt eine antiseptische Wirkung entfaltet und in Ergänzung zur Milchsäure die physiologische Laktobazillen-Flora stabilisiert und vor dem Einfluss pathogener Keime schützt (4, 16, 22, 32, 52). Dysbiose: Vaginalflora in Dysbalance Die Reduktion der vaginalen Laktobazillen, eine Erhöhung des vaginalen ph-wertes sowie eine Verschiebung innerhalb der Laktobazillen-Population hin zu weniger H 2 O 2 -produzierenden oder zu weniger adhärenten Laktobazillus-Arten führen zu einer Dysbalance der vaginalen Flora und damit zur Dysbiose. Diese hat als solche zunächst keinen Krankheitswert, jedoch ist in dieser Situation das für pathogene Keime wachstumshemmende Potenzial des physiologischen Scheideninhaltes reduziert und folglich das Risiko einer Scheideninfektion erhöht. Die Dysbiose wird deshalb häufig auch als Vorstufe der bakteriellen Vaginose angesehen. Auch bei der Pathogenese der vulvovaginalen Kandidose scheint ein gestörtes Gleichgewicht in der Scheidenflora die Überwucherung mit Candida zu begünstigen (18), obwohl bekannt ist, dass Vaginalmykosen gerade bei normaler Laktobazillus-Flora typisch sind. Die Prävalenz der Dysbiose ist unklar, da sie in der Regel asymptomatisch bleibt. Selbst die bakterielle Vaginose, die häufigste mikrobiologische Störung des Scheidenmilieus bei adulten Frauen, verursacht nur in der Hälfte der Fälle charakteristische Beschwerden (39). Die Dysbiose dürfte in den meisten Fällen dem Nugent- Score 4 6 ( intermediate Flora ) entsprechen, der weder normal ist (Nugent-Score 1 3) noch eine bakterielle Vaginose widerspiegelt (Nugent- Score 7 10) (48). Möglicherweise hat sie jedoch große klinische Bedeutung, 446 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr.5

2 da sie wahrscheinlich zu Frühgeburten beiträgt (15). Das Entstehen einer Dysbiose wird durch vielerlei Faktoren begünstigt. So kann während des Menstruationszyklus die Vermehrung der Laktobazillen hormonbedingt schwanken (17, 30). Durch das Absinken des Estrogenspiegels innerhalb des Zyklus, wie auch nach der Menopause, ist die Vermehrung der Laktobazillen abgebremst (23). Darüber hinaus kann eine unphysiologisch lange Menstruationsblutung aufgrund des Blut-pH-Wertes von 7,4 das Milieu alkalisieren. Da die Menstruation aber ein natürlicher Vorgang ist und die Natur sich normalerweise nicht selbst limitiert, sind vermutlich andere Einflüsse in der Entstehung einer Dysbiose bedeutender. Die Bedeutung einer gesunden Vaginalflora ist insbesondere bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft groß, da eine pathogene bakterielle Besiedlung nicht nur die Fertilität beeinträchtigen kann, sondern auch das Risiko für eine Früh- oder Fehlgeburt erhöht (15, 25, 27, 60). In der Schwangerschaft kann eine Dysbiose der vaginalen Flora mögliche Komplikationen wie aufsteigende Infektionen, Chorioamnionitis oder postpartale Endometriose nach sich ziehen, während sie außerhalb der Gravidität signifikant die Gefahr für aszendierende gynäkologische Infektionen und postoperative Wund - infektionen nach gynäkologischen Eingriffen steigert. Die Auswirkung einer oralen hormonellen Kontrazeption auf die vaginale Flora ist nicht abschließend geklärt. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die vaginale Flora durch die Hormonverschiebungen beeinflusst wird, insbesondere bei gestagenbetonten Präparaten. Neuere Erkenntnisse zeigen auch eine veränderte lokale Immunantwort bei hormoneller Kontrazeption (12, 30). Eine Beeinträchtigung der Laktobazillen-Flora wird zudem häufig im Zusammenhang mit einer medikamentösen Behandlung beobachtet, z.b. nach Antibiotikatherapie (systemisch oder vaginal), Anwendung von vaginalen Antiseptika oder systemisch eingesetzten Immunsuppressiva. Pathologisches Scheiden - milieu: Anaerobier bakterielle Vaginose Die Veränderung der Laktobazillen- Flora mit dem Resultat eines ansteigenden ph-wertes, einer reduzierten Produktion von H 2 O 2 und der daraus entstehenden Dysbiose kann als prädisponierender Faktor für die häufige Besiedelung der Scheide mit an - aeroben Bakterien angesehen werden. Bei der bakteriellen Vaginose (BV) charakterisiert durch den Anstieg des vaginalen ph auf Werte über 4,5, einen positiven Amintest und das mikroskopische Auftreten von Schlüsselzellen (clue cells) tritt eine massive Vermehrung von Anaerobiern auf

3 (in erster Linie Gardnerella vaginalis und Atopobium vaginae, darüber hinaus u.a. auch Mykoplasmen, Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. und Mobiluncus spp.), während die Zahl der Laktobazillen drastisch abnimmt (67). Manche Laktobazillus- Arten koaggregieren mit Gardnerella vaginalis und Prevotella bivia (z.b. L. gasseri, L. salivarius, L. jensenii) und hemmen damit deren Adhäsion an die Epithelzellen (5, 8, 40). In neueren Untersuchungen wurde dagegen eine hohe Laktobazillen-Zahl in einem dichten adhärenten bakteriellen Biofilm gesehen, der bei der BV von Gardnerella vaginalis und Atopobium vaginae dominiert wird (45, 64). Die Rolle der Laktobazillen in der gesunden und gestörten Scheidenflora war in den letzten Jahren zunehmend Ziel zahlreicher Untersuchungen und ist noch lange nicht abschließend geklärt. Meist wird bei der BV auch eine Veränderung der H 2 O 2 -Bildung beobachtet: Gesunde Frauen mit einem physiologischen Scheidenmilieu weisen deutlich mehr H 2 O 2 -produzierende Laktobazillen auf als Frauen mit BV (96% vs. 6%) (16). Auch bei Schwangeren mit einer Frühgeburt (bei intakter Fruchtblase) wurden signifikant weniger H 2 O 2 -bildende Lakto - bazillen gefunden als in einem Vergleichskollektiv mit normalem Schwangerschaftsverlauf (31). Offenbar besteht eine wechselseitige Beeinflussung und Verstärkung zwischen Laktobazillen-Population, erhöhtem ph-wert und pathogenen Keimen (s. Abb. 1), wahrscheinlich auch getriggert durch Genpolymorphismen. Von besonderer Bedeutung ist die hohe Rezidivrate der BV. In 80 90% der Fälle ist die Primärtherapie zunächst erfolgreich, jedoch schon innerhalb der ersten drei Monate zeigen sich bei über 30% der Frauen Rückfälle und im langfristigen Verlauf über sechs Jahre tritt bei mehr als 50% der Frauen ein Rezidiv auf (7, 34, 36). Der bei der chronisch rezidivierenden BV dem Epithel anhaftende Entstehung einer bakteriellen Vaginose übermäßiges Wachstum BV-assoziierter Bakterien bakterielle Biofilm lässt sich mit antibiotischer Therapie nicht entfernen und ist wahrscheinlich der Grund für die hohe Rezidivrate (64). und Pilze Die vulvovaginale Kandidose wird von Patientinnen in Selbstauskunft mit einer Prävalenz von 20 72% angegeben (19), was allerdings unzuverlässig ist. Es wird vor allem Candida albicans nachgewiesen, die auch in der gesunden Vaginalflora vieler Frauen als Kommensale vorkommt und als Opportunist erst bei massiver Vermehrung oder Abwehrschwäche als pathogen anzusehen ist (18). Candida spp. können sich auch bei sauren ph-werten vermehren und sind nicht sensibel gegenüber H 2 O 2 (22). In vitro hat sich jedoch gezeigt, dass einzelne Laktobazillus-Arten die Vermehrung von Candida albicans und deren Adhäsion an Vaginalepithelzellen direkt inhibieren (49, 57, 61, 63). Man geht daher davon aus, dass die intakte Laktobazillen-Flora vor allem durch Verdrängung (Nahrungskonkurrenz und Adhäsionshemmung) die Candida-Population in einem physiologischen Rahmen hält (22). Hinsichtlich Art und Menge der Laktobazillen bei Patientinnen mit vulvovaginaler Kandidose kommen verschiedene Untersuchungen zu unterschiedlichen Befunden: Es wird eine Reduktion der Laktobazillen-Popula tion; Reduktion der H 2 O 2 -Produktion erhöhter ph-wert Abb. 1: Zusammenhang zwischen Laktobazillen, ph-wert und pathogenen Keimen bei der Entstehung der BV (nach 67) reduzierte Population von Laktobazillen, eine veränderte Laktobazillen- Population (vermehrt Nicht-H 2 O 2 -Bildner) oder eine normale Laktobazillen- Flora gefunden (18). Auch die vaginale Kandidose ist durch eine hohe Rezidivneigung gekennzeichnet, deren Ursache letztlich noch nicht entschlüsselt ist. Therapieansätze bei rezidivierenden vaginalen Infektionen Um das bakterielle Ungleichgewicht bei der BV zu beheben, muss die physiologische Laktobazillen-Flora in der Scheide saniert werden. Bei manifestem Befall mit Anaerobiern wird meist zunächst eine antibiotische Therapie mit Metronidazol (oral oder vaginal) bzw. Clindamycin (vaginal) durchgeführt (39). Während Clindamycin gegen Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. und Gardnerella vaginalis aktiver ist als Metronidazol, beeinträchtigt dieses hingegen die Laktobazillen-Flora weniger (67). Mit den empfohlenen Therapien wird allerdings der adhärente Biofilm auf den vaginalen Epithelzellen nicht beseitigt (64). Insbesondere bei rezidivierender BV ist deshalb die wiederholte Antibiotikagabe kritisch zu bedenken, auch im Hinblick auf eine mögliche Resistenzentwicklung bei Clindamycin (6). Mögliche Ansätze zur Reduzierung der Rezidivhäufigkeit bei der BV sind der 448 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr.5

4 lokale Einsatz von ansäuernden Stoffen und/oder die orale bzw. vaginale Anwendung von Laktobazillen (45). Für beide Ansätze gibt es wie unten ausgeführt Studien, die darauf hinweisen, dass eine Minderung der Rezidivhäufigkeit dadurch erreicht werden kann. Für die Behandlung der Vulvavaginalkandidose stehen zahlreiche antimykotisch wirksame Substanzen zur Verfügung, allen voran nach wie vor das erste aller Imidazole, das Clotrimazol, gegen das es keine resistenten Candida-albicans-Stämme gibt. Wegen der hohen Rezidivhäufigkeit stellt sich auch hier die Frage nach prophylaktischen bzw. rezidivmindernden Maßnahmen, solange die immunologischen Schwächen und allergiformen Reaktionen nicht therapierbar sind (44). Vor die Therapie haben die Götter allerdings die Diagnose gesetzt so lautet ein alter Medizinerspruch. Eine differenzierte mikrobiologische Untersuchung, die auch den Laktobazillen- Status einschließlich der H 2 O 2 -Bildner erfasst, kann vor allem bei rezidivierenden vaginalen Infektionen zur Klärung der oft problematischen Situation beitragen: In einer mikrobiologischen Untersuchung ließ sich bei den klinischen Diagnosen Vaginalkandidose bzw. BV eine Fehlerquote von 77% bzw. 61% feststellen (62)! Allerdings bestand ein erheblicher Teil der Untersucher in dieser retrospektiven Studie nicht aus Gynäkologen. mit Milchsäure Substanzen, die das vaginale Milieu direkt ansäuern, schaffen eine Grundlage für die Sanierung der Laktobazillen-Flora. Daneben wirkt ein saurer ph-wert wachstumshemmend auf viele pathogene Keime. Die an - säuernden intravaginal verabreichten Präparate können zum Beispiel bei Patientinnen mit rezidivierender BV im Anschluss an eine antibiotische Therapie über sechs bis zehn Tage täglich gegeben werden bzw. als Erhaltungstherapie ein- bis zweimal wöchentlich für längere Zeit. In einer früheren Studie von Andersch et al. (1990) wurden 42 Frauen mit rezidivierender BV an sieben aufein - anderfolgenden Tagen mit Milch säure- Gel behandelt, die danach doppelblind und randomisiert weiterhin Milchsäure-Gel oder Plazebo intermittierend an jeweils drei Tagen pro Monat über sechs Monate applizierten. Die Frauen unter Milchsäure-Gel zeigten in 88% der Fälle keine BV mehr (versus 10% unter Plazebo) und bei 83% der Patientinnen war die Laktobazillen-Flora wiederhergestellt (versus 16% unter Plazebo) (1). In einer anderen Studie wurde eine kombinierte Behandlung mit Metronidazol oral und Milchsäure vaginal im Vergleich zu einer Monotherapie mit Metronidazol oder Milchsäure-Gel über sieben Tage bei insgesamt 90 Patientinnen mit BV untersucht. Alle drei Therapien waren erfolgreich, wobei nur in den beiden Therapiearmen mit Milchsäure ein signifikanter Anstieg des Laktobazillen-Wachstums nach 14 Tagen feststellbar war (13). Aus einem Kollektiv von 171 Patientinnen, deren BV nach einer Metronidazol-Behandlung als abgeheilt eingestuft worden war, erfolgte bei 95 Patientinnen eine Nachbehandlung mit Milchsäure intravaginal über einen Zeitraum von zwölf Wochen (in den ersten sieben Tagen täglich ein Vaginalzäpfchen, danach zwei Anwendungen pro Woche im Abstand von drei bzw. vier Tagen); 76 unbehandelte Patientinnen bildeten die Kontrollgruppe. Nach zwölf Wochen war die Rezidivrate unter Milchsäureprävention tendenziell niedriger als bei Nichtbehandlung (7,4% vs. 11,8%) (28). Bei der Kandidose ist die Sinnhaftigkeit eines adjuvanten Einsatzes von ansäuernden Substanzen eher fraglich. Die Vaginalkandidose verursacht keine ph-verschiebung (46), und Candida albicans zeigt eine ausgeprägte Toleranz gegenüber Säure bis zu einem ph von 2 (42). Somit ist ein direkter wachstumshemmender Effekt auf den Pilz durch den Zusatz von Säure nicht zu erwarten. Die Hinzufügung von (Milch-)Säure in niedriger Konzentration als Hilfsstoff zum Wirkstoff Clotrimazol in Vaginaltabletten dient in erster Linie dazu, die Freisetzung des schlecht wasserlöslichen Wirkstoffs aus den Tabletten zu erhöhen. Einen Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit von Vaginalkandidosen oder die Heilungsrate hat das nicht, da die klinischen Studienergebnisse bei verschiedenen Zubereitungsformen (d.h. Vaginaltabletten oder milchsäurefreie Vaginalcreme) vergleichbar sind (20, 33, 43, 56). Andererseits begünstigen ph-werte um 6,5 die Myzelbildung (11, 29) und damit möglicherweise auch die Anhaftung an das Vaginalepithel. Ob eine regelmäßige Anwendung von ansäuernden Substanzen nach einer anti mykotischen Therapie einen Einfluss auf die Rezidivquote bei Vaginalkandidosen hat, wurde soweit bekannt bislang nicht klinisch untersucht. mit Laktobazillen Laktobazillen, intravaginal oder als Probiotika oral gegeben, können einigen Untersuchungen zufolge die Scheide nachweislich rekolonisieren (3, 53, 55). Dabei kommt es nicht nur auf Gattung und Art der Laktobazillen an, sondern wesentlich auf die Stammspezifität und die individuellen Eigenschaften der Stämme (26, 60). Die für den Wiederaufbau der gesunden Scheidenflora verwendeten Laktobazillen sollten auf jeden Fall scheidentypische Stämme sein und die Eigenschaft haben, an abgeschilferten vaginalen Epithelzellen zu adhärieren eine wichtige Voraussetzung für das weitere Wachstum der zugeführten Populationen. Zudem sollten die verwendeten Laktobazillen H 2 O 2 produzieren können, um einen Effekt in der Rezidivprophylaxe zu haben. Idealerweise sollten sie da- 450 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr.5

5 rüber hinaus auch antagonistische Wirkungen gegen Gardnerella vaginalis, den Hauptkeim der BV, und möglichst auch gegen Candida albicans zeigen (40, 67). Die ersten intravaginalen Versuche der Rekonstituierung der Laktobazillen-Flora wurden mit L. acidophilus unternommen (21, 47, 50). In einer aktuellen doppelblinden plazebokontrollierten Studie zeigten nach sieben Tagen intravaginaler Therapie der BV mit Laktobazillen-Tabletten (L. brevis CD2, L. salivarius subsp. salicinius FV2, L. plantarum FV9) 83% der behandelten Frauen wieder eine normale Flora, im Vergleich zu 12% der Frauen unter Plazebo; bei der Kontrolle zwei Wochen später waren es 61% bzw. 19% der Frauen (41). Eine andere Studie zeigte für die einmal wöchentliche intravaginale Applikation von L. rhamnosus im Anschluss an eine Metronidazol-Behandlung durchgeführt über einen Zeitraum von zwei Monaten an Tag 90 in der nachbehandelten Gruppe (n=42) mit 12% eine signifikant geringere Rezidivrate als die unbehandelte Gruppe mit 29% (n=42) (37). In einer weiteren Studie konnte die intravaginale Anwendung von Milchsäurebakterien (L. rhamnosus und L. gasseri) nach der Therapie mit Clindamycin die Zeit bis zum nächsten Rezidiv signifikant verlängern (35). Der therapeutische Effekt von Clindamycin wurde zwar durch die sofort anschließende Anwendung der Milchsäurebakterien-Kapseln nicht gesteigert (76% Abheilung, dokumentiert nach der ersten posttherapeutischen Menstruation), jedoch waren nach einer dreimaligen postmenstruellen Anwendung über jeweils zehn Tage zum Zeitpunkt der Nachbeobachtung nach sechs Monaten noch 65% der Patientinnen frei von Rezidiven, während unter Plazebo nur 46% kein Rezidiv entwickelt hatten (35). Die erfolgreichen Frühgeburtenvermeidungsstrategien mit Laktobazillen bestätigen ebenfalls den Sinn solcher Maßnahmen, obwohl eine (rezidivfreie) Heilung einer bakteriellen Vaginose mit Laktobazillen nicht gelungen ist (24, 60). Auch bei der rezidivierenden Vaginalkandidose kann angestrebt werden, durch Anwendung von Laktobazillen eine erneute Ausbreitung der pathogenen Hefen zu verhindern. In vitro konnte gezeigt werden, dass manche Laktobazillus-Arten die Adhäsion und/oder das Wachstum von Candida hemmen (18, 61). Klinische Studien bestätigen die Beobachtungen, dass die Gabe von Laktobazillen oral oder vaginal sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch sinnvoll ist (38, 54, 55, 66). Ein einheitliches Dosierungsschema für Laktobazillen gibt es bisher nicht. Die vaginale Applikation der Milchsäurebakterien zur Wiederherstellung einer gesunden Scheidenflora erfolgt jedoch überwiegend posttherapeutisch bzw. zur Erhaltung einer normalen Flora postmenstruell über etwa drei Zyklen, jeweils über 8 10 Tage. Eine sporadische Gabe erscheint eher nicht sinnvoll, weil es bei dysbiotischen Zuständen darauf ankommt, die Scheide mit einer wiederholt hohen Laktobazillen-Menge (mindestens 10 8 ) zu überschwemmen und zudem für die Ansiedlung und das Wachstum der zugeführten Populationen ein Zeitfaktor berücksichtigt werden muss. Allenfalls kann zur Erhaltung eines erreichten Status eine ergänzende Anwendung von ein bis zwei Gaben pro Woche zweckmäßig sein. Moderne Laktobazillen-Präparate enthalten idealerweise mindestens zwei milieutypische Milchsäurebakterien- Stämme. Darunter sollte mindestens ein H 2 O 2 -produzierender Stamm sein (z.b. L. gasseri) sowie ein weiterer Stamm bzw. weitere Stämme mit zusätzlichen Eigenschaften (z.b. L.

6 rhamnosus, der eine antagonistische Wirkung gegen Gardnerella vaginalis, den Hauptkeim der BV, aufweist). Pathophysiologische Überlegungen zur differenzierten Therapie Wenngleich die Studienlage noch nicht befriedigend ist, so mehren sich doch die Hinweise und Studien, nach denen die alleinige oder posttherapeutische Anwendung von Milchsäure oder Milchsäurebakterien bei Dysbiose, BV bzw. Vaginalkandidose einen therapeutischen Nutzen zeigt, vor allem im Hinblick auf die Rezidivprophylaxe. Bisher wird nicht differenziert, welcher Option der Vorzug zu geben ist; vergleichende Untersuchungen fehlen. Einen Unterschied in Studien herauszufiltern dürfte auch schwerfallen, da Milchsäurebakterien selbst Milchsäure produzieren; hier stellt sich wohl die berühmte Frage nach der Henne und dem Ei. Dennoch erscheint es sinnvoll, in diesem Zusammenhang auf Basis pathophysiologischer Überlegungen eine Differenzierung zu schaffen und somit dem therapeutischen Handeln eine rationale Basis zu geben (s. dazu auch Tab. 1). So steht die Überlegung an erster Stelle, welche Störung der vaginalen Flora zugrunde liegt: n In welchen Situationen liegt primär eine ph-verschiebung vor? n In welchen Situationen liegt primär eine Störung der vaginalen Flora vor? n In welchen Situationen liegt primär eine weitgehende Zerstörung der normalen Flora vor? Ist primär nur der ph-wert in der Scheide verschoben, wie beispielsweise durch alkalische Sekrete wie Blut oder Sperma, mag es ausreichend sein, das vaginale Milieu rasch punktuell anzusäuern und damit die noch vorhandene vaginale Flora zu unterstützen. Die Anwendung kann nach Bedarf erfolgen (z.b. postmenstruell, Vorschläge zum Einsatz von ansäuernden Substanzen und/oder Laktobazillen bei oder nach Zwischenblutungen bzw. postkoital) oder regelmäßig zwei- bis dreimal wöchentlich, wenn nicht durch hormonelle Regulierungen eine Amenorrhoe erzeugt wird, die dafür sorgt, dass die den ph-wert störende Blutung ganz ausbleibt. Es würden von dieser Maßnahme wohl primär solche Frauen profitieren, die wissen, dass sie häufig unter einer BV leiden. ggf. kombinierte Anwendung: Lakto- nacheinander Ansäuerung 1 bazillen 2 oder im Wechsel Nachbehandlung der BV Rezidivprophylaxe der BV bei hoher Rezidivneigung postkoital postmenstruell Dysbiose, prophylaktisch; auch in der Schwangerschaft Einnahme gestagenhaltiger Kontrazeptiva rezidivierende Vaginalkandidose nach Antibiotika (systemisch) nach Antiseptika (vaginal) allgemeine Schwäche des Immunsystems (Stress, bestimmte Erkrankungen wie z.b. Diabetes mellitus; Behandlung mit Kortison, Chemotherapie oder HIV-Therapie) 3 rezidivierende Harnwegsinfekte (probatorisch in der Prophylaxe) 1 unterstützend bei noch vorhandener Laktobazillen-Flora 2 bei nachhaltig gestörter oder fehlender Laktobazillen-Flora 3 bei schwerer Immunsuppression ist die Gabe von Laktobazillen sorgfältig zu erwägen, weil in diesem Zusammenhang über Einzelfälle einer Bakteriämie/Sepsis nach Gabe oraler Probiotika berichtet wurde Tab. 1: Auf pathophysiologischen Überlegungen beruhende Vorschläge zum differenzierten Einsatz von ansäuernden Substanzen, Laktobazillen bzw. einer kombinierten Anwendung bei Frauen mit Neigung zu rezidivierenden vaginalen Infektionen Auch bei einem Ungleichgewicht der vaginalen Flora (asymptomatische leichte Dysbiose; Nugent-Score 4 6) sind solche Maßnahmen empfehlenswert, um eine weitere Entwicklung in Richtung auf eine BV zu verhindern. So kommt auch während der Schwangerschaft bei Frauen mit Frühgeburtenrisiko eine regelmäßige prophylaktische Ansäuerung infrage (nach ph-kontrollmessungen!) (27, 59, 60). Bei einer anhaltenden Störung der vaginalen Flora, also bei rezidivierender Dysbiose, BV oder Vaginalkandidose, wenn davon auszugehen ist, dass Laktobazillen nicht mehr oder nur spärlich vorhanden sind bzw. wenn die H 2 O 2 -bildende Laktobazillen-Population drastisch reduziert ist, erscheint es sinnvoll, durch externe Zufuhr von milieutypischen Milchsäurebakterien- Stämmen den Wiederaufbau einer gesunden vaginalen Flora zu fördern. Möglicherweise lässt sich gelegentlich auch eine aerobe Vaginitis (14) so heilen (eigene Beobachtung). Die vaginale Applika tion von Laktobazillen sollte mindestens eine Woche lang pro Zyklus, nach einer antibiotischen 452 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr.5

7 oder antimykotischen Therapie bzw. postmenstruell erfolgen. Bei hoher Rezidivneigung empfiehlt sich zur Steigerung der Nachhaltigkeit eine mehrmalige Wiederholung eines solchen Anwendungsblocks. Dieses Vorgehen empfiehlt sich auch bei zerstörter vaginaler Flora (z.b. durch Breit spek - trum antibiotika-gabe im Rahmen anderer Infekte) bei Frauen mit Neigung zur BV. In der Schwangerschaft ist bei Vorliegen einer Dysbiose die Substitu - tion mit geeigneten Laktobazillen ebenfalls eine sinnvolle Maßnahme. Von Saling wird empfohlen, zunächst eine Woche lang vaginal anzusäuern, um schnellstmöglich ein schützendes saures Milieu in der Vagina zu erreichen, und danach mit der Laktobazillen-Substitution zu beginnen (59). Die Therapie mit Laktobazillen und/oder Milchsäure oder anderen geeigneten sauren Mitteln ist bei vaginalen Infektionen eine wirkungsvolle Ergänzung, in manchen Fällen auch eine Alternative zur antibiotischen oder antimykotischen Therapie. Verschiebt sich der vaginale ph-wert durch äußere Einflüsse oder liegt eine leichte Dysbiose vor, reicht eine schnelle Ansäuerung des Scheidenmilieus meist aus. Bei nachhaltig gestörter oder zerstörter Laktobazillen-Flora sollten Milchsäurebakterien zur Anwendung kommen, um die physiologische Flora der Scheide dauerhaft und effizient zu sanieren. Literatur beim Autor In manchen Fällen kann sicher auch außerhalb der Schwangerschaft eine nacheinander erfolgende Anwendung von ansäuernden Mitteln und Laktobazillen sinnvoll sein, um zunächst den (sauren) Boden für die Laktobazillen zu bereiten und auf diese Weise deren Adhärenz und Vermehrung zu beschleunigen bzw. zu unterstützen. Vergleichende Studien dazu erscheinen empfehlenswert. Auch praktische und subjektive Gesichtspunkte können bei der Auswahl eines Präparates eine Rolle spielen, die gerade bei langfristiger und regelmäßiger Anwendung die individuelle Situation der Patientin berücksichtigen sollte, nicht zuletzt um die Compliance zu unterstützen. So wird z.b. von Frauen mit vulvovaginaler Trockenheit ein Vaginalzäpfchen möglicherweise als angenehmer empfunden als eine Vaginaltablette oder -kapsel. Fazit Autor Prof. Dr. med. Werner Mendling Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin Klinikum Am Urban Dieffenbachstr Berlin Klinikum im Friedrichshain Landsberger Allee Berlin werner.mendling@vivantes.de